Cours 7: Gériatrie Flashcards
Quelle est, selon Jerry H. Gurwitz, la pertinence de la pharmacovigilance en gériatrie?
“Tout nouveau symptôme chez un patient âgé devrait être considéré comme un effet indésirable d’un médicament jusqu’à preuve du contraire.”
Définition effet indésirable.
Une réaction nocive, attendue ou inattendue, à un médicament utilisé à une dose usuelle pour le traitement ou la prévention d’une maladie (soupçon d’un lien causal).
Définition évènement indésirable.
Tout dommage causé par un médicament, incluant les effets indésirables, les erreurs d’administration ou toute autre circonstance pouvant entrainer un dommage.
Définition personne âgées.
Une personne âgée (âge chronologique) de 65 ans et plus.
Définition prescription potentiellement inappropriée (PPI).
Un médicament prescrit à une personne en quantité ou en dose inappropriée (i.e. sur-prescription) ou un médicament prescrit à une personne sans considération à la pharmacocinétique, la pharmacodynamie ou aux risques d’interactions (i.e. choix inapproprié).
Le nombre de médicaments augmente selon 6 facteurs, lesquels?
- L’âge chronologique et biologique
- Avec le temps
- Le milieu de vie
- le nombre de comorbidité
- Le niveau socioéconomique
- le nombre de médecins/prescripteurs
Définition de la multimorbidité et de la polypharmacie.
Multimorbidité:
la Co-existance de 2 ou plus conditions médicales chroniques chez une personne. La multimorbidité augmente la complexité de la prise en charge clinique (pour le patient et le clinicien) et affecte négativement la qualité de vie, la mobilité, l’autonomie, etc. Elle est associée à une augmentation des hospitalisations, de la détresse physique et psychologique, d’utilisation des ressources médicales, à la mortalité et aux coûts.
La polypharmacie:
- La présence de 5 ou plus médicaments chez une personne. Définition quantitative
- Co-prescription de plusieurs médicaments / visite de plusieurs pharmacies / présence de médicaments inappropriés / présence d’interaction médicamenteuse. ** Définition qualitative **
La polypharmacie est associée à la mortalité, aux chutes, aux effets indésirables, aux visites à l’urgence et aux hospitalisations, aux ré-hospitalisations.
*** Peu importe la définition, la polypharmacie est de plus en plus prévalente.
Quels sont les changements physiologiques du vieillissement au niveau du système neurolgique?
- Diminution du volume cérébral de environ 2% par décade (décennie) après 60 ans; ++ matière blanche.
- Diminution du nombre total de synapses, mais augmentation de la taille des synapses (pas nécessairement négatif)
- Diminution de l’efficacité de la barrière hémato-encéphalique *** ultra important en pharmacie.
- Changement dans la quantité de neurotransmetteurs:
=> Ach: peu de changement
=> Dopamine: DIMINUTION IMPORTANTE AVEC L’ÂGE (**attention dépression)
=> Sérotonine: peu de changement, possible diminution du nombre de RCPT de 5-HT1 et 5-HT2.
=> Na: légère augmentation de la sécrétion et diminution du nombre de récepteurs a-2 corticaux
=> GABA: peu de changement
=> Glutamate: diminution du nombre de récepteurs à glutamate.
Quels sont les changements physiologiques avec le vieillissement au niveau du système cardiovasculaire?
- augmentation de la rigidité artérielle = augmente la TA systolique.
- diminution du nombre de capillaires:
=> diminue la capacité de la peau à dissiper la chaleur (vasodilatation)
=> DIMINUE FLOT SANGUIN RÉNAL - augmentation de la masse cardiaque (ventricule gauche)
- dilatation de l’aorte et de l’oreillette gauche
- AUGMENTATION DE LA FIBROSE MYOCARDIAQUE, incluant le système de conduction.
- perte des neurones PARAsympathiques:
=> DIMINUE LA TÉPONSE CHRONOTROPIQUE, IONOTROPIQUE ET LUSIMOTROPIQUE (relaxation myocardique).
Quels sont les changements physiologiques avec le vieillissement au niveau du système gastro-intestinal?
