APP6 - Néoplasies pulmonaires et syndrome restrictif Flashcards
Quelles sont les caractéristiques du cancer à petites cellules (14%)?
- Origine des murs bronchiques
- Surtout dans bronches proximales
- Produit souvent des hormones polypeptidiques
- Invasion des gg hilaires et médiastinaux
- Fait des métastases très tôt dans la maladie (cerveau, foie, os, glandes surrénales)
- Pire pronostic
Quels sont les cancers non à petites cellules
Cancer épidermoïde «squameux»
Adénocarcinome
Carcinome à larges cellules
Quelles sont les caractéristiques du cancer épidermoïde “squameux” (20%)?
- Originent de la couche épithéliale bronchique
- Surtout dans bronches proximales
- Peut causer une obstruction des voies respiratoires
- Peut faire des cavités
- A plus tendance à être invasif au niveau thoracique que de faire des métastases distales
Quelles sont les caractéristiques de l’adénocarcinome (39%)?
- Origine dans la périphérie des poumons (bronchioles et murs alvéolaires)
- Se manifeste souvent comme un nodule périphérique solitaire au moment du dx
- Peut venir d’une vieille cicatrice parenchymateuse
- Tendance à former des glandes et à faire du mucus
- Invasion des gg hilaires et médiastinaux et des sites distants
- Cancer le plus commun chez les non-fumeurs
Quelles sont les caractéristiques du carcinome à larges cellules (3%)?
- Comportement assez similaire aux adénocarcinomes : se présente comme une masse en périphérie, typiquement plus large que l’adénocarcinome
- Plus souvent décrits par les caractéristiques cytologiques qu’elles n’ont pas (et qui empêchent de les classer dans une des 3 autres catégories)
Durant la période préclinique d’un cancer, il faut environ … divisions de la première cellule maligne avant que la tumeur atteigne un diamètre de … cm.
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Quels sont les symptômes de la tumeur pulmonaire primaire?
Toux et hémoptysies (surtout carcinome bronchogénique)
* Peut être difficile de distinguer une toux anormale d’une toux de fumeur chronique et ceux-ci peuvent tarder à consulter car ils pensent que c’est seulement secondaire à leur tabagisme/bronchite chronique
Autres sx fréquents sont liés à l’obstruction des bronches larges par la tumeur
* Peut y avoir pneumonie ou dyspnée secondaire à l’obstruction : associé au carcinome à cellules épiedermoïde et à petites cellules
Symptômes constitutionnels : malaise, anorexie, perte de poids
Si tumeur implique surface pleurale : douleur au thorax de type pleurétique ou dyspnée résultant de l’accumulation de fluide pleural
Possibilité d’atteinte des structures adjacentes (dont coeur et oesophage) via invasion directe ou compression intrinsèque
* Les complications incluent : échanchement péricardique, arythmies cardiaques, dysphagie
Quels sont les symptômes liés aux métastases ganglionnaires et distantes?
Si le cancer pulmonaire primaire se métastase aux gg lymphatiques médiastinaux, les sx surviennent en raison de l’invasion ou la compression de structures
* Nerf phrénique atteint : paralysie diaphragmatique, souvent accompagnée de dyspnée
* Nerf laryngé récurrent atteint : paralysie des cordes vocales avec voix rauque
* Obstruction de la VCS : oedème du visage et des extrémités supérieures résultant de l’osbtruction du retour veineux
Les métastases distales sont souvent asymptomatiques
* En ordre de plus probalbe à faire des métastases distales au moins probables : carcinome à petites cellules > adénocarcinome et carcinome à grosses cellules > carcinome à cellules squameuses
Nommer différentes méthodes pour l’analyse macroscopique des tissus pulmonaires.
Radiographie
CT scan
PET scan
Scintigraphie osseuse
IRM
Bronchoscopie
Que permet la radiographie pulmonaire?
