Cours 10: Cardiotoxicité Flashcards
Quels sont les mécanismes principaux de cardiotoxicité?
- Arythmies
- Défaillance cardiaque
- Ischémie coronarienne ou thromboembolies
Quels sont les mécanismes possibles d’arythmies et quels sont les facteurs de risque des arythmies?
Mécanisme:
- Impulsion anormale
- Anomalie de la conduction
- Combinaison des deux
Facteurs de risque:
- Maladie cardiaque
- Histoire d’arythmie
- QT long congénital
- Désordres électrolytes (hypokaliémie, hypomagnésémie)
Qu’est-ce que le long QT congénital?
C’est une maladie causée par des mutations dans certains gènes causant une prolongation de l’intervalle QT.
Le tx dépend du gène atteint.
Modèle du risque multiple
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Quels médicaments peuvent causer une torsade de pointe? Quelle est la différence entre une torsade de pointe et une arythmie?
Une arythmie est n’importe qu’elle anomalie de décharge/contraction cardiaque.
Médicaments pouvant induire une torsade de pointe:
- anti-arythmiques: procainamide, sotalol, amiodarone
- Gastro-intestinaux: dropéridol, cisapride
- Antibiotiques: clarothromycine, erythromycine, chloroquine
- Narcotiques: méthadone
- Antipsychotique: Halopéridol
Explique comment les anti-arythmiques ont des effets pro-arythmiques.
Les anti-arythmiques diminuent la fréquence des arythmies en bloquant différent canaux sodiques (dépendament de la classe d’anti-arythmique). Malgré la fréquence diminué, l’intensité de l’arythmie lorsqu’elle a lieu est plus importante et plus souvent mortelle.
Décrit comment l’ischémie coronarienne et la défaillance cardiaque sont des mécanismes pouvant mener à de la cardiotoxicité?
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Quels médicaments sont connus pour induire ou empirer la défaillance cardiaque? Selon quel mécanisme?
Par induction de cardiomyopathie:
- médicament cytotoxique (5-fluorouracil)
- immunomodulateurs (mAbs, IFN, etc)
- Antifongique
- Antipsychotique
Par induction d’hypertension pulmonaire:
- Antimigraineux
- suppresseur de l’appétit
- antiparkinsoniens
Par induction d’hypervolémie:
- AINS
- Anti-diabétique
- Glucocorticoïde
- herbal drugs
Comment l’alcool est associé à de la cardiotoxicité?
=> Une quantité modérée d’alcool est associée à une diminution du risque cardiovasculaire.
=> La majorité des cas de cardiotoxicité reliée à l’alcool est avec une consommation de plus de 90g par jour pour 5 ans.
1 consommation std = 13.5g.
*** C’est la plus grande cause de cardiotoxicité dans notre population.
Quel est le mécanisme qui fait en sorte que l’alcool est cardiotoxique?
- L’alcool est une des principales causes de cardiomyopathie non-ischémique.
Mécanisme:
- L’alcool est transformé en Acétate (non toxique) par l’alcool déshydrogénase en premier puis l’acetylaldehyde déhydrogénase.
- L’alcool peut aussi être métabolisé en acétylaldéhyde (toxique) par le CYP2E1.
C’est un mécanisme de défaillance cardiaque sur le long terme parce que le coeur se surdéveloppe (fibrose) puis s’écrase d’un coup. L’apoptose des cellules myocardiques amène une hypertrophie myocardique puis une dilatation.
S’il y a augmentation du métabolite acétylaldéhyde et accumulation rapide, alors possibilité d’avoir un épisode de défaillance cardiaque. C’est l’effet toxique aigu: la diminution de la contractilité cardiaque via l’accumulation de l’acétyladéhyde.
L’alcool engendre aussi l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone pouvant induire l’hypertension artérielle.
La prise d’alcool chronique (alcoolisme) est généralement accompagné de déficience nutritionnelle, surtout la déficience de la thiamine.
Est-ce que la cardiotoxicité alcoolique est réversible?
La cardiomyopathie alcoolique est potentiellement réversible, mais le pronostic est pauvre sans abstinence.
Est-ce que la prise d’alcool peut induire des arythmies?
