Cours 10-11 - Autres modèles du TPB

Question 1

Décrire l’approche cognitive du TPB.

Answer 1

-Au cœur du TPB, on retrouve une série de croyances irrationnelles (dysfunctional beliefs), inflexibles et automatiques, qui influencent la façon qu’a l’individu de se percevoir, de percevoir les autres et son environnement (au départ, on évalue/interprète l’enviro dans laquelle il peut y avoir des croyances irrationnelles et automatiques et sont à la sources de nos réactions émotionnelles comportementales (mémoire implicite, mémoire émotionnelle))
-Ces croyances proviennent d’expériences d’apprentissage négatives
-Ces croyances se perpétuent puisqu’elles influencent la façon de percevoir l’environnement et réduisent ainsi les chances de voir les croyances contredites (devient difficile à changer, comme si on réussit tjrs à trouver des confirmations que le monde fonctionne comme on le pense)
-Ce pattern de cognitions est compliqué par le fait que des croyances contradictoires peuvent être activées en successions rapides (les croyances peuvent changer rapidement. ex: croyance que nos besoins sont jamais rencontrés mélangée à une autre croyance que je vais trouver qqun qui va vrm bien s’occuper de moi)
Diapo 3: la psychothérapie, la seule affaire qu’elle devrait changer, ce sont les pensées et les croyances, car si on les change, les réactions vont changer.

Question 2

À quoi mène ce profil cognitif qu’a le TPB dans l’approche cognitive?

Answer 2

• Des interprétations extrêmes et dichotomiques (2 croyances extrêmes et opposées, le switch entre les 2)
• De l’anxiété
• De la dépression, frustration, honte
• L’impulsion de s’engager dans des comportements extrêmes pour réduire la tension créée par ces antagonismes

Question 3

Dans l’approche cognitive, quelles sont les principales croyances du TPB?

Answer 3

Autour de:

• La dépendance: «je suis faible et nécessiteux»
• L’impuissance: «je suis impuissant lorsque laissé seul»
• La méfiance: «le gens vont m’avoir si je ne les ai pas en premier»
• La peur de l’abandon: «si les gens se rapprochent de moi, ils vont me voir pour ce que je suis et ils vont me rejeter»
• La peur de perdre le contrôle: «les sentiments désagréables vont escalader et je vais en perdre le contrôle»
• Les comportements de recherche d’attention: «les gens vont me donner de l’attention que si j’agis de façon extrême»

Question 4

Comment fait-on pour changer les croyances du TPB? Comment se passent la psychothérapie cognitive?

Answer 4

• Le mécanisme principal est la modification des croyances irrationnelles, qui sont automatiques (implicites), en les traitant comme des hypothèses qui doivent être testées (on met à l’épreuve la croyance que la personne a)
• On veut également améliorer les habiletés comportementales (ex. résolution de problème, contrôle de la colère) (documenter, identifier, essayer de trouver des preuves du contraire, apprendre des nouvelles habiletés de communication)
• On vise aussi la réduction du désespoir en adressant systématiquement les attentes négatives à propos du futur (car le désespoir est relié au suicide)
• On travaille également sur l’attitude vis-à-vis la thérapie
• Dure environ 6 mois: c’est pour ça que les résultats de cette thérapie sont mitigés. Les probs ne sont pas finis après 6 mois, mais la personne a les instruments nécessaires pour les travailler et continuer à changer.

Question 5

Young a travaillé avec Beck. En s’intéressant aux patients qui ne profitaient pas de la thérapie cognitive, ou qui rechutaient, on s’est rendu compte que certaines structures cognitives étaient plus rigides et chroniques. Comment se nomment-elles?

Answer 5

• Ce système de croyances irrationnelles plus «profond» a été appelé schème (ou schéma) (se rapproche bcp des ROI)
• Afin de modifier les schèmes des personnes qui ont un TP, on doit allonger le traitement, aborder certaines expériences de l’enfance et se concentrer davantage sur la nature et la force de la relation thérapeutique

Question 6

Décrire les caractéristiques principales du modèle de Jeffrey Young.

