CM13 - Rx et grossesse Flashcards
Quel est le pourcentage de patientes qui ont une prescription de RX pendant leur grossesse?
Plus de 45%
Historique du diethylstilbestrol (DES)?
1938: Introduction du Diethylstilbestrol (DES), traitement pour « fausses couches », non validé mais utilisé +++.
23 ans plus tard: relation entre l’adénocarcinome du vagin chez les filles exposées in utéro.
Décrivez l’historique de la catastrophe de la thalidomide?
- Médicament utilisé pour ses effets hypnotiques et sédatifs surtout chez les patientes avec hyperémèse gravidarum.
- Haut taux (20 à 30 %) d’anomalies structurelles très pathognomoniques.
- Reconnaissance tardive de l’association de cause à effet.
Législation aux USA en 1962?
Nouvelle législation aux USA pour assurer une réglementation pour améliorer la sécurité des femmes enceintes face à toute médication
Commission on drug safety en 1963
Les études animales ne garantissent pas l’innocuité chez l’humain, mais elles apportent des informations importantes +++
Importance des études de base et épidémiologiques
Historique du doxylamine et pyridoxine?
Bendectin (Diclectin): utilisé +++ en 1960 pour les nausées et vomissements en grossesse.
À cause de poursuites légales, retrait du médicament en 1982, malgré de nombreuses études prouvant son innocuité.
Historique de l’isotrétinoine
- Les études animales ont démontré des malformations importantes chez les animaux.
- Malgré des messages explicatifs clairs: beaucoup d’enfants sont nés avec le syndrome malformatif.
- « The Retinoid Pregnancy Prevention Program »
Définition d’un agent tératogène et classes
Agent qui provoque un développement fœtal anormal: d’anomalies structurelles franches à des anomalies fonctionnelles peu reconnues.
Catégorie A: Les études humaines n’ont pas réussi à démontrer de risque pour le fœtus.
Catégorie B: Les études animales n’ont pas démontré de risques mais pas d’études humaines contrôlées ou les études animales ont démontré un risque mais non confirmé par les études humaines.
Catégorie C: Les études animales ont démontré des risques mais pas d’études humaines contrôlées ou pas d’études humaines ou animales. Le médicament ne peut être donné que si le bénéfice potentiel justifie le risque fœtal.
Catégorie D: Évidence dans les études humaines qu’il y a un risque. Peut être utilisé en grossesse si vraiment nécessaire.
Catégorie X: Contrindiquée en grossesse. Les études animales et humaines ont clairement démontré que le risque fœtal surpasse quelque bénéfice que ce soit.
Quelles sont les critères établis par des experts afin de déterminer si un médicament est tératogène
Que l’exposition ait lieu au moment critique de développement de l’organe ciblé.
Que les données indiquant un risque tératogène proviennent d’au moins deux études épidémiologiques rigoureuses
Que les cas cliniques aient été clairement décrits
Qu’une exposition rare amène une anomalie rare (au moins 3 cas)
Que les résultats soient constants et que la même anomalie soit retrouvée dans toutes les études publiées
Que la tératogénicité soit démontrée dans des études animales (critère non essentiel) Qu’il y ait plausibilité biologique
Décrivez la tératogénèse en relation avec le stade de développement
Phase d’implantation et de prédifférenciation (20 premiers jours): ‘TOUT OU RIEN’. Risque tératogène faible.
Phase d’embryogénèse (3e à 8e semaine): risque d’effet tératogène; période critique pour chaque organe.
Phase foetale: effet foetotoxique; malformations mineures et anomalies fonctionnelles.
La survenue d’une malformation dépend de la molécule et du moment de l’exposition.
La demie‐vie d’élimination influencera la durée réelle de l’exposition; il faut 5 demi‐vies pour éliminer 96% d’un médicament.
L’exposition à un médicament dont la demie‐vie est longue peut déborder sur la phase embryonnaire.
Décrivez la physiologie de grossesse qui influence l’absorption médicamenteuse
↑ temps de transit intestinal et ↓ de la motilité digestive
↑ volume de distribuon (↑ de H20 corporelle et ↑ de la masse graisseuse)
↓ albumine et ↓ de lier les médicaments
↑ flot et métabolisme hépatique (P450)
↑ flot rénal et filtraon glomérulaire
↑ absorption cutanée (en raison de la vasodilatation des vaisseaux de la peau et des muqueuses)
! nausées et les vomissements peuvent diminuer l’absorption d’un médicament oral
La tératogénèse est en relation avec…
En relation avec la susceptibilité génétique.
En relation avec la dose et la durée de l’utilisation
En relation avec:
Le poids moléculaire
La liposolubilité
Le degré d’ionisation
La liaison protéique
La voie d’administration
Le degré d’absorption.
Comment se fait le passage transplacentaire des médicaments?
La plupart des médicaments ayant un poids moléculaire < 500 daltons traversent facilement la barrière placentaire et passent dans la circulation fœtale.
Les substances de poids moléculaire élevé ne traversent habituellement pas le placenta.
