APP7 - Fibrose kystique et maladies respiratoires infantiles Flashcards

Question

Quelles sont les investigations faites pour la bronchiolite? RAPPEL: pas nécessaires pour faire le diagnostic

Answer 1

Saturation en O2 : pour déterminer la gravité des sx Monitoring cardiorespiratoire peut être nécessaire Si incertain du diagnostic : test des antigènes (ELISA) des sécrétions nasopharyngées pour VRS, parainfluenza, influenza ou adénovirus. Sinon PCR Radiographie thoracique : montre souvent des signes d'hyperinflation pulmonaire. Les aires de densité augmentées peuvent représenter une pneumonie virale ou une atélectasie localisée

Answer 2

Clinique, surtout dans un enfant auparavant en santé présentant un épisode de wheezing pour la 1ère fois durant une éclosion virale dans la communauté Radio thoraciques et études de labo pas nécessaires au dx et ne devraient pas être fait systématiquement

Answer 3

* Majorité des enfants hospitalisés ont une amélioration après 2-5 jours * **Tachypnée et hypoxie peuvent évoluer en détresse respiratoire et nécessiter une assistane respiratoire** * Durée moyenne de la maladie : 12 jours * Récurrence fréquente, mais tend à être peu sévère et peut être abordée et traitée comme à la première présentation * Taux de mortalité est de 1 à 2% et plus élevé chez les enfants avec problèmes cardiopulmonaires ou immunologiques sous-jacents

Answer 4

**Traitement #1: Traitement de support = hygiène nasale** * Si hypoxémie : oxygène humifidié * Succion fréquente des sécrétions nasales et orales : soulage la détresse respiratoire et la cyanose * Souvent spontanément résolutive (12 jours) et traitée par des soins à domicile de soutien : hydratation adéquate, soulagement de la congestion et obstruction nasale, surveillance de la progression de la maladie

Answer 5

* Apparence toxique, **difficultés alimentaire**, léthargie, déshydratation * **Détresse respiratoire modérée à sévère**, manifestée par 1 ou plsuierus des signes suivants : évasement nasal, tirage intercostal/subcostal/suprasternal, FR > 70, dyspnée, cyanose * **Apnée** * **Hypoxémie** avec ou sans hypercapnie * Patients qui ne peuvent pas s'occuper d'eux à la maison

Answer 6

Dilatation irréversible des voies respiratoires causée par une inflammation destructrice des parois des voies respiratoires

Answer 7

Du moment que les voies respiratoires sont dilatées de façon irréversible, leurs mécanismes de défense contre les infections sont altérés. L’action propulsive normale des cils dans la partie dilatée est perdue. Les bactéries vont alors coloniser les bronches dilatées et des pools de sécrétions peuvent se former dans les bronchiectasies sacculaires. La toux devient également moins efficace pour éliminer les sécrétions à cause des voies aériennes qui ont tendance à se collaber. La relation entre les bactéries colonisantes et l’hôte est généralement stable au fil du temps, mais des exacerbations peuvent se produire

Answer 8

* ≥ 6 ans : spirométrie (TFR) - critère réversibilité = seulement amélioration 12%

Answer 9

De l’âge, du sexe, de la race du patient, mais surtout de la taille

Answer 10

Maladie autosomique récessive résultant de mutations dans le gène codant pour le Cystic fibosis transmembrane conductance regulator (CFTR), localisé sur le bras long du chromosome 7

Answer 11

Canal ionique épithélial important dans la régulation du chlore et des bicarbonate (et sodium un peu) influençant l’absorption et la sécrétion d’eau

Answer 12

**Classe I** : production défectueuse de CFTR **Classe II** : processus de maturation altéré (mauvais repliement), la protéine sera donc dégradée dans le cytoplasme **Classe III** : régulation défectueuse avec temps d’ouverture des canaux réduit **Classe IV** : fonction altérée de la protéine, causant un transport réduit du chlore **Classe V** : baisse de la synthèse du CFTR fonctionnant normalement **Classe VI** : insertion ou stabilité dans la membrane altérée

Answer 13

Classes IV, V et VI, mais en nombre réduit (V, VI) ou fonction réduite (IV)

Answer 14

Classe I et II : Non Classe III et IV : Oui Classe V et VI : Oui, mais réduit en nombre

