CM4 - Cancer pulmonaire

Question 1

Homme : TI diminue depuis années 90, et en 2020 il est réduit de moitié.
Femme : TI diminue depuis seulement 2014 et en 2020, il est le double.

Pourquoi?

Answer 1

Homme ont commencé à fumer plus tôt que les femmes et ont commencé à arrêter donc plus tôt, alors que les femmes ont commencé à fumer plus tard, vers les années 80 et ont arrêté plus tard

Question 2

Quelle proportion des Canadiens seront atteints d’un cancer?

Quelle proportion des Canadiens décéderont d’un cancer?

Answer 2

43%

1/4

Question 3

… est le cancer le + fréquent ET le + létal

Answer 3

Cancer poumons et des bronches

Question 4

Taux de survie à 5 ans cancer des poumons?

Answer 4

22%

Question 5

Nommer des FDR principaux du cancer pulmonaire.

Answer 5

Tabagisme
Exposition à fumée secondaire
Exposition au radon
Exposition à l’amiante et à d’autres carcinogènes
Pollution de l’air
Vieillissement

Question 6

Nomme d’autres FDR du cancer pulmonaire

Answer 6

Facteurs génétiques: Risque augmenté chez les parents du 1er degré, polymorphismes des gènes du cytochrome p-450
VIH (Devenu plus important avec les avancées importantes dans les traitements anti-rétroviraux et diminution de mortalité par causes infectieuses)
Radiothérapie: Cancer du sein, lymphome de Hodgkin
MPOC (serait indépendant du tabac) et fibrose pulmonaire

Question 7

Le tabac est en cause pour environ …% des cancers du poumon.
Environ …% des fumeurs vont développer un cancer du poumon.
Au Canada, la prévalence du tabagisme a cumliné en …, puis diminue.

Answer 7

85%
11%
1970

Question 8

Vrai ou faux?
Le risque de cancer pulmonaire lors d’arrêt tabagique devient après un certain temps le même que celui d’un non-fumeur.

Answer 8

Faux, il y a des changements cellulaires précédant le développement d’un cancer pulmonaire peuvent persister dans l’épithélium bronchique pendant des années

Question 9

Qu’en est-il du radon comme FDR de cancer pulmonaire?

Answer 9

• 2e cause de cancer du poumon
• Gaz radioactif, issu de la dégradation naturelle de l’uranium, retrouvé dans la croûte terrestre
• Pas d’odeur, goût ou couleur
• Ne doit pas dépasser 200 Becquerel/m3
• Ceux qui travaillent en milieu souterrain ont un risque d’exposition qui peut être élevé

Question 10

Qu’en est-il de l’amiante comme FDR de cancer pulmonaire?

Answer 10

• Autrefois bcp utilisé pour ses propriétés isolantes et résistantes au feu
• Le risque de cancer est très élevé chez les fumeurs exposés à l’amiante : amiante = 2-5x plus, tabac = 10x plus, les 2 = 20 à 50x plus
• Généralement latence d’au moins 20 ans

Question 11

Qu’est-ce que la pathogénèse du cancer pulmonaire?

Answer 11

On retrouve l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeur et des mutations de proto-oncogènes

Mutations spécifiques :
* Récepteur EGFR, un récepteur tyrosine-kinase qui stimule la prolifération cellulaire. Ce récepteur muté ne répond plus aux signaux inhibiteurs normaux : activation continue et croissance cellulaire non contrôlée
* D’autres tyrosines kinases : ALK, ROS1

Question 12

Quelle est l’évasion immune par les cancers?

Answer 12

• Surveillance immune : les LT cytotoxiques “scannent” continuellement le corps pour détecter et détruire des cellules malignes
• Pour maintenir une tolérance au soir, les LT cytotoxiques ont des points de contrôle immunitaires : voies inhibitrices
• Un des “immune checkpoint” les mieux caractérisé : récepteur PD-1 (certaines tumeurs expriment le ligand PD-L1 et activent cette voie inhibitrice et échappent ainsi à la surveillance immune)

Question 13

Le NSCLC représente …% des cancers pulmonaire et les SCLC …%

Answer 13

85%
15%

Question 14

Quel est le cancer pulmonaire le plus fréquent?

