Cours 2 & 3. les antiparkinsoniens & traitements parkinsoniens Flashcards
Qui suis-je ?
- Trihexyphenidyl
- pramipexole (Mirapex)
- anticholinergique
2. AD synthétique
Quels sont les 3 symptomes cardinaux de la MP ?
- bradykinésie
- rigidité
- tremblements
Quel est le 1er choix de traitement pour MP chez personnes agées (>60 ans) ? pourquoi ?
L-Dopa
moins d’EI neuropsychiatriques & risque de complications motrices moindres que patients plus jeunes
Quand les AD sont indiqués ?
1er choix chez moins de 60 ans (sauf si déficit cognitif) car permet de retarder introduction de L-Dopa (↓ risque de complications motrices)
pourquoi donner des anticholinergiques ?
pour diminuer tremblements
Levodopa
AD
IMAO-B
Lequel a le plus d’EI ?
Lequel a plus de complication motrices ?
Lequel est le plus efficace pour les symptomes moteurs ?
Lequel a le plus d’EI ? : AD
Lequel a plus de complication motrices ? : L-dopa
Lequel est le plus efficace pour les symptomes moteurs ? : L-dopa
En stade précoce de MP, traitement initial en _______
monothérapie
Le L-Dopa est le seul recommandé si sx moteurs avec impact sur qualité de vie en stade précoce. VF
vrai
Quels sont les EI avec les AD ?
- Nausées, HTO,
- Somnolence, ad somnolence diurne excessive, narcolepsie
- Confusion , Hallucination (peut être causée par rx ou maladie…)
- Trouble du contrôle des impulsions (TCI)
Quel est l’objectif de traitement chez lepatient agé MP ?
amélioration FONCTIOENNELLE
le but c’est pas qu’il fasse des activités exceptionnel comme courir, mais on veut qu’il soit capable de faire des activité de la vie quotidienne… juste d’etre capable de sortir du lit, c’est bon pour certains.. et enlever douleurs! (éviter placements en CHSLD)
Entre AD et L-dopa, lequel agit plus rapidement ?
L-dopa
titration de dose + rapide que AD= réponse initiale + rapide
Qu’est-ce que le pharmacien communautaire doit priorisé dans le suivi du tx MP ?
EI
Adhésion au traitement
Doit-on faire un sevrage des anticholinergique ?
comment ?
pourquoi ?
FAIRE UN SEVRAGE sur 1 à 2 semaines, car risque de rebond cholinergique. (Effet contraire)
- Bradycardie
- Nausées
- Débâcle urinaire, Diarrhée
Lorsqu’on débute un traitement AD synthétique, quelle est la posologie ?
exemple: pramipexole
Débuter de manière PROGRESSIVE!!!
0.125 mg TID x 1 semaine, puis 0.25mg TID x1sem, puis 0.5mg TID
quel AD doit être ajusté en IR ?
pourquoi ?
pramipexole (mirapex) a partir de 50ml/min
Éliminé urine 90% inchangé.
Quels sont les interactions avec les AD synthétiques ?
ropinirole (Requip) : substrat majeur 1A2
AD: interaction pharmacodinamique : surveiller TA et HTO
pourquoi la bromocriptine n’est pas utilisé ?
AD
alcaloide de l’ergot
Risque ulcère gastroduodénaux, fibrose pleuropulmonaire et des valvules cardiaques.
Lors du conseil d’un rx pour MP quels infos doit contenir notre conseil minimalement pour tous les rx ?
- trouble du controle des umpulsions (surtout AD)
- Hallucinations ( surtout AD)
Qui suis-je ?
rasagiline
IMAO-B
azilect
Quels rx peuvent induire le parkinsonisme ? (3 classes)
- tous les antipsychotiques classiques
- antipsychotiquesatypiques (sauf quetiapine et clozaril)
- Agents prokinétiques (metoclopramide)
les doses de levodopa sont toujours plus faibles chez personnes agées. VF
vrai
Quels sont les interactions avec L-dopa ?
- antiacides
- Fer (espacer 2h)
- nourriture (stade avancé)
en stade avancé, le L-dopa est inévitable, seule ou en combinaison. VF
vrai
Nomme moi un ICOMT avec dose.
indication
MA
entacapone
toujorus 200mg administrer en meme temps que L-dopa!
indication: diminuer les OFF et les épuisements de fin de dose
MA: Inhibition réversible de la COMT = Blocage périphérique (sanguin) du métabolisme de la Levodopa.
Pourquoi on ne donne pas l’entacapone a tout le monde d’emblé ?
car cause de la dyskinésie +++
autre ei: diarrhée
Nomme moi 2 molécules IMAO-B
EI des 2 ?
