CM11 - Psychopharmacologie Flashcards
Indications pour antidépresseurs
- Trouble dépressif majeur
- Trouble dépressif majeur persistant (dysthymie)
- Troubles anxieux
- TOC (égydystone)
- Boulimie
- Douleur chronique / fibromylagie
- Prévention de la migraine
Traitement du trouble dépressif majeur: indications des AD (selon niveau de dépression)
- Dépression légère: selon préférence du pt
- Dépression modérée: controversé
- Dépression sévère: traitement de choix (+++ sx neurovégétatifs)
- Dépression psychotique: + antipsychotique
Quels sont les facteurs suggérant qu’un Tx pharmaco est préférable (AD)?
Facteurs suggérant qu’un tx pharmacologique est préférable:
* Hx de réponse antérieure à un AD
* Symptômes sévères, gestes suicidaires antérieurs
* Sommeil et/ou appétit très perturbés
* Agitation psychomotrice
* Préférence du patient
* Traitement alternatif non disponible
Quels sont les facteurs cliniques PATIENTS pour orienter la sélection d’un AD
FACTEURS PATIENTS
* Troubles comorbides
* Anxiété du pt p/r à la Rx
* Crainte et/ou sensibilité p/r aux effets secondaires
* Age et sexe
* Sévérité
* Sous-type de diagnostic
* Réponse(s) antérieure(s)
* Biomarqueurs potentiels
* Histoire familiale
Quels sont les facteurs cliniques THÉRAPEUTIQUE pour orienter la sélection d’un AD
- Contre-indications médicales
- Interactions médicamenteuses
- Effets secondaires potentiels
- Simplicité d’utilisation
- L’efficacité clinique (niveau d’évidence)
- Syndrome de sevrage anticipé
- Coût
- Formule de marque vs. générique
Recommandations CANMAT du TDM
First line:
Bupropion
Citalopram
Desvenlafaxine
Duloxetine
Escitalopram (first line evidence)
Fluoxetine
Mirtazapine (first line evidence)
Paroxetine
Sertraline (first line evidence)
Venlafaxine
Vortioxetine
Second line:
Levomilnacipran
Moclobemide
Quetiapine
Trazodone
Vilazodone
Third line:
Phenelzine
Tranylcypromine
Exemples de ISRS
Citalopram
Escitalopram
Fluoxétine
Fluvoxamine
Paroxétine
Paroxétine CR
Sertraline
cf CANMAT
Nommez les phases de traitement d’un EDM
Euthymie - symptomes - syndrome - réponse (6-12 sem, aigue) - rémission (consolidation 4-9 mois) - rétablissement (maintien)
Quelles sont les durées minimales de tx pour un EDM?
1er épisode: 6-12 mois
2 épisodes 2 ans
3 épisodes 5 ans
4 épisodes: à vie
- Considérer sauter une étape si
geste suicidaire sérieux
ATCDs familiaux chargés
65 ans ou plus
Résistance au traitement
Longue durée des épisodes
Quel outil utiliser pour évaluer la sévérité d’un TDM unipolaire?
Montgomery Asberg Depression Rating Scale
- Patients non hospitalisés (vs Hamilton)
- 10 items
- Pointage 0-6 pour chacun
- Rémission <10-12; Mod/r/e: 22, Marquée: 30-40; sévère >40
- Très sensible au changement
- Facile à utiliser
Nommez quelques exemples de Rx potentialisateurs avec antidépresseurs
Aripiprazole avec ISRS ou IRSN
Quetiapine, olanzapine, risperdal
Lithium - tout antidép
Bupropion ISRS-IRSN-Mirtaz
FIRST LINE: Aripiprazole, Quetiapine, Risperidone
Second line: bupropion, lithium, mirtazapine, olanzapine
Third line: TCAs, stimulants, etc
**en général, doses des antipsychotiques atypiques plus bas pour potentialisation pour EDM que pour la SCZ
Quelles sont les indications non officielles pour l’utilisation des ISRS?
- Trouble dépressif persistant (dysthymie)
- Comportements impulsifs et auto-mutilation
- Autisme et mutisme
- Douleur chronique et fibromyalgie
- Cataplexie
- Éjaculation précoce (decrease libido)
- Bouffées de chaleur
- Paraphilies…
Quels sont les effets secondaires sexuels des ISRS?
- Très fréquents
- Généralement, ne diminuent pas avec le temps
- Diminution de la libido
- Difficultés a/n phase excitation (érection, lubrification)
- Difficultée liées à orgasme et/ou éjaculation
Good replacement drugs to avoid this: Bupropion, mirtazapine, moclobemide
Effets secondaires GI des ISRS?