- Diminution du préistaltisme gastrique
- Achlorrhydie gastrique plus fréquente
- Atrophie de la muqueuse colique
- Diminution de l’absorption du calcium, vitamine B12, cuivre, zinc, acides gras
Au niveau hépatique:
- diminution de la masse hépatique, du nbr toptal d’hépatocytes
- DIMINUTION du flot sanguin
- diminution total du nombre de mitochondries
- DIMINUTION de la fonction hépatique.
Quels sont les changements physiologiques avec le vieillissement au niveau rénal?
- L’organe qui subit le plus de changement avec le vieillissement.
- Diminution de la masse avec l’âge, diminution du volume ad 40% après 90%.
- DIMINUTION du flor vasculaire rénal, environ 10% par décade après l’âge de 20 ans, ad 50% après 80 ans.
- Diminution de la fonction réanle, environ 10% par décade, AD 50% DE LA FONCTION APRÈS 60 ANS:
=> PERTE DE NÉPHRONS
=> DIMINUTION DE L’ACTIVITÉ MÉTABOLIQUE ET ENZYMATIQUE DES CELLULES TUBULAIRES.
Quelles sont les répercussions pharmacocinétiques d’un changement au niveau de l’absorption chez un individu?
Absorption: cliniquement, les changements sont négligeables.
Quelles sont les répercussions pharmacocinétiques d’un changement au niveau de la distribution par une augmentation de la masse adipeuse, une diminution de la masse musculaire et/ou une diminution du volume d’eau corporel total?
Pour les médicaments liposolubles comme les benzodiazépines => augmentation de la demi-vie.
Quelles sont les répercussions pharmacocinétiques d’un changement au niveau de la distribution par une diminution des protéines plasmatiques (albumine)?
Engendre une diminution de la liaison aux protéines donc une diminution de la biodisponibilité (i.e. phénytoïne, diazépam).
Quelles sont les répercussions pharmacocinétiques d’un changement au niveau du métabolisme par une diminution du métabolisme oxidatif (en phase I)?
Engendre une augmentation des concentration sériques de certains médicaments comme la warfarine.
Quelles sont les répercussions pharmacocinétiques d’un changement au niveau de l’excrétion par une diminution physiologique du débit de filtration glomérulaire et diminution de la sécrétion et réabsorption tubulaire?
Cause une augmentation sérique de certains médicaments (ex: digoxine, morphine).
Décrit les répercussions pharmacodynamiques causé par la diminution de l’efficacité de la barrière hémato-encéphalique lors du vieillissement.
La diminution de l’efficacité de la barrière hémato-encéphalique vient aussi avec:
- la dégénérescence graduelle des structures et des fonctions du système dopaminergique engendre une diminution des neurones dopaminergiques dans la substance noire, une diminution des récepteurs D2 et une diminution de la fluidité membranaire et de la cascade de signalisation, causant une réponses importantes à des FAIBLES DOSES d’ANTIPSYCHOTIQUES et plus d’effets secondaires.
- la sensibilité accrue des récepteurs GABA: engendre des réponses imporantes à des FAIBLES DOSES DE BENZODIAZÉPINES et plus d’effets secondaires.
- la densité et l’affinité des récepteurs aux opiacés: réponses importantes à de FAIBLES DOSES D’OPIACÉS et plus d’effets secondaires.
Quels sont les facteurs pathologiques qui justifient l’approche “start low and go slow” lors de la prescription médicamenteuse chez la population âgée?
La plupart des maladies plus prévalentes avec l’âge augmentent le risque d’accumulation des médicaments et augmente la vulnérabilité aux effets indésirables.
Pourquoi la pharmacovigilance est-elle pertinente en gériatrie?
Parce que les médicaments peuvent:
- accélérer le déclin fonctionnel
- diminue la qualité de vie
- augmenter les hospitalisations
- augmenter la relocalisations et l’instutitionnalisations
- augmenter la mortalité
Quelles catégories (5) de médicaments sont les plus associées à des hospitalisations?
- Agents hématologiques
- Agents endocriniens
- Agents cardiovasculaires
- Agents du SNC
- Agents antimicrobiens
Quels sont les 5 médicaments les plus associés à des hospitalisations?
- Warfarine
- Insuline
- Antiplaquettaire
- Hypoglycémiants oraux
- Opiacés.
Définition/comparaison syndromes gériatriques vs maladies.
