Cours 4 Tenue et accès au dossier

Question 1

Quelles sont les obligations du psychologue quant à la tenue de dossier (3) ?

Answer 1

Tous les psys doivent tenir dans tous les cas un dossier individuel ou de groupe pour chacun de leurs clients en ayant recours à un support papier ou individuel. Ce dossier doit être conservé dans un lieu qui n’est pas accessible au public, fermé à clé le cas échéant, pendant au moins 5 ans à compter du dernier service professionnel dispensé.

Question 2

Quelle est la nature d’un dossier, pourquoi produit-on un dossier?

Answer 2

Le dossier est un registre officiel par lequel le psy rend compte de son travail. C’est aussi l’instrument privilégié pour témoigner d’une conduite professionnelle prudente et diligente, répondant aux obligations déontologiques et civiles. Ce qui y est écrit est considéré vrai sur le plan légal. Le dossier répond au droit du client d’être informé sur sa condition et sur les services qui lui sont fournis. C’est un outil de travail et de communication.

Question 3

Il y a 10 erreurs fréquentes dans les dossiers, quelles sont-elles?

Answer 3

1. Absence d’info quant au mandat du psychologue, motif de consultation, contexte dans lequel celle-ci se déroule et modalités d’intervention.
2. Absence d’anamnèse
3. Présence de données brutes non interprétées et pouvant porter préjudice au client.
4. Introduction d’éléments d’informations non pertinents au mandat.
5. Absence de sections distinctes et identifiées, ce qui nuit à la rigueur et à la cohérence du texte et empêche le lecteur de s’y retrouver facilement.
6. Absence de précisions quant aux sources d’information.
7. Présentation mélangées d’informations d’ordre factuel et d’ordre interprétatif (impressions cliniques) entraînant de la confusion entre les faits et les interprétations.
8. Introduction de jugements de valeurs, ceux-ci se confondant de plus avec les jugements cliniques.
9. Absence ou manque d’info quant à la description des outils d’évaluation utilisés, au contexte de leur utilisation et à leurs limites.
10. Impressions diagnostiques ou diagnostics psychologiques insuffisamment documentés.

Question 4

Selon l’article 3 du règlement sur la tenue des dossiers, quels éléments doivent obligatoirement figurer dans un dossier (10) ?

Answer 4

1. La date d’ouverture du dossier
2. Le nom et prénom du client à sa naissance, son sexe, sa date de naissance, son adresse et son numéro de téléphone.
3. Lorsque le client est une société ou une personne morale, le nom ou la raison sociale de ce client, l’adresse de l’établissement, son numéro de téléphone, de même que le noms et prénoms, l’adresse et le numéro de téléphone et le titre de la fonction d’un représentant autorisé.
4. Une description sommaire des motifs de consultation
5. Une description sommaire des services professionnels rendus et leur date.
6. Conclusion de l’examen psychologique ou la description du prog d’intervention et les recommandations.
7. Les notes d’évolution.
8. Tout document relatif à la transmission de renseignements à des tiers
9. Copie du contrat de service
10. Signature du psychologue

Question 5

Quels sont les deux types d’information consignés dans un dossier?

Answer 5

Les informations de nature factuelle (faits, ce qui a été rapporté, résultats aux questionnaires) et celles découlant de l’exercice de son jugement professionnel.

Question 6

Sur quelles informations consignées au dossier le psychologue doit-il être vigilant (4) ?

Answer 6

Les données brutes
Les données interprétées
Risques de préjudices
Conservation des protocoles de tests.

Question 7

Qu’est-ce que des données brutes?

Answer 7

-C’est tout le matériel recueilli au cours d’entrevues d’évaluations ou dans le cadre de la psychothérapie (incluant le verbatim)
- Les observations directes
-Ce qui provient de l’administration de tests psychométriques.
Les données brutes contiennent également les annotations, les hypothèses émises par le psy et les pistes à explorer.

En somme, une donnée brute est une donnée que le client ou un tiers risque de mal comprendre ou de mal interpréter ce qui entraînerait alors un risque de préjudice.

Question 8

Quelles sont les obligations du psy par rapport aux données brutes?

Answer 8

Le psychologue ne remet pas à autrui, sauf à un autre psychologue, les données brutes et non interprétées. Il évite de verser dans un dossier toute donnée brute ou toute information non vérifiée susceptible de porter préjudice au client.

Question 9

Qu’est-ce que des données interprétées?

Answer 9

Ce sont essentiellement les renseignements qui ont fait l’objet d’une analyse, d’une explication, d’une appréciation et d’une validation par le psychologue. Une donnée brute accompagnée de son interprétation n’est plus une données brutes. Le dx psychologique devra être inscrit au dossier, toutefois, le psy pourra refuser de le communiquer s’il juge que sa divulgation risque d’entraîner un préjudice grave pour le client.