++ se fier au cours magistral pour investigation cancer
- C’est le test initial pour la détection et l’évaluation macroscopique du cancer pulmonaire
- Permet de voir la présence de nodules ou masses
- Localisation de la lésion : donne des indices sur l’histologie de la lésion
- Aide à déterminer la présence de lésions additionnelles suspectes, pouvant être des métastases ou une 2e tumeur primaire
- Aide à déterminer s’il y a implication d’autres sites : gg médiastinaux ou hilaires, de la plèvre
Les lésions périphériques sont plus souvent des … ou …
Les lésions centrales sont plus suvent des … ou …
adénocarcinomes ou carcinomes à grosses cellules
carcinomes à cellules épidermoïdes ou carcinomes à petites cellules
Que permet le CT scan?
- Aide aussi à définir la localisation, l’étendue et la propagation métastasique de la tumeur à l’intérieur du thorax
- Permet aussi de détecter des gg lymphatiques élargis, potentiellement malin, à l’intérieur du médiastin, mais ne permet pas de dire s’il est simplement hyperplasique ou s’il y a implication tumorale
- Crucial dans l’évaluation du foie et des glandes surrénales, qui sont des sites communs de métastase
Que permet le PET scan?
++ se fier au cours magistral pour investigation cancer
- Parfois utilisé en combinaison avec le CT scan pour évaluer le stade du cancer. En raison de leur grande activité métabolique, les lésions malignes ont généralement une absorption élevée de l’analogue du glucose radiomarqué
- Une absorption focale dans la région d’un nodule ou d’une masse parenchymateuse suggère que la lésion est maligne
- Une absorption dans le médiastin ou à des sites distants réflète souvent la propagation de la tumeur à d’autres sites
- Mais d’autres lésions métaboliquement actives (ex infection focale) peuvent aussi monter une absorption élevé. Donc le PET scan ne permet pas de diagnostiquer un cancer, même s’il est très suggestif
Que permet la scintigraphie osseuse / Pourquoi l’utiliser?
Pour les métastases osseuses
À quel moment faire un IRM?
Quand il y a des symptômes neurologiques : très utile pour tumeur de Pancoast et recherche de métastases cérébrales
Que permet la bronchoscopie?
- D’examiner directement les voies aériennes d’un patient atteint d’un carcinome bronchogénique
- Permet de savoir si l’obstruction résultant est partielle ou complète
- Peut obtenir des échantillons de la lésion, pour procéder à un examen cytologique ou histopathologique
Après que la tumeur soit documentée, on procède au staging. Qu’est-ce que c’est?
L’évaluation de l’étendue de la tumeur et de sa propagation
Dans le cas du carcinome à petites cellules, il est classifié comme étant :
* Limité (localisé dans un hémithorax et gg régionaux ipsilatéraux)
* Extensif (au-delà des limites d’un hémothorax)
Pour tous les autres cancers pulmonaires, on utilise la classification TNM :
* Taille de la tumeur
* Nearby lymph nodes - gg régionaux impliqués
* Métastases
Comment évalué la taille de la tumeur?
Évaluation de sa taille, mais aussi de sa localisation et les complications locales, comme l’extension directe aux structures adjacentes ou obstruction de la lumière d’une voie aérienne
Évaluée via imagerie thoracique (CT scan et radiographie) et bronchoscopie
Comment évalué l’implication des ganglions régionaux?
Déterminé via CT scan, et qq fois complémenté par PET scan
L’évaluation définitive nécessite une biopsie et évaluation histologique* des gg, qui sera accomplie par :
1) Aspiration à l’aiguille transbronchique guidée par échgraphie endrobronchique
2) Biopsie chirurgicale
*Permet une caractérisation complète de la tumeur (alors que cytologique est seulement un diagnostic initial)
Comment évalué les métastases?
CT scan : surtout foie, cerveau et glandes surrénales
Scintigraphie : os
PET scan : os, foie, glandes surrénales
Pourquoi le PET scan n’est-il pas utile pour les métastases cérébrales?
