Cours 4: Pharmacothérapie - Cancer de la prostate Flashcards
Décrire le dépistage du cancer de la prostate.
- Méthode: Dosage APS et toucher rectal
- Controversé, non recommandé par la société Canadienne du Cancer
- NNT = 1000 -> 1000 H doivent être dépister pour sauver une vie
- Recommandatoin des groupes d’experts: dépistage devrait être offert aux hommes dont l’espérance de vie dépasse 10 ans et débuter vers l’age de 55 ans en l’absence de facteur de risque, Discussion avec md de famille
Quels sont les valeurs normales d’APS?
- Vaqleur normale 0-6 ug/L (ng/ml)
- 20-30 ans < 1.10
- 30-40 ans < 1.50
- 40-50 ans < 2.00
- 50-60 ans < 3.00
- 60-70 ans < 4.00
- > 70 ans < 6.00
- Post prostatectimiw < 0.2
- Post radiothérapie: nadir enbtre 0.1 et 1.0
- La valeur de l’APS peut permettre de suivre évolution de la maladie
Quels valeur d’APS requièrent une investigation?
- APS > 4 ug/L investigation requise
- APS >10 ug/L risque de cancer significatif
Dequoi dépends le pronostic?
- Age au diagnostic
- COndition général du patient
- Grade histologique de la tumeur
- Dtade de la maladie au diagnostic
Système de stadification TNM
Qu’est ce que le grade histologique de Gleason
- Réfère au degré de différenciation cellulaire
- OBtenu lors de la bopsie
- Grade primaire: patron histologique dominant
- Grade secondaire: 2e patron histologique plus fréquent
- Grades d’échelonnent de 1 (bien différencier) à 5 (pauvrement différencier)
- Score de Gleason final varie de 2 à 10 (addition des 2 grades)
Comment faire le diagnostic?
- Échographie trans rectal
- TOucher rectak
- Dosage des APS
- Biopsie à l’aiguille
- Scan osseux si APS> 10 ou Gleason > ou = à 8
Où retrouvons-nous majoritairement les métastases?
- Os: squelette axial et colonne vertébrale
- Foie et poumon plus rarement
Quoi faire avant de traiter?
Déterminer le niveau de risque:
* S’applique au cancer de la prostate non métastatique
* Permet de mieuc adapter le traitement au contexte clinique
* Information adaptées des ligne de pratique du NCCN par UpToDate
Quels sont les modalité thérapeutique de la maladie localisée?
- Observation vigilante: attente de l’apparition de sc
- Surveillance active: APS et toucher rectal q3-6 mois, suivi sx et biopsie q1-3 ans
- Porstatectomie radicale: de choix lorsque tumeur est limitée ;a orostate et pas de métastase
- Radiothérapie: de choiix quand tumeur envahit les tissus avoisinant le prostate
- Implants: implant radioactif de la taille d’un grian de riz emmettant de la radioactivité pendant quelques mois ou Aiguille insérées dans la prostate et branchées à la radiothérapie à haut débit
- Hormonothérapie: a pouor but de diminuer la stimulation de la croissance tumorale par les androgène
Quels sont les traitement à priviégier si risque très faible ou faible?
- Observation vigilante: si espérence de vie < 10 ans ou patient chez qui on offirait tx paliatif si progression
- Surveillance active: tx à visée curative sera fait si cliniquement indiqué ou espérence de vie < 20 ans ou tumeur de bas grade
- Prostatectomie radicale, radiothérapie ou implants faible dose: pas si très faible risque
Quels sont les traitement à priviégier si risque modéré d’évoluer vers maladie métastatique?
- Surveiollance active: si espérence de vie de moins de 10 ans
- Radiothérapie: hormonothérapie néo-adijuvante/adjuvante 4-6 mois
- Prostatectimie radicale
- Implant haute dose
Quels sont les traitement à priviégier si risque très élevé ou élevé d’évoluer vers maladie métastatique?
- Prostatectomie radicale
- Radiothérapie avec hormonothérapie néo-adjuvante/adjuvante 2-3 ans: débuter 2-4 mois avant RT
Quand utilisé une hormonothérapie néo-adjuvante et adjuvante?
- Bénéfice clairs pour patients devant recevoir radiothérapie: amélioration de la survie sans maladie et survie global
- Pour patient qui subissent prostatectomie radicale, diminution des marges positive, mais aucun bénéfice au niveau de la survie sans maladie et survie global. Cette approche ne devrait avoir lieux que dans contexte d’étude clinique
Quoi faire en maladie localement avancée (T3b-T4)?
