Contraste Flashcards
Funcao do radiologista
Garantir uma indicacao clinica valida para o uso do contraste
Avaliar risco x beneficio do uso do contraste
Buscar alternativas para prover informacoes diagnosticas semelhantes ou melhores
Contrastes iodados
Osmolaridade:
Alta (6-8x > plasma)
Baixa (2-3x> plasma)
Iso-osmolar
N de aneis de benzeno: monomero ou dimero
Ionicidade: ionico ou nao-ionico
De forma pratica: N-ionicos e baixa osmolaridade causam menos desconforto e reacoes adversas.
Contrastes com gadolineo
Ionicidade: ionico e n-ionico
Quelante: macrociclico ou linear
Farmacocinetica: extracelular ou orgao especifico
Qto ao risco de causar FNS (fibrose nefrogenica sistemica)
Macrociclico e mais seguro
O risco de reacoes adversas n esta relacionado com a osmolaridade: as baixas doses utilizadas tornam a carga osmolar mto pqna
Reacoes adversas nao-renais
Classificacao tempo
Agudas: <1h apos injecao pelo meio de contraste
Tardias: 1h-1sem apos “”””
Mto tardias: >1 sem apos “””
Reacoes adversas n-renais agudas fatores de risco
Ate 1h apos.
Fatores de risco:
-reacao previa (iodado ou gadolinio), aum risco 6-9x
- alergias e reacoes severas (med ou comidas)
- historia de asma, broncoespasmo ou atopia, aum risco 3-6x (Alergias menores sao comuns e nao aum risco)
- Contraste com gadolinio tem menor risco comparado aos iodados. (Iodados de baixa osmolaridade taxa 0,2-0,7% e p/ eventos severos 0,04% e de gadolinio as taxas sao 0,01-0,22% e 0,008% respectivamente)
Reacoes adversas n-renais agudas
Conduta prevencao
P/ todos pct:
- Manter o paciente no departamento de radio por 30min apos contraste
- equipamentos e med de emergencia devem estar disponiveis na sala do exame
- para todas reacoes, manter o acesso intravenoso, obter sinais vitais e avaliar aparencia, qualidade da voz e sintomas
P/ pct com alto risco de reacao:
- Considerar exames anternativos sem contraste
- Utilizar contraste diferente do que provocou reacao previa
- Considerar profilaxia
P/ adm extravascular utiliza as mesmas precaucoes.
Reacoes adversas n-renais agudas
Profilaxia
- Predinisolona 30mg vo 12 e 2h antes da adm do contraste
- Predinisona 50mg vo 13, 7 e 1h antes + Definidramina 50mg iv, im ou vo 1h antes.
- Emergencia: Metilpredinisolona 40mg iv ou Hidrocortisona 200mg iv 4h antes + Definidramina 50mg iv 1h antes
- n e provado que o antihistaminico isolado reduz a ocorrencia de reacoes
Reacoes adversas n-renais agudas
Fisiologicas x alergicas
Fisiologicas: calor, rinorreia, congestao nasal, dor toracica, nauseas, ansiedade, has
Alergicas: urticaria, prurido, edema, sintomas nasofaringeos moderados, nauseas, vomitos
(Sao identicas as reacoes anafilaticas a med ou alergenos, porem como n se estabeleceu uma resposta anticorpo-antigeno, chamamos de reacao anafilactoide)
Reacoes adversas n renais agudas
Avaliacao e Classificacao
Oq fazer: como esta aparencia? Respiracao? Pode falar? Como é a voz? pulso? (Fc e intensidade), PA?
Leve: limitada e sem progressao. Ex: nauseas, vomitos escassos, urticaria, prurido. Ttm: Observacao e sintomaticos.
mod: maior intensidade sintoma. Tem sinais sistemicos. Ex: vomitos persistentes, urticaria marcada, broncoespasmo, edema face/laringe, reacao vasovagal. Ttm: oxigenio mascara facial, med, monitorizar
Grave: risco a vida. Ex: edema laringeo acentuado ou progressivo, choque hipotensivo, PCR, convulsao.
