Cours 10 Flashcards
essentielle de la discussion sur douleur sexuelle aborde qui et est ce plus biomed ou psycho
femme mais existe chez tous et plus biomedicale que psycho
quel pourcentage des femmes qui rapportent une douleur sexuelle consultent et lesquelles recoivent un diagnostic
60%…de celles-ci, seules 50% reçoivent un diagnostic
…beaucoup des femmes qui consultent rapportent s’être
sentie stigmatisée par leur médecins
5 mythes et faits sur la douleur pelvo-génitale (qui sont faux mais dit souvent)
…est « dans la tête » des femmes (on multiplie detresse par tete mais qd mm vraie )
…est une excuse pour ne pas faire l’amour, comme les maux de tête (bcp continue rapport mm si mal)
…est due à un abus sexuel à l’enfance (correlation non nul mais pas causalité)
…disparaît par elle-même, si l’on n’y fait pas attention (certaines oui mais dautres non)
…est naturelle, fait partie de la « condition féminine », il n’y a rien à faire
présentations cliniques très variées, oui ou non et exemples
oui:
Mélissa (33 ans)
* Dit avoir vécu un abus sexuel à ses 19 ans, et voudrait en parler
Julie, 22 ans
* Elle a la conviction qu’elle a un herpès – que de multiples examens n’ont pas détectés
Terry, 29 ans
* Rapporte vivre des sueurs, étourdissements et nausées à l’idée même de voir une vulve
Debbie, 35 ans
* Se dit très anxieuse, et rapporte qu’en période de stress, elle ressent des douleurs à la vulve
Sara et Peter (32 et 36 ans)
* N’ont plus de rapports sexuels depuis plus de 2 ans, et aimeraient se retrouver
7 exemples de douleurs sexuelles
- vestibule
- vagisnime
- vulvodynie
- clitoridynie
- dyspareunie
- syndrome de vestibule
- douleur génito-pelvienne/trouble de pénétration
Quest ce que la vestibulodynie et ce qui se passe au 19e, 203, en 2003, en 2015 (pas apprendre par coeur)
Vulve + Odyne (déesse grecque de la douleur)
Des descriptions du trouble apparaissent déjà dans les traités médicaux de l’antiquité (Soranus d’Ephèse)
Au 19e siècle
- Le terme dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels) est u9lisé par Robert Barnes + Le terme « Vaginisme » est proposé par J Marion Sims, 1862.
- La première description scientifique de la vulvodynie par Thomas, fin 19e (sensitivité excessive des nerfs d’une portion de la vulve) et Alexander Skene (hyper-réactivité de la vulve).
Au 20e siècle
- Dickinson: La source de la douleur serait localisée dans l’hymen, l’urèthre et la fourchee. Association avec l’inflammation: Vulvitite focalisée, syndrome de ves9bulite vulvaire (SVV).
- ‘80: Freidrich & Woodruff: Description anatomique du ves9bule vulvaire, et descrip9on des symptômes du SVV: Douleur au toucher, localisée dans la vestibule.
- International Society for th Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD): Fondée en 1970. En 1992: La compréhension de la vulvodynie
est étendue pour intégrer le rôle des dermatoses, infections, inflammations, neuralgies.
-1993: Vestibulite est remplacé par Vulvodynie
En 2003: la vulvodynie est différentiée en « provoqué » et « non provoquée », « localisée » et « généralisée ».
