Cours 2

Question 1

Quelles sont les 3 grandes causes d’hémorragies obstétricales du premier trimestre?

Answer 1

• Avortement
• Grossesse ectopique
• Môle hydatiforme

Question 2

Donner la définition de “avortement”

Answer 2

Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception en pratique, notion de poids (500 grammes).

Question 3

Quelle est la différence dans la présentation clinique d’une menace d’avortement et d’un avortement inévitable?

Answer 3

Menace d’avortement : col fermé

Avortement inévitable : col ouvert

Question 4

Quel est le traitement de la menace d’avortement?

Answer 4

observation, repos, intérêt pronostique de l’échographie

Question 5

Quel est le traitement de l’avortement inévitable?

Answer 5

Dans les cas où les saignements et/ou les douleurs sont importantes on fera un curetage, d’autant que le col est très souvent largement ouvert. Dans les cas où les symptômes sont minimes et que l’échographie a démontré que la grossesse n’était plus en évolution, on est devenu beaucoup plus conservateur.

Il était en effet traditionnel de faire un curetage après dilatation du col (D&C).

Cependant, dans la plupart de cas, l’expulsion se fera complètement dans les jours qui suivent. On conseille donc plutôt à la patiente d’attendre que l’expulsion se fasse spontanément ou, le plus souvent maintenant, on prescrit des prostaglandines (misoprostol) selon un protocole précis de surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception.

L’avortement se complète alors plus rapidement. Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide

Question 6

Quel est la définition des “avortements habituels”?

Answer 6

Trois avortements spontanés ou plus consécutifs

Question 7

Quels sont les complications des avortements?

Answer 7

• Infection, rarement grave aujourd’hui dans nos pays, mais une infection à bas bruit peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur.
• Augmentation à long terme du risque de prématurité par insuffisance cervico-isthmique s’il y a eu des dilatations et curetages de façon répétée.
• Hémorragies, rarement graves dans nos milieux.

Question 8

Nommer une cause de grossesse ectopique.

Answer 8

Infection pelvienne antérieure

Question 9

Quelle est la localisation la plus fréquente des grossesses ectopiques?

Answer 9

Dans l’ampoule tubaire

Question 10

Quelle est la présentation clinique d’une grossesse ectopique?

Answer 10

• Douleurs, aménorrhée
• Saignements
• Syncope, masse pelvienne
• Tension artérielle ↓, pouls↑,
• Anémie, fièvre légère
• Leucocytose

Question 11

Comment se fait le diagnostic de grossesse ectopique?

Answer 11

On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI (unités internationales) ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique,

La laparoscopie peut confirmer le diagnostic et permettre le traitement mais elle n’est pas toujours nécessaire.

Question 12

Quel est le traitement d’une grossesse ectopique?

Answer 12

• Chirurgical par laparoscopie : le traitement est le plus souvent conservateur (salpingostomie); on tente d’éviter d’enlever la trompe (salpingectomie),
• Médical : dans les cas où le diagnostic est fait très tôt, on peut essayer un traitement au Méthotrexate qui permet d’éviter la chirurgie.

Question 13

Quelle est la présentation clinique d’une môle hydatiforme?

Answer 13

• Saignements
• Vomissements importants en raison du HCG augmenté
• Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
• Kystes de l’ovaire (hyperstimulation par HCG)
• Prééclampsie précoce possible

Question 14

Quel est le principal danger en lien avec une môle hydatiforme?

Answer 14

Transformation en choriocarcinome (environ 5%),

(Tumeur hautement maligne mais pour laquelle la chimiothérapie est très efficace et permet le plus souvent une guérison définitive)

Question 15

Quel est le traitement de la môle hydatiforme?

Answer 15

• Évacuation de la môle par curetage, risques hémorragiques et risques de perforation de l’utérus
• Surveillance après traitement pour dépister le plus tôt possible l’apparition d’un choriocarcinome. Cette surveillance se fait principalement avec des dosages sériés de B-HCG pendant une période de 6 mois
• La patiente doit avoir une contraception efficace pendant ces six mois de surveillance

Question 16

Qu’est-ce qu’un placenta praevia?

