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MMD3562 - Pharmacologie partie 2 > CM19 - Gastro > Flashcards

CM19 - Gastro Flashcards

1
Q

Comment est produit l’HCL dans l’estomac?

A

STIMULATION PAR:
Vision
Odorat

Gastrine (cellules G)
Ach (vague)
Histamine (ECL)

= tous stimulent la cellule pariétale, qui produit HCL

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2
Q

Nommez quelques exemples d’antiacides, et ranker l’efficacité

A
  • Aluminium: Amphogel
  • Mg + Al : diovol, gelusil (maalox)
  • Ca: Tums (a base de carbonate de calcium)
  • Ac Alginique:
    • gaviscon + Mg (co)
    • Gaviscon + AL (liquide)
  • Neutralisation rapide mais brève de l’acidité

CaCO3 + 2HClCaCl2 + CO2 + H2O
En terme d’efficacité: Ca > Mg >Al

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3
Q

Effets secondaires des antiacides

A
  • Mg: diarrhée (diovol, maalox)
  • Al: constipation (amphogel)
  • Ca: milk-alkali syndrome (>4 g die) (tums)
    • Hypercalcémie
    • Alcalose
    • IRA
    • Confusion
    • Interaction entre Ca Alcalin qui empêche son excrétion
  • Interaction médicamenteuse:
    • Paradsorption/liaison:Fer,abtx(cipro)
    • Par augmentation du pH: diminution absorption de Rx (kétoconazole)
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4
Q

Nommez les avantages des antiacides

A

Avantages:
* En vente libre
* Action rapide
* Utile pour usage occasionnel

Désavantages:
* Goût
* Courte action

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5
Q

Quel est le phénomène du proton pump dans la pathogenèse du RGO

A

Phénomène PP
liquide intragastrique
+++ acide près de la JGO

Chyme gastrique sous jacent: pH gastrique plus élevé (effet tampon)

Secondaire à:
mixing incomplet du chyme avec acide a/n estomac proximal

Fundus: accommodation
Vs
Jct corps-antre: contractions ++

Rôle ds la pathogenèse du RGO

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6
Q

C’est quoi l’antiacide alginique (acid pocket)?

A
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7
Q

C’est quoi la Ranitidine?

A

ANTI-H2: bloque stimulation de la cellule pariétale par Histamine (ECL)

  • Trace de NDMA (N-nitrosodimethylamine)
  • contaminant naturel: viande, eau, p laitiers, légumes
  • Augmentation des taux si conservation prolongée, ou storage à température pièce + élevée
  • À haute dose: carcinogène potentiel (gastrique et colorectal) dans les études animales
  • Santé Canada:
    • Obligation de tester avant et pdt storage
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8
Q

Nommez 2 autres anti-H2 et formulations

A
  • Cimétidine (tagamet)
  • Famotidine (pepcid)
  • Formulation po ou IV
  • Efficacité modérée:
  • UG 50%
  • UD 70%
  • RGO 50%
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9
Q

Quelles sont les intéractions médicamenteuses des anti-H2?

A

Interaction médicamenteuse:
* Métabolisme hépatique cytochrome P450:
* Cimétidine avec coumadin, dilantin, valium

Tachyphylaxie:
* Désensibilisation des récepteurs
* Perte de réponse

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10
Q

Nommez des exemples d’IPP

A
  • Omeprazole (losec)
  • Lansoprazole (Prevacid)
  • Pantoprazole (pantoloc)
  • Esoméprazole (Nexium)
  • Dexlansoprazole (dexilant)
  • Se lie au résidu de cystéine de la pompe H+K+ATP ase en formant un lien disulphide covalent

*Bloque la sortie de HCL de la cellule pariétale

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11
Q

Pharmacocinétique des IPP?

A
  • En état de jeun: H-K-ATPase à son niveau le + élevé
  • A PRENDRE 30-60 min AC au premier repas du matin: pour bloquer efficacement l’acidité sauf le dexlansoprazole.
  • Particularité du Dexlansoprazole: double libération retardée (pic 1 hre puis 4-5 hres) à pH différents
    (25% relâché à ph 5,5; 75% pH 6.5)
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12
Q

C’est quoi le bloqueur d’acide compétitif au K+ (VONOPRAZON)

A

Vonoprazon: disponible au Japom
* Inhibe l’acide médiée par H K ATP ase
* Ne dépend pas de l’activation de l’acide gastrique pour inhiber l’acide
* Plus longue demi vie que les IPP
* Non métabolisé par le CYP2C19 contrairement aux IPP
* 40% japonnais résistants aux IPP en raison de leur polymorphisme
* 350 x Plus puissant que le lansoprazole
* Serait + efficace pour oesophagite sévère, RGO, tx HP résistant à la clarithro
* Risque de SIBO comme + puissant sur l’inhibition d’acide

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13
Q

En quoi diffèrent les IPPs au niveau du métabolisme hépatique?