En 2015: Congrès du Interna9onal Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH),
Interna9onal Pelvic Pain Society (IPPS), American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Na9onal Vulvodynia Associa9on (NVA)
DSM 5 : Douleur génito-pelvienne / trouble de pénétration: 4 critères d’inclusion
*très concentré pénétration vaginale
Difficultés persistantes (6+ mois) ou actuelles avec un (ou plusieurs)
1.Pénétration vaginale pendant les rapports sexuels
2. Douleurs vulvo-vaginales ou pelviennes marquées lors de rapports sexuels vaginaux ou de tentatives de pénétration
3. Peur ou anxiété marquée à propos de la douleur vulvovaginale ou pelvienne en prévision, pendant, ou à la suite d’une pénétration vaginale
4. Tension ou resserrement marqué des muscles du plancher pelvien lors d’une tentative de pénétration vaginale
DSM 5 : Douleur génito-pelvienne / trouble de pénétration,
*quest ce qui est exclus: Le dysfonctionnement sexuel n’est pas (3)
- Mieux expliqué par un autre trouble mental non sexuel
- La conséquence d’une grave détresse relationnelle (p. ex. violence conjugale) ou d’autres facteurs de stress importants
- N’est pas attribuable aux effets d’une substance / d’un médicament ou à une autre condition médicale
Anciennement (DSM IV TR) quest ce quon disait des douleurs genito-pelvienne/trouble de pénétration
- Dyspareunie (douleur a la penetration)+ Vaginisme
Douleur génito-pelvienne / trouble de pénétration, selon le ICD-11
Condi’ons associées à la santé sexuelle ➛Troubles de douleur sexuelle ➛ Douleur sexuelle – trouble de pénétra’on
Épidémiologie, au niveau des douleurs pelvo-génitales, quelle est la prévalence, les co-morbidités communes, les impacts comportementaux, les impacts psychosociaux et l’interaction avec le partenaire
Prévalence: 8-10%:
- Plus prévalent chez les plus jeunes (20%, 13-29 ans; 13%, 30-49 ans; 8%, 50-59 ans)
- Aux E-U, la prévalence est plus grande chez les femmes hispaniques (1.4x à 1.8x)
- Difficultés méthodologiques, et certaines études rapportent jusqu’à 16% de prévalence
Comorbidités communes:
- Autres troubles de douleur chronique : Fibromyalgie, syndrome de colon irritable, cystite interstitielle
- Autres troubles sexuels : Faible désir, anorgasmie, …
- Troubles d’humeur (anxiété, dépression)
Impacts comportementaux: Bcp de femmes continuent à avoir des rapports sexuels (serre dents)
Impacts psychosociaux:
- Impacts quotidiens sur l’activité, le travail, le plaisir, le sommeil
- Isolement, invalidation, détresse
- Difficulté de communication avec le partenaire et les proches – rend difficile d’obtenir de l’appui
Interaction avec le partenaire:
- Isolement, invalidation, détresse pour le partenaire
- La réponse du partenaire (p.ex., invalidante or solliciteuse) peut aggraver la douleur et son effet
Pourquoi est-ce pertinent pour un.e psy les douleurs sexuelle (DGPTP)? et mène a quoi
plein dimpacts psycho….et psychosexuel
- douleur chronique
- troubles psycho-sexuels
- Trauma
- Trouble relationnel
**meine a plusieurs themes de travails ie troubles intimité et sexualité, troubles humeurs, peur-évitement, atteintes au soi, catastrophisation
Par quoi est caractérisé le chemin de la douleur (quels nerfs conduisent la douleur)? et 2 voies
les nerfs nociceptifs qui sont specialise et qui conduisent la douleur et yen a plusieurs
*voies reflexes et psychogenes
3 carcatéritqiues dune douleur aigue et 3 dune douleur chronique
Douleur aigüe
- Résulte généralement d’une a:einte aux Essus du corps, et peut être d’origine externe (p.ex., une brulure ou une fracture) ou interne (p.ex., infection).
- Est souvent perçue comme vive (pointue, tranchante, …)
- Disparaît quand la blessure est guérie
Douleur chronique
- Est persistante, même après la guérison de toute cause (blessure ou maladie).