Answer 15

**∆F508**, qui et une délétion de 3 paires de bases qui se traduit par une absence de phénylalanine au niveau de l’acide aminé 508 de la protéine CFTR. La mutation cause le mauvais repliement (mutation de classe II) * 70% des cas de fibrose kystique : homoygote pour la mutation ∆F508 * 90% des cas ont au moins 1 allèle avec la mutation ∆F508 combiné avec un autre allèle anormal

Answer 16

Peu importe la mutation responsable, une déficience dans la qualité, la fonction ou le nombre de CFTR mène à l’imperméabilité des cellules épithéliales aux transport du chlore, **une diminution de la sécrétion de chlore dans les voies aériennes et une augmentation de la réabsorption de sodium des sécrétions** Puisque le mouvement de l’eau suit la concentration d’ion, la diminution de sodium et de chlore dans le liquide couvrant la surface des voies aériennes mène à une **surface déshydratée**, des **sécrétions muqueuses plus visqueuses** et une **clairance muco-ciliée diminuée** (car les cils ont collapsé) CFTR est donc important pour le mouvement correct du sel et de l’eau au travers des membranes cellulaires et pour maintenir la composition appropriée de diverses sécrétions, surtout dans les voies respiratoires, le foie et pancréas

Answer 17

1. **Production de sécrétions épaisses et persistantes par des glandes exocrines variées** : bloquent les tubes dans lesquels on les retrouve et prédisposent à une difficulté de se débarrasser des microbes et donc de voies aériennes infectées chroniquement 2. **Concentrations élevées de sodium, chlorure et potassium dans la sueur** : à cause du transport et réabsorption altérée au niveau des canaux sudoripares Il y a aussi une **inflammation** et un relâche de médiateurs inflammatoires (surtout neutrophiles) déclenché par les infections chroniques, mais aussi par des anomalies des défenses des muqueuses

Answer 18

Ça varie selon l’origine ethnique de la population * Canada : détectée chez environ 1 sur 3600 naissances * Elle est de moindre incidence chez afro-américains et autres ethnies * Québec : 1/2500 enfants et 1 personne sur 25 serait porteuse d’un gène

Answer 19

Au Canada, l’âge médian est de 50 ans (mais l’âge au diagnostic jouerait un rôle). Donc ce n’est pas une maladie uniquement pédiatrique!

Answer 20

Consiste en l’analyse de la mutation CFTR, à l’aide d’un échantillon de sang récolté sur le talon du bébé Permet d’éviter la période « d’errance diagnostique », où les bébés sont sans diagnostic, se détériorant sans réponse. Le dépistage permet de traiter immédiatement et d’éviter des séquelles irréversibles qui vont affecter la qualité et leur espérance de vie

Answer 21

Le test de chlorure de sueur

Answer 22

Sur la **combinaison de critères cliniques ET d’une fonction CFTR anormale**, documenté par au moins 1 des 3 tests suivants : test de la sueur, analyse des mutations de CFTR et mesures de la différence de potentiel transépithélial nasal

Answer 23

Maladie pulmonaire chronique, anormalités GI et nutritionnelles caractéristiques, syndromes de perte de sels ou aspermie obstructive

Answer 24

L’élévation du chlore de la sueur est presque pathognomonique de la fibrose kystique. Les valeurs de concentration du chlore, de sodium et potassium sont élevées, et une concentration de chlore de plus de 60 mEq/L est généralement considérée diagnostique (test positif à 2 occasions)

Answer 25

Dans la première partie, une substance (pilocarpine) ainsi qu’une légère stimulation électrique est appliquée sur une petite partie du bras ou de la jambe pour stimuler les glandes à produire de la sueur. Le patient peut ressentir un picotement ou de la chaleur à ce moment (5 min) La sueur est ensuite collectée sur une pièce de papier filtre, de gaze ou une bobine de plastique, pour ensuite être analysée pour déterminer le niveau de chlore

Answer 26

* Permet d’identifier des mutations de la fibrose kystique chez plus de 90% des patients * L’identification des porteurs hétérozygotes et la détection de gène in utero est maintenant possible * C’est maintenant fait systématiquement, car des traitements spécifiques à la classe de la mutation sont en cours de développement

