Cours 7. Pharmacologie ostéoporose Flashcards
Seulement 15 à 20% des patients sont traités suite à une fracture ostéoporotique. VF
vrai.
ce n’est pas bien pris en charge. c’est sous-traité et mal diagnostiqué. Souvent on traite juste la douleur et non la cause.
Nomme 3 rx qui augmente le risque de fracture.
corticostéroides (surtout si > 7.5mg/jour >3 mois)
anticonvulsivant (car joue sur la vit. D)
lithium
Héparine Depo-provera Analogue de la LHRH Inhibiteur de l'aromatase Excès d’hormones thyroïdiennes ISRS IPP Antiacides à base d’aluminium
Selon une étud récente, le risque de chte augmente risque de fracture indépendamment les autres factuers de risque.
Quels sont les rx à risque de chute ?
- rx agissant sur SNC (antipsychotique, opioides, anxiolytiques, hypnotifs sédatifs…)
- rx pouvan causer de l’HTO (antihypertenseurs, vasodilatateurs)
Nomme moi 3 MNP important pour diminuer risque d’ostéoporose.
arret tabagique
limite prise d’alcool
encourager activité physique (renforcir le tonus musculaire et donc diminuer chute)
Quels sont les 4 critères diagnostic d’ostéoporose ?
- Présence d’une fracture de fragilisation (75 ans et +)
ou
- 2 ou + fracture de fragilisation (population non gériatrique) sauf si fracture hanche ou colonne
ou
- Échelle FRAX : risque de fracture ostéoporotique a 10 ans >20 % (fx majeure) ou de >3 %(hanche)
ou
- DMO: score T de la hanche ou colonne
Quelle outil ‘a-t-on pas besoin d’avoir une DMO ?
FRAX
CAROC= toujours DMO
Explique quoi faire si risque faible, risque modéré et risque élevé.
faible: risque à 10 ans <10 % = avantage peu probable de la pharmacothérapie. Reévaluer le risque dans 5 ans. MNP, calcium Vit D…
modéré: risque a 10 ans 10-20% = radioagraphie thoracolombaire ou analyse fracture vertébrale peuvent guider la prise de décision. selon facteurs de risque
élevé: > 20% sur 10 ans ou ATCD fracture fragili hanche ou colonne ou 2 + fracture fragilisation = pharmacothérapie! ON TRAITE
Quand on dose la Vit. D, quelle forme dose-t-on ?
Vit D 25 (OH) (calcidiol) celle produite par le foie en forme réserve! Il n’y a pas d’utiliser a doser la 1,25(OH) en ostéoporose
Lorsqu’on supplémente, on doit supplémenter vit D 1,25 (OH). VF
faux!!!
Vit D3 (cholecalciférol)
Quand le dosage de la vit. D est recommandé ?
apres 3-4 mois de supplémentation
si non, appart de ca, on dose Vit d en cours de traitement seulement si un déficit important est suspecté…
Quel est l’apport recommandé en Vit D pour les personnes > 50 ans ?
Quelle est la cible lors de la surveillance apres 3 mois ?
800-2000 UI/jour.
cible 75 nmol/L ou + (optimal benefits on fracture, fails and mortality)
La limite supérieure est controversée
Seon ostéoporose Canada, un apport quotidien de calcium total doit etre >1200mg. (favoriser alimentaire vs supplément), mais si initiation d’un tx pharmaco. toujours donner minimum calcium _________.
500mg
Quelle dose de supplément de calcium est-il important de ne pas dépasser ?
Exceptions ?
1500mg/jour
exception: chirurgie malabsorptive, hyperparathyoidie primaire
Interactions calcium avec autre RX ?
syntrhoid, quinolones, fer,zinc et mgnésium
Quel est le traitement de 1er recours chez les femmes post-ménopausées (avec symptomes)?
oestrogènes (hormonothérapie)
SEULEMENT CHEZ FEMMES AVEC DES SYMPTOMES DE MÉNOPAUSE!
Pourquoi donne-t-on l’hormonothérapie seulement a ceux qui ont des symptomes de ménopause ?
car risque cardiovasculaire et cancer du sein.
si tx initié, faire suivi étroit.
Quel type de fracture le raloxifene diminue selon les études ?
différence avec hormonothérapie ei ?
seulement les vertébrales
diminue le risque de cancer du sein p/r a hormones, mais augmente risque thromboembolique (comme hormone)
donc pas un 1choix
Les biphosphonates ont une activité anti-ostéoclastique réversible. VF
les bisphosphonates diminue tous les types de fractures. VF
faux
irréversible.
vrai!
les biphosphonates ont une faible biodiponibilité (1%). Importance +++ de toujours prendre le comprimé entier, en position verticale, à jeun, avec un verre d’eau, sans aucun autre médicament.
_____________ peut être pris en mangeant car formulation ____________, mais éviter prise avec ____________._
actonel DR
libération retardée
IPP ou anti-H
les biphosphonate ont une courte demie-vie. VF
faux!!!
tres longue demie-vi
alendronate: théoriquement >10 ns
risédronate : 480 a 560 heures
ajustement en IR pour les biphosphonates ?
Éviter si Cl < 30 ml/min
ok entre 25 et 30 si rein agé mais non pathologique
Contre-indication des biphosphonate ? (6)
- hypocalcémie
- chirurgie malabsorptive
- sténoe ou rétrécissement connu de l’oesophage
- incapacité du patient a rester assis verticalement >30 min
- intolérance gastrique
- incapacité a avalur un comptrimé (rx ne doit pas etre écrasé!!!)
L’alendronate et risédronate ont une efficacité clinique comparable. VF
vrai
Quel est le seul biphosphonate IV disponible ?
acide zolédronique (Aclasta)
Contre-indications a l’acide zolédronique ?