Oui, l’alcool va induire des arythmies par allongement du QT ou par fibrillation auriculaire lors de consommation importante.
Est-ce que les anti-cancéreux peuvent causer des effets indésirables cardiovasculaires?
oui, se sont des conséquences rare, mais sérieuses.
Quelles sont les types de complications cardiovasculaires des agents anti-cancéreux?
- Arythmies
- Cardiomyopathies dilatées
- Infarctus du myocarde
Quelle est la cause principale de cardiotoxicité parmi les anti-cancéreux?
Anthracyclines
Quelles sont les principales manifestations de cardiotoxicité aux anthracyclines?
- Cardiomyopathie chronique
- Atteinte aigue plus rare (athymies, dysfonction ventriculaire, péricardite/myocardite)
Quel est le mécanisme de cardiotoxicité des anthracyclines?
** IMPORTANT
La toxicité vient de la topoisomérase II beta qui induit une brisure de l’ADN et fait le relargage des radicaux libres.
Sans la topoisomérase II b, le doxorubicin (type d’anthracycline) ne cause pas de cardiotoxicité. En présence de topoisomérase II b, il peut y avoir développement d’une atteinte au coeur venant avec une diminution de la fraction d’éjection.
La cardiotoxicité aux anthracyclines dépend de la dose CUMULATIVE (donc le pic max).
Quelles sont les solutions pour réduire le risque de cardiotoxicité lors de la prise d’anthracycline?
**IMPORTANT
Étaler les bolus, donc augmenter les intervalles entre les doses puisque la toxicité dépendant du pic tandis que l’efficacité dépend de l’aire sous la courbe. Les bolus avec intervalle plus grand permet d’avoir la même aire sous la courbe en diminuant le Cmax (pic).
Le monitoring de la fonction cardiaque périodique demeure essentielle durant et après le traitement.
L’utilisation des nouvelles anthracyclines ne semblent pas réduire le risque.
Quels agents est la deuxième cause de cardiotoxicité par anti-cancéreux la plus fréquente?
Les antimétabolites comme le 5-fluorouracil.
vient avec une mortalité de 8% lorsque cardiotoxcicité.
Facteurs de risque:
- infusion plutôt que bolus, radiothérapie, maladie coronarienne préalable.
Est-ce que le taxane (un anti-microtubule) est cardiotoxique?
**IMPORTANT
Seule, non.
Les taxanes vont potentialiser l’effet cardiotoxique du doxorubicin (anthracycline). Les taxanes vont augmenter la concentration plasmatique du doxorubicin, ce qui augmente la concentration maximale et donc potentialise la cardiotoxicité de cet agent.
Décrit la toxicité des agents alkylants.
Ce sont des anti-cancéreux.
Les anti-cancéreux vont tous avoir une toxicité cardiovasculaire, mais ici, la toxicité rénale est plus importante (surtout le cisplatine).
Les anti-HER2 sont utilisé pour quoi?
Ce sont des agents utilisés dans le cancer du sein
HER2: Human epidermal growth factor receptor-2
Qu’est-ce qui est particulier concernant la cardiotoxicité des agents anti-cancéreux anti-HER2? Décrit leur toxicité, facteurs de risque etc.
**IMPORTANT
Ce sont des médicaments dont la toxicité cardiovasculaire est réversible et après récupération, le rechallenge est possible. C’est très spécifique de ces agents.
Principalement le Trastuzumab:
- il diminue la fraction d’éjection ventriculaire
- N’EST PAS relié à la dose cumulative
Facteurs de risque:
- âge > 50 ans
- prise d’anthracycline dans le passé
La cardiotoxicité est moindre avec les autres agents que le trastuzumab.
Quelles sont les deux classes d’anti-angiogénique? Quelle est la manifestation cardiotoxique la plus fréquente et explique son mécanisme? **IMPORTANT
Les inhibiteurs de la liaison VEGF et VEGF-R
Les inhibiteurs des tyrosines kinases (Sunitinib)
Manifestations:
- Hypertension (22-25% des cas, sévère dans 7-8% des cas)
=> mécanisme: les agents anti-angiogéniques inhibe la production de NO, et donc inhibe la vasodilation ainsi que la quantité de vaisseaux disponible (RARÉFACTION DES VAISSEAUX) ce qui augmente la résistance périphérique et donc cause de l’hypertension.