A

Polymorphisme génétique
* Omeprazole et pantoprazole: 2C19
* Lansoprazole: 2C19 et 3A4
* Rabeprazole: non enzymatique

  • 60% asiatiques et 30% caucasiens: mutation d’une ou 2 allèles du 2C19
  • Effet prédictif du rabéprazole
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14
Q

En quoi diffèrent les IPPs au niveau de la biodisponibilité?

A

Biodisponibilité après dose répétée:
* Idem pour lansoprazole, rabéprazole et pantoprazole
* Esomeprazole: augmentation du taux ds le temps

Majority of patients healed after 4 weeks (erosive oesophagitis) (ome, lanzo highest by a bit)
after 8 weeks, 90% healed (esome highest by a little)

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15
Q

Effets secondaires des IPP

A
  • Efficacité différente chez les asiatiques (polymorphisme génétique CYP2C19)

Métaboliseurs lents:
* 2-6 % des caucasiens
* 15-23 % des Japonais
* 13-20 % des Chinois

  • Métaboliseurs rapides: * 18% des Suédois
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16
Q

Stades de Forrest de l’Hémorragie digestive haute?

A

Forrest 1a : saignement actif
Forrest 1b: saignotement (oozing)
Forrest 2a: Vaisseau visible non hémorragique
Forrest 2b: Caillot adhérent
Forrest 3: fond propre

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17
Q

Comment traiter les stigmates à haut risque de resaignement?

A
  • Ulcere avec vx visible
  • Ulcere avec sgt actif
  • Double Tx endoscopique + IPP:
  • Bolus 80 mg suivi d’une perfusion 8mg/h ou
  • Intermittent: bolus 80 mg IV puis 40 mg BID à QID (IV ou po) x 72hres
  • IPP po BID x 2 semaines (supérieur à die) * puis die
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18
Q

Comment traiter un ulcère avec caillot adhérent (2b)?

A
  • Pas de consensus si tx endoscopique selon les études actuelles

Plus haut le pH, plus d’agrégation plaquettaire
Less rebleeding with IPP

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19
Q

Traitement pour HDH active?

A
  • Anti-H2: pas de rôle pour diminuer le resaignement
  • IPP: diminue risque de resgt + recours à la chx
  • IPP en perfusion continue + efficace qu’en bolus IV intermittent:
    • Avantage$
    • Diminution des ressources
  • Si stigmates haut risque à l’endoscopie: (SGT ACTIF, VX VISIBLE)
  • Tx endoscopique combiné aux IPP
  • IPP en perfusion continue x 72 hres: diminue risque de resgt et mortalité
  • IPP po BID après 72 heures x 14 jours (diminue risque de resgt); BID> die
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20
Q

Recommandation de prescription IPP pour RGO classique sans sx d’alarme?

A

RGO CLASSIQUE sans sx d’alarme

  • IPP Tx de 4-8 semaines, 1 x par jour; augmenter à BID si pas de réponse
  • Tenter de cesser ou diminuer après 8 semaines si réponse au tx
  • OGD recommandée si récidive des sx après arret de l’IPP ou pas de
    réponse au tx de base
  • Peut être nécessaire de faire également pH/impédancemétrie si:
    • Sx atypiques (DRS sans pyrosis)
    • pas de prédisposition au RGO (Obésité et HH)
    • non réponse à un tx standard
  • RGO non compliqué:
  • IPP PRN vs placebo: 83% vs 56% sans sx

Ds le RGO persistant, il peut être nécessaire d’ajouter:
* Anti H2 HS si sx nocturnes persistants
* Antiacides à base d’alginate
* Baclofen si régurgitation ou ROT
* Prokinétiques si gastroparésie

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21
Q

Recommandations de prescription pour RGO avec complications tels que oesophagite érosive ou sténose?

A

RGO + complications (oesophagite érosive ou sténose)

  • IPP à poursuivre à long terme si patient avec RGO compliqué:
    • Oesophagite érosive sévère (grade C ou D)
    • Ulcère oesophagien
    • Sténose peptique pour favoriser la guérison à court terme
  • Contrôler les sx à long terme
  • Prévenir la récidive des complications
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22
Q

IPP chez Barrett + RGO symptomatique

A
  • Continuer IPP long terme
  • Efficace pour contrôler les sx
  • Possiblement diminue le risque de progression du Barrett comme RGO symptomatique est un FDR d’adénocarcinome
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23
Q

IPP chez Barrett asymptomatique

A
  • Evidences faibles: basées sur Études épidémiologiques
  • Aucune ERC
  • Considérer un IPP long terme; pas d’études comparant IPP die à BID pour prévenir la progression
  • Possiblement diminue le risque de progression vers l’AK
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24
Q

IPP chez RGO avec sx extraGI (ie, toux chronique)

A
  • IPP BID x 8-12 sem si sx extraGI avec RGO (toux chronique)
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25
Q

IPP prophylaxie pour HDH sur ulcère secondaire aux AINS ou ASA

A
  • ERC: Réduction du risque de 10-15%
  • Chez les patients à haut risque
  • Hx d’ulcère compliqué ou FDR: * >65 ans
  • AINS haute dose
  • ASA, stéroÏdes ou anticoagulants concomitants (ISRS et Biphosphonates probablement aussi)
  • Hx ulcere compliqué avec antiPLT/ASA/ACO
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26
Q

Prophylaxie IPP dans quels cas?

