cours 6 - Pharmacologie en rhumatologie Flashcards
Que retrouve-t-on physiologique dans l’articulation lors de l’arthrite?
- membrane synoviale enflammée et épaissie
- érosion progressive des os et des cartilages
Quelles sont les caractéristiques de l’arthrite (inflammatoire)? (début, nocturne, raideur, pattern, articulations…)
- début en bas de 6 mois/1 an
- douleur réveil à 4 h am
- raideur AM pendant plus de 60 minutes
- Amélioration avec l’Activité
- pattern au repos
- fièvre et asthésie
- articulations touchées : toutes
Quelles sont les caractéristiques de l’arthrose (mécanique)? (début, nocturne, raideur, pattern, articulations…)
- chronique
- dlr nocturne : constante ou nil
- raideur AM moins de 60 minutes
- pas d’amélioration avec activité
- pattern : mise en charge
- pas fièvre ou asthénie
- articulations : IPP, IPD, CMC, colonne, hanche, genou 1ère MTP
Que retrouve-t-on à l’inspection en arthrite?
- rougeur (rare)
- gonflement (perte des plis de la peau)
Que retrouve-t-on à l’inspection en arthrose?
- pas de gonflement
- aspect osseux (ostéophyte)
Que retrouve-t-on à la palpation en arthrite?
- douleur
- chaleur (articulation de taille moyenne)
- gonflement (aspect spongieux ou liquide)
Que retrouve-t-on à la palpation en arthrose?
- douleur moindre
- peu ou pas de chaleur
- aspect dur à la palpation
- léger flot à l’occasion (genou)
Que retrouve-t-on lors de mvts passifs en arthrite?
- douleur arrive dès le début de la mobilisation
Que retrouve-t-on lors des mvts passifs en arthrose?
- douleur arrive + tardivement à la mobilisation
Est-ce que la PAR touche les IPD?
Non
Quels sont les diagnostics différentiels de la polyarthrite (placez les en ordre de plus fréquent vers moins fréquent)?
- polyarthrite rhumatoide
- arthrite psoriasoque
- connectivites
- spondylarthrites
- arthrose en phase inflammtoire
- maladie à pyrophosphate de calcium
- polymylagia rheumatica
- goutte chronique polyarticulaire
Quels sont les red flags pour la PAR?
- gonflement IPP, MCP, poignet
- raideur matinale marquée
- nodules
- changements radiologiques tardifs (pincement-érosions)
Est-ce qu’il y a plus d’H ou F qui ont la PAR?
2 F : 1 H
Est- ce que les dommages articulaires dans la PAR sont cumulatifs?
Oui on ne peut pas revenir en arrière
Quelle est la différence dans les caractéristiques de la spondylarthrite vs la PAR?
Problèmes extra-articulaire : uvéite, IBD, Pso, pustulose, balanite, dactylite,
Qu’est-ce qu’une enthèse?
Insertion ligamentaire ou tendineuse
Les enthésites sont présentes dans quelle maladie?
spondylarthrite
Quel est l’objectif de traitement avec arthrite rhumatoide?
Pas de synovites résiduelles
Disparition des synovites = aucun dommage articulaire supplémentaire
Quel est le premier niveau de traitement de l’AR?
Anti-inflammatoires non stéroidiens
- traditionnels
- inhibiteurs sélectifs de la cox-2
- corticostéroides
Est-ce que les AINS traitent l’AR?
Non diminue les symptômes seulement
- calme inflammation (diminue dlr)
- dégonfle un peu (diminue raideur)
Est-ce que les corticostéroides sont un traitement à long terme pour le traitement de l’AR? Pourquoi?
Non court terme car sevrage difficile et effet secondaire à long terme
Quels sont les types de corticostéroides utilisés dans le traitement de l’AR?
- prednisone
- kenalog IM bon pour 4 à 6 semaines
- Injections intra-articulaires
Comment fonctionne les corticostéroides dans le traitement de l’AR?
Inhibe de multiples voies d’activation de plusieurs types cellulaire (macrophages, ostéoclastes), réduit la migration tissulaire des leucocytes par inhibition de l’adhésion à l’endothélium
Est-ce que les corticostéroides agissent rapidement?
Oui
Quels sont les effets secondaires à long terme des corticostéroides?
Ostéoporose, infections, diabète, prise de poids, HTA, nécrose avasculaire, cataractes, fragilité cutanée, humeur, vergetures….
Que va-t-on donner pour continuer le traitement de l’AR suite à l’arrêt des corticostéroides?
Donner un agent rémitif pour contrôler autrement la maladie
Quels sont les différents agents rémitifs ((2e niveau de traitement) courants dans le traitement de l’AR?
- hydroxychloroquine (Plaquenil)
- Methotrexate
- Azathioprine
- Sulfasalazine
Quels sont les effets secondaires du Plaquenil?
- rash, nausée
- suivi ophtalmo aux 6-12 mois
À partir des quand les effets thérapeutiques apparaissent avec le plaquenil?