- thromboembolies
- dysfonction ventriculaire
- prolongation du QT
Décrit en détail le mécanisme d’induction d’hypertension par les agents anti-angiogéniques.
**IMPORTANT
Les anti-VEGF => causent des dysfonctions des cellules endothéliales du système vasculaire:
- la raréfaction des vaisseaux (diminution du nombre de vaisseaux accessible)
- inhibe la production de NO et de prostaglandines qui sont des vasodilatateurs
- surproduction d’endothéline
=> ces dysfonction engendre une augmentation de la résistance vasculaire périphérique
=> ce qui cause l’hypertension.
** Examen:
Mentionner la raréfaction des vaisseaux, le NO, le fait que NO est un vasodilatateur.
Quelles sont les indications des AINS?
réduction de la douleur
réduction de l’inflammation
anti-fièvre
Quel est le but des AINS sélectif pour COX2?
Diminuer les effets indésirables du système gastro-intestinale (saignement GI).
COX 1 est principalement dans la muqueuse gastrique donc on arrête de l’inhiber donc on diminue les ES GI.
Décrit la cardiotoxicité reliée aux AINS.
=> TOUS les AINS (sélectif ou non) sont associés à un risque augmenté d’effets indésirables cardiovasculaires:
- infarctus du myocarde
- hypertension
- défaillance cardiaque
=> l’augmentation du risque semble être DOSE-DÉPENDANT
Les AINS doivent être évités chez qui?
- patients avec histoire d’infarctus antérieur
- patients avec insuffisance cardiaque
- angine instable ou infarctus aigu
- péri-opératoire d’une revascularisation coronarienne
- patients hypertendus
** Pour tout le monde, on veut faire une prescription de la plus petite dose pour la plus petite durée possible**
Qu’est-ce que les Thiazolidinediones? Mécanisme de cardiotoxicité?
Ce sont des antidiabétiques qui augmente la sensibilité à l’insuline par agonisme PPAR-gamma.
Vient avec un risque de défaillance cardiaque par RÉTENTION HYDRO-SODÉE (engendre HTA par hypervolémie). Principalement Pioglitazone (agoniste PPAR-gamma avec un peu d’effet alpha) et rosiglitazone (agoniste PPAR-gamma pur).
Rosiglitazone:
- risque augmenté d’infarctus du myocarde
- mais pas de la mortalité cardiovasculaire.
Vrai ou faux. Le rosiglitazone a été associé avec un risque augmenté du cancer de la vessie.
Faux, c’est le pioglitazone
Quels sont les effets cardiovasculaires des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE-5)?
Les PDE-5 sont utilisés pour la dysfonction érectile (Sildénafil). Ce sont des vasodilatateurs donc ils peuvent causer de l’HYPOtension. Cet effet est AUGMENTÉE avec les alpha-bloqueurs et ces médicaments intéragissent avec les nitrates.
En soit, les PDE-5 ne sont pas néfastes pour le système cardiovasculaire, donc tu peux donner le viagra à ton bonhome de 80 ans avec une maladie coronarienne. MAIS tu dois t’assurer qu’il ne prenne pas sa pompe de nitrate en même temps parce que là c’est néfaste.
Quel est le mécanisme des PDE-5?
Le PDE-5 fait la dégradation du cGMP en 5’GMP.
Les inhibiteurs de PDE-5 vont donc inhiber cette dégradation ce qui permet de diminuer la dégradation et donc augmenter la vasodilatation par l’augmentation de l’AMPcyclique = diminue le Ca+ intracellulaire.
Décrit l’intéraction des inhibiteurs de PDE-5 et les nitrates.
Les nitrates POTENTIALISENT la vasodilatation des PDE-5 DANGER.
donc c’est SÉCURITAIRE pour un patient avec maladie coronarienne sévère de prendre du viagra (inhibiteurs de PDE-5). Il doit juste ne pas mélanger avec les nitrates (certains patients ont des pompes de nitrates - inhalés - pour les aider quand essouflés à cause de maladie).