A

Prophylaxie IPP recommandée si:
* 2 agents antithrombotiques ou plus: (ACG 2020)
* ASA + ACO (ACCP 2018)
* 2 antiplaquettaires ( ESC/EACTS 2017)

Pour les utilisateurs AINS si:
* Plus de 65 ans
* AINS haute dose
* Stéroïdes concomitant
* ASA ou ACO concomitant
* Antiplaquettaires concomitants
* ATCD Ulcères
* comorbidité

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27
Q

Réevaluer la dose IPP périodiquement comment?

A
  • Viser dose la plus faible; si prise chronique avec dose BID, vérifier si possible de diminuer la dose à die.
  • Peu d’indications nécessitant dose > dose standard:
    • ZE (sécrétion exagérée de gastrine)
    • Contexte aigu d’HDH sur Ulcère peptique
  • Ad études + robustes, raisonnable de ne pas cesser IPP ds les FPI (étude de faible qlté)
  • Diminution ou arrêt des IPP peut entrainer de l’hypersécrétion acide de rebond:
    • Diminuer dose progressivement ou cesser
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28
Q

Diminution de l’acidité diminue l’absorption de quels éléments. Supplémentation?

A

Bien que théorique, diminution de l’acidité diminue l’absorption de ces éléments
* Calcium
* Magnésium
* Vitamine B12

  • Aucune supplémentation recommandée
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29
Q

Risques IPP? (études?)

A

La plupart des risques évoqués: basées sur études observationnelles
* Rétrospectives
* Non randomnisées
* Banques de données administratives
* Facteurs confondants +++
* Pas d’ajustement des caractéristiques de base entre les groupes
* Force d’association faible: OR<2
* ERC: besoin de BCP sujets + longue période de suivi

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30
Q

Possibles risques de prise IPP?

A
  1. Démence
  2. Ostéoporose / F-X hanche
  3. Pneumonie
  4. PBS
  5. Hypo Mg
  6. Déficiences vitaminiques B12
  7. Infections entériques
  8. C. diff
  9. Colite microscopique
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31
Q

Décrivez le risque de gastroentérites bact?

A
  • Méta-analyse (10 000 pts): OR 3.33
  • Consistance entre les études
  • Plausibilité biologique, sauf 1 étude rétrospective mais erreur méthodologique dans récolte de la fréquence IPP avant l’infection
  • Analogie avec anti-H2 (OR 2.03)
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32
Q

Comment traiter le H.pylori?

A
  • Traitement de 14 jours
  • Quadrithérapie

Traitement initial:
* PBMT (srt si exposition antérieure aux macrolides ou région
avec résistance de plus de 15%)
* Bismuth 262 mg 2co QID
* Metronidazole 500 mg po TID à QID
* Tetracycline 500 mg po QID
* IPP BID

  • Traitement alternatif initial: PAMC:
  • Amoxil 1000 mg BID, Metro 500 mg BID, Clarithro 500 mg BID
    Trithérapie:
  • PAC (IPP, amoxil, clarithromycine)
  • PMC (IPP, metronidazole, clarithromycine)
  • À utiliser seulement si résistance faible à la clarithro (<15%)
  • Eviter la trithérapie avec le levofloxacin (500 mg die) en tx initial; à considérer si échec au tx initial
  • Pas de traitement séquentiel
  • Risque de promouvoir une résistance et une dysbiose
  • Tx amoxil + vonoprazan ? Meilleure sécurité et tolérance
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33
Q

Buts de l’éradication de h pylori

A
  • Guérir l’ulcère duodénale
  • Guérir l’ulcère gastrique: possible mais…..prudence
  • Prévenir l’ulcère aux AINS/ASA
  • Guérir lymphome MALT à stade précoce
  • Utile dans la DNU: NNT (1/12-15)
  • Prévenir le néo gastrique: ?
  • Non utile dans le RGO
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34
Q

Investigation de dyspepsie fonctionnelle

A

Age less than 60:
- OGD si sx d’alarme

Age more than 60:
- OGD d’emblée

H. pylori absent: trial ppi for 4-8 weeks
If persistent sx, try ATC for 8-12 weeks,
If persistent sx, try prokinetic for 4 weeks,
If persistent sx: reeval sx, OGD if not done, assess gastric emptying in patients with N + V predominant sx, trial of psychotherapy
If sx improvement: dx prokinetic, and repeat 4 weeks course if sx recur

H. pylori present: treat, confirm eradication.
If persistent sx, try ppi 4-8 weeks
If persistent, ATC 8-12 weeks
If persistent, same as for absent h.pylori
If sx improvement, continue ATC for 6 months and dc, resume if recur

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35
Q

Dimenhydrinate (gravol), metoclopramide, domperidone, pour antiémétique

A

Dimenhydrinate (gravol):
* AntiH1
* Po/IV
* Effets sédatifs

Antagonistes des récepteurs dopaminergiques:
- Métoclopramide: (métonia, maxéran, réglan)
* Po/ IV
* anti-émétique et prokinétique
* Sx extrapyramidaux, éviter utilisation au delà de 3 mois