Ttm agressivo e equipe de apoio
Reacoes adversas n-renais
Ttm espeficos nauseas/vomitos/urticaria
Nauseas/vomitos:
Transitorios: ttm de suporte
Persistentes, coercivos: antiemeticos
Urticaria:
Escassa/transitoria: suporte, observar
Escasso/persistente: anti-histaminico H1 im ou ev
Generalizada: anti-histaminico H1 im ou ev. Considerar adrenalina 1:1000, 0,1-0,3ml im adultos
6-12a: 50% dose, <6a: 25% da dose adrenalina
Reacoes adversas n-renais
Ttm espeficos edema laringeo e broncoespasmo
Broncoespasmo:
O2 por mascara de alto debito (6-10L/min), B2 agonista inalavel (2-3 inalacoes), adrenalina:
Pa nl: 1:1000 IM, 0,1-0,3ml*
Hipotensao: 1:1000 IM, 0,5ml**
Edema laringeo (edema de glote): O2 por mascara de alto debito (6-10L/min), Adrenalina IM (1:1000), 0,5ml** repetir s/n
- 6-12a: 50% dose, <6a:25%
- *6-12a: 0,3ml, <6a: 0,15ml
Reacoes adversas n-renais agudas
Ttm especifico hipotensao e reacao vagal
Hipotensao (isolada):
Elevar as pernas do paciente, O2 por mascara de alto debito (6-10L/min), Fluidos endovenosos: SF ou ringer lactato, infusao rapida
Se n responder: adrenalina IM 1:1000, 0,5ml**, repetir s/n
Reacao vagal (hipotensao+bradicardia): Elevar as pernas do paciente, O2 por mascara de alto debito (6-10L/min), Fluidos endovenosos: SF ou ringer lactato, infusao rapida Atropina ev 0,6-1mg, repetir s/n em 3-5min, ate 3mg no total. Ccas: 0,02mg/kg(max 0,6mg/dose) ate 2mg no total.
Reacoes adversas n-renais agudas
Ttm especifico reacao anafilatica generalizada
Chamar equipe de ressuscitacao, aspiracao das va s/n, elevar as pernas do pct, O2 por mascara (6-10L/min), adrenalina IM (1:1000), 0,5ml**, repetir s/n, fluidos endovenosos: SF ou ringer, anti-histaminico H1 ex: defenidramina 25-50mg iv
Reacoes adversas nao renais
Tardias
Entre 1h-1sem
Geralmente sao do tipo cutanea, semelhante a qualquer med. Maior parte sao ligeiras e auto-moderadas como urticaria, rash, eritema
Ttm: igual a outras reacoes cutaneas
Ex: anti-histaminicos, corticoide topico e emolientes
Reacoes adversas n-renais
Mto tardias
Tireotoxicose
Risco: graves n controlada, bocio multinodular e autonomia tireoidea
Recomendacoes:
Contraste iodado n teve ser usado com sintomas de hipertireoidismo
Profilaxia nao necessaria
Pct selecionados sob alto risco, profilaxia sob orientacao endocrino e devem ter acompanhamento com endocrino apos uso de contraste iodado
Reacoes adversas n-renais
Mto tardias
Fibrose nefrogenica sistemica (FNS)
Pode ocorrer desde o dia da exposicao ate 2-3m ou anos apos (media 2-10sem). Doenca grave, as vezes fatal, em pacientes que usaram gadolineo e tem IR.
Relacao de gadolineo e FNS e mal compreendida.
Alto risco:DRC grau 4/5 (TFG<30), dialise, IRA
Baixo risco: DRC grau 3 (TFG 30-59)
Sem risco: TFG >60
Clinica: iniciais: prurido, dor, edema, eritema, iniciando pelos mmii.
Tardias: espessamento pele e subcutaneo com textura encorticada e placas acastanhadas, fibrose orgaos como mm, diafragma, ❤️, figado, pulmoes
Resultado: contraturas, caquexia, morte (alguns pct)
FNS x meios de contraste
Alto risco:
Omniscan, magnevist, optimark, CI se TFG<30, dialise, IRA, gravidas, RN, usados com precaucao em TFG 30-60, <1a, parar de amamentar por 24h
Risco mod:
Multihance, vasovist, primovist, utilizados com precaucao TFG<30, pode em gravidas, amamentacao discutir com obstetra.