Question 10

Qu’est-ce qu’un préjudice?

Answer 10

Le préjudice peut être lié à :
-l’absence de vérification par le psy de l’info qu’il consigne au dossier et qu’il transmet.
- La présence dans le dossier d’éléments d’information risquant d’être mal interprétés et d’induire en erreur, étant toutefois entendu que le psychologue ne peut anticiper toute situation.
Ex : Résultats du MMPI dans le dossier : personne côte très haut à hystérie et on écrit juste ça…préjudice. La personne passe pour quelqu’un qui se plaint beaucoup.

Question 11

Que faire pour limiter les risques de préjudice (4) ?

Answer 11

• Limiter son rapport ou ses recommandations aux seuls éléments pertinents à son mandat.
• Faire état de son mandat et du contexte situationnel de son client.
• Rédiger et tenir le dossier de manière à ce que les personnes susceptibles d’y avoir accès puissent bien comprendre (ex : pas parler de défense maniaque)
• Faire preuve de respect et d’empathie envers le client en ce qui concerne le contenu de son rapport et le choix des mots utilisés. En ce qui concerne les protocoles de tests : Prendre des mesure particulière de conservation et prendre des mesures pour restreindre l’accès seulement aux autres psys.

Question 12

Le psychologue peut-il tenir un dossier parallèle? Oui ou non? Si non, pourquoi?

Answer 12

Non. Exception faite des mesures particulières à prendre pour la conservation des protocoles de test, le psy ne devrait tenir aucun dossier parallèle. La possibilité de tenir un dossier parallèle peut avoir des impacts négatifs : celui d’accumuler des données en vrac et celui de traîner hors du dossier du client l’info significative pour laquelle le psy n’aura alors pas fait l’effort requis pour la rendre compréhensible et accessible.

Question 13

Que doit faire un psychologue s’il reçoit des confidences d’un tiers?

Answer 13

Il consigne au dossier du client les informations reçues, ou il indique au dossier avoir eu un échange avec un tiers. Quelques lois soutiennent dans ces circonstances l’obligation à la confidentialité qui engage aussi le professionnel dans sa relation avec le tiers.

Question 14

Que faire si un psy ne peut éviter les confidences d’un tiers?

Answer 14

Il se limite à écouter, se gardant de tout échange risquant de compromettre l’obligation première de confidentialité avec son client. Lors de l’appel, demander au tiers s’il a la permission du client de l’appeler et avoir son consentement pour divulguer de l’information. Il doit également tenter d’obtenir le consentement du tiers à informer le client de cet échange dans le but de maintenir la relation de confiance avec son client.

Question 15

Si le client a un rapport d’un autre professionnel dans son dossier, doit-on contacter ce professionnel si l’on doit retransmettre le rapport?

Answer 15

Non, il est légitime de croire que le client avait préalablement autorisé cet autre professionnel à transmettre son rapport, et ce, dans un contexte déterminé. Les règles de confidentialité ne s’appliquent pas à l’égard de ce tiers et le psy n’a pas à obtenir l’autorisation de ce tiers pour retransmettre ce rapport. Si nous avions à transmettre le dossier complet du client, il nous faudrait avoir l’autorisation écrite du client et s’assurer de bien l’informer de la portée, des risques de la transmission.

Question 16

Le psychologue qui demande de la supervision pour un client doit-il avoir l’autorisation du client?

Answer 16

Oui, le psychologue qui requiert les services d’un autre professionnel dans le cadre d’une consultation ou d’une supervision a les mêmes obligations de confidentialité et, à défaut de pouvoir protéger l’identité de son client, il doit obtenir, par écrit (sauf s’il y a urgence ou si la loi l’ordonne), le consentement libre et éclairé de ce dernier puisqu’il y aura transmission d’informations le concernant. Par ailleurs, le psychologue à qui est confié un mandat de consultation ou de supervision doit tenir un dossier en bonne et due forme, ce dernier témoignant des services rendus comme psychologue

Question 17

Expliquer la tenue de dossier pour un groupe.

Answer 17

La tenue de dossiers de clients vus en groupe est soumise aux mêmes exigences, mais l’article 4 du règlement sur la tenue des dossiers offre aux psys une alternative. Le psy peut tenir un dossier unique de l’intervention comprenant les renseignements mentionnées au paragraphe 2 de l’article 3, une description et l’évaluation de l’intervention et s’il y a lieu, les renseignements mentionnés au paragraphe 9 de l’article 3. Au public, le psychologue ne peut pas tenir un dossier unique, il doit faire un dossier pour chaque client du groupe. Quelque soit l’option choisie, le psy est tenu de prendre des mesures pour protéger la confidentialité des renseignements divulgués dans le cadre des rencontres de groupe.