Answer 14

Adénocarcinome

Question 15

Quels sont les 2 cancers les plus touchés par le tabagisme?

Answer 15

Épidermoïde et SCLC

Question 16

Quel est le cancer le plus fréquent chez ceux qui n’ont jamais fumé?

Answer 16

Adénocarcinome

Question 17

V ou F
Le cancer des poumons est souvent une trouvaille fortuite sur une radiographie pumonaire ou un scan thoracique

Answer 17

Vrai
Le cancer est souvent propagé avant de produire des symptômes

Question 18

À quoi peuvent être lier les symptômes d’un cancer pulmonaire?

Answer 18

À la tumeur
Atteinte ganglionnaire intra-thoraciques ou métastases
Syndromes paranéoplasiques

Question 19

Quels sont des symptômes?

Answer 19

Toux, hémoptysies

Pneumonie post-obstructive
* Lésion obstruant une bronche
* Typiquement : cancer épidermoide et SCLC

Atteinte de la plèvre/épanchement pleural : dlr thoracique pleurétique, dyspnée

Invasion directe ou compression extrinsèque d’organes adjacents
* Coeur = épanchement péricardique, arythmies
* Oesophage = dysphagie
* Syndrome de la VCS
* Tumeur de Pancoast

Nerf récurrent laryngé = paralysie corde vocale (raicité de la voix)

Nerf phrénique = paralysie diaphragmatique

Question 20

Quels sont les sites fréquents de métastases?

Answer 20

Cerveau (SNC)
Os/moelle osseuse
Foie
Glandes surrénales

Question 21

Qu’est-ce que les syndromes paranéoplasiques?

Answer 21

3-10% des patients avec cancer du poumon
Secondaires à la production d’une hormone ou auto-anticorps par la tumeur
SCLC : cancer le plus souvent associé à la production ectopique de substances hormonales, p-e à cause de son origine neuro-endocrine

Question 22

Nommer des syndromes paranéoplasiques?

Answer 22

Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique (SIADH)
* Hyponatrémie
* 10% des patients avec SCLC

Syndrome de sécrétion ectopique d’ACTH
* Syndrome de Cusing ectopique
* 1% des patients avec SCLC

Hypercalcémie
* Lié à la production de Parathyroid hormone-related peptide (PTH-RP) : activité comme la parathormone
* Plus souvent associé avec néoplasie épidermoïde

Anorexie, perte de poids, fatigue : p-e médié par TNF

Neurologiques
* Surtout SCLC
* Principaux étant syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, encéphalite limbique, neuropathie sensitive

Question 23

Qu’est-ce que le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton?

Answer 23

50-60% des cas liés à un cancer
Cancer = presque tjrs SCLC
Affecte 3% des patients avec SCLC

autoanticorps contre canaux calciques de la synapse

Question 24

Différence entre masse ou nodule?

Answer 24

Masse : > 3 cm
Nodule : 3 cm et moins

Question 25

Le … des cancers pulmonaires se présentent sous forme de nodule pulmonaire solitaire ou masse pulmonaire.

Answer 25

tiers à la moitié

Question 26

Le nodule pulmonaire solitaire est présent dans …% des scans thoraciques (indications diverses).

Answer 26

30%

Question 27

< 5% des nodules pulmonaires solitaires sont malins. Ça peut être quoi?

Et > 95% sont bénins. Ça peut être quoi?

Answer 27

Malins : cancer pulmonaire primaire, maladie métastasique

Bénin : granulomes, gg intra-pulmonaires

Question 28

Nommer des ddx des nodules pulmonaires.

