Colo uterino e endométrio

Question 1

Quais são os tipos de HPV mais oncogênicos?

Answer 1

16 e 18

Question 2

Quais tipos de HPV associados ao condiloma acuminado?

Answer 2

6 e 11 –> não vira CA

Question 3

Quais vacinas que estão disponiveis e como é o esquema do MS?

Answer 3

• Vacinas (de VLPs): São partículas semelhantes ao vírus, são fragmentos de vírus
o Bivalente: HPV 16 e 18
o Quadrivalente: HPV 6/11/16/18  é a fornecida no SUS
o 9-valente: 6/11/16/18/31/33/45/52/58  aprovada em 2017

Esquema MS: 
	Quadrivalente em 2 doses: 0 - 6 meses 
	Meninas 9-14 anos 
	Meninos 11-14 anos 
	HIV+: 9-26 anos (3 doses 0-2-6)  - outros pacientes imunossuprimidos também tomam

Question 4

Qual tratamento de condiloma acuminado??

Answer 4

Condiloma culminado
• Tratamento
o Cautério / Laser  Ideal nas lesões extensas
o Ac.Tricloroacético  Ideal em lesões pequenas e pode em gestante (arde muito) – não pode aplicar em casa
o Imunomoduladores  Uso domiciliar – tratamento caro e bem menos eficaz
• Baixo potencial oncogenico, não precisa de biopsia

Question 5

Como é feito o rastreio de CA de colo?

Answer 5

• Rastreio: COLPOCITOLOGIA
1) Quando colher?
o 1 x/ano, após 2 negativos anuais, a cada 3 anos - “1,2,3”
o Entre 25 e 64 anos, após a sexarca
o Situações especiais:
 Gestante: igual (não tem risco para gravidez) – não é exame obrigatório para o pré natal mas deve ser feito, quando não está em dia (ficar ligado com isso em prova prática, se for pré natal tem que perguntar como está a rotina de preventivo dela)
Obs: pode colher em qualquer época
 HIV: após a sexarca - 6/6 meses no 1º ano e depois vai ser anual. Se CD4 < 200: manter 6/6 meses até normalizar
 Virgem: não colher
 Pós histerectomia total: Parar após histerectomia por doença benigna sem história de lesão de alto grau  se for por doença benigna e ela nunca teve alteração não preciso ficar fazendo preventivo (na subtotal sempre colho). Caso seja necessário colher só colho da espátula de Ayre da cúpula vaginal

Question 6

Como conduzir os achados citológicos?

Answer 6

LIE – BG (LSIL) (NIC I)*
Repetir
6 meses (>=25 anos) ou 3 anos (< 25 anos)
Se repetir e mantiver o resultado  colposcopia

ASC – US*
Repetir
6 meses (>=30 anos) ou 12 meses (25 - 29anos) ou 3 anos ( < 25anos)
Se repetir e mantiver o resultado  colposcopia

ASC – H Colposcopia
AGC (AGUS) Colposcopia
- Avaliando canal
LIE – AG (HSIL) (NIC II, III e carcinoma in situ) Colposcopia
AOI (origem indefinida) Colposcopia
HIV positivo com LIE – BG ou ASC-US Colposcopia
Se parece CA… Colposcopia

Question 7

Como é feito o diagnóstico de CA de colo?

Answer 7

• Diagnóstico: COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
o Lugol e acido acético deveriam ser restrito a colposcopia, mas na pratica sempre colocam
o Acido acético: atividade proteica: acetobranca  Biópsia
o Teste de Schiller (lugol): Glicogênio: iodo negativo  biópsia
(Schiller positivo)

o Gestante: biopsia só na suspeita de invasão
o Achado + suspeito de invasão: vasos atípicos
o Colposcopia insatisfatória (SEM JEC): abrir + espéculo / espéculo endocervical / estrogênio (e depois marcar para retornar porque ajuda a reverter a JEC – importante em menopausada)
o Avaliação do canal endocervical: escovado endocervical / curetagem cervical - roda a escova de 3 a 5 vezes ou passa uma cureta no colo

Question 8

Quais resultados podemos encontrar na biopsia de CA de colo?

Answer 8

Resultado de biópsia (histologia):
 Lesões intraepiteliais (NIC): não é CA, pode ser ou não uma lesão precursora
 NIC I: acompanhar – chance de virar câncer é baixo e normalmente some
 Destrutivo: NIC I por 2 anos Crioterapia ou Cauterização
 >=NIC II: Exérese da zona de transformação
 EZT tipo I (até 1 cm), II (até 2 cm) ou III (até 2,5 cm)
 Só CONE (EZT 3):
Suspeita de invasão
Não vê limite da lesão
JEC não visível
Obs: lesão in situ também prefiro fazer o cone porque já trata
 Câncer cervical:
 Epidermoide (escamosa) – mais comum (também é o mais comum em vulva e vagina)

Question 9

Qual estadiamento do CA de colo? É clinico?