GASTRO-INTESTINAUX
* Très fréquents
* Liés à la stimulation des récepteurs 5-HT3 * Associés à la dose et ↓ avec le temps
- Nausées, diarrhées, anorexie, dyspepsie, bouche sèche
- Constipation (effet anti-cholinergique, ex: paroxétine)
Effets secondaires des ISRS sur le SNC
- Céphalée
- Insomnie ou somnolence
- Étourdissement
- Anxiété, fébrilité - indice possible de bipolarité * Tremblements, akathisie, myoclonie,
- Bruxisme
- Convulsion (moins de 0,2%)
- Sédation et asthénie en début de tx - surtout avec fluvoxamine
Effets secondaires hématologiques des ISRS
- ↓ Agrégation plaquettaire
- ↑ Risque de saignements
- 1/8000, ↑si associé à AINS combiné
Effets secondaires endocriniens des ISRS?
SIADH (sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique) - Rare
* Au cours des premiers mois de tx
* ++chez personnes âgées, femmes et fumeurs
* Peut entraîner hyponatrémie : confusion, léthargie, étourdissement, fatigue, anorexie, délirium…
Autres effets secondaires des ISRS?
- Parfois perte de poids en début de tx
- Prise de poids (long terme; ad >6 kg)
- Pire avec paroxétine (10% vs 2%)
- Cardiaque: Bradycardie transitoire
Psychiatrique
- Virage maniaque/hypomaniaque
- « Je ne ressens plus rien » - Fréquent
Effets secondaires anticholinergiques des ISRS?
- Bouche sèche
- Vision embrouillée
–> Fréquents - Constipation
- Somnolence
- Rétention urinaire, difficulté à initier
la miction - Plus marqués avec la paroxétine
V ou F: les ISRS sont tératogènes
- Très rare (ex: 2-4% avec paroxétine vs 1-3% pop. gén.)
- Centre mère-enfant (Hôpital Sainte-Justine): 514-345-2333
- Sites internet:
- womensmentalhealth.org (Mass Genral)
- motherisk.org
- otispregnancy.org
Est-ce que la cessation de prise ISRS peut induire sx de sevrage?
SYNDROME DE RETRAIT
* Si arrêt soudain de la médication sérotoninergique
* Symptômes possibles:
- Syndrome d’allure grippale
- Sensation de «chocs électriques» dans les jambes ou ailleurs (∼pathognomonique)
- Vertige, étourdissement, paresthésies, insomnie, irritabilité, tremblements, nausée, diarrhée, troubles visuels…
Quand est-ce que le syndrome de retrait surviendrait après cessation des ISRS?
*Survient après 1-7 jours (selon t 1/2 de
la Rx, plus tard avec fluoxétine)
*Généralement après >1mois d’utilisation
*Peut durer jusqu’à 3 semaines
*Pas dangereux, mais anxiogénique
Quel ISRS est le plus susceptible de causer un syndrome de retrait?
- Plus fréquent avec la paroxétine (courte t1⁄2),
parfois avec la venlafaxine (même avec ↓ lente) - Substitution avec fluoxétine (Prozac) po peut régler le problème (longue demi-vie: 4-6 jrs (9 jrs pour le métabolite actif))
- Si diminution demeure problématique avec fluoxétine po, considérer fluoxétine formulation liquide (titration plus fine)
Comment les ISRS pourraient induire un syndrome sérotoninergique?
- IMAO + ISRS (combinaison!!!!)
- Tachycardie, hypertension artérielle, myoclonie, hyperthermie, hyperréflexie, confusion
- Potentiellement létal
- ≠ Effets secondaires sérotoninergiques, qui sont fréquents mais non potentiellement mortels
Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp1A2 et quels sont les effets?
- Fluvoxamine inhibe cyp1a2 (augmente clozapine, olanzapine, caféine sériques)
- Cigarette induit cyp1a2 (métabolise plus. Alors si arrêt tabagique, augmente clozapine sérique)
- Charcoaled foods augmente métabolisme cyp1a2
Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp2d6 et quels sont les effets?
- Grossesse induit de plus de 50% alors dosage sérique va diminuer
Inhibiteurs: bupropion, fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram, quinidine
Alors… vont augmenter: ATC, antipsychotiques, BB comme propranolol)
Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp3a4 et quels sont les effets?
Jus de pamplemousse inhibe, alors concentration sérique augmente
Va augmenter aussi BCC, antihistaminiques, BZD, phenytoine, carbamazepine
CARBAMAZEPINE induit son propre métabolisme
Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp2c9/19 et quels sont les effets?