Answer 28

Néoplasies
* Malin : cancer pulmonaire primaire, métastase solitaire d’un cancer distant, tumeur carcinoïde bronchique
* Bénin : hamartome, fibrome, lipome

Anomalies vasculaires : AVM

Infectieux
* Granulomes
* Abcès

Divers
* Ganglion intra-pulmonaire
* Atélectasie ronde
* Pseudo-tumeur

Question 29

Quels sont les FDR de malignité des nodules pulmonaires?

Answer 29

Taille : probabilité augmente avec la taille
* Si < 5 mm : probabilité néoplasie < 1%
* Si > 20 mm : probabilité néoplasie >50%

Spiculation (étoile)

Lobes supérieurs

Présence d’emphysème, fibrose

Atténuation en verre dépoli

Temps de dédoublement

Calcifications

Question 30

Qu’est-ce que l’atténuation en verre dépoli?

Answer 30

Verre dépoli (on voit les structures comme les vaisseaux à travers la lésion)

Si persiste dans le temps, correspond souvent à une lésion sur le spectre de l’Adénocarcinome à croissance lepidique (croit le long des parois alvéolaires sans les envahir)

Évolution indolente

Plusieurs ne deviendront jamais des cancers invasifs

Question 31

Qu’est-ce que le temps de dédoublement?

Answer 31

Dédoublement du volume du nodule (sphère)
Correspond à une augmentation du diamètre de 1,26 fois

Nodule solide (cancer) : 100-400 jours
Nodule verre dépoli : croissance plus indolente, 3-5 ans

Stabilité sur 2 ans = excellent indice qu’il s’agit d’une lésion bénigne (rechercher des images antérieures!)

Question 32

Quelles sont les caractéristiques des calcifications favorisant un diagnostic bénin? et malin?

Answer 32

Favorise un diagnostic bénin :
* Central ou total
* En pop-corn (harmartome)

Suggestif de malignité :
* Microscopiques ou excentriques

Question 33

Quels sont les indices radiologiques des métastases?

Answer 33

Nodules bien ronds
Nodules prédominant aux bases, car il y a un plus grand débit sanguin aux bases et c’est d’ailleurs par ce mécanisme que se produit fréquemment la dissémination de métastases

Question 34

Que peuvent être des métastases pulmonaires d’un cancer extra-thoracique? Quels sont les cancers fréquent qui en font?

Answer 34

Nodule solitaire
Multiples nodules ou masses
Épanchement pleural néoplsique

Cancer colorectal, sein, ovarien, ORL, rein et plusieurs autres

Question 35

Qu’est-ce que la tumeur carcinoïde bronchique?

Answer 35

• 5% des tumeurs pulmonaires bronchiques
• Atteint les jeunes adultes, pas de lien avec le tabac
• Cancers de bas grade, excellent pronostic
• Traitement : exérèse chirurgicale, métastases rares
• Tumeur d’origine neuro-endocrine
• Survient le plus souvent dans les voies respiratoires centrales
• Manifestations cliniques : toux, hémoptysies, pneumonies à répétition distalement à l’obstruction
• Production ectopique d’hormones possible
• Syndrome carcinoïde

Question 36

Qu’est-ce que le syndrome carcinoïde lors de tumeur carcinoide bronchique?

Answer 36

Flushing épisodique, diarrhée et wheezing secondaire à la production de sérotonine

Rare : < 5 % des cas

Question 37

Quels sont les objectifs de l’évaluation du patient avec cancer pulmonaire suspecté?

Answer 37

Évaluer l’étendue de la maladie (TNM)
Preuve cytologique ou pathologique -> étude moléculaire
Évaluer la capacité d’un patient à être traité : statut fonctionnel, réserve cardio-pulmonaire (tolérance pour chirurgie de résection)

Question 38

Que prend en compte le staging TNM?

Answer 38

Taille de la tumeur
Atteinte des gg à proximité
Atteinte d’organes à distance

Tumor Nodes Metastasis

Question 39

Quels sont les stades généraux TNM

Answer 39

Question 40

Si épanchement pleural néoplasique = stade …

Answer 40

IV

Question 41

Dans les stades II et III, quels sont les différents ganglions atteints?