Answer 16

Classiquement, un placenta est dit prævia lorsqu’il est situé au niveau, ou très près de l’orifice interne du col. Un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col (mesure effectuée par échographie endo-vaginale).

Question 17

Quelle est la fréquence des placenta praevia (%)?

Answer 17

0.05%, donc une grossesse sur 200

Question 18

Quel est le facteur de risque le plus déterminant pour le placenta praevia?

Answer 18

L’âge

Aussi : parité, grossesse gémellaires, césarienne antérieure, etc.

Question 19

Qu’est-ce qu’un placenta percreta?

Answer 19

Le placenta traverse le myomètre

Question 20

Qu’est-ce qu’un placenta accreta?

Answer 20

Le placenta s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre,

(Increta : le placenta s’est inséré plus profondément dans le myomètre)

Question 21

Quelle est la présentation clinique typique du placenta praevia?

Answer 21

L’hémorragie par le placenta prævia est typiquement une hémorragie indolore de la fin du 2ième trimestre ou du 3ième trimestre. Cela explique par la formation du segment inférieur.

L’hémorragie est faite de sang maternel. Cette hémorragie peut être très abondante, mettant en jeu de la patiente; néanmoins, on a remarqué que la première hémorragie est rarement fatale, à moins que des manoeuvres intempestives n’aient été pratiquées.

Cette hémorragie peut être qualifiée de capricieuse.

En effet, il est impossible de prévoir quand elle va survenir ou se répéter, ni quelle va être son abondance.

Question 22

Comment se fait le diagnostic du placenta praevia?

Answer 22

C’est maintenant un diagnostic échographique, de préférence par sonde vaginale.

(L’examen vaginal est dangereux : On ne doit pas pratiquer de toucher intra-cervical ou même vaginal, tant que le placenta prævia n’a pas été éliminé par échographie car cela pourrait entraîner une hémorragie importante qui pourrait même être très grave.)

Question 23

Que faire comme traitement si la grossesse d’une patiente avec placenta praevia n’est pas à terme mais l’hémorragie est pour l’instant arrêtée?

Answer 23

La patiente, même si elle ne saigne plus, devra rester dans un environnement qui permettre d’intervenir rapidement au cas où une nouvelle hémorragie se produisait.
À toute fin pratique, cela veut dire qu’elle devra souvent rester hospitalisée jusqu’à l’accouchement.

Question 24

Que faire comme traitement si la grossesse d’une patiente avec placenta praevia est à 37 semaines ou plus?

Answer 24

Césarienne

Question 25

Que faire comme traitement si une patiente avec placenta praevia est en travail mais que sa grossesse n’est pas à terme?

Answer 25

Même si la grossesse est loin du terme, on n’aura d’autre alternative que de procéder à une césarienne en urgence si on n’est pas capable d’arrêter le travail.

Question 26

Que faire comme traitement si une patiente avec placenta praevia a une hémorragie très sévère mais que sa grossesse n’est pas à terme?

Answer 26

Dans ce cas, l’hémorragie est si sévère qu’il faut sans délai évacuer l’utérus même si le foetus est prématuré ou immature. Césarienne d’urgence. Dans tous les cas, il faudra prévoir des hémorragies maternelles qui pourront être importantes; cela veut dire qu’il faudra toujours être prêt à une réanimation d’urgence et avoir des produits sanguins en réserve.

Question 27

Vrai ou faux?

Le diagnostic du décollement prématuré du placenta normalement inséré est clinique.

Answer 27

Vrai

Question 28

Quelle est la fréquence des DPPNI?

Answer 28

1/150

Question 29

Quelle est la présentation clinique d’une forme légère de DPPNI?

Answer 29

• La patiente présente un saignement vaginal, en général peu abondant
• Les signes vitaux sont normaux
• L’utérus peut présenter quelques contractions ou un tonus augmenté
• Le coeur foetal, n’est pas, ou peu, perturbé
• Douleurs lombaires
• Utérus sensible
• C’est la forme la plus fréquente

Question 30

Quelle est la présentation clinique d’une forme sévère de DPPNI?

Answer 30

• La patiente présente une hémorragie importante avec état de choc
• L’utérus est en contracture et très douloureux
• Peut entraîner la mort foetale

Des complications graves peuvent alors survenir comme :

• Une coagulopathie
• Une insuffisance rénale
• Une apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire)

Question 31

Quel est le facteur de risque le plus déterminant pour le DPPNI?