Lequel a une plus londue durée d’action ?
- selegiline
- rasagiline (Azilect)
selegiline: insomnie, nervosité (car métabolite actif= amphétamine…)
rasagiline: mieux toléré (métabolisme hepatique par 1A2 en métbolite inactif)
+ longue durée d’action: rasagiline (1 semaine, vs 1-3 jours)
rasagiline: die
selegiline: BID
le sevrage est-il ncessaire des IMAO-B ?
NON,
action irréversible et effets disparaissent en 2-3 semaines.
Pourquoi donner amantadine ?
si dyskinésie induite par levodopa
Avec quels rx il y a-t-il l’interaction théorique de syndrome sérotoninergique ?
IMAO-B
rasagiline
selegiline
pourquoi AD ne sont pas un bon choix pour personnes ag.es ?
car hallucination, confusion
Lorsqu’on commence un tx d’entacapone, qu’est-ce qui est important de dire au conseil ?
et quels sont les EI ?
Coloration urine, sueur, salive, dentier (orange,brun)
EI: -Nausées, HTO (car augmente effets de L-Dopa)
- Diarrhée ou constipation (Ad 2 à 3 mois après début de traitement)
- Dyskinésies
Qu’est-ce que stalevo ?
Levodopa + carbidopa + entacapone
pourquoi dit-on qu’il y a de la pseudorésistance a la L-dopa ?
- Différence PK et PD entre individus (apport en protéine, retard dabsortion)
- ei limitant dose
- certains sx ont besoin de dose plus élevées (tremblements, freezing of gait)
50 % ds parkinsoniens un une dépression prodomique.
Que faire lorsque dépression ?
antidépresseurs possibles ?
- cesser rx inefficaces ou pouvant causer sx dépressif
- optimiser thérapie antiparkinsonienne
- tx antidépresseur:
- ->Augmenter dose pramipexole si pt prend déja
–>antidépresseur tricycliques (traite tremblements aussi. att effets anticholinergique)
–>ISRS (augmente trmblement dans 4-5% des patients)
50 % des parkinsoniens souffre de psychose. VF
important de traiter ?
vrai
hallucination visuelles»_space; auditives
délire (paranoia, jalousie)
traiter selon la gravité des symptomes
si qqn voit un chat mais qu’il est gentil et pas menacant… pas trop grave… si le chat la griffe et lui saute dessus, la on traite!!!
Quels sont les rx antiparkinsoniens en ordre qui peuvent augmenter psychose ?
quoi faire si retrait inefficace ou symptômes moteurs trop importants ?
anticholinergique > amantadine; AD; IMAO-B >ICOMT > L-Dopa
si retrait inefficace ou symptômes moteurs trop importants, envisager antipsychotiques :
-Quétiapine, Clozapine
différence entre quétiapine et clozapine ? lequel est 1er choix ?
- Quétiapine (1er choix car moins d’EI ! ++ REP (réaction extra pyramidale))
- Clozapine (HTO++, effets anticholinergiques, hypersialorrhée, agranulocytose prise de sang régulierement)
ad 80 % des parkinsonien en stade avancé ont de la démence. VF
vrai
retirer rx antiparkinsonien
- anticholinergique
- amantadine
- benzodiazépines
ad 60% des parkinsoniens font de l’insmonie, quelles sont les causes ?
traitement ?
- tremblements, dyskinésie, douleur
- rx (sélégiline)
- dépression
- nycturie
tx standards de l’insmonie
quels sont les traitements pour les troubles du comportement en sommeil paradoxal ? REM
clonazepam 0.25mg a 2mg hs
melatonine 3 a 12 mg hs
Quel est le tx du syndrome des jambes sans repos ?
AD (doses plus faibles)
L-dopa
quel rx causent le + somnolence diurne excessive ?
AD
si HTO, traitement ?
cesser rx pouvant causer HTO…
Tx non pharmaco: sel + eau (500ml d’eau rapide)
tx pharmaco: -minéralocorticoides –> fludrocortisone (florinef)
-midodrine (agoniste alpha1-adrénergique) *Ne pas donner >4-5h avant HS car TA va trop augmenter durant nuit
Quelle est la voie d’dministration de l’apomorphine ?
A quelle classe de rx appartient-elle ?
injection SC
AD
le trouble du controle des umpulsions es-il dose dépendant ?
NON
Quels sont les avantages des AD vs L-dopa ?