- Une douleur chronique peut être intermitente, et varier en intensité et en qualité
- En général, la douleur est dite chronique après 3-6 mois
douleur somatique vs viscérale vs neuropathique
- Douleur somathique: Terminaisons nerveuses dans les organes externes (p.ex., la peau) – brulure, irritation cutanée, … (jai mal)
- Douleur viscérale: Terminaisons nerveuses dans les organes
internes – endométriose, cystite, … (ie crampes menstruelles, mal de ventre) - Douleur: Dysfonction des nerfs nociceptifs – membres fantômes, …. (nerfs eux mm ont mal ie nerf coincé)
Quest ce quune douleur référée
Souvent associée à une douleur viscerale
Hypothèse d’une « contamination » (cross-talk)
nerveuse entre nerfs viscéraux et somatiques
ie douleur vessie se sent pas tjrs dans vessie ou mal uterus mais mal low back *somatic nociceptors a ssocié à visceral nociceptor
Expérience de la douleur chronique: Le cerveau, 3 particularités (important) et on travaille dans quel sens
Nociception = sensation nerveuse (ouch)*signal que mevoie mes nerfs
Douleur = perception consciente (je me rend compte que jai mal)
Souffrance = expérience affective liée à la douleur *tt ce que je construit autour de ma percpetion de mal
*on travaille top-down
Exemple de modulation de douleur
percpetion et souffrance moins qd regarde scene froide
ou distraction enleve douleur qd vaccin puis sucon
cmt mesurer la douleur et est-ce fiable et refere a quel 3 particularité de la douleur
Échelle subjective de la douleur *fiable: perception et souffrance
McGill Pain Questionnaire (de quoi a lair la douleur ie aiguille et où)
Brief Pain Inventory
Pain Catastrophizing Scale (PCS): rumination, magnification, impuissance
**savoir les reconanaitres
douleur ont le mot douleur vs satisfaction sexuelle
3 parties du catastrophisme et exemple associé
Magnification
* « Si je fais très attention, je ne sentirai pas de douleur… La dernière fois, c’est là que
j’ai eu mal… ah ! Je suis sûr que je sens quelque chose.. C’est la douleur qui vient… »
Rumination
* « Pourquoi est-ce que j’ai mal ? Est-ce que je vais avoir mal ? Quand est-ce que ça va
cesser ? Est-ce que ça va s’empirer ? J’aimerais que ça arrête… Qu’est-ce que j’ai fait au monde ? …»
Impuissance
* « Je ne peux rien, j’ai mal. J’en peut plus. Je suis brisée, ça va toujours s’empirer, je ne
pourrai plus rien faire… »
Le cycle « peur-évitement » de la douleur chronique voir p.28
douleur
catastrophisation
peur-anxiete
evitement
restriction
perte de fct
douleur
exposition
amélioration
Le cycle « peur-évitement » de la douleur sexuelle
Une « boule de neige » d’impacts psychosexuels et exemple (caillou vrai mais pas boule de neige)
au milieu vers exterieur du cercle dans un cercle:
Douleur physique
évitement sexuel
perte desir et interet
anxiete relationelle
détresse sexuelle et augm. de la douleur
ie gars douleur anus se debarasse chaise font mal dans maison et se rencontre plus mal qd joue guiter donc pu de guitare et mal voiture donc travail de la maison…: juste douleur anus mais immense impact sur sa vie
qq exemples concrets de restrictions
desir sexuel
vue vulve
sports
chaises
intimité
rencontres
transparence
engagement
Cmt est fait le bassin chez les humains et l’appareil urogénital
Une structure horizontale, et non verticale
5 caractéristiques du bassin féminin
Une plateforme horizontale
* Socle de la colonne vertébrale
* Arche des jambes
Une structure mobile
* Symphyses pubienne
* Articulations sacro-iliques
Maintenue par des tissus
* Conjonctifs
* Musculaires
Un hamac perforé (: Innervation riche et sous contrainte)
Un panier pour les viscères
Douleur pelvo-genitale ou
surout on parle de vulve mais aussi ailleurs
2 sous-section de la douleur vulvaire
- troubles specifiques
- vulvodynie
7 Trouble spécifique ?
- Infection (p.ex., herpes)
- Inflammation (p.ex., lichen scléreux)
- Néoplasie (p.ex., cancer)
- Tx Neurologique (p.ex., neuralgie)
- Tx Hormonal (p.ex., ménopausal)
- Trauma (p.ex., MGF)
- Iatrogénique (p.ex., irradiation)
quest ce que la vulvodynie et 4 caractéristiques et 2 types
Vulvodynie (> 3 mois, sans cause identifiable *forme de douleur vulvaire)
* Localisée (p.ex., vestibulodynie, clitoridynie) vs généralisée
* Provoquée (p.ex., au contact, à la pénétration) vs spontanée
* Primaire vs secondaire (suite a qqch ou non?)