Risco baixo:
Gadovist, utilizados com precaucao TFG<30, pode em gravidas, amamentacao discutir com obstetra
Reacoes adversas nao renais
Embolismo aereo
Embolismo aereo clinicamente significante e mto raro, mas potencialmente fatal.
Mais comum qdo injecao de contraste é manual.
Sintomas: dispneia, tosse, dor toracica, edema pulmonar, taquicardia, hipotensao, sibilos expiratorios
Ttm: O2 a 100% + decubito lat esq
Oxigenio hiperbarico
RCP
Reacoes adversas renais
Injuria renal aguda pos contraste: dim funcao renal ate 48h apos contraste iodado. Pode ocorrer independente se o contraste foi a causa.
Nefropatia induzida por contraste (NIC): e um termo especifico, deterioracao aguda da funcao renal causado pelo contraste iodado
*autores concluiram que elas nao sao significativamente diferentes e podem ser clinicamente indistinguiveis
Reacoes adversas renais
Fisiopatologia e fatores de risco
Alteracoes hemodinamicas renais (vasoconstricao) e toxicidade tubular direta.
A Cr geralmente aumenta nas primeiras 24h, pico em 96h e retorna ao valor de base em 7-10d.
Fatores de risco: Doenca renal severa, nefropatia diabetica, desidratacao, dca cardiovasc, uso de diureticos e outras med nefrotoxicas, >70a, mieloma multiplo, HAS, hiperuricemia, multiplas doses contraste iodado em <24h
Definicao de IRA
Aumento absoluto da Cr > ou = 0,3
Aumento da porcentagem da Cr > ou = 50% (1,5x maior que a basal)
Reducao do debito urinario para < ou = 0,5 ml/kg/h por pelo menos 6h
Quem se beneficia de avaliar funcao renal?
ACR: >60a, h. dca renal incluindo: dialise, tx, rim unico, cx renal. Has com ttm med, h. DM, Metformina.
ESUR: que vao receber contraste via intra-arterial, >70a, h. pregressa: dca renal, cx renal, proteinuria, DM, HAS, gota, med nefrotoxicos recentes
Questionario Choyke: alguem ja disse q voce tem problema renal? Alguem ja te disse q voce tem proteina na urina? Tem pressao alta? Tem DM? Tem gota? Ja fez cx renal?
Se alguma += avaliar funcao renal
Todas -= Cr nl em 94%
Funcao renal
TFGe x Cr
Cr e mais comumente usada, mas tem limitacoes como uma medida precisa da TFG, influenciada pelo sexo, massa muscular, estado nutricional, idade.
A IR pode existir mesmo qdo Cr é “normal”
A Cr e mantida nl ate que TFG seja reduzido em quase 50%
TFGe:(140-idade) x peso/ Cr x 72
Mulher multiplica 0,85
TFG X Risco de lesao renal por contraste
ACR: Ha pouco evidencia que contraste iodado seja um risco em pct com TFG > ou = 30
ESUR: injecao de contraste venoso: seguro se TFG>45
Intra-arterial: TFG >60
Reacoes adversas renais
Oq fazer em exames de urgencia
Identificar pacientes em risco.
Caso o procedimento possa ser atrasado, determinar o TFGe.
Caso nao possa medir a TFGe, seguir protocolo para pct com TFG<60 (injecao arterial) ou <45 (injecao venosa).
Considerar metodo de imagem alternativo sem contraste
Discutir possibilidade de interromper med nefrotoxicos (48h)
Medidas de protecao renal
Medidas de protecao renal
Hidratacao: É a medida preventiva mais eficaz, preferivel fluidos isotonicos (Ringer lactato ou SF). Volume incerto:
-100ml/h, inicio 6-12h antes e continua 4-12h depois (ACR) ou 1-1,5ml/kg/h, pelo menos durante 6h, antes e apos (ESUR)
Bicarbonato: nao tem um estude definido se ajuda. Adm bicarbonato de Na ev (154mEq/L em 5% dextrose em agua), 3ml/kg/h antes do contraste e 1ml/kg/h apos.