Answer 6

-Intégration TCC, attachement, psychanalyse, travail sur les émotions (gestalt)
Young a identifié:
-18 schèmes
Thèmes relationnels: ex. Abandon / instabilité
-Intégrés en 5 domaines de schèmes
Besoins de l’enfant (amour + acceptation). Si l’enfant n’a pas ces besoins, il va se sentir: ex. Déconnection et rejet
-Modulés par 11 styles de coping (qui partent de 3 grands styles de coping)
Soumission, évitement, surcompensation: ex. Agression, hostilité (ex e surcompensation quand on se sent inférieur et rejeté)
-Se manifestant sous 10 modes de schème
Configurations de schèmes et coping activées à un moment: ex. Enfant abandonné (client se sent abandonné, mm s’il est avec nous, qu’il a fait du progrès, etc.)

Question 7

Quels sont les modes de schèmes qu’on retrouve particulièrement dans le TPB?

Answer 7

• L’enfant abandonné et abusé (besoins de base non comblés, dysphorie)
• L’enfant en colère et impulsif (réaction de l’enfant aux besoins non comblés)
• Le protecteur détaché (se déconnecte de la relation, dissocié, va utiliser des substances pour s’autocalmer)
• Le parent punitif (se tape sur la tête, intériorisation de la voix parentale punitive)
• L’adulte sain: Ce mode est faible chez le TPB. Il doit intérioriser le thérapeute comme «adulte sain», ce qui fait que la thérapie dure au moins 2 ans (pour que le TPB soit l’adulte sain de soi et capable de prendre soin de soi) (comment le thérapeute est avec le client, c’est ce qui va s’intérioriser, c’est pour ça que la thérapie prend du temps)

Question 8

Quels sont les mécanismes de changement pour la thérapie axée sur les schèmes?

Answer 8

• Reparentage limité: Le plus important. Le thérapeute comble certains besoins qui n’ont pas été comblés chez l’enfant TPB (le fait très concrètement, sera généreux dans ses paroles, des fois ira un peu plus loin (allonger la rencontre, répondre au tél la fds…). Surtout en début de thérapie. Limité dans le sens que c’est pas un vrai parent) (le + important)
• Travail centré sur les émotions: Imagerie, dialogues, rédaction de lettres ((gestalt-thérapie), connecter le client avec ses émotions, imagerie pour explorer l’enfance, dialogues imaginaires (truc de la chaise))
• Restructuration cognitive et éducation: Ex. La colère est nécessaire (apprendre que la colère c’est pas noir ou blanc)
• Rupture des patterns de comportement: Requiert le plus de temps. Modification du comportement

Question 9

Quelles sont les phases du traitement de la thérapie des schèmes de Young?

Answer 9

• Formation du lien (bonding) et régulation émotionnelle: Établissement d’une relation de «holding» (alliance émotionnelle, acceptée par le thérapeute, faire confiance à l’autre pour se permettre d’aller plus loin)
• Changement des modes de schème: Chacun des modes est «corrigé». Ex. l’enfant abandonné et abusé est complimenté (le thérapeute comble ou limite les besoins selon ce qui est nécessaire, l’adulte punitif est recadré, on veut laisser aller l’adulte sain)
• Développement de l’autonomie: L’accent est déplacé vers les relations extérieures à la thérapie
• Prend au moins 2 ans, à 2x/semaine

Question 10

Expliquer les 3 vagues qui ont amené la thérapie dialectique comportementale.

Answer 10

La thérapie dialectique comportementale est en quelques sortes une nouveauté dans le cadre des TCC.

• La première vague c’était l’approche exclusivement béhaviorale qui compte strictement sur des mécanismes comme l’apprentissage classique pour apporter des changements dans la personnalité (ex: extinction)
• La deuxième vague, s’est rendue compte que la boîte noire était importante et on en est venu à ajouter le 2e C à la TCC. (Beck)
• La troisième vague, on y va mollo dans le changement et d’aider la personne plutôt à accepter ses états émotionnels. Le fait de l’accepter, amène le changement. On amène les clients à apprivoiser ses expériences émotionnelles.

Question 11

Donner des caractéristiques historiques de la thérapie dialectique comportementale.

Answer 11

• Dialectical Behavioral Therapy (DBT)
• Développée par Marsha Linehan depuis plus de 30 ans
• Cette thérapie cherche à valider autant qu’à changer.
• Celle qui a le plus de soutien, dans le sens où il y a beaucoup de gens qui font de la recherche avec une approche TCC.
• D’abord créée pour traiter des femmes suicidaires (sont souvent borderlines), la thérapie a été élargie pour accueillir les patients présentant un TPB
• Est le traitement du TPB qui a reçu le plus grand soutien empirique
• Elle a trouvé beaucoup de soutien, de consolation dans les approches bouddhistes
• Défaire les pensées dichotomiques, via les pensées dialectiques
• Influencée par Hegel

Question 12

Comment est la conception du TPB dans le modèle de Linehan (DBT)?

