Cours 13 - Plaies diabétiques Flashcards
Définir le pied diabétique
Syndrome caractérisé par l’association complexe et à
des degrés divers de:
• Troubles circulatoires périphériques
• Neuropathie périphérique avec perte de la sensibilité des
pieds
• Atteinte du système nerveux autonome
Conduisant à :
• Ulcérations ou destruction des tissus du pied, infectés ou
non
• Diminution de l’hydratation naturelle du pied engendrant
sécheresse, fissures et callosités
• Déformations des pieds résultant en l’apparition de points
de pression
Comprendre la physiopathologie du pied diabétique
Dommages aux vaisseaux sanguins et aux nerfs causés par l’hyperglycémie chronique (rend les personnes susceptibles de développer des ulcérations des pieds)
Pour plus d’explication voir livre OIIQ p.271
Les facteurs de risques d’ulcération (4)
Développement de neuropathie périphérique:
- Sensorielle
- Autonome
- Motrice
Artériopathie
Altération système immunitaire
Ostéoarthropathie
Expliquer les neuropathies périphériques
SENSORIELLE
-Physiopatho: mort des nerds sensitifs pas Ischémie et démyélinisation –> Ralentissement de la conduction nerveuse + Défaillance de la perception sensorielle
- Signes cliniques: •Perte de sensation protectrice** (prédicteur le plus important ulcération du pied) •Ataxie sensorielle •Chutes (15 fois plus élevé)
- Empêche ressentir traumatismes et d’y réagir (perte sensibilité chaud/froid, douleur, pression, vibration)
AUTONOME (VÉGÉTATIVE)
-Physiopatho: Dénervation sympathique –> Troubles de la régulation des glandes sudoripares + Troubles vasomoteurs (shunts artérioveineux + ↑ perméabilité microvasculaire + Hyperémie du flux sanguin osseux)
-Signes cliniques: • Anhidrose (peau sèche) • Callosités sèches et épaisses aux points d’hyperpression • Zones d’hyperkératose • Fissures • Onychomycose • Peau cireuse
MOTRICE
-Physiopatho: • Atrophie des muscles intrinsèques du
pied (fléchisseurs plantaires des orteils) • Subluxation des articulations métatarsophalangiennes • Déplacement des coussins adipeux
-Signes cliniques: •Orteils en griffe, en marteau •Arthropathie neurogène •Faiblesse des muscles, équinisme de la cheville •Pied creux, plat, contracture du tendon d’Achille •Altération de la démarche
Expliquer artériopathie
Diabète (hyperglycémie)
• ↑ de 2 a 4 fois du risque
• ↑ perméabilité des vaisseaux sanguins
• Dépôts de cholestérol et de calcium
• ↑ rigidité des globules rouges
• ↑ viscosité du sang et de la coagulation
• ↑ résistance vasculaire
• Hypertrophie des muscles lisses vasculaires
• Calcification de la tunique moyenne de la paroi des
artères
• Épaississement de la couche basale des capillaires
• Macroangiopathie consécutive à l’artériosclérose et aux
dépôts de la plaque d’athérome
• Localisation plus diffuse et plus distale que chez les non
diabétiques
• ↓ compliance vasculaire, ↑ flux sanguin aux pieds (5 fois
plus élevé)
• Facteurs associés au développement de l’artériopathie:
HTA, tabagisme, dyslipidémie, obésité
Expliquer altération système immunitaire
- Glycolysation altère la chimiotaxie des leucocytes
- Déficience en certains lymphocytes (NK)
- Offre un milieu favorable à la croissance bactérienne et fongique
- Cercle vicieux: hyperglycémie et infection
Expliquer ostéoarthropathie et pied de charcot
• Conséquence de l’atteinte neuropathique
• Atrophie des muscles et des ligaments
• Affaiblissement de l’arche plantaire
• Déformation de l’articulation tarsienne
• Création de points d’hyperpression favorables au
développement de callosités et d’ulcérations
• Instabilité des articulations
• Subluxations et micro‐fractures
• Os se fracturent facilement car affaiblis par l’ostéopénie
(↓ densité de l’os)
• Phase aigue: pied rouge, chaud (augmentation température cutanée = 1er indicateur inflammation), oedématié et douloureux
Expliquer la classification des ulcères du pied diabétique
- 4 stades (A à D)
- 4 classes ( 0 à 3)
Stade A - Classe 0: lésion avant ou après ulcération, complètement épithélialisée
Stade A - Classe 1: plaie superficielle qui ne touche pas le tendon, la capsule ou l’os
Stade A - Classe 2: plaie qui pénètre le tendon ou capsule
Stade A - Classe 3: plaie qui pénètre l’os ou articulation
Stade B - Classe 0 à 3: infection
Stade C - Classe 0 à 3: ischémie
Stade D - Classe 0 à 3: infection et ischémie
Quels sont les objectifs de l’évaluation ?