Dompéridone: (motilium)
* Traverse + difficilement la barrière hémoencéphalique
* Moins de dystonie que le métoclopramide
* Cas arythmies: QTc; ECG q 6 mois; ne pas débuter si 0,450 chez l’homme; 0,470 chez la femme

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36
Q

Prochlorperazine pour antiémétique

A

Prochlorperazine: (stémétil)
* Antiémétique et antipsychotique
* Anti H1, anti-dopaminergiques, Anti-Ach
* Effet sédatif
* Po/IM/IR
* Risque de sx extrapyramidaux, hypotension

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37
Q

Erythromycine pour anti nausée

A

Erythromycine:
* Prokinétique
* Agoniste de la motiline
* Améliore la vidange gastrique sans améliorer la nausée
* utile dans les HDH (250 mg IV)
* Tachyphylaxie

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38
Q

Antagoniste de 5HT3 pour nausée

A

Antagoniste de la sérotonine: 5HT3
* Ondansetron (Zofran)
* Po/IV; pré-chimiothérapie
* Effets : céphalées, constipation
* $$$$
* Prolongement du QTC

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39
Q

Antagonistes des récepteurs de la neurokinine, GCC, cannabinoides pour nausées

A

Antagonistes des récepteurs de la neurokinine
* Aprépitant (Emend)
* Pré-chimiothérapie

Glucocorticoides (dexaméthasone):
* pré-chimiothérapie

Cannabinoïdes
* Nabilone (césamet): nausées réfractaires, associées à la chimio
* Effets psychotropes

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40
Q

Conseils pour éviter la constipation

A
  • Pas nécessaire d’avoir des selles TOUS LES JOURS pour être en santé
  • Adopter de saines habitudes de vie
  • Pour les constipés: établir une routine et aller à la toilette en post prandial pour profiter du réflexe gastro-colique
  • Le matin, c’est encore mieux: motilité colique + élevée
  • Éviter l’abus de laxatifs
  • Vérifier certains médicaments: fer et calcium constipent, narcotiques
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41
Q

Comment l’exercice aide avec la constipation?

A
  • L’immobilité est fortement associée à la constipation
  • L’exercice:
  • stimule la motilité
  • Accélère le temps de transit
  • 30-60 minutes/j améliore la consistance des selles
42
Q

Quel est le rôle des fibres dans la constipation

A

Fibres solubles:
*Effet adsorbant
*Augmente volume des selles

Fibres insolubles:
*Stimule le péristaltisme
*Favorise la sécrétion

Prunes/pruneaux: contiennent
*Fibres insolubles *Fructans
*Sorbitol
Et ont des Effets adsorbants et osmotiques

43
Q

Quels types de fibres à privilégier pour prévenir la constipation?

A
  • Fibres solubles + favorables (metamucil, fruits, légumes, légumineuses, avoine, orge, graine de lin et de chia)
  • Fibres insolubles: pelures, son, blé entier, légumineuses
  • Pas d’effet chez les constipés sévères avec un temps de transit
    prolongé
  • Augmenter graduellement les fibres jusqu’à 30 g par jour car sinon risque de douleurs abd, crampes, ballonnement, gaz

Eau:
* Eau à elle seule n’a pas d’effet sur la constipation
* A moins que la consommation usuelle soit < 500 ml die
* Une augmentation modérée de liquides n’affecte pas la motilité * Mais boire 2L d’eau par jour peut potentialiser l’effet des fibres

44
Q

Nommez quelques exemples d’agents de masse (pour la constipation)

A
  • Psyllium (métamucil)
  • Methylcellulose
  • polycarbophil de calcium
  • Dextrine de fibre (bénéfibre)
  • Tous des fibres solubles
  • Seul le psyllium a été étudié
  • Efficace pour la constipation, adsorbant
  • Améliore les sx globaux SII-C
45
Q

Que sont les émollients?

A
  • Docusate (colace)
  • Huile minérale
  • Rammolisseurs de selles
  • Diminue la surface de tension des selles
  • Permet l’incorporation de l’eau dans les selles
  • tachyphylaxie à long terme
  • À utiliser en aigue ou subaigue (prophylaxie/post op) ou Condition nécessitant de ne pas forcer lors de défécation
  • ERC: Docusate moins efficace que le psyllium

Huile minérale: données insuffisantes chez l’adulte
* Efficace chez enfant et sécuritaire
* Risque de malabsorption vitamines ADEK
* Contre-indications: trouble déglutition & altération ÉdeC **risque de pneumonie lipidique

46
Q

Nommez quelques exemples d’agents osmotiques

A

Lactulose, PEG colyte
Lait magnésie, Pico Salax, Fleet

47
Q

Comment fonctionne le PEG (agent osmotique)

A

PEG: (Golite, Colite, Lax a day, Relaxa, Golitely, bipeglyte, etc)
* pauvrement absorbé
* Effet osmotique
* 17g die et augmenté progressivement ad 34 g die