- Administration moins fréquente (T ½ plus longue)
- Stimulation plus uniforme au niveau des récepteurs dopaminergique (moins pulsatile)
- Moins de complications motrices que L-Dopa
L dopamine passe la BHE. VF
faux
sauf celle u centre des NoVo
Quel est le MA des AD ?
activation ds récepteurs dopaminergique striataux. mime l’Action de la dopamine endogene
Nomme moi 2 IDD
Carbidopa (sinemet) & Benserazide (prolopa)
Les 2 sont tout aussi efficace
Ou est absorbé la L-dopa ?
Transport actif au duodénum et jéjunum proximal
Pourquoi important de faire sevrage des L-dopa ?
Risque de retour des symptômes parkinsoniens et syndrome parkinsonisme-hyperthermie (fièvre, rigidité, confusion)
Quel est le MA des IDD ?
Inhibition de la dopa-décarboxylase au niveau périphérique (sanguin) IDD ne traverse par la BHE.
INACTIF SI ADMINISTRÉ SANS L-DOPA. (Doit être donné à la même heure)
quelle est la qtée minimal efficace des IDD ?
75mg
entacapone:
AUCUN SEVRAGE NÉCESSAIRE, en théorie.
Mais un arrêt brusque peut ressembler à L-dopa. Donc idéal –> retrait progressif
V-F
vrai
les ICOMT sont possible en monothérapie mais moins efficace que levodopa. VF
faux!!!
IMAO-B :)
la t1/2 de l’amantadine (symmetrel) est tres variable selon IR. VF
vrai
- 12 à 16h avec fonction rénale normale.
- 29h si + de 60 ans et en santé.
- 7 à 10 jours en IR terminale.
Élimination dans les urines de 80 à 90% inchangé.
Quels sont les EI de l’amantadine ?
nausée, cauchemars, livedo reticularis (décoloration violacé de la peau au niveau des jambes : INOFFENSIF et réversible à l’arret)
les agonistes dopaminergiques sont plus efficace que IMAO-B, amantadine et anticholinergique. VF
vrai
quand les AD sont un 1er choix en monothérapie?
stade précoce : 1er choix chez moins de 60 ans (sauf si déficit cognitif) car permet de retarder introduction de L-Dopa (↓ risque de complications motrices)
Après 5 ans, moins de 20% des patients seront encore sous monothérapie AD (car les neurones dopaminergiques s’épuisent) VF
vrai
Quels sont les 3 dérivés synthétiques AD ?
- pramipexole (mirapex)
- ropinirole (requip)
- rotigotine (neupro)
pramipexole: éliminé urine ____________
ajustement en IR en bas de ________
débuter dose __________
90% inchangée
<50ml/min
progressivement pour meilleure tolérabilité
Si EI avec 1 dérivé synthétique, peut changer pour un autre à dose équivalente quotidienne (switch direct). VF
vrai
AD:
Syndrome des jambes sans repos : Dose environ 5-10x moindre
savoir
AD:
Syndrome des jambes sans repos : Dose environ 5-10x moindre
savoir
le Neupro ( AD transdermique) est un rx d’esception ramq pour qui ?
association avec L-dopa en stade avancé
Quelle est l’indication des injection d’apomorphine ?
Indication : Pour les patients avec ON et OFF très souvent.
Agit en quelques minutes et durée d’action de 1h.
Après 5 ans de L-Dopa (après lune de miel), + 50% ont complications motrices. VF
vrai
Quoi faire pour chacune de ces problématiques avec L-dopa ?
- Épuisement de fin de dose (Wearing OFF)
- Délai de démarrage prolongée (delayed ON)
- Dyskinésies (Mouvements involontaires choréiformes *L-Dopa +++) Souvent reliée au pic de dose, mais pas tjrs.
- Épuisement de fin de dose (Wearing OFF) –> Augmenter doses, diminuer intervalle, ENTACAPONE, IMAO-B
- Délai de démarrage prolongée (delayed ON) –> Croquer cos, prendre assez d’eau, à jeun + boissons gazeuses
- Dyskinésies (Mouvements involontaires choréiformes *L-Dopa +++) Souvent reliée au pic de dose, mais pas tjrs. –> Fractionner les doses de L-Dopa ou traiter avec amantadine
les IDD Augmente la biodisponibilité de la Levodopa au cerveau (diminue dose administré de L-dopa) et diminue les effets périphérique dopaminergique (nausées et vomissement : moins de dopamine au centre de NoVo).
