Colangita biliara primitiva Flashcards
Definitie CBP
Colangita biliară primitiva (PBC; denumită anterior ciroză biliară primară) este caracterizată printr-un atac mediat de limfocitele T asupra căilor biliare mici intralobulare. Un atac continuu asupra celulelor epiteliale ale căilor biliare duce la distrugerea treptată a acestora și la eventuala dispariție
Epidemiologie CBP
Colangita biliară primară (CBP) este rară
Marea majoritate a pacienților (90 până la 95 la sută) sunt femei,
Majoritatea pacienților sunt diagnosticați între 30 și 65 de ani
Gruparea familială a PBC, sugerând susceptibilitate genetică la unii pacienți
Clinic CBP - Simptome
Aproximativ 50 până la 60% dintre pacienții cu CBP sunt asimptomatici la diagnostic și sunt detectați din cauza anomaliilor testelor biochimice hepatice
Manifestări ale PBC
Oboseală
Prurit
Hipertensiunea portală
Boala metabolică a oaselor
Xantoame
Malabsorbția vitaminelor liposolubile
Infecții ale tractului urinar
Malignitate
Oboseală – oboseala este asociată cu somnolență excesivă în timpul zilei
Un alt raport a constatat că oboseala este corelată cu disfuncția mitocondrială musculară manifestată ca acidoză excesivă după efort.
De asemenea, a fost raportată o asociere cu disfuncția autonomă
Prurit - Pruritul a fost raportat de 20 până la 70 la sută dintre pacienți și adesea precede dezvoltarea icterului.
Se poate dezvolta inițial în timpul sarcinii și poate fi confundată cu colestază intrahepatică a sarcinii. Cu toate acestea, această din urmă tulburare se rezolvă în perioada postpartum, în timp ce cea din cauza PBC persistă de obicei.
Mâncărimea este mai gravă noaptea, sub haine stranse sau aspre, în asociere cu pielea uscată și pe vreme caldă și umedă.
Alte semne și simptome
- disconfort în cadranul superior drept, care a fost observat de 8% dintre pacienți într-un studiu
- afectarea memoriei și a concentrării - Acestea s-au corelat cu prezența leziunilor structurale ale creierului și a disfuncției autonome, dar nu s-au corelat cu severitatea bolii hepatice.
- pacienții cu CBP avansat pot dezvolta malabsorbție și steatoree și pot avea constatări asociate cu deficiențe de vitamine liposolubile
Semne si simptome de malabsorbtie intestinala CBP
- Calorii Scădere în greutate cu apetit normal
- Grasimi - Scaun palid și voluminos, diaree fără flatulență, steatoree; Excreție fracționată de grăsime (% din grăsimea alimentară neabsorbită) >7%
- Proteină - Edem, atrofie musculară, amenoree, Hipoalbuminemie, hipoproteinemie
- Carbohidrați - Diaree apoasă, flatulență, pH acid al scaunului, intoleranță la lapte, decalaj osmotic al scaunului; Hidrogen crescut în respirație
- Vitamina B12 - Anemie, degenerare combinată subacută a măduvei spinării (simptomele precoce sunt parestezii și ataxie asociate cu pierderea vibrației și a simțului poziției); Anemia macrocitară, vitamina B12 scăzută, acidul metilmalonic seric și homocisteina crescute
- Folat (vitamina B9) - Anemie Anemia macrocitară, acidul folic seric și RBC scăzut, homocisteina serica crescuta
- Vitamine B general - Cheilita, glosita nedureroasa, acrodermatita, stomatita unghiulara
- Fier - Anemie microcitară, glosită, pagofagie; Fierul seric, feritina și saturația cu fier au scăzut
- Calciu și vitamina D - Parestezii, tetanie, fracturi patologice datorate osteomalaciei, semne pozitive Chvostek și Trousseau; Hipocalcemie, creșterea fosfatazei alcaline serice, densitometrie osoasă anormală
- Vitamina A - Hipercheratoză foliculară, orbire nocturnă; Retinolul seric scăzut
- Vitamina K - Hematoame, tulburări de sângerare; Vitamina K serică, factorii de coagulare dependenți de vitamina K scăzuti
Examen obiectiv CBP
PIELEA
- hiperpigmentare - depunere de melanina
- icter
- xantoame, xantelasme
- xeroza
- dermatographism
- infectii fungice ale pielii si unghiilor
- angioame stelate
HEPATOSPLENOMEGALIE
- cu atat mai pronuntate cu cat boala este mai avansata
STADII AVANSATE
- atrofie musculara proximala
- ascita
- edeme
Paraclinic CBP
MARKERI HEPATICI
Colestaza:
F alc - creste devreme in cursul bolii, ajunge la un platou, fluctueaza in proportie de 20%
GGT
Bt (bi +bd) crescute odata cu progresia bolii
Citoliza absenta sau usoara - max 5xN
- daca citoliza este > 5xN se suspecteaza overlap cu HAI
Hiperlipidemie - hipercolesterolemie in peste 50% pacienti cu LDL si VLDL usor crescut si HDL mult crescut - nu au risc CV crescut
Daca exista ciroza - hipoalbuminemie, tulb de coagulare, trombocitopenie, leucopenie, hiponatremie
Eozinofilie in stadiile initiale - rol in CBP?