Après 3 à 6 mois
Vrai ou Faux? Le methotrexate est le traitement idéal pour l’AR
Vrai 50% de réussite
Le methotrexate prend combien de temps avant d’Agir?
4-6 semaines
Quels sont les effets secondaires des autres agents rémitifs courants?
Ulcères muqueux, rash, nausée, céphalées
FSC, Bilan hépatique et rénal aux 2-3 mois
Quels agents de rémission est le moins toxique?
plaquenil
Est-ce que le methotrexate est une chimiothérapie?
Non
Comment fonctionne le methotrexate?
Bloque le métabolisme des folates — inhibe la synthèse des purines — réduit la prolifération des cellules inflammatoires
** prendre acide folique à chaque jours diminue les effets secondaires
Quels sont les effets secondaires du methotrexate?
- clearance rénale (éviter si en bas de 40 ml/min)
- stomatite, nausées
- hématotoxicité
- hépatotoxicité
- pneumonite
Est-ce qu’on doit suspendre le methotrexate lorsqu’il y a infection bactérienne qui nécessite antiobio?
Oui
Si la réponde au methotrexate dans le traitement de l’AR qu’est-ce qu’on fait?
On ajoute un 2e voire un 3e agent rémitif : traitement combiné
Quels sont les cytokines proinflammatoire?
TNF-a
IL-6
IL-1
Vers quels types d’Agents on se tourne si on est face à une AR mal contrôlée malgré les rémitifs traditionnels?
Agents biologiques
- anti-TNF
- anti-IL6R
- Anti-CD20
- CTLA4-Ig
Est-ce qu’il est vrai de dire que les agents biologiques ont l’efficacité la + rapide et la + élevée de tous les agents existants dans le tx de l’AR?
Vrai mais ça coute cher!!
Quels sont les autres indications des anti-TNF (outre AR)?
- spondylite ankylosante
- arthrite psoriasique
- arthrite rhumatoide juvébile
- psoriasis
- malade de Crohn
Quels sont les effets secondaires des anti-TNF?
Augmentation légère du risque d’infections surtout premier 6 mois (bactérienne, zona, tuberculose)
Guérison plus difficile de ces infections sous agent biologique
Est-ce qu’on doit cesser l’agent biologique avant une chirurgie élective?
Oui 2 semaines avant
Reprendre dès que la plaie est fermée et propre
Quelles sont les étapes menant à la goutte?
Seuil de solubilité sérique de l’acide urique est à environ 360 umol/l, + bas s’il fait + froid (1ère MTP)
Des années d’hyperuricémie causent des dépots silencieux de cristaux d’Acide urique dans les capsules/synoviales articulaires
Qu’est-ce qui entraîne des mobilisations des cristaux?
À l’occasion de fluctuations de l’état d’hydratation et de l’uricémie : condition médicale aigue, chirurgies, prise d’alcool…
Vrai ou Faux?
Bloquer l’IL-1 est un traitement très efficace de la crise de goutte?
Vrai
Qu’est-ce qui entraîne de la douleur dans la crise de goutte?
Le globule blanc veut manger les cristaux, mais les cristaux ne se dissout pas dans le globule blanc donc celui-ci devient malade et rejette les cristaux et c’Est ça qui est douloureux
Quels sont les pourcentages de chance d’une récidive des crises de goutte?
60% à 1 an
75% à 2 ans
85 % à 3 ans
Comment fait-on le diagnostic de la goutte?
Diagnostic définitif : cristaux d’Acide urique dans le liquide synovial si possible (tube d’analyse d’urine au labo de biochimie)
Tableau de podagre classique et récidivante est souvent suffisant pour un diagnostic présomptif
- rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur
La goutte touche quelles articulations?
1ère MTP + tarse chez 90% des patients
genou, cheville, main, bourses olécrâne et pré-patellaire
Une crise de goutte dure combien de temps?
10-14 jours
Vrai ou Faux?
la goutte passe parfois pour une cellulite
Vrai mais une crise de goutte rend la marche pénible +++
Est-ce que une crise de goutte est plus rare chez une femme pré-ménopausée?
oui
Quand est-ce qu’il faut suspecter autre chose que la goutte?
- psoriasis et orteil enflé des semaines
- arthrite septique : porte d’entrée, fièvre, atteinte de l’état général
Comment fait-on le diagnostic d’une de goutte en gériatrie?
d’emblée polyarticulaire, d’emblée tophacée, dans les nodules d’heberden
Quels sont les traitements possibles d’une crise de goutte?
- Glace (pour calmer inflammation)
- AINS (naproxen, celecoxib)
- Si insuffisance cardiaque, IRC, antigoagulation, ulcère GI : prednisone po en dose décroissante sur 10 jours, infiltration intra-articulaire.
- colchicin
Quel est l’Effet secondaire des colchicine avec dose élevée?
diarrhées fréquentes
Quel traitement de la goutte peut aussi être utilisé pour tenter de baisser notre acide urique?
allopurinol (pour la vie)
Vrai ou Faux?
syndrome métabolique chez 20% des patients avec la goutte
faux 63%
Étant donné que le syndrome métabolique est souvent présent avec la goutte qu’est-ce qu’il faut dépister activement?