N-acetil-cisteina: eficacia e controversa
Diureticos: n recomendados
Pct anurico x oligurico
Pct com drc em fase terminal anurica sem tx podem receber contraste iodado intravascular sem risco de danos renais.
Ha risco de converter pct oligurico em dialise para um pct anurico em dialise ao expor ao meio de contraste iodado intravascular.
Pct sob dialise x contraste iodado
Iodado:
- correlacao entre a adm de contraste e sessao de dialise e necessaria
- sessoes extra de hemodialise sao desnecessarias
- dialise peritoneal é desnecessaria p/ remover o cont iodado.
- Todos os meios de cont iodado podem ser removidos pela hemodialise ou dialise peritoneal. No entanto a dialise nao protege da ocorrencia de NIC ou NSF. Em todos, evitar carga osmotica ou hidrica excessivas.
Pct sob dialise x gadolineo
- Correlacao entre a adm de cont e a sessao de hemodialise e recomendada.
- Sessoes extra de hemodialise logo apos sua adm recomendado.
- Dialise peritoneal e recomendada.
Uso de metformina x contraste
Pct em uso de metformina n apresentam risco + elevado do que outros pct p/ lesao renal aguda pos contraste.
A metformina possui excrecao renal, causa aum da producao de acido latico pelo intestino. A dim da excrecao da metformina pode causar acidose latica.
Conduta (ESUR):
TFG> ou =60 - mantem
TFG 30-59 - >ou=45 (contraste ev) mantem, se intra-arterial ou ev com TFG 30-44 interrompe 48h antes da adm e retorna 48h depois, caso funcao renal nao tenha deteriorado
Doentes urgentes: metformina interrompida desde adm, monitorizar por sinais de ac. latica, retorna 48h depois caso Cr/TFG se manter os mesmos.
Extravasamento de contraste cuidados e fatores de risco
Maioria vol<10ml sendo absorvidos, mesmo grandes vol (100-150ml) sao bem tolerados e absorvidos entre 1-3d
Cuidados: verificar se o cateter é apropriado, fluxo >3ml/sec usa 20 gauge ou maior, fluxo de ate 1,5 ml/sec usa 22 gauge. confirmar retorno venoso. testar permeabilidade do cateter com soro.
Fatores de risco: incapacidade de comunicar, vasos frageis ou danificados, insuficiencia arterial, drenagem linfatica ou venosa comprometida, obesidade.
A maior parte das lesoes sao leves, lesoes graves incluem ulceras cutaneas, necrose de tec moles, sd compartimental.
Extravasamento ttm
Ttm inicial:
- elevar a extremidade afetada acima do nivel do ❤️
- gelo local (por 15-30min)
- observacao por 2-4h (se vol>10ml)
- avisar o medico solicitante conforme avaliacao inicial e evolucao desfavoravel.
- retirar aneis dos dedos
Consulta ao cirurgiao se:
- suspeitar de lesao grave, bolhas no local, alt da perfusao, alt da sensibilidade distal a infusao.
Amamentacao x contraste
Apenas uma pqna porcentagem do contraste e excretada no leite e absorvido pelo lactente.
Nao foram notificados casos de toxicidade ou alergia.
Nao e necessario parar a med. As maes podem ainda escolher descartar leite por 12-24h apos
Gestantes x contraste
Iodado: em circunstancias excepcionais, pode ser utilizado. Apos a adm, deve avaliar a funcao tireoideia do feto ao longo da 1sem vida.
Gadolineo: qdo existe indicacao, deve ser adm a menor dose possivel, de um dos agentes com gadolinio mais estaveis. Apos a adm, n é necessario realizar qualquer teste ao rn.
Aquecimento do contraste iodado
A viscosidade do contraste e relacionado a sua temp. >tem, fluxo. Aquecimento na temp do corpo (37graus) ajuda a minimizar complicacoes e melhorar a opacificacao se:
- injecoes de alto fluxo (5ml/s)
- contraste com viscosidade alta (ex: iopamidol)
- injecao art atraves de cateter de pqn calibre (SF ou menos).