Syndrome:
Un syndrome représetne l’ensemble de plusieurs symptômes ou signes en rapport avec un état pathologique donné et permettant, par leur groupement, d’orienter le diagnostic (e.i. syndrome coronarien aigu).
- c’est une entité non-spécifique
- Peut être secondaire à plusieurs pathologies différentes (i.e. athérosclérose, thrombus, anévrysme, vasospasme, vasculite, etc).
Maladie:
Représente l’altération de la santé, des fonctions d’une personne secondairement à une cause connue.:
- entité plus spécifique
- secondaire à une pathologie PRÉCISE
Syndrome gériatrique:
C’est un tableau clinique fréquent chez une personne âgée avec un ensemble de plusieurs symptômes ou signes témoignant d’un problème médical sous-jacent.
- Présentation clinique fréquente non-spécifique
- Souvent secondaire à des maladies communes
- “présentation clinique atypique” de “maladies typiques”
Ex: la démence est un syndrome gériatrique (troubles cognitifs) pouvant être sous-jacents de plusieurs maladies (Alzheimer, démence frontotemporale, prise de substance, etc).
Comment sont traités des syndromes gériatriques causés par des médicaments?
En enlevant la prescription du médicament causal ou du médicament qui contribue au syndrome.
Quelles sont les plus fréquentes interactions médicamenteuse à surveiller en cas de polypharmacie?
Tout ce qui passe par le CYP3A4:
=> inhhibiteurs: antiviraux, antibiotiques, antifongiques
=> Inducteurs: anticonvulsants, antituberculeux
=> Substrats: antibiotiques, anti-arythmiques, benzodiazépines, immunomodulateurs, etc.
Quels sont les médicaments les plus dangereux en polypharmacie?
Les médicaments à fenêtre thérapeutique étroite à cause des multiples possibilités d’interactions médicamenteuses.
Décrit les problèmes des études pharmacologiques concernant les personnes âgées?
- Les personnes âgées sont sous-représentées dans les études cliniques de phase 3:
- difficulté à recruter
- critères d’exclusion (limite d’âge, comorbidité, polypharmacie, etc) - Les analyses des résultats selon l’âge ne sont généralement pas réalisées, manque de puissance et ne sont pas rapportées ou sont sous-appréciées.
- Les personnes âgées inclues mais non-représentatives de la population vue en clinique:
- âge chronologique n’est pas égale à l’âge biologique.
- Les participants âgées peu morbides, très autonomes et en communauté sont rares… Et pourtant, c’est uniquement eux que l’on inclu dans les études.
Quelles sont les conséquences de la sous-représentation des personnes âgées dans les études pharmacologiques?
- Un gap de connaissances à cause du manque de données probantes par rapport aux nouveaux Rx (et anciens Rx). Et ce sont souvent les principaux utilisateurs de ces médicaments…
- l’extrapolation des résultats à la population âgées est potentiellement dangereuses. Elle peut causer une surestimation de la réelle efficacité ou une sous-estimation de la réelle innocuité.
- Engendre une découverte plus importante d’effets indésirables dans les études de phase 4.
Pourquoi parle-t-on d’hétérogénéité, variabilité et fragilité concernant les personnes âgées en pharmacologie?
=> Avec le vieillissement, les personnes âgées se DIFFÉRENCIENT des personnes moins âgées au niveau physiologique, pathologique et fonctionnel.
=> Avec le vieillissement, les personnes âgées d’un même groupe d’âge présentent plus de VARIABILITÉ clinique que les personnes moins âgées du même groupe d’âge (i.e. ceux qui ont 40 ans se “ressemblent” entre eux plus que ceux de 70 ans entre eux).
=> La fragilité se défini par une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. L’expression clinique est modulée par les comorbidités et les facteurs psychologiques, sociaux économiques et comportementaux.
Quels sont les deux grands modèles de fragilité?
- Fried: La fragilité - un syndrome / phénotype
- Rockwood: La fragilité - une accumulation de facteurs, de maladies
En quoi la fragilité et la pharmacovigilance sont-ils reliés?
- Il y a plus de polypharmacie avec une fragilité accrue.
- Une plus grande variabilité aux effets indésirables (conséquences plus sérieuses)
- Le pronostic vital et fonctionnel est plus limité (limitation d’obtenir des bénéfices avec Rx).
- Impact sur la prise en charge pharmacologique? beaucoup d’incertitudes.