Car le tissu cérébral est tellement métaboliquement actif à la base que distinguer une tumeur du tissu cérébral l’entourant est difficile
Donc pour les métastases cérébrales, on préfère CT scan et IRM
Que permet l’évaluation génétique?
De différencier les carcinomes à petites cellules (SCLC) et non à petites cellules (NSCLC) :
* Mutations du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR)
* Translocations de la anaplastic lymphoma kinase (ALK)
Quelles sont les 2 méthodes pour établir le type cellulaire spécifique de la tumeur?
Examination cytologique : observation de cellules prises à partir d’un échantillon
* Expectoration
* Lavage
* Frottement de la paroi bronchique lors d’une bronchoscopie
Examination histologique (biopsie) : observation de cellules tumorales obtenues directement de la lésion. Permet une caractérisation complète de la tumeur. Ex. par bronchoscopie
Que permet l’évaluation de la fonction pulmonaire?
Peut guider le clinicien dans le choix du traitement
La chirurgie est généralement la procédure de choix si le staging du cancer démontre que celui-ci est limité et potentiellement résécable chirurgicalement. Lorsqu’elle est effectuée, un lobe ou un poumon entier peut être enlevé
* Puisque les patients sont généralement fumeurs, ils sont à haut risque d’avoir un MPOC significatif, ce qui ferait qu’ils ne pourraient pas tolérer la perte d’une partie de leurs poumons
Spirométrie = étape initiale pour déterminer si le patient est un bon candidat à la chirurgie
Qu’est-ce que les syndromes paranéoplasiques?
Syndromes cliniques associés aux tumeurs pulmonaires, mais qui ne sont pas attribuables à l’espace qu’occupe la tumeur ou à l’invasion directe d’autres structures par la tumeur
Ils sont fréquemment dus à la production d’une hormone ou d’une substance hormone-like par la tumeur, ou par la présence d’auto-anticorps stimulés par les antigènes de la tumeur
Lorsqu’il y a production d’hormones par la tumeur, on appelle cela une …
production “ectopique” d’hormones
Quel est le type de cancer pulmonaire le plus fréquemment associé avec une production ectopique d’hormones?
Carcinome à petites cellules, possiblement à cause de ses similitudes ou sa relation avec un type de cellule neuroendocrine des voies respiratoires (la cellule Kulchitsky)
Quelles sont les hormones les plus fréquemment produites?
ACTH, causant le syndrome d’ACTH ectopique
* Chez 1% des patients à un SCLC
* Ressemble à un syndrome de Cushing : se manifeste habituellement par un déséquilibre électrolytique en particulier une hypokaliémie
ADH, causant le syndrome d’ADH inapproprié (SIADH)
* Chez 10% des patients avec un SCLC
* Peut entraîner l’hyponatrémie
Parathyroïd hormone-related peptide (activité semblable à la PTH)
* Communément produit par le carcinome à cellules épidermoïdes
* Va causer une hypercalcémie
Carcinome bronchique : calcitonine, gonadotrophine chorionique humaine
L’hypercalcémie est une des complications les plus sévères des cancers. Que peut-elle causée?
No/Vo, douleurs abdominales, constipation, polyurie, sensation de soif, troubles de conscience
Quel est le carcinome étant la cause la plus commune de syndrome paranéoplasique médié par les auto-Ac et affectant le système nerveux?
SCLC
Qu’est-ce que le syndrome myasthénique de Lamber-Eaton?
- La tumeur exprime à sa surface une protéine de canaux calciques voltage-dépendant
- Ainsi, les auto-anticorps anti-canaux calciques sont simulés par la protéine de la tumeur
- Ces anticorps font une réaction croisée avec la protéine normale de la jonction neuromusculaire, perturbant la transmission musculaire et causant de la faiblesse
À quoi sont associées les manifestations paranéoplasiques des tissus conjonctivosquelettiques? À quoi sont-elles reliées?