HTA intolérance au glucose/diabète dyslipidémie obésité abdominale insuffisance rénale
comment on peut prévenir les crises de goutte?
il faut réduire l’uricémie
- perte de poids
- éviter : viandes rouges, abats, fruits de mer, bière fructose
- permettre : vin rouge, produits laitiers, café
- si HTA à traiter : éviter b-bloquant, IECA
En faisant attention à ce qu’on mange, est-ce que ça change grand chose pour prévenir la goutte?
pas vraiment, au mieux on baissera l’Acide uriqur de 60-90 umol/l
Quelles sont les indications de traitements avec hypo-uricémiant?
- 2e crise de goutte
- 1ère crise de goutte et IRC
- goutte et tophus clinique ou radiologique
- calculs rénaux contenant urate
Est-ce qu’on traite l’hyperuricémie asymptomatique?
non
Quel est la quantité d’acide urique qu’on doit avoir pour prévenir les crise de goutte?
en bas de 360 umol/l
en bas de 300 umol/l si tophus
Quel est le niveau normal d’acide urique dans les rapports de labos
entre 206-441 umol/l
Quelle est la valeur de la normal d’acide urique sans conséquences métaboliques ou sans conséquences cliniques?
en bas de 408 umol/l
Quels sont les effets secondaires de allopurinol?
2% rash
rarement syndrome d’hypersensibilité (rash sévère, hépatite, néphrite, 20% décès)
Nommez un alternative de l’allopurinol dans le traitement de la goutte?
febuxostat-uloric
Vrai ou Faux? lors de l’introduction d’un hypouricémiant, ad 50% font une crise de goutte?
vrai, c’est pourquoi on donne la colchicine à chaque jour dans les premiers 6-12 mois pour réduire les crises +++
Quelles sont les caractéristiques de l’arthrose?
- la pathologie articulaire la plus fréquente de toutes
- condition associée à l’âge
Est-ce que c’est le compartiment interne ou externe du genou qui est plus atteint d’arthrose?
interne
Nommez quelques traitements possibles pour l’arthrose
- modalités physiques
- Acétaminophène
- AINS topiques
- AINS/COX-2
- infiltration intra-articulaire (stéroides)
- duloxetine
- narcotiques….
Est-ce que l’acétaminophène se combine bien avec les autres modalités dans le traitement de l’arthrose?
Oui pour tout type de douleur musculo-squelettique
Comment faut appliquer les AINS topique en traitement de l’arthrose?
4x/jour sur le genou pour au moins 2 semaines
Qu’entraîne une toxicité aux AINS?
ulcère, perforation, hémorragie
Est-ce que les AINS sont plus efficaces que l’acétaminophène dans le traitement de l’arthrose?
Oui pour le 2/3 des pts
Quels sont les facteurs de risque d’avoir des problèmes digestifs avec les AINS?
- plus de 70 ans
- histoire d’ulcère ou hémorragie digestive
- co-morbidités (Db)
- prednisone
- combinaison d’AINS
- anticoagulation
Que fait le cymbalta dans le traitement de l’arthrose?
- co-analgésie
- inhibiteur recaption serotonine + NA
- réduit la douleur de l’arthrose
Quels sont les effets secondaires du cymbalta (duloxetine)?
nausée, étourdissement
peut aller ad perte de mémoire et dépression
Quelles sont les recommandations pour l’usage des narcotiques dans le traitements de l’arthrose?
- usage des modalités classiques d’abord
- débuter à petites doses et augmenter progressivement
- combinaison avec émollients
Les infiltration articulaire de corticostéroides pour le traitement de l’arthrose est efficace combien de temps?
1 à 3 mois
* pas plus de 3 ou 4 injections par articulation par an
quels sont les effets néfastes des infiltrations de stéroides?
- infection rare
- rupture de tendon quand répété +++ (épaule souvent)
- atrophie cutanée quand structure superficielle
- flushing du visage le lendemain
- élévation glycémie chez Db
Quel est le principe de l’acide hyaluronique dans le traitement de l’arthrose?
restaurer les propriétés visco-élastiques du liquide synovial, réduites dans l’arthrose
Combien de temps dure les effets de l’Acide hyaluronique das le traitement de l’arthrose?
3-6 mois
Quelles sont les recommandations pour les injections intra-articulaire?
1- stéroides IA - 3-4 injections par articlation par an - pas d'impact négatif à court terme 2- si insatisfaisant : viscosuppléance - efficacité max à 6 semaines - durée de l'effet en moyenne 4-6 mois 3- injections utiles quans les analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou contre-indiqué
Est-ce que la glucosamine est un bon traitement de l’arthrose?
pas supérieur à placebo pour soulager la douleur de gonarthrose dans la majorité des études
propriétés chrondroprotectrices non démontrées