Answer 27

Ça documente le dysfonctionnement de CFTR. Il est effectué si la concentration du chlore dans la sueur est normale ou limite, et que 2 mutations associées à la fibrose kystique ne sont pas identifiées Au cours du test, un mince tuyau en plastique est introduit à l’entrée d’une narine et positionné soigneusement. Il permet de mesurer de minuscules courants électriques à la surface des cellules qui tapissent les fosses nasales, dans les conditions de base, puis en réponse à l’instillation de substances qui modifient les transports d’ions Chez un patient avec fibrose kystique : **charge transépithéliale élevée à travers le tissu épithélial** et **échec persistant à la sécrétion de chlorure dépendant de l’isopotérénol**

Answer 28

Montre un pattern obstructif, avec VEMS, CVF et Tiffeneau diminués, et piégeage de l’air avec ratio VR/CPT augmenté Le recul élastique est typiquement préservé, donnant une CPT normale. La diffusion alvéolo-capillaire est aussi typiquement préservée, mais le gaz sanguin artériel montre une hypoxémie et hypercapnie.

Answer 29

1-**Indications pour évaluation** : * Symptômes cliniques suggestifs de CF * OU dépistage néonatal positif * OU frère/sœur avec CF 2-**Test de la sueur** (chez NN, attendre > 2 semaines et > 2 kg si asymptomatique) * Si anormal (60 mmol/L et +) ou intermédiaire (30-59 mmol/L pour enfants < 6 mois ou 40-59 mmol/L pour le reste) : analyse de l’ADN * Si normal : si pas de symptômes alors fibrose kystique peu probable, mais si symptômes suggérant CF alors encore dx possible 3-**Analyse de l’ADN** (après test de sueur anormal ou intermédiaire) * 2 CF-related mutations = diagnostic confirmé * 0 ou 1 mutation : CF possible 4-**Si CF possible** si 0-1 mutation ou test de la sueur normal mais symptômes suggestifs : * Faut répéter le test de la sueur et faire des analyses d’ADN plus extensives * Si test de sueur de 60 mmol/L et + OU 2 CF-related mutations = diagnostic confirmé * Si résultats inconcluants : faire évaluation clinique détaillée, exclure ddx, faire mesure de la différence de potentiel transépithélial nasal

Answer 30

* La principale fonction de la protéine CFTR dans les canaux des glandes sudoripares est de **réabsorber les ions chlorures luminal** et d’**augmenter la réabsorption du sodium** à travers le canal sodique épithélial (ENaC) * Ainsi, dans les canaux sudoripares, la perte de la fonction CFTR entraîne une **diminution de la réabsorption de sodium et une production de sueur hypertonique** (« salée »)

Answer 31

* La CFTR constitue l’une des voies les plus importantes pour la **sécrétion active de chlorure dans la lumière**. À ces sites, les mutations CFTR entraînent une perte ou une réduction de la sécrétion de chlorure. L’**absorption du sodium luminal actif à travers les ENaC est également augmentée**, et ces 2 changements d’ions **augmentent la réabsorption passive de l’eau** à partir de la lumière, **abaissant la teneur en eau de la couche de fluide de surface** revêtant les cellules muqueuses * Ainsi, une dysfonction du CFTR provoque une **réabsorption excessive de Na et d’eau**, ce qui entrave donc le rinçage des glandes exocrines, entraînant une **accumulation de mucus, une obstruction et des lésions des organes** * Dans le pancréas : ça entraîne éventuellement la fibrose, l’atrophie des acini et des **changements cystiques**. * Dans la muqueuse respiratoire : entraîne une déshydratation de la couche aqueuse se trouvant sous le mucus sécrété, collabant les cils et **ralentissant ou empêchant ainsi les mouvements ciliaires coordonnés**

Answer 32

Les sécrétions exocrines épaisses et tenaces du pancréas mènent à l’obstruction des canaux pancréatique et perturbe la production et le flow des enzymes digestives au duodénum. Cela mène à : * **Déficience pancréatique exocrine** : entraîne une **malabsorption chronique**, une mauvaise croissance, une insuffisance en vitamines A, D, E et K * **Autodigestion du pancréas avec cicatrisation fibrotique et/ou remplacement éventuel par du tissu graisseux** : éventuellement, cette destruction progressive peut mener à une déficience en insuline et au développement du **diabète** (chez 30% des adultes avec la maladie) Symptômes associés : * Selles larges, grasses et malodorantes * Distension abdominale, gêne et flatulence * Augmentation de la consommation de nourriture et liquides