MARKERI SEROLOGICI
AMA + la aproape toti pacientii cu CBP
- uneori AMA + fara caracteristici de CBP, ulterior pacientii dezvolta CBP
ANA + 70% dintre pacienti, in special patternurile Sp100 si gp210
- semnificatie clinica asociati cu prognostic negativ si progresie rapida a bolii
- pot sugera overlap cu HAI
Anti centromeri, anti SSA/Ro, anti ADN dc - pot fi +
ALTELE:
- IgM crescut, CER crescut, ac anti tiroidieni
Boli autoimune asociate CBP
Disfuncție tiroidiană - frecv Hashimoto
Sindromul Sicca, Sjogren - 40-65%
Sclerodermie sistemica cutanată limitată sau sindroame de suprapunere a sclerodermiei
Fenomenul Raynaud
Poliartrita reumatoida
Boala celiaca
Boala inflamatorie intestinală
Complicatii CBP
CIROZA
- simptome si semne caracteristice cirozei
- VE pot aparea inaintea altor semne de ciroza
CARCINOM HEPATOCELULAR (HCC)
- risc crescut; la pacientii tratati cu UDCA FR sunt lipsa de raspuns biochimic si trombocitopenia
OSTEOPENIA / POROZA
- malabsorbtie + retinerea unei toxine in osteoblast
ALTE COMPLICATII
- malabsorbtie, steatoree, deficiente vitamine
Criterii diagnostic CBP
- pacienti cu Falc crescuta fara obstructie biliara extrinseca
- femei cu prurit cutanat, astenie, icter, scadere ponderala, discomfort in HC drept, simptome de sd Sjogren sau Raynaud
CRITERII DIAGNOSTIC
- lipsa obstructiei biliare extrinseci (eco sau colangio IRM) +
- lipsa unei comorbiditati hepatice / generale care poate afecta ficatul (obezitate, DZ) +
MINIM 2 DINTRE
- Falc min 1.5xN
- AMA > 1:40 sau daca AMA este neg Sp100, GP210 poz
- dovada histologica a CBP (colangita distructiva non-supurativa si distrugerea ductelor interlobulare)
Histologia CBP: PBH
Stadiul 0 - Ficat normal
Stadiul I PORTAL - Leziuni inflamatorii la nivelul ductelor mici, spatiul port = colangita nonsupurativa distructiva, posibil granuloame; distructia segmentara a canaliculelor biliare
Stadiul II PERIPORTAL - distructie canaliculara, blocarea lumenului ductelor biliare, ductopenie (disparitia a mai mult de 50% dintre ductele interlobulare) + piece meal necrosis = necroza celulelor hepatocitare
- fibroza portala difuza, granuloame
Stadiul III SEPTAL - fibroza porto-portala, ductopenie severa, colestaza, depozite de cupru
Stadiul IV CIROZA - macronodulara, absenta ductelor biliare , colestaza severa, inflamatie mult redusa
Diagnostic diferential CBP
CU BOLI CARE PRODUC COLESTAZA
- obstructie biliara extrinseca - calculi, neoplasme, parazitoze
- CSP - dg +/- colangio IRM , biopsie
- colangita IgG4
- colestaza medicamentoasa: fenotiazine, steroizi androgenici, trim-sulfametox, diclofenac, antibiotice
- sarcoidoza
- amiloidoza
- infectii - bacteriene, fungice, virale - hep virale
- limfom hepatic
- disfunctii endocrine
- ficat de staza in ICC
- colestaza de sarcina
- colestaza din TPN - nutr totala parenterala
CU BOLI CARE SE PREZINTA CU AMA +
- HAI - citoliza, alti anticorpi poz
Prognostic CBP
La pacientii tratati cu UDCA - prognostic bun, durata de viata normala
Factori de prognostic negativ
- lipsa de raspuns la UDCA
- alte boli autoimune asociate
- nivelele Falc si Bt la 1 an de tratament
- stadiu histologic avansat, ductopenia
- prezenta ANA pozitivi (in spec anti Gp210 si anti Sp100)
- fumatul
Tratament curativ CBP
DIETA
- reducerea alimentelor bogate in grasimi si unele oligoelemente (cupru - nuci, fasole)
- abtinerea de la consumul de alcool
MEDICAMENTOS
- UDCA - acid ursodeoxicolic - toata viata 13-15 mg/kgc
- ameliorarea probelor hepatice dupa 3 luni
- actioneaza atat ca terapie patogenica cat si simptomatic pt prurit
- OBCA - acid obeticolic 5-10 mg/zi
- la cei intoleranti la UDCA sau cu lipsa de raspuns
CORTICOSTEROIZII
- actiune pozitiva in special pe perioada scurta
- 30mg/zi reduce Falc si transaminazele dar nu si Bt
- Budesonid 6mg/zi + UDCA = efect favorabil
FIBRATI
- bezafibratul in combinatie cu UDCA efecte superioare UDCA singur
- fenofibratul - alternativa
Imunomodulatoarele, D-penicilamina, tacrolimus, talidomida, silimarina nu si-au dovedit eficienta
TRATAMENTUL CHIRURGICAL = TRANSPLANTUL
- rata de supravietuire ridicata
- rejetul posttransplant si CBP au aceleasi caracteristici histologice = greu de diferentiat
AMA raman pozitivi, recurenta de 30% la 10 ani.
Tratament simptomatic CBP
Oboseala
- multifactoriala - hipotiroidism, depresie, tulb somn
- nu este influentata de tratamentul cu UDCA
- Modafinil - pt somnolenta diurna
Pruritul
- nu este ameliorat de UDCA
- usor - colestiramina, antihistaminice, creme emoilente
- moderat - sever - rifampicina 150mgx2, naltrexona, sertralina, fenobarbital
Sd Sicca
- umdifierea atmosferei din casa
- lacrimi + saliva artificiala