Augmente le temps de demi-vie de la L-dopa (de 60 a 90 minutes) VF
vrai
l’entacapone possede bcp d’interaction-rx. VF
quels sont-elles ?
faux
Élimination dans les fèces à 90% (Pas d’interaction au niveau des reins ou du foie)
- Rx métabolisé par COMT (épinéphrine, norépinéphrine –> Cesser la veille de chirurgie par prudence)
- Précaution car risque de tachycardie et arythmie
Pourquoi on ne donne pas entacapone a tout le mond e?
car ei: dyskinésie
Quels sont les EI de l’entacapone ?
- Nausées, HTO (car augmente effets de L-Dopa)
- Diarrhée ou constipation (Ad 2 à 3 mois après début de traitement)
- Dyskinésie à surveiller (+++) Principal EI qui fait qu’on ne peut pas le donner à tout le monde
les IMAO-B bloque seulement en périphérie. VF
faux!!!
au niveau du cerveau!
Quel rx pour parkison on ne peut pas donner plus tard que au diner ? pourquoi ?
sélégiline
car cause insomnie (métabolites actifs)
sélegiline= BID rasagiline= DIE
mais rasagiline rx exception ramq. indication ?
Patient avec fluctuations motrices, malgré un dopathérapie. Non remboursé en stage précoce en monothérapie.
Quelles sont les interactions avec les IMAO-B ?
- Syndrome sérotoninergique (si je perds ma sélectivité : IMAO-A augmente taux sérotonine) (Éviter si possible, mais risque plus théorique que pratique)
- Antidépresseur avec selegiline (pas avec rasagiline)
- Risque théorique de crise hypertensive avec sympathomimétique, mais éviter si possible. (pseudoéphédrine)
- Rasagiline et inhibiteur CYP1A2
La dopa decarboxylase metabolise la Ldopa en dopamine. les IDD vont donc inhiber ce metabolisme pour permettre a la Ldopa de rentrer dans la BHE et d’être convertie au cerveau en dopamine. Pcq si tu donne de la Ldopa tout seul, ca se transformerait en dopamine en périphérie (tu naurais pas leffet therapeutique et tu aurait + d’EIs)
Les IDD quon donne agissent seulement en périphérie, cest ce quon veut. Pcq si il agisait aussi au cerveau, a ce moment la Ldopa ne serait jamais transformé en dopamine
le mecanisme de dopa decarboxylase se retrouve autant en peripherie qu’au cerveau mais avec les Rx ont joue slm sur ceux en périphérie.
a savoir
La dopa decarboxylase metabolise la Ldopa en dopamine. les IDD vont donc inhiber ce metabolisme pour permettre a la Ldopa de rentrer dans la BHE et d’être convertie au cerveau en dopamine. Pcq si tu donne de la Ldopa tout seul, ca se transformerait en dopamine en périphérie (tu naurais pas leffet therapeutique et tu aurait + d’EIs)
Les IDD quon donne agissent seulement en périphérie, cest ce quon veut. Pcq si il agisait aussi au cerveau, a ce moment la Ldopa ne serait jamais transformé en dopamine
le mecanisme de dopa decarboxylase se retrouve autant en peripherie qu’au cerveau mais avec les Rx ont joue slm sur ceux en périphérie.
a savoir
les anticholinergiques ont aucun effet sur la bradrykinésie. VF
vrai
Quels sont les précautions et contre-indications avec les anticholinergiques ?
- Glaucome à angle fermé
- HBP
- Rétention urinaire
- Démence (troubles cognitifs)
- Obstruction gastro-intestinale
- Patient de 60 ans et plus.
Interactions avec les anticholinergiques ?
(pharmacodynamique) : Autres rx avec effet anticholinergique - Antidépresseur tricyclique - Antihistaminique de 1ère génération (benadryl) - Antimuscarinique urinaire - Antispasmodique
Quel rx pour parkinson varie énormément selon IR ?
amantadine
Quels sont les ei de l’amantadine ?
nausée, cauchemars, livedo reticularis
doit-on faire sevrage avec amantadine ?
oui FAIRE UN SEVRAGE, car risque d’exacerbation des sx parkinsoniens et retour des dyskinésies.
Anxiété, dépression, hallucination, délire..
Cesser sur quelques semaines.
Précautions et C-I avec amantadine ?
- ATCDs hallucination et délire
- IR
- Glaucome à angle fermé non traité
- ATCDs de convulsion
- Patients âgées … mais pas une CI, car si j’ai des dyskinésie, je dois les traiter quand même!
Quels sont les rx antiparkinsoniens en ordre qui peuvent augmenter psychose ?
quoi faire si retrait inefficace ou symptômes moteurs trop importants ?
anticholinergique > amantadine; AD; IMAO-B >ICOMT > L-Dopa
si retrait inefficace ou symptômes moteurs trop importants, envisager antipsychotiques :
-Quétiapine, Clozapine