Answer 33

Dans les poumons, la déshydratation entraîne une action mucociliaire déficiente et l’accumulation de sécrétions visqueuses concentrées qui obstruent les voies respiratoires et prédisposent à des **infections pulmonaires récidivantes** À la suite de l’obstruction des voies, des **changements fonctionnels caractéristiques de la maladie obstructive** des voies aériennes et du **piégeage de l’air** se développent _Les patients présentent généralement un mismatch V/Q, une hypoxémie (parfois avec rétention de CO2), une hypertension pulmonaire et un cœur pulmonaire_

Answer 34

Examen physique concordant avec un syndrome obstructif et sécrétions : * Wheezing * Crépitants grossiers * Ronchis * Hippocratisme digital * Toux productive (récurrente) Complications : * Pneumothorax * Hémoptysie * Hypertension pulmonaire (insuffisance respiratoire et cœur pulmonaire éventuel) Épisodes récurrents d’infection trachéo-bronchique, pneumonie et bronchiolite chez les enfants Bronchiectasie Maladie obstructive * Présente à la RX par une hyperinflation et l’épaississement péri-bronchique * Mesure du VEMS est la meilleure façon de déterminer le cours de la maladie : il diminue avec l’évolution de la maladie Patients sont sujets à des exacerbations aigues

Answer 35

* Augmentation de la toux et dyspnée * Diminution de la tolérance à l’effort et de la fatigue * Augmentation de la production et modification de la couleur des expectorations * Fréquemment, les crépitants augmentent à l’E/P, et la saturation en oxygène au repos et la fonction pulmonaire peuvent diminuer * Diminution de l’appétit

Answer 36

Les polypes nasaux!

Answer 37

10 à 20% des patients développent leur premier problème clinique en néonatal, manifesté par un **iléus méconial** * Provoque des symptômes d’obstruction de l’intestin grêle (Vo, distension abdominale, absence de défécation) avec un méconium épais Le **syndrome d’obstruction intestinale distale (DIOS)** est une autre complication potentielle, chez particulièrement ceux qui ont reçu un remplacement insuffisant de l’enzyme pancréatique ou qui ont adhéré médiocrement à leurs programmes de traitement. Les sx ressemblent à ceux du nourrisson né avec un iléus méconial Mauvaise absorption des aliments pouvant causer : * Faible prise de poids * Perte de poids * Retard de croissance * Carences en vitamines

Answer 38

Risque significatif de dysfonctionnement hépatique lié à l’obstruction des voies biliaires, secondaire à des anomalies de sécrétion des glandes séreuses et à une augmentation de la viscosité de la sécrétion * Chez NN et nourrissons : élévation transitoire des transaminases hépatiques, ou dans de rares cas, une élévation persistante de l’hyperbilirubinémie conjuguée * Chez patients plus âgés : ça peut se présenter sous forme de cirrhose biliaire (hypertension portale, splénomégalie, varices œsophagiennes, hémorragie GI multifocale et thrombocytopénie)

Answer 39

Homme : absence du canal déférent et ils sont donc tous (99%) infertiles Femme : fertilité diminuée à cause d’un mucus cervical anormalement épais et visqueux, mais elles sont quand mêmes capables d’avoir des enfants

Answer 40

Diminuer les conséquences cliniques et gérer les complications

Answer 41

* Suppléments nutritionnels permettent de maintenir un poids normal * Thérapie de remplacement des vitamines * Augmenter les fibres alimentaires pour réduire le risque de constipation

Answer 42

* Drainage bronchopulmonaire * ATB * Bronchodilatateurs * Agents utilisés pour diminuer la viscosité des expectorations * Médication anti-inflammatoire * Ivacaftor, Lumacaftor, Trikafata * Enzymes pancréatiques exogènes prises avec les repas * Thérapie en oxygène * Transplantation bilatérale des poumons

Answer 43

Utilisant une physiothérapie respiratoire et un drainage postural, un « flutter valve » ou une veste vibrateur