- Identifier les personnes à risque
- Déterminer la cause et le stade de la plaie
- Estimer le potentiel de cicatrisation
- Évaluer la douleur
- Déterminer le traitement approprié
Identifier les éléments de l’évaluation d’une personne à risque ou ayant un ulcère du pied diabétique
(voir diapo 29 à 62)
- collecte de données:
- atcd médicaux, maladies concomitantes/associées diabète, atcd plaies aux pieds, tabac, obésité, état nutritionnel, contrôle glycémie/TA/dyslipidémie/créat, rx et tx antidiabétique, mode de vie - Évaluation physique:
- dépistage neuropathie sensorielle
- dépistage neuropathie autonome
- évaluation anomalies du pied
- estimation atteinte vasculaire
- évaluation plaie
- évaluation signes infection
- évaluation démarche et chaussures
- évaluation douleur
Éléments d’évaluation:
Dépistage neuropathie sensorielle
TEST AU MONOFILAMENT
• But: dépister la perte de sensibilité protectrice
• Monofilament de Semmes‐Weinstein de 5,07 (10g)
• Recommandations CAWC: 10 sites
• Perte sur 4 sites et plus = atteinte
Méthode
• Toucher l’avant‐bras pour expérimenter le stimulus à la
personne
• Demander de fermer les yeux
• Toucher le monofilament perpendiculairement à la peau
• Appliquer sur peau intacte: éviter zones de callosités, ulcéreuses ou cicatrisées
• Pousser le monofilament jusqu’à ce qu’il se courbe et attendre 1 à 3 secondes
• Demander de dire OUI chaque fois qu’il ressent la pression appliquée
• Répéter aléatoirement à chacun des sites du pied
• Documenter le nombre de tests positifs (ex. 7/10). Préciser les sites insensibles
TEST DU DIAPOSON (128 Hz)
• Mesure le seuil de perception des vibrations
Méthode
• Frapper le diapason dans la paume de la main assez fort pour qu’ilvibre environ 40 secondes
• Expérimenter la sensation: poignet, coude, clavicule, sternum.
• Demander de fermer les yeux
• Placer le diapason sur la face dorsale de la phalange distale du gros orteil
• Demander s’il perçoit la vibration. Interrompre la vibration avec l’autre main et demander quand de dire le moment où il perçoit la cessation de la vibration.
• Répéter sur l’autre pied.