Answer 12

-Le TPB résulte du mauvais fonctionnement du système de régulation émotionnelle
Il est causé par une interaction entre:
-Une vulnérabilité biologique aux réactions émotionnelles rapides, intenses et de longue durée
-Un environnement nourricier invalidant
ce dernier punit, ignore, dévalorise ou banalise l’expérience émotionnelle de l’enfant, tout en ne donnant pas d’indications quant à la façon de gérer ces émotions. Cet environnement peut également inclure différentes formes d’abus (sexuel, physique, émotionnel)

Question 13

Pourquoi dit-on dialectique dans le nom “thérapie dialectique comportementale” (DBT)?

Answer 13

• Le nom réfère à l’accent mis sur la synthèse des polarités et oppositions apparentes (elle s’en sert comme façon de penser pour résoudre les paradoxes, le clivage. Il faut accepter les deux idées et dire que les deux sont vraies, mais dire qu’il reste un problème, donc faut trouver une synthèse pour résoudre le prob.)
• S’inspire d’une lignée de philosophes, reprise par Hegel: Il propose que les pensées (ou comportements) sont changés par une succession d’étapes commençant par une thèse, confrontée par une antithèse et résolue par une synthèse, qui devient la nouvelle thèse, et ainsi de suite. La philosophie postule également que chaque système est composé de parties interreliées qui ne peuvent être définies sans référence au tout

Question 14

Selon la DBT, comment est la dialectique du TPB?

Answer 14

• Selon la DBT, chaque comportement est fonctionnel (thèse) et dysfonctionnel (antithèse)
• L’automutilation soulage temporairement de la dysphorie (thèse) mais est dommageable pour la santé et peut mener à la mort (antithèse)
• La résolution est de tenter de trouver une autre synthèse qui valide les avantages et désavantages du geste, en essayant de trouver un autre moyen de réguler la dysphorie par exemple (trouver une autre façon de réguler ses émotions qui est moins dommageable)

Question 15

Quelle est la dialectique primaire chez le TPB? Expliquer.

Answer 15

• La dialectique primaire est l’acceptation vs le changement (il y a une tension entre l’acceptation des pensées, émotions difficiles et l’idée que ça serait mieux que ça change) (on ne peut pas proposer du chgt tout le temps)
• Une approche strictement orientée vers le changement peut être contreproductive, en provoquant le sentiment que la détresse n’est pas reconnue par exemple (en répétant l’invalidation de l’environnement primaire) (tous les efforts donnés dans le “il faut que ça change” seront perçus comme des réponses invalidantes, donc on n’a pas le choix avec le TPB d’accepter certaines choses)
• Linehan a donc complété l’orientation originale du traitement vers le changement par une attitude d’acceptation inspirée des pratiques Zen et du mindfulness (apprivoiser l’émotion est le premier pas vers le changement)

Question 16

Quelles sont les caractéristiques de “l’acceptation” dans la DBT?

Answer 16

• L’acceptation est communiquée par la validation, le mindfulness et l’acceptation radicale
• La validation est d’être éveillé à, de refléter, et d’accepter les comportements, pensées et sentiments du patient. C’est également de se comporter de façon authentique et très spontanée. (vs Kernberg qui se veut neutre le plus possible)
• Le mindfulness est enseigné. Diffère des autres approches en ce qu’il tente de favoriser l’entrée dans, la participation ou de devenir «un avec» son expérience, plutôt que de tenter de prendre de la distance vis-à-vis de son expérience. ((pleine conscience) tout d’abord, accepter ce qui se passe, les émotions qui viennent. Pas les nier. Exercices de respiration. Le plus possible de se concentrer à être connecté avec notre état émotionnel sans le juger, et à un moment donné, il s’en va. 2 effets: 1) on développe une sorte de tolérance aux émotions, on est moins prompt à éviter l’émotion et 2) et aide à ne pas rester collés sur les émotions, aide à se défaire de la rumination. Je ne veux pas contrôler ma pensée, je vx juste contrôler mon attention (esprit de téflon), donc on n’est pas en train de se critiquer car on porte attention slmt, et ça fini par passer)
• L’autre habileté vise à faire observer son expérience par le patient, ou de générer une acceptation radicale de son expérience passée et présente. (façon de recadrer les choses, pour se sauver d’une souffrance inutile) (il faut juste renoncer à chialer et s’abandonner à accepter que c’est comme ça. Mais c’est très difficile à faire. On prend qqch qui est douloureux, et on ajoute qqch qui fait qu’on rumine cette douleur et c’est ça la souffrance selon Linehan (ex: fâché + enfance difficile))

