Climatério + Incontinência + Prolpaso

Question 1

Como se dá o controle da continência urinária?

Answer 1

•	Enchimento: 
	Simpático ATIVO: 
- Alfa: contração esfincteriana 
- Beta: relaxa detrusor 
	Parassimpático INATIVO 

• Esvaziamento
 Parassimpático ATIVO
-M2/M3  contração detrusora
 Simpático INATIVO

Simpático  Segurar urina
Parassimpático  Perder urina

Question 2

Qual clinica de incontinência urinária?

Answer 2

CLÍNICA
• Bexiga hiperativa: desejo incontrolável, polaciúria (7 ou mais por dia), noctúria  bexiga contrai quando era para estar relaxada, qualquer pequena quantidade de xixi contrai
• Incontinência aos esforços: tosse, espirro, ao levantar…
• Incontinência extrauretral:
 Pensar em fistula
 Cirurgia prévia + perda contínua pela vagina (é aquele corrimento que não melhora com nada)
 Cistoscopia (bexiga) / urografia (ureter)

Question 3

Como é feito o diagnóstico de incontinência?

Answer 3

• Exame físico: avaliar IMC, prolapsos e fazer teste de esforço (se paciente com bexiga cheia quando tosse perdeu urina, tem teste de esforço positivo)
• Exames complementares:
 EAS (urina 1) e urocultura – 1º exame (ITU é diagnóstico diferencial)
 Mobilidade do colo vesical (pode ser através da USG ou fazendo o teste do cotonete apesar de estar em desuso)  URODINÂMICA (PADRÃO OURO)  SÓ PEDE QUANDO MUDA CONDUTA (se der falha no tratamento clinico, se vai precisar operar ou se estiver pensando em outros diagnósticos ai faz urodinâmica)

Question 4

Como é feito a urodinâmica?

Answer 4

URODINÂMICA
- Fluxometria: FLUXO LIVRE - deixa a paciente sentada e pede para ela fazer xixi
- Cistometria: FASE DE ENCHIMENTO (nunca pode ter atividade detrusora nessa fase) - vou medir a pressão dentro da uretra, vou passar duas sondas uma vai encher a uretra e outra vai medir a pressão. Depois, coloco um cateter retal para medir a pressão abdominal para comparar com a da bexiga.
 NÃO PODE HAVER:
# Atividade do detrusor
# Perda de urina
# Dor
 Como avaliar?
# Pressão vesical aumentou fruto da pressão abdominal? Beleza, não teve contração involuntária do detrusor então o exame a principio estar normal
# No momento que pedi para ela fazer força perdeu urina, está constatado incontinência de esforço
# Consegue ver qual a pressão que levou a perda
# Pressão do detrusor: Pvesical – Pabdominal
- Estudo miccional: FASE DE ESVAZIAMENTO

Question 5

Quais tipos de classificação de incontinência de esforço e qual pressão de perda ao esforço que usamos como definidor?

Answer 5

INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO
• Hipermobilidade vesical: PPE > 90 cm H20
• Defeito esfincteriano: PPE < 60 cm H20
OBS: PPE = pressão de perda ao esforço

Question 6

Qual tratamento de incontinência de esforço?

Answer 6

• TRATAMENTO
  • Clínico: diminuir peso, fisioterapia (Kegel, biofeedback), duloxetina (não é liberado no Brasil) e agonistas alfa adrenérgicos (Aumenta AVE, por isso não é liberado no Brasil)

•	Cirúrgico: 
	Hipermobilidade 
	Padrão já foi cirurgia de Burch (colposuspensão vesical)
	Padrão atual é SLING 
	Defeito esfincteriano 
	Padrão SLING (TVT/TOT)

Question 7

Qual definição e tratamento de bexiga hiperativa?

Answer 7

BEXIGA HIPERATIVA
• Contração não inibida do detrusor (hiperatividade)
• Síndrome de urgência ou urgeincontinência
• Não é sinônimo de hiperatividade detrusora (isso é laudo urodinamico que descreve)
• Quando ocorre aumento de pressão vesical secundário ao aumento da pressão do detrusor, não tem aumento de pressão abdominal
• Nunca vai ser tratamento cirúrgico, porque é problema funcional
- TRATAMENTO
• Gerais: diminuir peso, cafeína, fumo
• Fisioterapia: cinesioterapia e eletroestimulação
• Medicamentos  Anticolinérgicos (Oxibutina / Tolterodina / Darifenacina) ou Imipramida (opção de 2º linha)  só faço quando as outras medidas não resolverem, porque tem muito efeito colateral
 Contraindicações: arritmias, glaucoma de angulo fechado, gestação/lactação
 Novidade: agonista beta 3 adrenérgico (Mirabegrona)

Question 8

Qual aparelho de suspensão e de sustentação do assoalho pélvico?