Answer 41

II : ganglions à proximité (autour de la tumeur)
III N2 : gg para-trachéaux, ipsilatéral à la tumeur
III N3 : gg para-trachéaux, contro-latéraux à la tumeur, gg sus-claviculaires

Question 42

L’étendue du SCLC est plus souvent décrit par quoi?

Answer 42

Limité (un hémi-thorax)
Étendu (au-delà des limites d’un hémi-thorax)

Question 43

Quelles sont les investigations à faire pour le cancer pulmonaire?

Answer 43

Pour tous
* Prises de sang (FSC, créatine, électrolytes, bilan hépatique, calcium)
* Scan thoracique

À individualiser
* TEP scan (ne pas faire en stade IV évident au scan)
* Imagerie cérébrale (discutable en stade IV)
* Épreuves de fonction respiratoire (non requises en stade IV)

Preuve cyto-pathologie :tjrs préconiser un site qui informera sur le stade en même temps
* Biopsie d’une métastase
* Ponction pleurale (si épanchement
* Bronchoscopie/échographie endobronchique
* Biopsie transthoracique

Question 44

Que permet le scan thoracique?

Answer 44

Caractériser la tumeur (volume, localisation)
Détecter gg médiastinaux augmentés de volume (souvent occultes au RX)
Détecter des métastases
* Métastases osseuse à l’étage thoracique
* Épanchement pleural ou péricardique
* Métastases aux surrénales, foie

Question 45

Que permet la tomographie par émission de positrons (TEP)?

Answer 45

• Basé sur l’avidité en glucose des cellules cancéreuses
• La traceux F-fluorodéoxyglucose est administré au patient, et sera concentré dans les lésions malignes

Permet :
* Caractériser les nodules de 0,8 cm et plus
* Détecter une atteinte des gg thoraciques et les métastases à distance

Question 46

Quelles sont les limites du TEP?

Answer 46

Faux positifs : foyers d’inflammation ou d’infection peuvent aussi concentrer le traceur

Faux négatifs (trop indolent) :
* Tumeurs carcinoides
* Certains adénocarcinomes indolents : croissance lepidique, apparence en verre dépoli au scan thoracique

Le cerveau est très actif métaboliquement et avide en glucose : pas utile pour détecter les métastases cérébrales

Question 47

Que permet la bronchoscopie?

Answer 47

Permet de détailler la localisation et l’étendue de certaines tumeurs endobronchiques

Biopsie pour examen cytologique et histologique

Rendement supérieur pour les lésions centrales (pcq son diamètre fait en sorte que ça peut pas aller en périphérie)

Question 48

Que permet l’échographie endobronchique (EBUS)?

Answer 48

• Ponction des gg hilaires et médiastinaux
• Permet de confirmer les trouvailles au scan et au TEP
• Ponction de lésions accolées à la trachée et aux bronches

Question 49

Qu’est-ce que la médiastinoscopie?

Answer 49

Nécessite une anesthésie générale
Taux de complications plus élevée qu’EBUS (est son ancêtre)
Utilisée de moins en moins

Question 50

Qu’est-ce que la biopsie trans-thoracique?

Answer 50

Excellent rendement diagnostic

Pneumothorax chez environ 20% : s’assurer que le patient a une réserve pulmonaire suffisante pour tolérer un pneumothorax

Question 51

Quelles sont les chirurgies possibles pour les cancers limités?

Answer 51

Segmentectomie si < 2 cm
Lobectomie
Pneumonectomie

Question 52

Quels sont les factuers à considérer pour les traitements?

Answer 52

Réserve cardio-pulmonaire / statut de performance du patient

Étendue de la maladie (Stade)

Histologie et caractéristiques moléculaires
1. Cancer à petites cellules vs non à petites cellules
2. Cancer non à petites cellules : y a-t-il des mutations activatrices? si non: niveau d’expression du PD-L1?

Question 53

Quel est le traitement pour stade I et II (N0 ou N1) du NSCLC?