Solution PEG (poudre):
Sécurité 3+, gout 3+

Solution PEG avec E+:
Sécurité 4+, gout -2

48
Q

comment fonctionne le lactulose (agent osmo)

A
  • dissaccharide, non métabolisé, malabsorbé
  • Ballonnement, flatulence
  • PEG supérieur
49
Q

Comment fonctionnent les autres agents osmo

A

A BASE D’ANIONS DE MAGNÉSIUM OU DE PHOSPHATES (laxatifs salins)
LAXATIFS SALINS (A EVITER SI OBSTRUCTION INTESTINALE)

Lait de Magnésie:
* Malabsorbé
* Hypermagnésémie chez IRC

Fleet phosphosoda: (phosphates)
* Risque de débalancement électrolytique
* Hyperphosphorémie (+ 55 ans, obstruction intestinale, IRC, insuffisance cardiaque)
* Néphrocalcinose

50
Q

comment fonctionnent les laxatifs stimulants

A
  1. Diphénylméthanes: Bisacodyl, dulcolax, phénophtaléine, picosulfate de sodium (picosalax)
  2. Anthraquinoness: senna (senokot), cascara
  • Altère le transport des électrolytes à travers la muqueuse intestinale
  • Augmente la motilité intestinale

Effets secondaires si prise quotidienne chronique:
* Hypokaliémie
* Surcharge sodique
* Entéropathie par perte protéique
* Mélanose coli (Anthraquinone) en 4 mois

  • Utilisation court terme; pas d’évidence LT
  • Pas d’effet néfaste chronique structurale ni fonctionnelle, ni risque de néoplasie
51
Q

Comment fonctionnent les prokinetiques (5HT4)

A

5HT4 agonistes
* Prucalopride (resotran)
- 5HT4 agoniste pure

Tégaserod:
* Agoniste 5HT4, agoniste 5HT1 et antagoniste 5HT2
* retiré du marché en raison d’événement cardiovasculaire en
2007
* En lien avec effet agoniste 5HT1
* reintroduit en 2019 aux USA: femme moins de 65 ans sand
ATCD mx cardiovasculaire ou ayant au plus 1 FDR de mcv

52
Q

Exemples de secretagogues

A
  • Activateurs canaux Cl
  • Stimulants guanylate cyclase (SII-C)
  • Inhibiteurs d’échange NH3
53
Q

Dans quelle situation avons nous une secretion de Cl

A
  • Diarrhée: choléra

Sécrétion Cl-
Na suit Cl (gradient électrochimique) H2O suit NaCl (gradient osm)

54
Q

Comment fonctionne le Linaclotide

A

stimule la guanylate cyclase

  1. Active les canaux CFTR
    * Entraine la sécrétion de Cl-
    * Stimule la sécrétion d’ H2O
  2. Inhibe les afférences viscérales
55
Q

Comment fonctionne la lubiprostone

A

Activateurs canaux cl-
Cl enters intestine, Na+ also enters to balance, water follows sodium into intestine

56
Q

Comment fonctionne le Tenapanor

A

(IBSRELA: 50 mg po BID)) Echangeur NHE3

  • Très peu absorbé
  • Inhibe NHE3: l’échange entre le Na et Hydrogène 3
  • Empêche l’absorption du Na dans l’intestin et par conséquent entraine un appel d eau dans la lumière intestinale
57
Q

Recommandations ACG SII-C

A

Sérologie coéliaque
Coloscopie si sx nouveay, alarme et 50 ans +
Fibres solubles
Huile de menthe poivrée
Antispasmotiques
Linaclotide
ISRS
Lubiprostone
TCC

58
Q

Recommandations ACG CC

A

Fibres
Tx de secours (lavement, stimulants, suppositoires)
Laxatifs osmotiques (4-8 sem)
Agents prosécrétants ou prokinétiques

59
Q

Comment traiter la constipation induite par opioides? Rec 1

A

OSMOTIQUES (PEG, lactulose, lait Mg) STIMULANTS (bisacodyl, senne, dulcolax)

60
Q

Recommandation 2 pour OIC

A

PAMORA

  • Peripheral Acting Mu Opiod Receptor Antagonists
  • Ne traversent pas la barrière encéphalique
  • Pas d’effet renversant l’analgésie
  • N’induisent pas de sx de sevrage
  • Naldemedine (disponible aux USA)
  • Naloxegol (movantik) *****
  • Methylnaltrexone *****
  • Alvimopan (disponible aux USA)
61
Q

C’est quoi la naldemedine

A
  • Naldemedine: Antagoniste opiode
  • 0,2 mg po die
  • USA

For laxative refractory OIC
high quality evidence, strong rec

62
Q

C’est quoi la naloxegol

A
  • Dérivé pegylé du naloxone, antagoniste des récepteurs mu (movantik)
  • Sous forme pégylé: ne passe pas la barrière hémoencéphalique
  • 25 mg po die
  • Effets secondaires:
  • Dlr abd, diarrhée, nausées, céphalées, flatulance

Pour laxative refractory OIC, strong rec moderate quality evidence

63
Q

C’est quoi la methylnatrexone

A

Laxative refractory OIC
Conditional rec, low quality evidence

*Seul approuvé pour constipation induite par opiacé en cancer
*Traverse peu la barrière encéphalique
*8-12 mg s/c q 2 jours (relistor); 450 mg po die
*Non métabolisé par CYP3A4; dlr abd sévère + perforation chez cancéreux

64
Q

Quand utilise-t-on l’alvimopan

A

a peripherally acting mu-opioid receptor antagonist for the treatment of opioid induced bowel dysfunction.