La prescription en gériatrie doit être réalisé selon 3 concepts clés, lesquels? Décrit.
La rationalisation, l’optimisation et la prescription appropriée.
L’optimisation est réalisée par:
- déprescription: Réduire le nombre de médicament
- rationalisation: Réduire le nombre de médicaments, la fréquence ou la dose des médicaments
- L’ajout: Ajouter des médicaments bénéfiques
- Substitution: Remplacer des médicaments par d’autres médicaments plus appropriés.
MAIS mieux vaut prévenir que guérir quand même:
- Ne PAS débuter des médicaments inappropriés, non-indiqués, inefficaces ou futiles.
- Ne PAS omettre de prescrire des médicaments bénéfiques ou d’éviter d’augmenter la dose.
Comparaison objectifs thérapeutiques du médicament vs objectifs de vie du patient.
Objectifs thérapeutiques:
- préventif (primaire, secondaire, tertiaire)
- curatif ou modificateur de la maladie
- symptomatique
- palliatif.
Objectifs de vie du patient:
- bonne autonomie sans déficit, sans handicap
- belle qualité de vie
- priorité des objectifs
- bénéfices souhaités, espérés
- risques et effets indésirables acceptables vs non-acceptable.
Quels médicaments sont à éviter à tous prix et pourquoi?
Les anticholinergiques:
- effets centraux: délirium, chute, déclin cognitifs
- effets périphériques
- autres: perte d’autonomie, décès.
Qu’est-ce que l’observance pharmacologique? Décrit l’observance dans la population âgée.
L’observance pharmacologique représente l’adhérence au traitement prescrit.
- 50% des patients âgées ne suivent pas le plan de traitement prescrit.
- 70% ne comprennent pas le plan (absence de sx, manque d’explication, absence de consignes écrites, problèmes de mémoire à court terme, incapacité de lire/comprendre l’étiquette, substitution par un générique, etc)
- Format de cappuchon à l’épreuve des enfants = difficile pour arthrose
- Enjeux financiers
- Plus le nbr de médicaments est important, plus l’observance diminue.
Optimisation médicamenteuse est avantage pour qui?
- personne en âge avancé
- Changements pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques
- Multimorbidité
- Polypharmacie, prescription potentiellement inappropriée, risque d’interactions
- Enjeux d’observance
- Fragilité
Quand est-il avantageux de faire l’optimisation médicamenteuse?
- À n’importe quelle interaction avec le patient
- Lors d’une visite médicale précipitée par un Rx
- Lors d’une première visite en clinique
- Lors d’une situation clinique de transition (admission, transfert, congé)
- Lors d’un changement de l’état général ou du pronostic (maladie en phase terminale, démence avancée, fragilité sévère)
Comment procéder à l’optimisation médicamenteuse? (8)
- Diagnostic clinique clair
- Approches non-pharmacologiques
- Indications pharmacologiques claires pour le diagnostic, cascades pharmacologiques
- Objectifs thérapeutiques visés
- Préférences et priorités du patient
- Données probantes chez la personne âgée
- Espérance de vie et futilité
- Impliquer et responsabiliser le patient et ses proches.
Quels sont les écueils de l’optimisation médicamenteuse (difficulté)?
La résistance des médecins:
- Inconfort de cesser le Rx de prévention
- Inconfort de cesser le Rx prescrit par collègue ou consultant
- Sur-appréciation des bénéfices des Rx chez des patients âgés
- Sous-appréciation des risques et évènements indésirables des Rx chez des patients âgés
- Sous-évaluation et appréciation de l’espérance de vie des patients
- Sous-considération des objectifs des patients et des proches
- Inertie
La résistance des patients et aidants:
- Pour certains médicaments (benzodiazépines, opiacés - dépendance physiologique et psychologique)
- Perceptions erronées ou attentes irréalistes par rapport aux médicaments.
Pourquoi les personnes âgées sont-elles plus à risque d’effets indésirables?
À cause des changements physiologiques et pathologiques associés au vieillissement et par exposition accrue aux médicaments (polypharmacie).
Quelles sont les causes potentielles d’effets indésirables?
- L’hétérogénéité et la variabilité clinique avec l’âge
- La sous-représentation des personnes âgées dans les études pharmacologiques
- La polypharmacie.