- estudos em que o pico de realce e essencial (injecao art ou venosa)
Pode n ser necessario ou benefico se: baixo fluxo (5ml/s)-bomba injetora ou manual, cont com viscosidade baixa, injecao art em cateter de maior calibre (6F ou +), estudos em que o pico de realce n e critico.
Aquecimento de contraste de gadolineo
Sao adm na temperatura da sala (15-30graus) e nao precisam ser aquecidos para aplicacoes clinicas de rotina
Contraste baritado
Suspensao de particulas de sulfato de bario insoluveis nao absorvidas pelo intestino. É um composto inerte e insoluvel, eliminado inalterado pelo corpo.
As reacoes de hipersensibilidade sao mto raras.
Reacoes adversas:
retencao no colon- desconforto abd e constipacao.
formacao de barolito - obstrucao intestinal e apendicite.
Dilatacao toxica do colon - perfuracao.
Vasamento bario da cavidade: peritonite, aderencia e obstrucao intestinal.
Vasamento extraperitoneal: reacao inflamatoria granulomatosa e fibrose.
Aspiracao: falencia resp e pnm quimica
Vasamento vasc: embolia pulm, CIVD, septicemia, hipotensao
m paciente apresenta-se com estridor inspiratório e rouquidão após infusão venosa do meio de contraste.
Qual é a principal droga a ser utilizada no tratamento?
Epinefrina
Após infusão do meio de contraste iodado, um paciente apresenta desconforto, frequência cardíaca de 116 bpm e pressão arterial sistêmica de 80 x 40 mmHg.
Entre as drogas a seguir, qual seria a mais efetiva no tratamento?
Epinefrina
Diante de um broncoespasmo após infusão do meio de contraste, qual das condutas a seguir não deve ser realizada?
Monitorar dados vitais.
Instituir 6 a 10 litros de O2/min por máscara.
Inalar solução com salbutamol.
Preservar acesso venoso.
Em uma situação de hipotensão com taquicardia após infusão do meio de contraste iodado, o radiologista responsável pelo caso instituiu um bom acesso venoso, ofereceu oxigênio (6-10 litros/min) por máscara, elevou as pernas e infundiu soro fisiológico e atropina.
A respeito dessa conduta, pode-se afirma
Houve erro da conduta, pois o médico deveria ter trocado a atropina por adrenalina.
Sobre o uso de metformina, pode-se afirmar:
Pacientes sem insuficiência renal e com taxa de filtração glomerular > 30 mL/min/1,73 m2 não precisam descontinuar o uso de metformina antes ou após ao de meio de contraste iodado.
A taxa de acidose lática em pacientes em uso de metformina é significantemente maior em pacientes com insuficiência renal.
O uso do meio de contraste iodado interfere na função renal ou na excreção da metformina
Em uma situação de hipotensão com taquicardia após infusão do meio de contraste iodado, o radiologista responsável pelo caso instituiu um bom acesso venoso, ofereceu oxigênio (6-10 litros/min) por máscara, elevou as pernas e infundiu soro fisiológico e atropina.
A respeito dessa conduta, pode-se afirma
Houve erro da conduta, pois o médico deveria ter trocado a atropina por adrenalina.
Sobre o uso de metformina, pode-se afirmar:
Pacientes sem insuficiência renal e com taxa de filtração glomerular > 30 mL/min/1,73 m2 não precisam descontinuar o uso de metformina antes ou após ao de meio de contraste iodado.
A taxa de acidose lática em pacientes em uso de metformina é significantemente maior em pacientes com insuficiência renal.
O uso do meio de contraste iodado interfere na função renal ou na excreção da metformina
Diante de um caso de edema de laringe com estridor inspiratório, a melhor droga a ser utilizada
adrenalina
Sobre o aquecimento de meio de contraste à base de gadolínio, pode-se afirmar:
Deve ser administrado em temperatura ambiente (15 a 30º Celsius).