Answer 44

Azythromycine (macrolide) : avantages anti-inflammatoires surtout ATB aérolisés dirigés contre P. aeruginosa (Tobramycine et Aztréonam) : améliore la fonction pulmonaire

Answer 45

Inhalation de la désoxyribonucléase recombinante, ce qui permet de dégrader l’ADN, diminuer la viscosité du mucus et améliorer la clairance des sécrétions Inhalation de salin hypertonique (agent mucolytique)

Answer 46

Nouveau médicament qui améliore les sx respiratoires et la fonction pulmonaire chez patients avec mutation CFTR moins commune (G551D-CFTR) Attention : très dispendieux avec peu de bénéfice, donc sont-ils vraiment coût-efficace?

Answer 47

Nouveau médicament qui corrige le mauvais repliement caractéristique de la mutation ΔF508 Attention : très dispendieux avec peu de bénéfice, donc sont-ils vraiment coût-efficace? | truc: luma-illumi-delta triangle

Answer 48

Nouveau médicament contenant 2 correcteurs et 1 potentialisateur de la protéine CFTR Indiqué pour les patients de 12 ans et plus avec au moins 1 mutation du gène ΔF508

Answer 49

Pour les patients fibro-kystiques atteints d’une maladie pulmonaire en phase terminale, c’est leur seule option Critères spécifiques de référence d’un patient sont inexacts, mais un VEMS < 30% de la valeur prédite est généralement utilisé comme seuil Survie après 1 an est de 85 à 90%, mais la survie à long terme est souvent limitée par le développement de la **bronchiolite oblitérante**, une manifestation du rejet chronique de l’allogreffe Survie médiane de moins de 10 ans, donc ne peut pas être vue comme une cure dans la jeune population

Answer 50

Pollution de l’AA, changement de climat, anémie ferriprive, eau non potable, hygiène inadéquate, poids sous-optimal, malnutrition, absence d’allaitement, fumée primaire ou secondaire, logement surpeuplé, garderie (risque dépend surtout du nombre d’enfants)

Answer 51

Crise grave Asymétrie auscultatoire persistante Fièvre élevée et soutenue Réponse défavorable au traitement. Ainsi,cet examen peut servir à déceler certaines complications associées (exemples : atélectasie, pneumothorax), comorbidités (exemple : pneumonie) ou affections sous-jacentes (exemple : corps étranger).

Answer 52

Chez l’enfant âgé de trois ans ou moins, on favorise l’utilisation d’une chambre d’espacement avec un masque couvrant la bouche et le nez. Chez l’enfant âgé de quatre ans et plus, on a plutôt recours aux chambres d’espacement avec pièce buccale. À partir de l’âge de six ans, la plupart des enfants peuvent adopter la technique adulte de l’utilisation de la chambre d’espacement, c’est-à-dire prendre une seule inhalation en retenant leur souffle pendant 10 secondes après l’inhalation, plutôt que de prendre 6 respirations à volume courant comme préconisé avant cet âge. Les poudres sèches sont toutes offertes dans des appareils munis d’une pièce buccale; leur utilisation est donc à envisager chez les enfants âgés de cinq ans et plus.

Answer 53

Lorsqu’une détresse respiratoire survient au cours des premières heures de vie chez un prématuré, particulièrement lorsque son âge gestationnel est inférieur à 34 semaines. * Habituellement, des niveaux matures de surfactant sont présent à la 35e semaine.

Answer 54

Le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (SDR), aussi connu sous le nom de maladie des membranes hyalines

Answer 55

Vrai 60% si < 28 semaines vs moins de 5% > 35 semaines ou plus.

Answer 56

Sexe masculin Diabète gestationnel Asphyxie périnatale Hypothermie Gestation multiple Césarienne. NB: Les corticostéroïdes administrés chez la mère avant la naissance et la rupture prolongée des membranes réduisent le risque de SDR.

Answer 57

Le SDR est causé par l’immaturité structurale du poumon et par un **déficit quantitatif et qualitatif en surfactant** alvéolaire. Cela entraîne une **réduction de la compliance** pulmonaire et en **atélectasies** provoquant de l’**œdème et une inflammation**. Du matériel exsudatif et des débris cellulaires s’accumulent secondairement dans les alvéoles, formant la **membrane hyaline éosinophile** observée au microscope.