La diffusion passive est le mécanisme majoritaire du passage transplacentaire des médicaments.
Autres mécanismes: diffusion facilitée, transport actif, transport vésiculaire.
Nommez quelques principaux tératogènes et leurs effets
Acide valproïque: anomalies SNC
AINS: fermeture du canal artériel, oligohydramnios
Anticholinergiques: iléus méconial
Barbituriques, Opiacés et
Benzodiazépines: retrait néonatal
Carbamazépine: anomalies SNC
Danazol: masculinisation
DES: adénocarcinome du vagin
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine: insuffisance rénale du nouveau-né, problème ossification crânienne, dysgénésies tubulaires rénales, anomalies cardiaques
Méthotrexate: malformations des membres, SNC, problème ossification du crâne
Partie 2 ; principaux tératogènes + leurs effets
Lithium: anomalie cardiaque de type Ebstein
Misoprostol: Séquence de Moebius
Phénytoine: RCIU et anomalies SNC
PTU et méthimazole: Goitre néonatal et hypothyroidisme, aplasia cutis
Rétinoïdes: malformations cranio faciales, cardiovasculaires et SNC
ROH: Syndrome alcoolo foetal
Tétracyclines: anomalies des os et des dents
Thalidomide: malfo de membres et organes internes
Warfarin: anomalies du squelettes et SNC, syndrome de Dandy Walker
Quels sont les autres risques de certains Rx en grossesse (outre tératogénèse)
Complications néonatales
* Imprégnation
* i.e symptômes néonataux semblables aux effets thérapeuques et/ou indésirables de la molécule
* Ex: bradycardie chez nouveau‐né d’une mère sous bêta‐bloquant
- Sevrage
- Ex: hyperexcitabilité et une agitaon chez le nouveau‐né d’une mère prenant des benzodiazépines
Impacts sur le développement à long terme
Cancers futurs
Comment aborder le counselling médicaments et grossesse?
- Chercher l’information
- Vérifier les connaissances de la patiente
- Donner l’information juste (source et limites des données)
- Discuter du taux de base de malformations dans la population (3%)**
- Si médication justifiée: discuter des bienfaits chez la mère
- Respecter la décision prise
- Peu d’IVG sont médicalement justifiés
Nommez les causes les plus fréquentes des anomalies congénitales
Étiologie inconnue: jusqu’à 50%
Génétique : 15‐25% (anomalies chromosomiques ou héréditaires)
Hérédité multifactorielle: 20‐ 25%
Infections maternelles: 2‐3% (ex varicelle, rubéole)
Pathologies maternelles: 1‐4% (ex diabète)
Conditions
mécaniques
(déformations): 1‐2%
Médicaments et substances chimiques: 1%
Pourquoi faut-il prendre les vitamines prénatales en grossesse? Comment prescrire?
La grossesse augmente les besoins en plusieurs éléments nutritifs comme le fer et acide folique.
Il est recommandé pour toutes les femmes de prendre une multivitamine contenant de l’acide folique:
- deux à trois mois avant la grossesse,
- continuer pendant toute la grossesse
- après l’accouchement (au moins durant l’allaitement).
La multivitamine prénatale devrait contenir au moins : 0,4 mg d’acide folique ET de 16 à 20 mg de fer.
Pourquoi l’acide folique est-elle importante? (conception et grossesse) Comment prescrire selon risque?
- Plusieurs pays (dont le Canada) fortifient la farine avec de l’acide folique.
- Évidences +++ que la supplémentation en acide folique réduit le taux de malformations du tube neural.
- Certaines études démontrent que la déficience en acide folique augmente les fissures palatines, certaines malformations cardiaques et les anomalies des membres inférieurs. Pas de preuve que la supplémentation réduit ces malformations.
- Faible risque: 0.4 mg par jour 3 mois avant la conception puis ad 4-6 semaines post partum ou la fin de l’allaitement.
- Risque modéré: 1 mg par jour 3 mois avant la conception ad 12 semaines de grossesse, puis 0.4 – 1 mg ad 4-6 semaines post partum ou la fin de l’allaitement.
- Risque élevé: 4 mg par jour avant la conception ad 12 semaines de grossesse, puis 0.4 à 1 mg ad 4-6 semaines post partum ou la fin de l’allaitement.
Comment classifier les risques par rapport à l’acide folique?
Risque modéré
* Malabsorption
* ATCDanomaliessensibleau folates (cœur, membres, fissure oropalatine, voies urinaires)
* Rx inhibiteurs du folate
* Diabèteprégrossesse
* Histoire familiale 1er et 2e
degré de malformation du
SNC
Risque élevé
* Patiente/conjoint atteints d’une malformation du SNC
* Un des conjoints (ou les 2) avec un enfant atteint d’une malformation du SNC (grossesse antérieure avec anomalie).
Quels sont les médicaments inhibiteurs du folate
Anticonvulsivants
* Carbamazépine
* Acide valproïque
* Phénytoin
* Primidone
* Phénobarbital
- Metformine
- Méthotrexate
- Sulfasalazine
- Triamtérène
- Cholestyramine