*Autorisé pour iléus post op
*Infarctus?
*Non approuvée pour CIO *USA

65
Q

In patients with OIC’ indication for lubiprostone and prucalopride?

A

No recommendation, evidence gap (lubi, pruca)

Lubi:
* 2 ERC +; 1 –
*Seulement efficace chez pt ne recevant pas de méthadone?

66
Q

physiopatho GI: décrivez le transit de l’eau

A
  • 9L par jour transitent dans l’intestin grêle :
  • 7L de sécrétions gastro-intestinales
  • 2L par la diète
  • Absorption d’H2O=
    1.couplé au sodium +
    glucose au jéjunum; transport actif
    2.Transport passif à l’iléon
  • Réabsorption de 7L par le grêle
  • Colon assure la réabsorption additionnelle: 200g (200 mL) de selles à la fin
67
Q

Mécanisme d’absorption GI à chaque niveau GI

A
  • Jonctions intercellulaires:
  • lâches: jéjunum
  • Moyennement lâches: iléon
  • Serrées: colon

Absorption Na a/n jéjunum: par transport actif couplé avec le glucose
Réabsorption d’H2O

68
Q

Où et comment se fait l’absorption des électrolytes

A

HCO3-
Jéjunum: Couplé aux: glucose
a.a. Échangeur Na+/H+ *
Iléon: Couplé aux: glucose
a.a., sels biliaires, Cl-

Cl -:
Jejunum: Cotransport Na+/Cl-
Iléon: Échangeur Cl-/HCO3-

69
Q

Physiologie du colon

A

Absorption:
* Eau
* Na+
* Cl-

Déversement 1,5 L de liquides par jour en provenance de l’iléon

200 g de selles par jour

70
Q

Classification des types de diarrhées

A

Osmotique (hyperosm)
Sécrétoire (électrolytes)
Motrice (augmentée)
Inflammatoire (mii)

Sécreton accrue (K+ et HCO3) ou absorption réduite (Na et Cl)

71
Q

Quels sont les mécanismes combinés qui contribuent à la diarrhée?

A

Diminution absorption
DIminution temps de contact
Augmentation contenu intestinal
Augmentation motricité

72
Q

2 principes de traitement d ela diarrhée

A

Favoriser absorption
Bloquer hypersécretion

73
Q

Solution de réhydratation (OMS) diarrh.e

A

Na: 90 mmol/L avec
glucose

Utiles lors de Gastroentérites Aigues
Et des grêles courts

74
Q

C’est quoi le racecadotril (triofan) (diarrhée)

A
  • Inhibiteur de l’enképhalinase, ez ds glandes exocrines du tube digestif
  • Diminue les sécrétions intestinales, augmente l’absorption
  • Pas d’effet moteur ni central
  • Disponible en Europe (tioran) mais pas au Canada
  • Recommandation européenne pour la diarrhée aigue bien qu’évidences limitées
75
Q

Nommez des exemples d’adsorbants

A
  • Fibres solubles (psyllium/métamucil)
  • Bismuth (peptobimol)
  • Attapulgite (kaopectate)
76
Q

Comment les fibres aident la diarrhée?

A

Psyllium: (métamucil)
* Fibre soluble contrairement au son (insoluble)
* Absorbe l’eau et forme un composé gélatineux/visqueux
* Peut être utilisé en diarrhée et en constipation
* Ballonnements, gaz ,crampes
* Augmentation graduelle 3-4 g die ad 10-15 g die
* 5 capsules = 1 portion en poudre
* 10 mL Poudre (2,4g) ou 2-5 capsules

77
Q

C’est quoi le bismuth? (adsorbant)

A
  • Peptobismol
  • Antacide faible, membrane protectrice
  • Dégradé en acide salicylique + inhibe snx Pg
  • Diminue la motilité gastrique
  • Action batéricide, inactive les entérotoxines
  • Action Anti-sécréteur
  • Utile en diarrhée aigue/chronique (colite micro) * Effets -: langue noire, méléna
78
Q

C’est quoi l’ATTAPULGITE (adsorbant)

A
  • Kaopectate
  • Silicate de Magnésium et d’aluminium
  • Absorbe l’eau
  • Diminue la motilité
79
Q

Opiacé pour diarrhée - Loperamide (imodium)

A
  • Considéré un opiacé
  • Inhibe le péristaltisme
  • Prolonge le temps de transit
  • Diminue le volume fécal
    • efficace que le placebo ds le SII-D

Autres opiacés:
* Codéine
* Lomotil: Diphénoxylate (+ atropine: sécrétion + motilité)
- Atropine: xerostomie, mydriase, xerophtalmie, tachycardie
* Dérivés de la morphine * Euloxalidine (viberzi)