* Intermittent, persistante, constante
- Douleurs chroniques comorbides
- Facteurs associés
7 Douleurs chroniques comorbides
- Fibromyalgie
- Syndrome de fatigue chronique
- Douleur chronique au bas du dos
- Syndrome de colon irritable
- Cystite interstitielle
- Endométriose
- Trouble temporo-mandibulaire
6 Facteurs associés au douleur chroniques comorbides
- Prédisposition génétique
- Facteurs hormonaux
- Inflammation
- Musculosquelettiques
- Neurologiques (p.ex., neuroprolifération)
- Psychosociaux (p.ex., catastrophization)
2 types Facteurs-risques de la vulvodynie
Biomédicaux:
* Facteurs embryologiques
* Facteurs hormonaux
* Facteurs généOques
* InfecOons
* DysfoncOon des muscles du plancher pelvien
* Douleurs périphériques et centrales (endométriose,
fibromylagie, neuralgies. …)
* Dermatoses
* Douleurs post-partum
Psychosociaux:
sychosociaux
* Difficultés d’intimité, de communication
sexuelle, et d’affection
* Maltraitance à l’enfance
* Troubles d’attachement
* Troubles d’humeur : anxiété et dépression
* Catastrophisation et faible auto-efficacité
* Faible motivation sexuelle, tx sexuels
* Réponses du partenaire
* …
facteurs de protection vuvlodynie
optimisme, espoir, auto-efficacité, … (difference cmt vie douleur mm si côte mm sur echelle)
résilience à la dépression
bonne hygiène du sommeil
exercice / activité physique
alimentation saine
4 autres douleurs pelvo-génitales
- Vaginisme
- Troubles du bassin
- Dyspareunies d’origine hormonale
- Autres douleurs chroniques
…et plus généralement, toute douleur ou inconfort récurrent (pelvien, génital, anal)
…qui est source de détresse …et qui affecte la sexualité
vaginisme, qui et probleme pour quoi
Contraction chronique / spasme des muscles vaginaux
ie penetration ou pour exams médicaux…
troubles du bassin: tx, douleur et caractérisé par quoi
- Tx de la symphyse pubienne, de la hanche, des articulations sacro-iliaques, coccydynie, obliquité du bassin
- Douleurs du mur abdominal/pelvien antérieur, du piriformis/de la fesse, douleurs lombaires
- Neuralgie pudendale
Dyspareunies d’origine hormonale, quoi et tx
- Dysmorphies du vagin (atrophies, sècheresse)
- Tx d’excitation / de lubrification
Autres douleurs chroniques
Fibromyalgie, endométrie, cystite interstitielle, neuralgie pudendale…
douleur pelvo-génitale post-partum, 2 éléments
D’abord : La grossesse et l’accouchement ne sont pas des maladies !
* En général, le sexe n’est pas contre-indiqué durant la grossesse – même pénétraEf !
* Après l’accouchement, il est généralement recommandé d’a:endre 4-6 semaines
avant de reprendre les acEvités sexuelles
Plusieurs femmes rapportent de la douleur sexuelle post-partum persistante :
* Déchirures, névralgies ou autres complications liées à l’accouchement
* Diminution d’estrogène dans le vagin (l’allaitement retarde l’ovulation)
* Spasmes musculaires
*qd persistant que chronique et intéressant
Ménopause: est ce une maladie et 3 sources de douleur sexuelle et quoi dautres on ressent et estce souvent chronique
D’abord : La ménopause n’est pas une maladie !
- N’affecte pas nécessairement le désir…et certainement pas la satisfaction sexuelle !