Question 18

Comment consigne-t-on les informations recueillies par deux psychologues dans le cadre d’une thérapie de groupe?

Answer 18

Chacun consigne les informations requises dans le cadre de sa pratique et un seul rapport de l’intervention signé par tous les intervenants. Dans ce cas, le psy s’assure que le contenu du rapport respecte les normes professionnelles des psychologues. Il s’assure qu’il est habilité comme professionnel à valider toute l’information qui s’y trouve et cautionne sa signature et il s’assure qu’il ne laisse pas croire qu’il puisse avoir accompli un acte hors de son champ d’exercice ou relevant de compétences qu’il n’a pas.

Question 19

Nommer quelques conseils pour rendre la tenue de dossier conforme.

Answer 19

• Insérer l’info permettant d’identifier le client sur chaque page
• Dater l’inscription au dossier de même que les interventions rapportées.
• S’assurer que le texte ne puisse être modifié, ce qui justifie d’écrire à l’encre et de protéger ses documents informatiques par un mot de passe.
• S’il y a une erreur, ne pas effacer, mais plutôt rayer d’un trait ou mettre entre parenthèses le texte à modifier, et inscrire la correction portant la date et ses initiales.
• Ne pas ajouter d’infos entre les lignes.
• Ne pas laisser de vide pour éviter l’ajout après-coup de texte.
• N’employer que des abréviations et symboles reconnus.
• Apposer sa signature (prénom, nom, titre professionnel) au bas de chacun des inscriptions.

Question 20

Quelles sont les règlements quand à l’accessibilité au dossier?

Answer 20

Le psy permet, au plus tard dans les 30 jours de la réception d’une demande écrite à ce sujet, à son client ou à toute autre personne qui dispose de l’autorisation de ce dernier, de prendre connaissance ou d’obtenir des documents qui le concernent dans tout dossier constitué à son sujet.
Le psy peut exiger des frais raisonnables n’excédant pas le coût de la reproduction ou de la transcription de ces documents et le coût de la transmission d’une copie de ceux-ci. Il en informe au préalable le client.

Question 21

Quels sont les motifs justes et raisonnables de refuser à un client l’accès aux documents qui le concernent dans son dossier?

Answer 21

1. Le risque de compromettre la valeur méthodologique et métrologique d’un test en remettant le protocole au client.
2. Le fait que le dossier ait été constitué dans le contexte d’un examen de sélection
3. Le fait que la consultation des documents du dossier puisse entraîner un préjudice grave au client.

Question 22

Comment fonctionne les rectifications au dossier?

Answer 22

De sa propre initiative ou au plus tard dans les 30 jours de la réception d’une demande écrite de son client ou de toute personne qui dispose de l’autorisation de ce dernier, le psychologue corrige ou supprime des renseignements inexacts, incomplets, équivoques, périmés ou non justifiés dans tout document qui le concerne OU permet à son client de formuler des commentaires écrits au dossier.
Le psychologue transmet au client, sans frais, une copie du document ou de la partie du document dûment daté qui a été déposé au dossier et qui permet au client de constater que les renseignements y ont été corrigés ou supprimés ou, selon le cas, une attestation suivant laquelle les commentaires écrits que le client a formulés on été versés au dossier.

Question 23

Le psychologue peut-il refuser d’acquiescer à une demande de correction ou de suppression de renseignements?

Answer 23

Oui, il doit informer le client des motifs de son refus et les inscrit au dossier. En ce qui concerne l’information découlant de son jugement professionnel, il n’a pas à modifier le contenu du rapport pour donner satisfaction à un client, mais il doit
faire mention de la demande et des raisons de son refus dans le dossier.

Question 24

Quelles sont les grandes lignes quant à l’aménagement de cabinets de consultation en privé?

Answer 24

L’aménagement du cabinet de consultation du psy doit être fait de manière à préserver l’identité du client et les conversations des personnes qui s’y trouvent en lien avec le secret professionnel. La salle d’attente doit être aménagée pour les clients (éviter les rencontres de manière fortuite) Il doit y avoir une distinction entre l’aménagement professionnel et personnel du psychologue. Il doit afficher son permis à la vue des clients. Il doit exposer dans la salle d’attente une copie du Code de déontologie, du règlement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des psy et du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des psychologues.

Question 25

Quels sont les 3 documents qui doivent être dans la salle d’attente d’un cabinet?

Answer 25

1. Copie du code de déontologie
2. Règlement sur la tenue de dossiers et des cabinets de consultation des psychologues
3. Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des psychologues.