• Si test négatif; répéter au niveau de la malléole
Test négatif = neuropathie = risque ulcération
FRÉQUENCE DE DÉPISTAGE
- diabète type 1: 5 ans après dx puis 1x/an (enfants: 5 ans après puberté puis 1x/an)
- diabète type 2: au dx et 1x/an
Éléments d’évaluation:
Dépistage neuropathie autonome
évaluer signes révélateurs à l’inspection et palpation:
- peau sèche et squameuse
- crevasses
- fissures
- callosités
- augmentation chaleur aux pieds
Éléments d’évaluation:
Évaluation anomalies du pied
Pied creux Contracture équine de la cheville Callosité plantaire Orteils en griffe ou en marteau Perte ou diminution mobilité articulaire
Éléments d’évaluation:
Estimation atteinte vasculaire
SIGNES CLINIQUES INSUFFISANCES VASCULAIRE
• Claudication intermittente
• Coloration (Peau tend à être blanchâtre. Devient rouge intense en position déclive
• Température (Peau froide à très froide, 24 à 26 degrés)
• Texture (Peau mince, rugueuse, sèche)
• Perte de pilosité
• Épaississement des ongles
TEST DE REMPLISSAGE CAPILLAIRE
• Temps de remplissage capillaire (N = 3 secondes)
• Pincer fermement l’orteil et noter le temps de
retour à une coloration normale
PALPATION DES POULS • Fémoral • Poplité • Tibial postérieur • Pédieux
ÉCOUTE DES ONDES ARTÉRIELLES
• Tibiale postérieures
• Pédieuses
MESURE DE L’INDICE DE PRESSION SYSTOLIQUE CHEVILLE-BRAS (IPSCB)
• Test incontournable pour éliminer la présence d’une maladie artérielle périphérique et estimer le potentiel de
cicatrisation et ce, avant de débuter tout traitement d’un ulcère au MI
Indications
• Estimer le débit artériel des membres inférieurs afin d’éliminer une insuffisance artérielle
• Guider le choix d’une thérapie de compression
• Estimer le potentiel de guérison d’une plaie
• Avant de procéder au débridement d’une plaie au membres inférieurs
Contre‐indications
• Thrombophlébite profonde aigue
• Cellulite phase aigue
• Immédiatement après une revascularisation (attendre 1 mois)
• Douleur s’aggravant avec la compression
Méthode
• Position couchée, desserrer les vêtements si nécessaire. Tête maximum 30 degrés. Si position couchée non tolérée → noter au dossier
• Usager au repos depuis 10 à 20 minutes
• Appareil à ultra sons (doppler)
-Usager de poids normal: sonde de 8 MHz
-Usager obèse ou oedématié: sonde de 5 MHz
• Sphymomanomètre manuel: grandeur appropriée
• Sonde à angle de 45 degrés sur l’artère
• Trouver le meilleur pouls possible
• Résultat peut être faussement élevé chez les usagers
diabétiques, insuffisants rénaux ou atteints d’arthrite
rhumatoïde (calcification des artères)
Erreurs/limites
• Position de la sonde et quantité de gel conducteur
• Position et sélection adéquate du brassard → variations peuvent atteindre 30 mm Hg
• Choix de la sonde
• Pression trop forte avec la sonde → peut réduire le flux artériel
• Pied doit être à angle droit → hyperextension peut oblitérer/réduire le flux artériel
• Rigueur pour trouver le meilleur son possible*
• Habiletés/compétences
Interprétation: > 0.90 = normal
Éléments d’évaluation:
Évaluation plaie/ulcère
PARAMÈTRES QUALITATIFS • Localisation • Type de tissus dans le lit de la plaie • Présence de sinus et d’espaces sous‐jacents • Bords de la plaie • Caractéristiques de l’exsudat • Odeur de la plaie • Peau environnante
PARAMÈTRES QUANTITATIFS
• Dimensions de la plaie
• Estimation de la quantité relative des divers tissus dans la plaie (en %)
RISQUE ULCÉRATION DU PIED
- Catégorie de risque 0, 1, 2, 3, 4A, 4B, 5, 6 (voir diapo 50)
- Classification ulcère (voir diapo 51) ou autre carte)
- Risque amputation (voir diapo 52)
CARACTÉRISTIQUES ULCÈRES PIED DIABÉTIQUE
-Apparence MI: •Peau sèche et squameuse, présence de crevasses ou de fissures •Callosités plantaires •Déformations du pied •Signes d’atteinte vasculaire
-Site: Pied et orteils, endroits où il y a hyperpression:
•Face antérieure des orteils •Surface plantaire des têtes métatarsiennes •Talon
- Dimensions: • Souvent de petite taille • S’agrandissent si atteinte artérielle
- Forme: • Bord bien définis •Anneau hyperkératotique au pourtour de la plaie
- Lit de plaie: • Tissu de granulation souvent présent
- Profondeur: • Profond • Pénétrants
- Exsudat: faible
DIFFÉRENCE ULCÈRES
veineux vs artériel vs mixte vs diabétique (voir diapo 54)