Associées avec l’adénocarcinome
Reliées à la fragmentation anormale des mégacaryocytes dans les poumons des patients :
* Hippocratisme digital (30% des cas), surtout SCLC (résumé dit non à petites cellules)
* Ostéo-arthropathie hypertrophique (1-10% des cas), surtout adénocarcinomes
Qu’est-ce que l’ostéoarthropathie hypertrophique
Prolifération anormale des tissus osseux et sous-cutanés des extrémités. Cause douleurs importantes des extrémités.
Les troubles de la coagulation, une thrombose ou des manifestations hématologiques sont observées chez 1 à 8% des patients, à type de quoi?
- Thrombophlébite veineuse migratrice (Syndrome de Trousseau)
- Endocardite thrombotique non bactérienne avec embolies artérielles
- Anémie
- Réactions leucémoïdes
- Leuco-érythroblastose
- CIVD avec hémorragies
Qu’est-ce que le syndrome de la veine cave supérieure (SVCS)?
Manifestation clinique de l’obstruction de la VCS, avec une réduction importante du retour veineux de la tête, du cou et des membres supérieurs
La VCS est responsable r’environ 1/3 du retour veineux vers le coeur!
Urgence oncologique
De quoi résulte le SVCS?
De la présence d’une masse dans le médiastin moyen ou antérieur (généralement à la droite de la ligne médiane), constituée de gg lymphatiques para-trachéaux, de lymphome, de thymome, d’un processus inflammatoire ou d’un anévrysme aortique, par exemple
Il peut aussi y avoir thrombose de la VCS sans compression extrinsèque
Qu’est-ce qui se produit lorsque la VCS est obstruée?
Le sang circule à travers un réseau vasculaire collatéral vers le bas du corps et la VCI ou la veine azygos. Il faut plusieurs semaines pour que les collatérales veineuses se dilatent suffisamment pour permettre l’accommodation de la circulation sanguine de la VCS. Donc si quelqu’un a une obstruction importante soudaine, no bueno
Les symptômes sont généralement progressifs, mais dans certains cas, ils peuvent s’améliorer à mesure que la circulation collatérale se développe
Chez les humains présentant une obstruction de la VCS, la pression veineuse cervicale est habituellement augmentée de … mmHg (la normale était … mmHg).
20 à 40 mmHg
2 à 8 mmHg
De quoi dépend la sévérité des symptômes lors de SVCS? Quels sont-ils?
Du degré de rétrécissement de la VCS et de la rapidité du début du rétrécissement
* Dyspnée
* Oedème dans le haut du corps est visuellement frappant mais souvent sans grande conséquence
* Cependant, l’oedème cérébral, bien que rare, peut être grave ou fatal - céphalée, confusion, atteintes visuelles/auditives
* Les voies respiratoires supérieures peuvent se rétrécir par un oedème nasal et laryngé (dysphonie)
Faites la distinction entre tumeur et syndrome de Pancoast / superior sulcus.
Tumeur de Pancoast = tumeur à l’apex pulmonaire
Syndrome de Pancoast = manifestations cliniques causées par la tumeur à l’apex pulmonaire
Qu’est-ce que le syndrome de Pancoast?
néoplasie périphérique surtout
Implication des nerfs composant le plexus brachial (C8-T1) peuvent résulter en faiblesse et douleur dans l’épaule et le bras
Implication de la chaîne cervicale sympathique produit le tableau typique du syndrome de Claude-Bernard-Horner avec des signes du même côté que la tumeur
Aussi,
* Envahissement des structures adjacentes : côtes, vertèbres, nerf phrénique, nerf récurrent laryngé
* Peuvent être responsables d’un syndrome de la veine cave supérieure (bof)
souvent confondu avec MSK
Par quoi est caractérisé le syndrome de Claude-Bernard-Horner?