Quelques sources de douleur sexuelle
1. Assèchement vaginale
2. Atrophie vaginale
3. Vulvodynie acquise, médiée par des changements hormonaux
…et de honte
- Modifications de l’aspect de la vulve
- Laxité vaginale
*pas necessairemnt douleur chronique: beosin education et lubrification mais certain chronique
2 domaines d’intervention
- Biomédical
- Psychosocial
Un exemple réel de travail multidisciplinaire
De PHYSIO à MD
« Mme Y m’a contacté. Elle dit que depuis l’arrêt des crèmes surtout l’œstrogène vaginale, il y a beaucoup plus de
pertes vaginales. Peut-elle te voir rapidement ? J’ai tenté de la calmer mais son anxiété con’nue et con’nue !! »
De MD à PHYSIO
« C’était clair que ses résultats médicaux étaient normaux. Elle ne s’inquiétait pour rien. Elle fait peut-être du
catastrophisme »
De PHYSIO a MD
« Bonne idée de la faire voir par PSY. »
De MD à PSY
« Peux tu voir Mme Y, qui fait du catastrophisme et fait du shopping de docteur jusqu’au ÉU ? J’ai lui ai parlé, et elle est
d’accord. »
PSY à MD, PHYSIO
« Yes, heureux que Mme Y. me contacte (par courriel, idéalement). Je suis full-booked, mais peut lui parler une
première fois bientôt – quiGe à commencer une éventuelle thérapie un peu plus tard.
*souvent dans ce sens
quest ce qui arrive dans un couple
manque communication et
car la perosnne pu dintimite car fait mal a partenaire et peur interprete calin comme…
2 types de traitement biomédicaux
- Pharmaceutiques: lidocaine (plus connu et prescrit), antidep ie amutriptyline et gabapentin (≤ placebo, ou peu d’effet ; effets secondaires (sédation, palpitations & fatigue), capsaicin (application local, douloureuse)
*« None are among the first-line therapies because of insufficient evidence of efficacy and le potenEal for local irritaEon » - chirurgicales: vulvoplastie(dernier reocurs)
pk physio important et agit sur quoi et 6 sx
Hypertonicité du plancher pelvien (pas capable de se relacher)
Symptômes d’un plancher pelvien hypertonique
* MicOon: Urgence, fréquence, hésitaOon, douleur
* ConsOpaOon: ÉvacuaOon difficile ou douloureuse
* Douleur quand assise
* Douleur, démangeaisons, sensaOons de brûlure: Vulvaire, périnéale, anale
* Anorgasmie, douleur à l’orgasme
* Intolérance aux vêtements ou à l’exercice
2 traitements physiothérapeutiques
- thérapies manuelles
- Exercises à la maison
7 thérapies manuelles en physio
- Education
- Mobilisations, manipulations, « trigger point release »
- Etirement au dilatateur
- Rééducation neuromusculaire
- Biofeedback électromyographique
- Stimulation éléctromyologiques
- Relaxation, « mindfulness »
5 exercies à la maison en physio
- Relaxation des muscles du plancher pelvien
- Étirements ou renforcements musculaires
- Etirement au dilatateur
- Exposition progressive à l’exercice, aux activités sexuelles
- Modifications des habitudes de vie (réduction de l’évitement)
3 types accompagnement psychosexuel
de douleurs pelvo-génitales
- individuel
- groupe
- couple
quest ce qui est souvent la premiere ligne de traiteemnt
physiothérapie, souvent muscles du plancher pelvien
4 caractéristiques de la psychothérapies individuele
- (Re)découverte de son corps, de son désir et de sa sexualité
- Reconstruire son esbme de soi, image corporelle
- Confronter les évitements, anxiétés et peurs liés au sexe
- Privilégier sa propre recherche de plaisir
3 caractéristiques de la psychothérapies de couple
- La douleur sexuelle est une « affaire à deux »
- Le partenaire comme parbe-prenante dans le travail
- Communication sexuelle entre les partenaires
2 caractéristiques de la psychothérapie de groupe
- Normaliser son expérience de douleur
- Réduire la honte, culpabilité, croyance d’être « brisée »
comment faire de la psychothérapie avec de sgens qui ont mal (3)
…ben… comme d’habitude !