Answer 58

Le SDR se présente rapidement après la naissance, et les symptômes progressent au cours des deux ou trois premiers jours de vie. Les principales manifestations sont la **tachypnée**, le **battement des ailes du nez**, le **geignement expiratoire** (grunting), le **tirage,** le **balancement thoraco-abdominal** et la **cyanose**. L’auscultation pulmonaire est _normale_ ou révèle une _diminution symétrique du murmure vésiculaire_.

Answer 59

Confirmer le diagnostic et déterminer la gravité de la maladie.

Answer 60

* Gaz sanguins: l’hypoxémie prédomine au début. Une hypercapnie s’installe fréquemment ensuite. * Radiographie pulmonaire: parfois normale au début, elle révèle classiquement de petits volumes pulmonaires avec une image finement réticulogranulaire en «verre dépoli», ainsi qu’un bronchogramme aérique. Lorsque le SDR se prolonge, les anomalies caractéristiques de la dysplasie bronchopulmonaire peuvent apparaître * Un bilan infectieux est généralement nécessaire, la pneumonie néonatale pouvant ressembler en tous points à un SDR.

Answer 61

Traitement de soutien (T°, apport liquidien et énergétique suffisant, d’abord sous la forme d’une perfusion de glucose, suivie d’un apport nutritionnel précoce) * Amélioration des échanges gazeux respiratoires * L’administration précoce de surfactant exogène * Un pneumothorax sous tension doit être drainé immédiatement.

Answer 62

Au besoin, administrer de l’oxygène pour maintenir une PaO2 satisfaisante (CPAP ) ou d’une ventilation nasale non invasive permet d’améliorer la ventilation en recrutant des alvéoles déjà collabées et en réduisant l’apparition d’autres atélectasies. Une intubation endotrachéale et une ventilation mécanique s’imposent en cas d’acidose respiratoire ou de besoins en oxygène non contrôlés par la ventilation non invasive. La ventilation mécanique classique ou la ventilation à haute fréquence par oscillations permettent d’améliorer l’oxygénation et d’éliminer le CO2. Ces deux méthodes de ventilation peuvent cependant provoquer certaines complications telles que l’hypotension artérielle et l’hypocapnie et surtout, à plus long terme, elles augmentent le risque de développer une dysplasie bronchopulmonaire.

Answer 63

Au cours des deux premières heures de vie Par voie intratrachéale a considérablement diminué la gravité de la maladie ainsi que la mortalité associée. Le surfactant est donné rapidement après l’intubation du prématuré en détresse respiratoire et permet souvent une extubation rapide après l’amélioration des symptômes. Certains praticiens administrent préventivement le surfactant, dès la naissance, surtout chez les grands prématurés de moins de 26 semaines et chez ceux de moins de 28 semaines n’ayant pas bénéficié de corticothérapie anténatale. Chez l’enfant de 28 semaines ou plus d’âge gestationnel, il est généralement accepté d’observer la symptomatologie clinique et les besoins en oxygène avant de décider de procéder à l’intubation pour administrer le surfactant.

Answer 64

* Fuites d’air intrathoraciques (secondaires à ventilation mécanique) : pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde, emphysème pulmonaire * Persistance du canal artériel * Dysplasie bronchopulmonaire * Rétinopathie du prématuré

Answer 65

Le pronostic est avant tout fonction de la gravité du SDR, de l’âge gestationnel et du poids de naissance.

Answer 66

* Les mesures de prévention de la prématurité occupent une place prépondérante dans la protection contre le SDR. * L’administration intratrachéale de surfactant exogène permet de réduire la mortalité, les besoins d’oxygène, la durée de ventilation mécanique ainsi que la période d’hospitalisation de ces enfants. *NB: Cette mesure ne diminue cependant pas le taux de dysplasie bronchopulmonaire chez les plus immatures*. * L’administration préventive d’un corticostéroïde à la mère, en cas de menace d’accouchement entre la 22e et la 34e semaine de grossesse, accélère la maturation pulmonaire. Cette mesure a permis de réduire l’incidence et la gravité du SDR et d’améliorer le taux de survie de ces enfants.