Question 17

Qu’incorpore la DBT?

Answer 17

La DBT incorpore une théorie dialectique, la science comportementale et les pratiques Zen

Question 18

Puisqu’elle postule un déficit dans les habiletés de régulation émotionnelle en plus d’une vulnérabilité biologique, la DBT adresse ces 5 fonctions: …?

Answer 18

1. Augmenter les capacités comportementales par la participation à des rencontres de groupe hebdomadaires visant à l’entraînement aux habiletés de régulation émotionnelle
2. Améliorer la motivation à changer et réduire les comportements incompatibles avec une vie qui mérite d’être vécue par des rencontres individuelles hebdomadaires qui combinent des interventions cognitives, behaviorales et d’acceptation
3. Favoriser la généralisation des acquisitions à l’environnement naturel en incluant des stratégies comme un coaching d’habiletés par téléphone ou in vivo faisant partie de la thérapie individuelle (vous rappelle des événements difficiles dans votre vie, là maintenant et t’aide à gérer en live comment gérer son prob)
4. Structurer l’environnement, particulièrement le réseau d’intervention de façon à renforcer les habiletés acquises du patient
5. Augmenter les capacités et la motivation du thérapeute en formant des rencontres de consultation hebdomadaires de l’équipe soignante (parce que c’est rough de gérer des personnes bien borderline)
   * Les choses surlignées = la DBT
   - Pendant 1 an

Question 19

Quel est le but de la DBT?

Answer 19

Le but de la DBT est d’aider le patient à établir une vie qui vaut la peine d’être vécue (pour elle) en réduisant les comportements de dérégulation émotionnelle

Question 20

Quelles sont les caractéristiques de la psychothérapie individuelle dans la DBT?

Answer 20

• Dure un an, une heure par rencontre hebdomadaire, en clinique externe
• Vise l’augmentation de la motivation à changer et à changer les comportements dysfonctionnels
• L’intervention principale est l’analyse en chaîne (chain analysis) (identifier et analyser la séquence des événements qui ont mené à qqch ex: un patient a eu un feedback négatif de son patron et on veut empêcher l’automutilation. On fait la séquence des events et on les décortique de pourquoi il en est arrivé là. En les décortiquant le patient va revivre ces émotions mais va pouvoir faire l’exercice avec le support du thérapeute)
• Le patient s’observe à l’aide de «cartes de journal» (diary cards) et le thérapeute choisit les comportements émis depuis la dernière rencontre en fonction d’une hiérarchie:
  a) comportements qui menacent la vie (s’il y a eu ça, c’est la cible! Donc, on fait l’analyse en chaîne qui a mené à ça)
  b) comportements qui interfèrent au traitement (séances manquées, agressivité face au psy, manque d’engagement)
  c) comportements nuisant à la qualité de vie (symptômes, problèmes financiers, etc.)
  d) déficits d’habiletés comportementales (ex: pas capable de se concentrer pendant le mindfulness)
  e) cibles secondaires (patterns dialectiques – comportements et pensées extrêmes)
• L’analyse en chaîne tente d’identifier la séquence des déclencheurs et conséquences des comportements ciblés
• Elle met l’accent sur les détails de l’expérience émotionnelle
• Le processus combine l’évaluation et le traitement; les stratégies d’acceptation et de changement sont intégrées dans le processus
• Le patient est exposé aux déclencheurs et émotions en plus d’être entraîné à des habiletés de régulation. Ceci augmente la probabilité que les déclencheurs soient associés aux solutions de résolution de problème par conditionnement classique (quand on revient en disant: ah oui, pourquoi tu t’es empêché de te faire du mal finalement?, on mise sur la solution et on lie les deux ensemble)
• La répétition de ces explorations augmente la mémoire épisodique des sources des problèmes chez le patient.
• L’exposition en environnement sécurisé (non-reinforced exposure) favorise l’habituation et l’extinction (désamorce l’intensité émotionnelle en étant validé)

Question 21

À quoi servent les interventions dialectiques dans la DBT?