- Pas de ganglions d’atteints, pas de métastases à distance mais maladie à très haut risque
- 2 options sosnt considéré pour Tx local: radiothérapie ou chirurgie
- Majorité des patient avec cancer prostate localement avancé sont traité par radiothérapie
- Augmentation de la survie global et survie sans maladie avec hormonothérpie néo-adjuvante/adjuvante
- Chirurgie seule ne guérira en général pas les patient atteind de maladie avancé. elle pourrait cependant être proposé aux jeunes patients wui ont une ,aladie agressive
Décrire l’atteinte ganglionnaire sans métastase à distance.
- Traitement optimal est incertain –> une thérapie locale, accompagnée d’une thérapie systémique
- Pour patient chez qui l’atteinte ganglionnaire est découverte au moment de la chirurgie, lors de la dissection ganglionnaire, il est suggéré d’instaurer une hormonothérapie adjuvante. Il est cependant raissonable d’attendre une augmentation de l’APS post-op avant d’instaurer ce traitement. Le traitement sera akirs à long terme (à vie)
- Pour patient chez qui l’atteinte ganglionaire est connue AVANT intervention thérapeutique initial et pas d’évidence de métastase à distance, il est privilégier d’offirr radio. On offre d’emblée hormonothérapieé Durée optimal du tx adjuvant est incertain min 2 ans et jusqu’à 3 ans
Décrire la physiopathologie de la croissance tumorale.
- La croissance tumorale du cancer de la prostate est dépendante de la précense d’androgène: testostérone et dihydrotestostérone
- Initialement, diminution des taux circulantd’androgène, soit privation androgénique, entraine une réponce tumorale
- Cellules cancéreuse de la prostat évoluent dans le temps et en viennent à être moins dépendante des hormones pour croître: c’est l’hormonorésistance
- Progression biochimique ou clinique malgré des taux d’androgène circulant très faible
Quel est le but visé par la thérapie antihormonal?
- Supprimer l’activité des androgènes stimulant la croissance tumorale
- Enlever la source d’androgène circulante: Orchidectomie, Adrénalectomie
- Supprimer la LHRH hypothalamique: agoniste de LHRH ou antagoniste de la LHRH
- Inhiber la synthèse d’androgène: Abiratérone
- Bloquer la fixation des androgènes aux site récepteurs: antiandrogène de 1er génération (bicalutamide) ou 2e génération (enzalutamide, apalutamide et darolutamide)
Qu’est ce que la LHRH?
C’est une hormone sécrétée de façon pulsée au niveau de l’Hypothalamus. La LHRH stimule l’adénohypophyse à libérer la LH qui par le suite stimules les testicule à produire ;a testostérone.
Que permet l’usage d’agoniste LHRH?
L’utilisation d’agoniste LHRH amène une stimulation constante de l’adénohypophyse qui produire initialement une augmentation transitoire de la production de testostérone mais par la suite amènera une régulation négative au niveau des récepteurs de l’adénohypophyse et une réduction continue de la production de testostérone (castration obtenue en 14-21 jours)
Quel est le problème avec les agoniste LHRH?
Ils causent une augmentation transitoire de la sécrétion de LH et de la production de testostérone et peuvent induire une flambée transitoire de la maladie. Pour éviter cette flambée, on recommande l’utilisation d’un antagoniste des récepteurs androgénique à débuter environ 7 jours avant le début d’un traitement avec un agoniste LHRH et jusqu’à 2-4 semaines après.
Nommer les agonistes LHRH.
- Goséréline Implant (Zoladex): Voie SC aux 28 jours ou 12 semaine selon la dose
- Leuprolide (lupron (IM), Eligrad(SC)) aux 1,3,4,6 mois selon la dose
- Buséréline (Suprefact) SC aux 8 ou 12 semaines selon dose, voie intranasale TID
- Triptoréline (Trelstar) voie IM aux 1,3 ou 6 mois selon dose
- Requier l’ajout d’un anti-androgène lors des premières semaine de traitement avec goniste LHRH pour réduire flare-up
Comment choisir un agoniste LHRH?
- Considéré équivalents entre eux
- Choix selon mode et la fréquence d’administration
- Sont remboursés par le régime général
- Cout comparable entre eux
Discuter de l’efficacité des agonistes LHRH.