Answer 9

•	Estadiamento 
o	É o único estadiamento ginecológico que é clinico 
o	Estádio 0: carcinoma in situ 
o	Estádio I: restrito ao colo uterino  “3,5 a 4 cm (colo normal)”
	IA1: <= 3 mm de profundidade 
	IA2: 3 a 5 mm profundidade
	IB1: 5 mm a 4 cm profundidade
	IB2: > 4 cm profundidade 
o	Estádio II 
	IIA: parte superior da vagina
	II A1: até 4 cm
	II A2: > 4 cm 
	II B: invade paramétrio (observa isso fazendo toque retal) – a partir daqui só vejo com exame de imagem  se toco o paramétrico e observo que ele está comprometido não é cirúrgico mais 
o	Estádio III
	III A: 1/3 inferior da vagina 
	III B: parede pélvica / hidronefrose / exclusão renal 
o	Estádio IV: 
	IVA: bexiga e reto 
	IVB: metástase à distância

Question 10

Qual tratamento de CA de colo?

Answer 10

• Tratamento
o Estádio 0: Cone é diagnóstico e terapêutico
o Estádio I A 1:
 Padrão: HT tipo 1
 Deseja gestar: cone
o Estádio I A 2:
 Padrão: HT tipo 2 + Linfadenectomia pélvica
o Estádio I B 1:
 Padrão: Wertheim – Meigs (HT tipo 3)
o Estádio I B 2 e Estádio II A: Wertheim – Meigs ou Quimirradioterapia
o Estádio > = IIB: Quimiorradioterapia (paramétrio comprometido em diante é quimiorradio)

Question 11

Quais fatores de risco para CA de endométrio?

Answer 11

• Fatores de risco:
o Não tem haver com exposição sexual
o Obesidade
o > 60 anos
o Nuliparidade
o Branca
o Anovulação crônica, menacme longo, DM, síndrome de Lynch II (única paciente que tem rastreio de CA de endométrio por meio de USG anualmente), hiperplasia atípica (lesão precursosa da maioria dos CA de endométrio) …
o “Freira gordinha” – mulher velha, gorda, sem exposição sexual de risco
o Ocorre devido a estimulo de estrogênio sem oposição de progesterona
o Qual é o principal fator de risco? Obesidade mórbida - ocorre conversão periférica de androestrediona em estrona sem oposição de progesterona

Question 12

Quais fatores de proteção para CA de endométrio?

Answer 12

• Fatores de proteção:
o Multiparidade, tabagismo e usuária de progesterona (qualquer anticoncepcional hormonal)
• Não tem rastreio para CA de endométrio

Question 13

Qual clinica de CA de endométrio?

Answer 13

•	Clínica: 
o	Sangramento peri/pós menopausa 
o	Suspeita: 
	Menopausa: 
	Endométrio > 4 mm sem TH 
	Endométrio > 8 mm com TH 
	Colpocitologia suspeita: célula endometrial após menopausa  encaminha para biópsia do endométrio

Question 14

Como é feito o diagnóstico de CA de endométrio?

Answer 14

• Diagnóstico
o Cureta de Novak: tentativa de conseguir amostra no ambulatório, mas você só tenta uma vez porque dói. Tem muito falso positivo
o Curetagem fracionada – é semelhante a curetagem de abortamento, é melhor que a paciente está sedada
o Histeroscopia com biópsia  é o melhor método

Question 15

Qual tratamento de hiperplasia endometrial?

Answer 15

• Hiperplasia endometrial
o Tratamento
- Benigna ou sem atipia:
 Progesterona: é o preferencial  depois de 6 meses marca uma nova histeroscopia

-Neoplasia intraepitelial ou atípica:
 Histerectomia total: é o preferencial (possibilidade de CA é de 10-30%) – não precisa tirar ovário e trompas

Question 16

Qual tipo mais comum de CA de endométrio e o tratamento?

Answer 16

• Câncer de endométrio
o Qual tipos mais comum? Endometrioide (é o de melhor prognóstico)
o Tratamento
 Laparotomia: estadiamento e tratamento
 Lavado peritoneal + inventario da cavidade + histerectomia total + anexectomia bilateral (salpingooforectomia bilateral) + linfadenectomia pélvica e para-aórtica (deve ser avaliado a linfadenectomia seletiva – é divergente na literatura)