80
Q

Types de malabsorption d’acides biliaires (causant diarrhée)

A
  • Type 1: Résection ou atteinte iléale (malabsorption > 100 cm)
  • Type 2: idiopathique (SII-D) (ileon = normal)
  • Type 3: autres maladies gastrointestinales affectant l’absorption (maladie coéliaque, pancréatite, pullulation bactérienne, cholécystectomie)
  • Type 4: synthèse excessive d’acides biliaires (metformin)
81
Q

Comment les chélateurs d’acides biliaires aident la diarrhée

A
  • Cholestyramine (olestyr), colestipol, colesevelam
  • 50% des SII-D: malabsorption des sels biliaires
  • Acides biliaires malabsorbés stimulent sécrétion + motilité (diarrhée cholérétique)
  • Indication: CCK

Effets secondaires des chélateurs:
* Ballonnement
* Flatulence, Inconfort abdominal
* Constipation
* Goût
* Chélateur Rx, vitamines, hypertriglycéridémie

82
Q

C’est quoi la rifaximine?

A

ATB

SII-D:
* pullulation bactérienne + fqt que chez les sujets sains
* Microbiome différent

Rifaximine (Zaxine): * absorption limité
* Effet sur:
* Microbiome
* cytokines inflammatoires * perméabilité intestinale

  • ERC (SII-D) x 14 jours
  • Améliore la consistance des selles et la dlr abd * Traitement de 2 semaines
  • Autres indications:
  • Encéphalopathie
  • c. difficile
  • diarrhée aigue (E.coli)
  • $$$
83
Q

Amitryptilline (antidépresseur) pour diarrhée?

A
  • Antidépresseur tricyclique
  • Petite dose dans le SII-D
    Effets +:
  • Dlr abd
  • Constipation

Effets -:
* Prolongement du QT
* Sédation
* Effets anticholinergiques: bouche sèche

84
Q

Eluxadoline (Viberzi) (opiacé) pour diarrhée?

A

OPIACÉ
* Agoniste des récepteurs mu-opïodes et delta- opïodes
* Peu efficace en nociception aigue contrairement aux agonistes mu
* Niveaux circulants très bas; peu absorbé; peu d’effets centraux

***euphorie +++, sédation ++, dépendance physique +++

85
Q

Contre-indications de l’eluxadoline (viberzi)

A

Contre-indiqué si:
* ATCD Pancréatite
* Cholécystectomie: risque +++ pancréatite
* Atteinte hépatique sévère: augmentation des taux
* Consommation ROH (3 et +): risque de pancréatite
* Constipation ou obstruction intestinale

86
Q

Exemples d’inhibiteurs 5HT3 pour diarrhée

A

Alosétron
Cilansétron Ondansétron (zofran)
Granisétron

Tous avec des propriétés anti-émétiques Sauf Alosétron et cilansétron

87
Q

C’est quoi l’ondansetron? (inhibiteur 5HT3 pour diarrhée)

A
  • ERC 120 pts
  • SII-D
  • X 5 semaines
  • 4mg po (1-6 co die): 65% vs 14 % placebo
  • Amélioration de la consistance des selles, de l’urgence, et la fréquence
  • Pas de changement sur la douleur abd contrairement à l’alosétron
  • $$
88
Q

Alosétron?

A
  • Diminue la motilité colique
  • Diminue la sécrétion
  • Améliore la douleur abdominale
  • Colite ischémique: retrait du marché (1/1000 pt- année)
  • Prescription USA possible, sous restriction
89
Q

Octréotide?

A
  • Sandostatine
    Inhibe la sécrétion d’hormones:
  • Sérotonine
  • VIP
  • Gastrine
  • Sécrétine (bicarbonates)
  • Motiline
  • Insuline
  • Utilité en diarrhée sécrétoire: Tumeurs neuroendocrines
  • Effets secondaires: Calculs par hypomotilité VB et diminution de la sécrétion biliaire
90
Q

Résumé des traitements de diarrhée qui favorisent l’absorption

A
  • Solution de réhydratation - Inhibiteurs du transit:
    opiacés: codéine, lopéramide, lomotil, eluxadoline
  • Inhibiteurs 5HT3 (zofran)
  • Octréotide
  • Amitryptilline (elavil)
91
Q

Résumé des traitements de diarrhée qui bloquent l’hypersécretion

A

-Chélateurs des
sels biliaires
- Opiacés (lomotil)
- Rocécadotril (tiorfan)
- Inhibiteurs 5HT3 (zofran)
- Octréotide

92
Q

Lignes de traitement pour SII-D

A

APPROCHE MULTIMODALE
Alimentation (FODMAPS) Exercice physique psychothérapie

PREMIERE LIGNE DE TRAITEMENT
* Fibres solubles (métamucil) * Anti-diarrhée (imodium)

DEUXIÈME LIGNE DE TRAITEMENT

Axe cerveau-intestin
Tricycliques (elavil) Alosetron (femme, si échec Autres tx
0,5 à 1mg bid) Ondansetron (zofran) Eluxadoline (viberzi)

Alteration du microbiome
Rifaximine x 14 jours (abtx peu absorbé)

Chélateurs sels biliaires
Études limitées Non sugérés

93
Q

Traitement de la diarrhée à C. diff?