Answer 8

• Aparelho de suspensão:
 “É suspensório, pensa em ligamento”
 Anteriores: pubovesicuterinos (pubovesicouretral)
 Laterais: cardinais ou paramétricos (quando tem lesão tende a descer o útero)
 Posteriores: uterossacros

•	Aparelho de sustentação: 
	Diafragma pélvico: 
	Elevador do anus (puborretal, ileococcígea e pubococcígea) e coccígeo 
	Diafragma urogenital 
	Fáscia endopélvica

Question 9

Qual tratamento do prolapso uterino?

Answer 9

• Tratamento:
 Assintomáticas: não precisam operar
 Sintomáticas: histerectomia vaginal total com correção sitio especifica ou Manchester (ex: nuligesta tem que fazer Manchester para manter o utero)  significa que além de ter descido o útero desceu mais coisa do assoalho pélvico
 Manchester para Manter o útero de nuligesta jovem que quer engravidar  é uma amputação parcial do útero
 Sintomáticas de alto risco: Kegel / pessários

Question 10

Qual tratamento de prolapso de cúpula?

Answer 10

CÚPULA 
•	É sempre pós histerectomia 
•	É o fundo da vagina que descer 
•	Tratamento 
	Fixação da cúpula vaginal no promontório (sacro) ou com colpocleise (Cirurgia de Le fort)

Question 11

Qual tratamento de prolapso de parede anterior?

Answer 11

VAGINAL ANTERIOR
• Geralmente é bexiga (cistocele)
• Para saber se é de parede anterior pega o especulo e aperta a parede anterior, se sumir é de parede anterior. Aperta a parede posterior, se descer é de parede anterior
• Tratamento:
 Colporrafia (colopoperineoplastia) anterior corrigindo fáscia pubovesicocervical

Question 12

Qual tratamento de prolapso de parede posterior?

Answer 12

VAGINAL POSTERIOR
• Retocele
• Aperta a parede posterior e ver que vai sumir, aperta a parede anterior e ver que vai voltando
• Tratamento
 Colporrafia posterior corrigindo fáscia retovaginal

Question 13

Como é a classificação POP-Q?

Answer 13

•	Focar na letra minúscula 
•	Aa e Ba  parede Anterior 
•	Ap e Bp  parede Posterior 
•	C  Colo ou Cúpula 
•	D  fundo de saco de Douglas 
Se ela tem fundo de saco ela tem colo, logo mulher histerectomizada NÃO tem o ponto D. Se ela tem o ponto D o C é colo, se ela não tem o ponto D o C é cúpula 
•	Negativo dentro da vagina
•	Positivo além do hímen

Question 14

Qual período do climatério?

Answer 14

Vai dos primeiros indícios de falência ovariana até os 65 anos (senectude)

Question 15

O que o ovario passa a produzir após a menopausa? E qual principal estrogênio?

Answer 15

• Menopausa: esgotamento folicular
 Ovários não produzindo Estrogênio e progesterona
 Após menopausa ovário fica produzindo androgênio
 O estrogênio vai ser aromatizado perifericamente, principalmente tecido adiposo, levando a formação de ESTRONA

Question 16

Como é feito o diagnóstico do climatério?

Answer 16

 CLÍNICO: > 1 ano da ultima menstruação

 Laboratório: dosagem de FSH > 35-40 Ui/l  em caso de duvida (< 40 anos com esse valor de FSH é menopausa precoce

Question 17

Quais indicações de terapia hormonal?

Answer 17

 FOGACHOS: principal indicação primária  se não tiver fogacho não indica terapia sistêmica

Qual terapia escolher?
 Com útero: SEMPRE E + P
 Sem útero: APENAS E

Qual via escolher? 
	Estrogênio: Oral ou parenteral 
o	PAtologia em geral - PArenteral 
o	COlesterol alto - COmprimido 
Obs: triglicerídeos prefere via parenteral, LDL que se prefere comprimido 
	Progesterona: Oral ou DIU (mirena) 

 ATROFIA: é a única indicação para TH? Então Estrogênio SÓ LOCAL
 OSTEOPOROSE: é a única indicação para TH? Outras opções: BIFOSFONATOS

Question 18

Quais contraindicações de TH?

Answer 18

•	Contraindicações de TH
	CA mama (ou precursoras) ou endométrio 
	Sangramento vaginal indeterminado 
	AVE, IAM, TEP  e TVP
	Doença hepática descompensada 
	Porfiria