Answer 53

Chirurgie +/- traitements sytémiques néo-adjuvents ou adjuvants (néo = avant chx, adj=après)

Si réserve cardio-respiratoire insuffisante : radiothérapie

Visée curative

Question 54

Quel est le traitement pour stade III (N2 ou N3) du NSCLC?

Answer 54

Traitement multimodal

Souvent : chimio-radio concomittante (durée 4-6 semaines), suivi d’immunothérapie pour 1 an

Visée curative

Question 55

Quel est le traitement pour stade IV (M+) du NSCLC?

Answer 55

Traitements sytémiques

Le choix dépend des caractéristiques moléculaires

Visée palliative

Question 56

Qu’est-ce que la radiothérapie?

Answer 56

Principe : entraîner la mort des cellules cancéreuses en endommageant leur ADN

Les cellules saines ont une meilleure capacité à réparer leur ADN. Les tissus sains ont toutefois une dose limite de radiation qu’elles peuvent recevoir de façon sécuritaire

Effets secondaires : pneumonie radique, oesophagite radique

Question 57

Quel est le traitement du NSCLC métastasique?

stade 4

Answer 57

1. Y a-t-il mutation activatrice? (ex : ALK, EGFR) Si oui, thérapie ciblée
2. Quelle est l’expression du PD-L1? Si élevée, immunothérapie seule
3. Pas de mutations et expression PD-L1 faible? Chimio + immunothérapie

Question 58

La mutation EGFR survient chez …% des adénocarcinomes pulmonaires au Canada, et chez 60% des patients d’origine …
Plus fréquent chez qui?
Traitement: bénéfices vs inconvénients?

Answer 58

15%
asiatiques
femmes et non-fumeurs à vie

Une thérapie ciblée peut induire des rémissions prolongées, parfois des années
Les tumeurs peuvent devenir résistantes au traitement

Question 59

Comment est la prolifération tumorale du SCLC?

Answer 59

Rapide!
* Au moment du dx, le SCLC s’est déjà disséminé chez presque tous les patients
* Forte tendance à faire des métastases cérébrales
* Traitements systémiques pour tous

Pronostic défavorable
* Limité : survie médiane 12 à 16 mois
* Étendu : survie médiane 7 à 11 mois

Question 60

Quels sont les traitements du SCLC?

Answer 60

Stade limité (seulement 10-20% des patients au dx)
* Radio + chimio + immuno
* Radio crânienne prophylactique (traiter les micro-métastases cérébrales, débattu)

Stade étendu
* Chimio + immuno

Très sensibles à la chimio, mais récidives très fréquentes

Question 61

Quels sont les critères du statut de performance ECOG et Karnofsky?

Answer 61

on donne traitement systémique jusqu’à stade 2

Question 62

Près de …% des personnes avec cancer pulmonaire sont aux stades III et IV au diagnostic.

Answer 62

70%

Question 63

Vrai ou faux?
Plusieurs études ont démontré que le dépistage par radio pulmonaire, avec ou sans cytologie sur les expectorations, ne fonctionnent pas.

Si vrai, quelle serait une solution?

Answer 63

Vrai
Mais un scan thoracique à faible dose annuellement diminue la mortalité par cancer du poumon chez les patients à risque

Question 64

Le clubbing est un signe de cancer pulmonaire. Quel est le signe qui y est associé?

Answer 64

disparition losange

Question 65

Quels sont les caractéristiques des cancers pulmonaires selon l’histologie?

Answer 65

Question 66

La probabilité de développer un cancer suite au scan par rapport à l’irraditation est minime, donc ça n’impacte pas le risque/bénéfice.

Le dépistage à l’étude est peu convaincant: sauve 3 personnes, 1 personne meurt des procédures de dépistage et 3 sont victimes de complications majeures.
Quelles sont les solutions?

Answer 66

Probablement que le programme de dépistage va être déployé juste pour les gros fumeurs de 55 à 74 ans = autres critères