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Obstétrique > Cours 7 > Flashcards

Cours 7 Flashcards

1
Q

Quelle est la définition de “dystocie”?

A

Progression anormalement lente du travail

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2
Q

Quelles sont les 3 grandes causes de dystocie?

A

1- les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous,

2- il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus,

3- il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.

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3
Q

Quels sont les 2 types d’anomalies de la contraction utérine?

A

1- hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg),
2- hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme.

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4
Q

Définir une progression anormale (en temps) pour la phase de latence.

A

Pendant la phase de latence, une progression anormale est :

  • plus de 20 h chez la primi,
  • plus de 14 h chez la multi.
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5
Q

Définir une progression anormale pour la phase active (en cm de dilatation par heure).

A

dilatation de moins de :

  • 1,2 cm/h chez la primi,
  • 1,5 cm/h chez la multi.

Aussi, si on considère la descente, celle-ci est anormale si aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi) durant la phase active

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6
Q

Définir un arrêt de progression de la dilatation pour la phase active (temps).

A

dilatation ne progresse en :

  • 3 heures chez la primi,
  • 1 heure chez multi.
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7
Q

Définir une progression anormale du 2e stade du travail.

A

Aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi)

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8
Q

Quelles sont les complications possibles d’une anomalie de contraction utérine?

A
  • foetale : détresse foetale par hypoxie, infection

- maternelle : fatigue extrême, déshydratation, infection

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9
Q

À quoi consiste l’épreuve du travail?

A
  • Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures,
  • S’assurer que l’on est bien en phase active,
  • Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle. Rarement en « double set-up » (salle d’opération, en étant prêt pour une césarienne d’urgence) s’il y a un risque important de procidence du cordon,
  • Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.

Sert à répondre à ces 2 questions :

  • la patiente est-elle réellement en travail?
  • existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?
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10
Q

Quelles sont les conditions d’emploi des ocytociques?

A
  • Pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal,
  • Pas de surdistension utérine importante,
  • Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie) ou de césarienne classique. La contre-indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent,
  • Coeur foetal normal au tracé de réactivité foetale (TRF), - SURVEILLANCE étroite.
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11
Q

Quelles sont les complications potentielles associées aux ocytociques?

A

Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse foetale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic foetal mais aussi maternel.

A aussi des effets antidiurétiques –> rétention urinaire

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12
Q

Quel est le traitement de l’hypertonie utérine?

A

Préférence : péridurale

Sinon, narcotique ou relaxant utérin

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13
Q

Après la présentation du sommet, quelle est la plus fréquente? (selon les données du Chu de Québec)

A

Siège

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14
Q

Comment est-ce que la présentation du siège peut entraîner des risques d’hypoxie foetale?

A

Dès que le thorax foetal est à l’extérieur, les centres
respiratoires du foetus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin.

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15
Q

Quel est le repère de la présentation du siège?

A

Le sacrum

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16
Q

Quels sont les 2 modes de présentation du siège?

A
  • Décomplété mode des fesses ou frank breech (+ fréquent)
  • Complet* (genoux pliés)

*Après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds (footling breech)

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17
Q

Quels seront les observations faites lors des manoeuvres de Leopold pour la présentation du siège?

A

On palpera assez facilement la tête foetale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.

Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite.

Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.

Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du foetus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.

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18
Q

Où sera détecté le coeur foetal pour une présentation du siège?

A

Le coeur foetal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle

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19
Q

Quels sont les étiologies possibles d’une présentation du siège?

A
  • Prématurité
  • Grande multiparité
  • Hydramnios
  • Placenta praevia
  • Anomalies utérines
  • Hydrocéphalie
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20
Q

Quel est le principal danger avec une présentation du siège?

A

Le problème majeur réside dans l’accouchement de la tête dernière. La tête foetale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes. Danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet.

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21
Q

Quelles sont les méthodes de prophylaxie qui existent pour la présentation du siège?

A

Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du foetus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 sem. de grossesse. L’efficacité est estimée inférieure à 30%.

Version par manoeuvre externe à 37 semaines (efficacité à 50% environ)

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22
Q

Quel est le repère pour la présentation de la face?

A

Menton

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23
Q

Quelle est la condition qui permet l’accouchement vaginal pour la présentation de la face?

A

Le menton doit venir en avant sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin (menton-symphyse pubienne)

24
Q

Quel est le repère pour la présentation du front?

A

Nez

25
Q

Que sera-t-il possible de palper au toucher vaginal en présence d’une présentation du front?

A

Pendant le travail, on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton.

La grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée mais pas la postérieure.

26
Q

Quelle est la condition qui permet l’accouchement vaginal pour la présentation du front?

A

Y’en a po >:(

Césarienne automatique

27
Q

Quelle est la complication grave associée à une présentation de l’épaule?

A

Épaule négligée, donc césarienne automatique

28
Q

Quel est le repère pour la présentation de l’épaule?

A

Acromion

29
Q

Que peut-on déceler lors des manoeuvres de Leopold pour une présentation de l’épaule?

A

On peut palper la tête et le siège dans les fosses iliaques

30
Q

Où sera détecté le coeur foetal pour une présentation de l’épaule?

A

Perçu un peu au-dessous de l’ombilic du côté de la tête foetale.

31
Q

Qu’est-ce que le phénomène de “L’occipito-postérieure persistante”?

A

Pendant la descente dans le bassin, l’occiput tourne vers l’avant et se place sous la symphyse pubienne (occipito-pubien, OP, ou occipito-antérieur, OA des ouvrages anglophones).

Dans les variétés de position antérieures (OIGA, OIDA), l’occiput n’aura à effectuer qu’une rotation de 45 degrés.