- La majorité des thèmes rencontrés sont communs avec d’autres motifs de consultation
…en faisant tout de même attention…
1. A l’historique de consultation de la cliente
2. Au mythes, croyances et expectatives
3. A la possibilité de honte
4. Au risque accru d’expériences traumatiques (a lenfance)
5. A la difficulté qu’ont beaucoup de clients (et de thérapeutes) à parler de sexe …
…et en restant informés
* Du travail que font les autres acteurs du domaine (médecins, physiothérapeutes)
* Des avancées rapides en recherche
Accompagnement psychosexuel : Concrètement: 8 choses a faire
- Psychoéducation
- Anatomie, douleur, sexe, …
- Auto-exploration, exercice « du miroir », se dessiner, … - Gestion de la douleur
- Exercices de « pleine conscience »
- Confronter l’évitement : Exposition progressive - Confronter les mythes et croyances
- « Je suis brisée », « c’est normal que le sexe fasse mal », « je suis contagieuse », « c’est ma faute »…
- Écart « moi-actuel », « moi-désiré », « moi-idéalisé »
- Sentiment d’injustice (« croyance en un monde juste »), voire de culpabilité - Accompagner les troubles d’humeur
- Anxiété et dépression comorbides - Se retrouver
* Exercices d’exploration, de plaisir, masturbation dirigée - Redéfinir et élargir sa sexualité
- Redéfinition de l’acte sexuel : Le menu « tapas » versus le menu « viande et patates »
- Réorientation : Objectif « plaisir » versus « orgasme » - Retrouver son désir, le plaisir et l’intimité
* Adaptation : Accessoires, gestes & positions (plus cowgirl que dog pcq plus de controle)
* Plaisir : Auto-découverte, toucher intime, « sensate focus », pleine-présence
* Exercices de masturbation dirigée, « Sensate focus », exercices de pénétration
* Exercices de communication sexuelle
important a faire en therapie (4)
- D’entendre et de valider l’expérience de la cliente
- D’être simple, direct et à l’aise sur ce sujet
- D’être apporteur de ressources
Et… - Se rappeler que beaucoup des femmes qui
consultent pour des douleurs sexuelles, n’ont
jamais vécu d’abus ou d’agression sexuels
therapie individuelle en couple vs de couple
En couple: Le partenaire comme partenaire de travail
de couple: « Focus » sur le couple
Impact relationnel de la douleur pelvo-génitale: pour la femme souffrant de douleur vs partenaire vs couple
Pour la femme souffrant de douleur
* Honte, sentiment d’insuffisance (« inadequacy »), faible estime de soi
* Désir et intérêt sexuel –, excitation sexuelle –, orgasmes –
* Attitude sexuelle –, détresse sexuelle +
Pour le/la partenaire
* Communication sexuelle –
* Fonction sexuelle – (fonction érectile, satisfaction sexuelle)
* Gestes d’affection et d’intimité –
Pour le couple
* Satisfaction relationnelle ne semble pas affectée !
* Fréquence sexuelle –,
Réponses du partenaire aggravantes vs aidantes
Aggravantes
- NégaOves : Douleur +, foncOon sexuelle –, saOsfacOon sexuelle –, symptômes dépressifs +
- Sollicitantes : Douleur +, foncOon sexuelle –
**les 2 on est dans eviteemnt
Aidantes
- Soutenantes : Douleur –, foncOon sexuelle +, saOsfacOon sexuelle +, saOsfacOon relaOonnelle (car plus de comm) +
Un exemple de thèmes pour un groupe structuré : (6) et quoi faire entre les sessions (pas apprendre par coeur)
- Introduction, psychoéducation (vulvodynie)
- Psychoéducation (auto-efficacité, catastrophisation), exercices de respiration
- Modèle et grille TCC, exercices de relaxation progressive (PMR)
- Le cycle de réponse de Basson, pratique des « 10 points »
- Désir sexuel, communication sexuelle, exercices de « sensate focus »
- Motivations sexuelles d’approche et d’évitement, exercices de pénétration
- Le/la partenaire, la relation, le sexe à deux; exercices de « sensate focus »
- Communication ; Revue, synthèse, clôture
…avec des exercices à compléter entre les sessions
voir cas de jean et jeanne
5 points de vigilance
- Éviter de « pathologiser » Jeanne
- Gérer l’impatience de Jean (et de Jeanne)
- Valider le désir des deux partenaires – En gérant l’anxiété que ceci peut susciter
- Encourager le plaisir et le jeu – La thérapie sexuelle devient vite routinière
- Prévenir le découragement et le risque de rechute