- Clcr <35ml/min
- hypocalcémie (toujours prendre calcium avant le traitement)
- Grossesse et allaitement
Précautions: utilisation concomitante de médicaments a haut potentiel néphrotoxique (aclasta= néphrotoxique court terme)
Quels sont les risques a long terme avec biphosphonates ?
1.fractures atypiques:
fractures souvent spontanées a des sites non usuel de fracture (os pubien…)
souvent précédée de douleur prodromale.
hypothese: inhibition a on terme des ostéoclastes: accumulation de micro-dommages….
Phénomène controversé… effet du biphosphonate ou progression de la maladie… ?
- Ostéonécrose de la machoire
90 : des cas= patients cancéreux recevant hautes doses de biphosphonates i.v (dose + élevé qu’on utilise en ostéoporose)
–>Éviter procédure dentaire invasives pendant tx (surtout patients cancéreux recevant hautes doses)
Il y a -t-il une augmentation de l’incidence de cancer de l’oesophagne chez les utilisateur de biphosphonates ?
non
Quels sont les effets bénéfiques a long terme des biphosphonates ?
diminue mortalité toutes causes confondues
diminue mortalité cardiovasculaire
Quel est le MA du dénosumab ?
posoloie ?
pic d’action ?
anticorps monoclonal RANKL: inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de facon réversible.
s.c q 6 mois
pic d’action: en moyenne 10 jours
Quelles sont les précautions et contre-indication avec dénosumab ?
précaution: si Cl < 30 ml/min ou si probleme de malabsorption : risque important d’hypocalcémie = prévoir une calcémie 7 a 10 jours apres l’injection (supplément)
C-I: hypocalcémie
TOUJOURS DONNER AVEC SUPPLÉMENT DE CALCIUM pour éviter hypocalcémie
les patient corticodépendant augmente de 5x le risque de fracture. VF
vrai
Quelle est la 1ere ligne de tx pour les patient corticodépendant ?
biphosphonates
Qu’est-il important de faire avec femmes pré-ménopausée qui ont des fractures ?
tx ?
comme c’est pas la norme.. faut investiguer plus voir s’il y a une cause, comme des rx a risque de fractures, une malabsoprtion… c’est souvent lié a une cause.
tx seulement apres exclusion ostéoporose secondaire… biphosphonate
Qu’est-il important d’analyser avant de débuter tx chez un patient IRC ?
exclure anomalie de l’axe phosphoclacique.
doser vit D 25 (OH), calcium, phosphore, PTH et phophate alcacline
Quelle autre raison que IRC pourrait expliquer un anaomalie de l’axe phosphocalcique ?
patient ayant subi une chirurgie malabsorptive.
possible de baisse DMO causée par diminution de l’absorption du calcium et vit. D.
**Rappel: les BI per os sont CI apres une chirurgie malsborptive!
Apres combien de temps les biphosphonates et le dénosumab baisse l’incidence de fracture ?
apres 6-12 mois de traitement
donc pronostic vital minimum 1 an requis pour traiter qqn!!
Parle moi du congé thérapeutique…
Comme on dit que les biphosphonate ont une longue demie-vie (ex: alendronate = 10 ans)
on dit que meme lorsque le patient arrete son rx. 1/4 de la dose est libéré par les os dans le smois suivant l’arret du tx pris x10 ans. (mais seulement chez patient observants!)
et le marqueurs du turnover osseux augmente apres l’arret du Bi, mais restent plus bas que pré-tx, mais apres 5 ans d’arret.
DONC:
les Bi possèdent une efficacité résiduelle 2 a 5 ans post arrêt de tx.
—> nécessite un tx initial de 3 ou minium avec bonne observace (>80%)
mais évidemment, la poursuite d’un Bi a long terme semble plus efficace que l’arret de tx pour prévenir de nouvelles fx, surtout pour les patients à haut risque.
la décision de cesser ou non un biphosphonates doit tenir compte de la:
- sévérité de l’ostéopo.
- durée cumulée tx
- fidelité tx
Différence pour le congé thérapeutique entre haut risque et risque modéré de fracture ?
haut risque: tx initial minimal de 10 ans
arret possible pndant 1 an ou 2, puis reprendre tx. (prévoir la prise d’un autre agent pendant congé)
bénéfice a poursuivre le tx au dela de 10 ans si bonne tolérance
modéré: tx initial minal de 5-10 ans (ou 3 ans av acide zolédronique)
congé pendant 3 a 5 ans.
le congé théraeutique est-il possible avec le dénosumab ?
NON.
effet du dénosumab completement réversible 6 mois apres l’arret du tx.
Nomme moi 3 raisons qui peuvent expliquer un échec thérapeutique aux Bi ?
- innobservance ou malabsorption (doser C-télopeptide : indique que le patient prend bien son rx et qu’il est bien absorbé)
- déficience en vit. D (doser vit D 25 (OH))
- ostéoporose secondaire
- Prise IPP (possible….)
Si innobservance ou doute sur absorption intestinale des bi po. quoi donner ?
acide zolédronique
Changer biphosphonate pour dénosumab ? bon ou pas ?
dénosumab augmente plus la DMO mais aucune étude comparative sur les fractures….
Quel est le seul rx qui stimule la formation osseuse ?
tériparatide
stimule production des ostéoblastes
20 s.c ID
pourquoi on ne donne pas téripeptide a tout le monde ?
molécule la plus efficace, mais bcp d’EI et pas remboursé pour tout le monde et la durée maximale de l’autorisation est de 18 mois.
augmente ostéosarcome…
Combinaison de bi ou du dénosumab avec tériparatide serait plus efficace. VF
nécessite d’avoir étude a + lon terme avec + patient pour évalur efficacité et sécurité des combinaisons.