Answer 21

• Servent à intégrer les contradictions
• L’avocat du diable; on demande par exemple au patient qu’il trouve des arguments pour la poursuite de la thérapie lorsqu’il est moins engagé

Question 22

Dans la DBT, quels autres types d’interventions dialectiques y a-t-il qu’on peut faire, en plus de l’avocat du diable?

Answer 22

• Entrer dans le paradoxe, de façon à favoriser une pensée x et y, plutôt que x ou y (ex: le thérapeute est payé pour voir le patient. C’est la seule raison. Mais, la personne ne peut pas imaginer que oui, tu payes, mais que t’as aussi du soucis pour elle)
• Extending, ou exagérer les implications d’un geste ou d’une pensée (le patient va se suicider s’il n’a pas un rendez-vous le lendemain et le thérapeute qui répond: ah bin écoute, t’as l’air vrm suicidaire, faut tout de suite aller à l’urgence et arrêter la rencontre! Faut faire quelque chose, vite!)

Question 23

Comment se passent les rencontres de groupe dans la DBT?

Answer 23

-L’entraînement aux habiletés s’effectue dans les rencontres de groupe (hedomadaires, 1 à 2½ heures)
-Format éducationnel, avec devoirs pour la pratique d’habiletés, orientées autour du changement et de l’acceptation (exercices: déterminer ce qui te fait du bien par ordre de priorité, mindfulness…)
-Changement – modules de:
régulation émotionnelle
d’efficacité interpersonnelle (maintenir la conscience des buts et se comporter de façon à les réaliser)
-Acceptation – modules de:
mindfulness (observer, décrire et participer à l’expérience sans juger)
tolérance à la détresse (stratégies pour éviter l’intensité comme en usant de distraction et acceptation radicale du moment)

Question 24

Dans les rencontres de groupe, concernant l’acceptation et plus précisément dans le module de la tolérance à la détresse, donner un exemple de choses qu’on fait dans ce module.

Answer 24

Stratégies de survie de crise
-Distraction (ex. essayer d’avoir l’émotion opposée, autre sensation – glace)
-Comportements auto-calmants (ex. musique, bain, bouffe)
-Améliorer le moment présent (ex. relaxer, s’encourager)
-Penser aux pours et contres (de l’efficacité) (se faire l’avocat du diable, avec l’idée que c’est mieux de ne pas le faire)
Exercices d’acceptation
-Observer ma respiration
-Sourire à moitié (accepter avec le corps, agir la sérénité, amène l’activation physiologique)
-Awareness (ex. situer sa position du corps dans l’espace, bodyscan, connexion à l’univers)
Acceptation radicale
-Choisir l’acceptation (turning the mind) (plutôt que le refus)
-Attitude acceptante (willingness) vs volontaire (willfulness)

Question 25

Quelles sont les conclusions générales sur le TPB?

Answer 25

-Le TPB, comme toute entité psychopathologique, est un phénomène d’une grande complexité
-Un seul modèle ne peut l’expliquer complètement:
Il ne faut pas réifier (chosifier) les modèles théoriques (avoir un peu de recul sur les théories. Ce ne sont que des théories arbitraires qui nous aident à nous orienter dans le noir de toute cette complexité)
Il est préférable d’en connaître le plus possible pour être un bon clinicien (de connaître le plus de modèles théoriques en tête, on pourra être plus sensible à la personne qui a le trouble)
-Le DSM doit être complété par d’autres modèles pour une évaluation complète de la personne et la planification du traitement

Question 26

Souligner les différences entre Kernberg et Linehan sur le travail sur la colère de leur patient.

Answer 26

• Kernberg: il a fait des interprétations car pour lui, la colère n’est pas acceptée par le client et il a de la difficulté à la gérer et il l’a projette. Kernberg a surtout clarifié cela, et confronté cela. Et d’interpréter la projection.
• Linehan veut avoir le détail de comment il gère la colère et elle a simplement dit: mais regarde, on dirait que c’est un problème. Es-tu prêt à changer ça? Elle va travailler précisément sur une meilleure gestion de la colère.