A
  • Flagyl:
  • po/IV
  • interaction Rx
  • Bactériostatique * +échectx
  • Vancomycine:
  • non absorbé, po et non iv
  • Bactériostatique
  • 800$
  • Pas de contre-indications en grossesse et allaitement (tx de choix)
  • Fidaxomycine:
  • non absorbé, po
  • Bactéricide
    • efficace que les 2 précédents
  • 1500$+
  • Serait sécuritaire en grossesse mais peu de données
  • Rifaximin: risque de résistance
  • Ig IV: case report
  • Bezlotoxumab:
  • ac monoclonal
  • IV
  • diminution de la récidive
  • Peut être utilisé en tx adjuvant lors d’une 1 ère ou 2e récidive avec 3 FDR et +
94
Q

Facteurs de risque pour récidive c.diff

A
  • Age plus de 65 ans
  • Immunosupprimé (tx IS à ne pas cesser)
  • C diff sévère avec souche hypervirulente
  • Épisode antérieure de c difficile
  • MII (à éliminer lors d’une récidive de mii): tx x 14 jours minimum
  • IRC
  • Cirrhose
  • Abtx depuis les derniers 3 mois
  • IPP (ne pas cesser si indication appropriée)
95
Q

Résumé: tx c diff premier épisode

A

Non sévère: GB < 15 Creat < 130
VANCOMYCINE 125 MG PO QID X 10 JOURS Ou
FDX 200 MG BID X 10 JOURS
(moins de récidive)
Ou
METRONIDAZOLE 500 mg po TID x 10 jours Pour c diff 1 ere episode non severe (controversé,
moins efficace srt si comorbidités, 65 ans + et hypoalbuminémie, IS)

Sévère: GB > 15 Creat > 130
VANCOMYCINE 125 MG PO QID X 10 JOURS
Ou
FDX 200 MG BID X 10 JOURS (moins de récidive)

(Éviter imodium srt si non tx et si critères de sévérité ou colite fulminante)

96
Q

Traitement de c.diff fulmonante

A

Fulminante:
Critère de sévérité +
Hypotension
Choc
Iléus
Mégacolon

Suivi conjoint: Chirurgie microbiologie
VANCO 500mg PO QID x 48-72h (à diminuer après si évolution favorable) + ou -

LAVEMENT IR VANCY: 500mg par 100cc NS si iléus
+
FLAGYL 500mg IV q 8h

97
Q

Traiement de colite réfractaire sévère à c.diff

A
  • Colectomie
    ou
  • Iléostomie en boucle + irrigation du colon avec ABTX
  • Pas d’études sur la FDX en colite fulminante
98
Q

C’est quoi la transplantation fécale?

A
  • Colite fulminante sévère réfractaire aux abtx * Srt si mauvais candidat à la chirurgie
  • Taux de guérison entre 66-91%

Protocole:
* Apres 48-72 hres abtx sans réponse * Si pseudomb à la coloscopie à J5
* FMT q 3-5 jours ad disparition des pseudomembranes; puis une derniere FMT post disparition des pseudomb;
* Continuer abtx pdt les FMT
* FMT au dela de l’angle splénique * NNT: 2 pour prévenir 1 mortalité

99
Q

Traitement de c fill, 1ère récidive

A

Vancomycine 125mg po QID X 14 jours P U I S S E V R A G E
B I D × 1 s e m a i n e
Die x 1 semaine
Q2-3jours × 2-8 sem
S i metronidazole, vanco ou FDX initialement OU
FD X 200mg po BID x 10 jours si vanco initialement

100
Q

Traitement c diff 2e récidive

A

VANCOMYCINE SEVRAGE
OU
VANCOMYCINE 125MG QID puis RIFAXIMINE 400MG TID X 20 JOURS
OU FDX 200 MG PO BID X 10 JOURS OU
* Transplantation fécale (coo u coloscopie)
Répétable si 3e récidive en moins de 8 sem

101
Q

Prophylaxie pour c diff

A

PROPHYLAXIE PRIMAIRE:
* Probiotiques: données insuffisantes
* Dose, durée, souche, caractéristiques
* BioK (L. acidophilus et L casei); Actimel (L. casei, bulgaricus et S thermophilus)
* Éviter ABTX (quinolones), IPP

PROPHYLAXIE SECONDAIRE:
* Probiotiques: peu de données
* Vancomycine 125 mg po die per ABTX et 5 jours post * 65ans+;IS

102
Q

C’est quoi le bezlotoxumab?

A

Prévention de la récidive chez pt avec FDR:
* 65ans
* IS
* C diff sévère

  • Ac monoclonal
  • Se lie à la toxine B du c.diff.
  • Empêche à la bactérie de pénétrer dans la muqueuse * IV, $$$$$
  • A utiliser avec prudence si défaillance cardiaque

MMD3562 - Pharmacologie partie 2 (10 decks)

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