Answer 31

La parité

Question 32

Vrai ou faux?

L’hématome rétroplacentaire associé au placenta praevia est souvent visible à l’échographie.

Answer 32

Faux

Il faut bien noter que l’échographie va aider au diagnostic en permettant d’éliminer un placenta prævia mais, dans la grande majorité des cas, on ne peut visualiser l’hématome rétroplacentaire.

Question 33

Quel est le traitement de la forme légère du DPPNI?

Answer 33

• Si le foetus a plus de 37 semaines : on n’a aucun intérêt à continuer la grossesse, car il y a toujours le risque que le DPNNI se répète et s’aggrave. On déclenchera donc le travail sous haute surveillance, toutes les précautions étant prises pour pouvoir effectuer une césarienne d’urgence au besoin.
• Si le foetus a moins de 37 semaines : on temporisera mais sous surveillance à l’hôpital. Au moindre signe de souffrance foetale ou d’hémorragie trop importante on procédera à l’accouchement qui se fera par voie vaginale ou par césarienne selon la situation. On peut considérer un suivi en externe après 7 à 10 jours de stabilité sans saignement.
• Sinon, selon l’évolution, on planifie l’accouchement entre 37 – 39 semaines.

Question 34

Quel est le traitement de la forme grave du DPPNI?

Answer 34

• Il s’agit d’une URGENCE qui va nécessiter une réanimation agressive, le pronostic vital maternel est en jeu, surtout si des complications hématologiques ou rénales surviennent.
• Si le foetus est encore vivant, on pratiquera une césarienne d’urgence
• Si le foetus est mort, on rompra les membranes et on stimulera le travail en espérant éviter une césarienne
• Néanmoins, si l’hémorragie est trop importante et ne peut être compensée par les transfusions, on n’aura d’autre choix que de pratiquer une césarienne même dans le cas d’un foetus mort.

Question 35

Quel est le traitement des nausées et vomissements légers lors de la grossesse?

Answer 35

Ils n’ont habituellement pas de répercussion sur l’état général de la patiente et ne nécessitent que du support et un médicament anti-émétique comme le Diclectin.

Le Diclectin contient de la doxylamine (un anti-histaminique) et de la pyridoxine (une forme de vitamine B6).

Question 36

Quels sont les répercussions biologiques et électrolytiques des vomissements graves ou incoercibles en grossesse?

Answer 36

Les vomissements graves ou incoercibles sont plus abondants, persistants et entraînent une perte de poids avec déshydratation et perturbations biologiques. On retrouve une hémoconcentration, des perturbations électrolytiques et acido-basiques et de l’acétone dans les urines.
La recherche d’acétone dans les urines est un test simple (papier réactif). Si elle est positive, cela indique que la patiente catabolise ses graisses, ce qui n’est pas normal, en particulier pendant la grossesse.

Question 37

Quelles sont des exemples de pertubations psychologiques pouvant être présentes chez les patientes avec vomissements graves?

Answer 37

Il peut s’agir d’un rejet inconscient de la grossesse ou, au contraire, d’un trop grand désir de maternité causant une anxiété importante.

Quelquefois, il existe des problèmes plus ou moins graves de comportement en réaction avec l’environnement, conjoint, parents, belle-famille. Il est très rare que ces vomissements soient dus à des problèmes gastro-entérologiques.

Question 38

Quel est le traitement des vomissements graves au cours de la grossesse?

Answer 38

Il ne faut pas hésiter à hospitaliser ces patientes. On ne gagne rien à temporiser, si ce n’est à aggraver les signes et symptômes.

La patiente est mise au repos et au calme avec un minimum de visites. On la laisse à jeun avec un soluté assurant une bonne hydratation et un apport calorique suffisant.

On reprendra l’alimentation lorsque la patiente en éprouvera formellement le désir. La collaboration de la diététiste est dans ces cas très utile.

Dans nos milieux, on a rarement besoin de l’aide du psychiatre, mais il ne faut pas hésiter à y recourir si la patiente n’est pas capable de recommencer à s’alimenter au bout de quelques jours