- Produut une castration chimique en 2-3 semaines
- Réponse objective chez 70-80% des patients
- Intervalle moyen avant progression: 18-48 mois
- Survie moyenne: 2.5-3.5 ans
Quels sont les effets indésireble du blocage androgénique?
- Augmentation risque de complication cardiosasculaire
- Augmentation des risques de TVP et d’Embolie
- Changement masse corporelle
- Changement dans les paramètre métaboliques
Décrire le risque d’ostéoporose.
- Traitement par privation androgénique avec des agoniste ou antagoniste de l’hormone de libération des gonadotropine et l’orchidectomie: diminue DMO et augmente risque de fracture
- Abiratérone-Enzalutamide-Apalutamide-Darolutamide risque Fx 1.6X plus vs placebo
Qu’est ce qui est recommander pour la prévention de l’ostéoporose?
- Évaluer le risque de Fx des hommes sous TPA
- Initier un tx visant à prévenir perte osseuse si ostéoporose objectivées, si fx de fragilité antérieur ou si risque de Fx ostéoporotique majeur sur 1 ans > 20%
- Sensibiliser les patients aux modification au ztyle de vie
- Viser un apport en calciume de 1200 mg/jr et apport en Vit d de 800 à 2000 UI/jour
- Utilisation du dénosumab ou biphosphonate pour la prévention devrait être considérée en fonction du risque du patient de développer fractuer atibuable à ostéoporose
Comment gérer le sbouffes de chaleur en lien avec le blocage androgénique?
- Venlafaxine 75 mg DIE: amélioration de 50% du score
- Gabaêntin 900 mg/jour: amélioration similaire à venlafaxine
- Cyprotérone (Androcur) 50-100 mg /jours
- Médroxyprogestérone acétate (Provera) 20 mg DIE
- Megestrol acétate (Megace) 30 mg BID
- Acupuncture
Quels sont le EI du blocage androgénique?
- Bouffées de chaleurs
- Gynecomastie/sensibilité aux seisn
- Troubles cognitif: dpression et changement cognitif
- Fatigue, anémie
- Diminution libido, dysfonction érectile
- Diminution de la qualité de vie
Qu’est ce que le degarelix (firmagon)?
- Premier agent de la classe des antagonsite de la LHRH approuvé au Canada
- Permet la supression des niveaux de testostérone en 3 jours ou moins chez 96% des patients, ce qui n’est pas le cas du leuprolide
- Régime 240/80 est celui entraiant le moins de progression des niveaux d’APS
Degarelix VS Leuprolide
Quand est utilisé le Dégarelix?
- Lorsque le patient nécessite une castration rapide; par exemple lorsqu’il présente une compression médullaire
- Les inconvénient: injection mensuelle vs 2-4 injection / an avec agoniste LHRH et irritaiton locale potentielles
- Quand échec avec 1 agoniste LHRH, on peut le tenter
- Cout comparable aux agoniste LHRH
- Au niveau RAMQ, inscrit à la liste régulières des médicaments
Effets indésirable degarelix vs leuprolide
Quels est le mécanisme d’action des antagonistes des récepteur androgénique?
- Ils se lient de façon compétitive au récepteur androgénique et bloquent l’effet de la testostérone
- Ils bloquent l’effet de la testostérone et de la dihydrotestostérone à leurs récepteurs au niveau de la prostate
Nommer les antagoniste des récepteur androgénique.
- Stéroïdien: Cyprotérone (Androcur)
- Non stéroïdiens:
- Flutamide/Euflex
- Nilutamide/Anandron
- Bicalutamide/Casodex
Vrai ou faux
Les antagoniste androgénique non stéroïdien sont recomandé en monothérapie.
Faux: selon méta analyse, moins efficace que castration chirurgicale (orchitectomie) ou chimique (agoniste LHRH ) mais préserve fonction sexuelle
Quand utiliser les antagonsite des récepteurs androgéniques non stÉroïdien?
- Combinaison avec un agoniste LHRH en début de TX pour éviter falre up
- Débuter abant (7-10 jours) ou en même temos qe agoniste LHRH et continué pendant au moins 7-10 jours idéalement 2-3 semaiines
- COmbinaison avec agoniste LHRH pour faire blocage andrognique total
Décrire la posologie et EI des antagoniste des récepteur androgénique non stéroïdiens.
Définir la résistance à la castration.
- Progression de la maladie malgré des niveaux de testostérone très bas
- 3 Élévation de l’APS consécutives
- Mauvais pronostic: 24-36 mois