Ptose ou paupière supérieure tombante
* Causée par la perte d’innervation au muscle lisse de Müller dans le couvercle supérieur
Myosis, ou diminution de la taille pupillaire
* Causée par la perte de l’innervation sympathique du muscle papillaire dilatateur, qui entraîne normalement une dilatation de la pupille
* Plus évident dans l’obscurité que das lumière ambiante : il y a un retard de dilatation par rapport à la pupille normale lorsque la lumière est enlevée et la taille pupillaire est réduite (mais on conserve une réponse constrictive directe et consensuelle à la lumière)
Anhidrose, ou la diminution de la transpiration du visage et du cou ipsilatéraux
* Causée par la perte de l’innervation sympathique
V ou F
La tumeur de Pancoast étendue peut aussi causer l’atteinte du nerf récurrent laryngé, ainsi que le SVCS
V
Quelle est l’anatomie de la VCS?
PAS OBJECTIFS
- Orientée verticalement
- Commence en arrière du bord inférieur du premier cartilage costal droit, où les veines brachio-céphaliques droite et gauche se rejoignent et se terminent au bord inférieur du 3e cartilage costal droit, où elle rejoint l’OD
- Les veines brachio-céphaliques reçoivent les veines subclavières et jugulaires internes
- La VCS supérieure reçoit aussi la veine azygos immédiatement avant d’entrer dans le sac péricardique et peut aussi recevoir des veines péricardiques et médiastinales
La veine azygos apparaît en face de la vertèbre … ou … à la jonction entre la veine … et la veine … La veine azygos pénètre dans le thorax par le … du diaphragme. Elle monte à travers le …, généralement à la … du canal thoracique. Approximativement au niveau vertébral …, elle s’arque antérieurement, sur la racine du poumon …, pour rejoindre la veine cave supérieure avant que la veine cave supérieure entre dans le …
PAS OBJECTIFS
L1 ou L2
lombaire ascendante droite
subcostal droite
hiatus aortique
médiastin postérieur
droite
T4
droit
sac péricardique
Quelle est l’anatomie de la veine hémiazygos accessoire?
PAS OBJECTIFS
Descend sur le côté gauche de la partie supérieure du médiastin postérieur à environ niveau vertébral T8
À ce stade, elle traverse la colonne vertébrale pour rejoindre la veine azygos, à l’endroit où se termine la veine hémiazygos, à une connexion des 2 veines
Comment répartir les causes de l’accumulation de liquide pleural?
En catégories transudative et exsudative
* Fluide transudatif : implique généralement que le processus pathologique n’implique pas les surfaces pleurales
* Liquide exsudatif : suggère souvent que la plèvre est affectée par le processus pathologique
Un épanchement peut aussi résulter d’un blocage lymphatique
Que voit-on à la radiographie lors d’un petit épanchement?
Émoussement de l’angle normalement vif entre le diaphragme et la paroi thoracique (angle costophrénique)
Valeurs en faveur d’un exsudat
pH, glucose : permet de différencier un épanchement parapneumonique simple vs compliqué
pH acide avec glucose bas = empyème
Classification entre transsudat et exsudat avec les critères de Light
On retrouve les maladies restrictives dans 2 types de conditions générales. Lesquelles?
Extra-parenchymateux : les désordres de la paroi thoracique en présence de poumons normaux
* Affectant la plèvre, la paroi thoracique ou l’intégrité des muscles respiratoires (ex : polyomyélite, obésité sévère, maladies pleurales ou cyphoscoliose)
* Le poumon est donc normal, mais une anomalie de la paroi thoracique restreint l’expansion de la cage thoracique et du poumon lors de l’inspiration
Parenchymateux : les maladies intestitielles ou infiltratives aigues ou chroniques du poumon
* Ex : fibrose pulmonaire, ARDS, pneumoconioses, sarcoïdoses
Syndrome veine cave supérieure
Quel cancer a la + grande proportion lui étant attribuée pour ce syndrome?
Non à petite cellule
Dans un contexte cancéreux, quelles peuvent être des cuases d”hémoptysies?