Dans les variétés postérieures (OIDP, OIGP), cette rotation devra être de 135 degrés.

Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure. La flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue. Le dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension plus grande sur le périnée

32
Q

Quelle est la conduite à tenir en présence d’une occipito-postérieure persistante?

A
  • expectative et surveillance le plus souvent
  • s’assurer que les contractions sont adéquates.
  • rotation au doigt ou manuelle
  • rotation au forceps plus rare
  • accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps
  • ATTENTION AUX MANOEUVRES DANGEREUSES, césarienne plutôt que forceps difficile
33
Q

Comment diagnostiquer une occipito-postérieure persistante?

A

Toucher vaginal.
–> Identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS).

34
Q

Qu’est-ce que le phénomène d’arrêt en tranverse?

A

La tête foetale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent, en postérieure (OIDP, OIGP). Elle amorcera la rotation vers l’avant mais ne pourra la compléter et restera en OIDT ou OIGT.

35
Q

Comment diagnostiquer un arrêt en tranverse?

A

Par le toucher vaginal et l’identification de la variété de position: la suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse, c’est-à-dire en OIDT ou OIGT.

36
Q

Quelle est la conduit à tenir en présence d’un arrêt en transverse?

A
  • expectative et surveillance le plus souvent
  • s’assurer que les contractions sont adéquates.
  • rotation au doigt ou manuelle
  • rotation au forceps plus rare
  • accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps
  • ATTENTION AUX MANOEUVRES DANGEREUSES, césarienne plutôt que forceps difficile

(comme pour occipito-postérieure persistante)

37
Q

Qu’est-ce que le signe de la tortue?

A

Tête foetale reste à la vulve après avoir franchi le périnée

Signe d’une dystocie des épaules

38
Q

Quelles sont des causes de dystocie des épaules?

A
  • macrosomie foetale (épaules larges),
  • diabète maternel,
  • obésité maternelle.
39
Q

Comment prévenir la dystocie des épaules?

A

contrôle du diabète

40
Q

Quelle est la conduite à tenir pour la dystocie des épaules?

A
  • estimation du poids foetal et discussion au sujet de la conduite.
  • lorsque la dystocie survient, ne pas tirer indûment sur le cou foetal,
  • relever les jambes de la patiente ce qui peut faciliter l’engagement des épaules,
  • la manoeuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent utilisées et suffisantes,
  • l’extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace,
41
Q

Pour la dystocie des épaules, quand est-ce que la césarienne sera pratiqué d’emblée?

A
  • femme non diabétique avec poids foetal estimé supérieur à 5000 g,
  • femme diabétique avec poids foetal estimé supérieur à 4500 g.
42
Q

Quels sont les 2 types de bassins les plus favorables?

A

Le bassin gynecoide (le plus fréquent) et l’anthropoide.

43
Q

Quels sont les diamètres normaux du détroit supérieur?

A
  • antéro-postérieur 10,6 cm,
  • transverse 13 cm.

On aura une dystocie si le diamètre antéro-postérieur est < 10 cm et si le diamètre transverse est < 12 cm.

44
Q

Quelles sont les conséquences potentielles d’une dystocie du détroit supérieur?

A
  • travail long, dilatation lente,
  • hypotonie utérine (de protection),
  • tête reste haute, ne s’engage pas,
  • danger de rupture utérine.
45
Q

Quel est le traitement d’une dystocie du détroit supérieur?

A
  • épreuve du travail,

- si infructueuse: césarienne.

46
Q

Quels sont les diamètres normaux du détroit moyen?

A
  • inter-épineux 10,5 cm,
  • antéro-postérieur 11,5 cm,
  • postéro-sagittal 5 cm.

On parlera de dystocie si l’inter-épineux + le postéro sagittal = 13,5 cm (n=15,5).

47
Q

Quelles sont les conséquences potentielles d’une dystocie du détroit moyen?

A
  • travail long,

- présentation a de la difficulté à descendre et à tourner.

48
Q

Quel est le traitement d’une dystocie du détroit moyen?

A
  • expectative,
  • obtenir des contractions utérines adéquates,
  • si la tête descend suffisamment: ventouse ou forceps*

*DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l’application de forceps. Césarienne plutôt que forceps difficile.

49
Q

Quelles sont des causes d’hémorragies vaginales durant le travail?

A
  • perte de bouchon muqueux: petite quantité/filaments de sang (variante de la normale),
  • insertion basse du placenta,
  • décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI),
  • trouble de la coagulation rare,
  • embolie de liquide amniotique, exceptionnel mais gravissime,
  • lésions utérines, comme une rupture utérine sur utérus sain ou cicatriciel.
50
Q

Qui suis-je?

Vaisseaux foetaux situés entre le chorion et l’amnios se déchirent lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes.

A

Vasa praevia

51
Q

Quand suspecter un vasa praevia?

A

Si décélérations du coeur foetal post rupture des membranes avec saignement.

52
Q

Qui suis-je?

Passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation après la rupture des membranes (ne pas confondre avec le procubitus à membranes intactes)

A

Procidence du cordon

53
Q

Comment prévenir une procidence du cordon?

A

Attendre que la tête foetale soit bien appuyée sur le col pour la rupture artificielle. Garder la patiente en travail en position allongée tant que la présentation n’est pas fixée.

54
Q

Comment diagnostiquer une procidence du cordon?

A

Visualisation ou palpation du cordon à la vulve avec souvent bradycardie foetale après la rupture spontanée ou artificielle des membranes

55
Q

Quel est le traitement de la procidence du cordon?

A

Césarienne d’urgence

Obstétrique (9 decks)

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