Question 26

Qui font les inspections professionnelles?

Answer 26

Le comité d’inspection professionnelle (CIP). C’est un comité formé d’au moins 5 membres de l’Ordre. Ils peuvent être assisté d’inspecteur, d’enquêteurs et d’experts.

Question 27

Quel est le but des inspection professionnel?

Answer 27

Ils ont pour fonction de surveiller l’exercice de la profession, notamment par la vérification des dossiers des membres. Ils peuvent aussi recommander au conseil administatif qu’un membre suive un stage ou un cours de perfectionnement et que son droit d’exercer soit limité ou suspendu.

Question 28

Quelles sont les 4 étapes d’une inspection professionnelle?

Answer 28

1. Le psy répond a un questionnaire
2. Un membre du CIP va regarder les dossiers
3. Il fait un rapport
4. Le CIP l’envoie au C.A

Question 29

Comment sont sélectionnés les psychologues inspectés?

Answer 29

Le CIP établit une liste de psy qui recevront la visite d’un inspecteur, cette liste est étable de manière aléatoire contrôlé (contrôlé parce qu’il y a des thèmes : psy qui supervise, psy dans les 5 premières années de pratique).

Question 30

Quelles sont les 8 composantes du rapport d’inspection professionnelle?

Answer 30

1. Les connaissances pertinentes au champ de pratique actuel.
2. La capacité d’utiliser avec habiletés ses connaissances
3. La capacité de bien administrer sa pratique.
4. La capacité de juger les limites de sa compétence et d’en informer ses clients.
5. La capacité à élaborer ses dossiers et à mener à bonne fin ses mandats.
6. La capacité d’assurer à ses clients la disponibilité relationnelle et professionnelle appropriée.
7. Rayonnement, crédibilité et reconnaissance par les pairs et le public
8. Évaluation et intervention auprès de personnes présentant un risque suicidaire.

Question 31

Pouvez-vous décrire les principales composantes du formulaire d’enquête (5)?

Answer 31

1. Identification du psychologue
2. identification du requérant
3. identification du ou des clients,
4. éléments relatifs à la plainte,
5. documents fournis à l’appui de la demande.

Question 32

Quelles sont les conclusions possibles d’une demande d’enquête?

Answer 32

1. Fermeture du dossier
2. Conciliation
3. dépôt d’une plainte devant le conseil de discipline
4. Si fermeture du dossier : demande de révision au comité de révision par le demandeur toujours possible.

Question 33

Quelles sont les 6 étapes du traitement de la demande d’enquête par le bureau du syndic?

Answer 33

1. Validation de la présence des infos permettant de décider de la recevabilité de la demande (informations nominatives sur le demandeur, informations nominatives sur le psychologue, motif(s) de la demande, signature du demandeur d’enquête)
2. Avis de réception de la demande (Envoi d’un accusé de réception au demandeur d’enquête, appel informant le psychologue de la demande d’enquête, envoi au psychologue d’une copie de la demande d’enquête et d’une lettre l’invitant à donner sa version des faits).
3. Évaluation de la recevabilité de la demande.
4. L’enquête et l’analyse de l’ensemble des données(rencontre ou conversation téléphonique avec le demandeur, avec le psychologue visé, avec toute autre personne liée au dossier et cueillette de toutes les pièces documentaires pertinentes). Au besoin, un expert est consulté par le syndic.
5. Conclusion de l’enquête (décision de retenir ou non la plainte)
6. Communication de la décision au demandeur et au psychologue.

Question 34

Quels sont les droits du demandeur d’enquête?

Answer 34

• droit d’être assisté par une autre personne, en tout temps.
• Droit à l’anonymat, en acceptant toutefois les limites à la protection de ce droit, lorsqu’il s’agit d’établir l’existence d’une preuve dans certains cas
• Le droit d’appel sur la décision du syndic de ne pas porter plainte devant le conseil du syndic
• Le droit de s’adresser directement au comité de discipline, dans une plainte privée.
• Le devoir de fournir toute l’information utile permettant l’évaluation du dossier.

Question 35

Quels sont les droits d’un psychologue qui fait l’objet d’une demande d’enquête?

Answer 35

• droit de connaître la nature précise et détaillée de la demande d’enquête dont il fait l’objet, si la demande a été jugée recevable.
• Le droit d’être assisté par toute autre personne durant l’enquête
• droit de faire part à la présidente de toute information quant au travail du syndic dans l’enquête dont il a fait l’objet.
• Le devoir de fournir toute l’info pertinente qui lui sera demandée
• devoir de répondre, par écrit s’il le désire, à la demande d’enquête signifiée par le syndic.