- Fluvoxamine inhibte métabolisme, augmente concentrations de WARFARINE
Inducteurs: rifampin, carbamazépine, phénobarbital
Nommez des exemples de polymorphisme génétique
Métaboliseurs lents 2B6
* 70% des japonais
* 15% des caucasiens
Métaboliseurs lents 2C19
* 19% des noirs américains
* 18% des japonais
* 8% des africains
* 3-5% des caucasiens
Métaboliseurs lents 2D6
* 70% des japonais
* 15% des caucasiens
Métaboliseurs ultrarapides 2D6
* La fréquence augmenterait du nord au sud (!)
* 2% en Scandinavie →20% Éthiopie
*à y penser si quelqu’un est très réfractaire au Tx
Décrivez la posologie du citalopram et escitalopram
Citalopram 20mg die (ad 40mg die)
- dosage de départ 5-10mg AM
- peut causer sédation (H1-)
- Allongement du QTc, alors à surveiller
- À risque: prob cardiaques, low Mg et K+
- Max 20mg si: atteinte hépatique, plus que 60 ans, prise cimétidine (risque torsade de pointe)
Escitalopram 10mg die
- dose de départ 5-10mg AM
- 20mg max
- allongement du QTc, alors à surveiller
- 10mg max recommandé si pt plus de 65 ans, atteinte hépatique, prise omeprazole ou cimétidine (peuvent augmenter concentration plasmatique de l’escitalopram)
Posologie de fluoxétine (PROZAC)
20mg die
dose départ: 20mg AM
- longue demie vie: 5 semaines pour atteindre l’état d’équilibre et élimination
- Inhibiteur 2D6
Posologie de fluvoxamine (Luvox)
- 50-300mg die
- dose de départ 50
- courte demivie (14h)
- inhibiteur 1a2, 2c9-19
- Effets secondaires GI +++++++
En 2 prises (AM + HS) si plus que 150mg
Posologie de paroxétine (PAXIL)?
- 10-80mg die (diminue le libido +++ à hautes doses)
- dose départ 20mg
- courte demi vie 14h
- INHIBITEUR 2D6
- Effets secondaires ANTICHOLINERGIQUES, prise pondérale
- Paroxétine CR: 25mg die
Posologie sertraline? (ZOLOFT)
50-300 mg die
* Dose de départ: 25-50 mg
* Inhibiteur 2D6 à ≥150 mg!!!!!!!!
* ESs: selles plus liquides!!!!!
Effets secondaires des IRSN?
- Similaires aux ISRSs (en particulier nausée et symptômes de retrait)
- ↑ T.A. avec venlafaxine et desvenlafaxine
- Liée à la dose
- Prudence chez les pts hypertendus et MCAS
Indications officielles des IRSN
Venlafaxine
* TDM
* TAG
* Tr Panique
* Phobie sociale
Desvenlafaxine
* TDM
Duloxétine (douleur!!!)
* TDM, TAG
* Douleur associée
- neuropathie diabétique
- lombalgie chronique
- arthrose du genou
- fibromyalgie
* Incontinence urinaire de stress (*Non officielle)
Indications NON officielles des IRSN
Venlafaxine
* Dysthymie
* TOC, SPM
* TDAH, autisme
* Douleur, fibromyalgie et migraine
* Bouffées de chaleur
Desvenlafaxine
* Bouffées de chaleur associées à la ménopause
* Douleur neuropathique
Posologie de Venlafaxine (IRSN) ?
Venlafaxine
* Courte T1⁄2 (métabolite actif: 11 heures) * Débuter à 37,5-75 mg AM
* ↑q 2 semaines, selon évolution et tolérance
* Attention aux génériques!
* Ne pas cesser abruptement
* Surveiller T.A. à >225 mg DIE
* Inhibition de la recapture de la NA à partir de 225 mg
* Pas d’inhibition significative de la recapture de la dopamine, même à hautes doses
Posologie de desvenlafaxine? (IRSN)
Desvenlafaxine (NOT really good for TDAH)
* Alternative si venlafaxine non tolérée (métaboliseur lent 2D6) et effets bénéfiques objectivés
* Débuter à 50 mg (dose de départ = dose de maintien)
* Possibilité d’↑ à 100-150 mg (peu d’effets bénéfiques supplémentaires)
* Ne pas cesser abruptement
Posologie de duloxetine (IRSN)?
Duloxétine
* Courte T1⁄2 (∼15 heures)
* Débuter à 30-60 mg (unidose ou BID)
* Dose max 120 mg
* Effet noradrénergique à >90 mg
* Ne pas cesser abruptement
Mécanisme d’action de la mirtazapine (Remeron)?
- Mécanisme principal: Antagonisme sélectif des récepteurs adrénergiques α2 (auto et hétérorécepteurs)
- ↑ de la libération et de la transmission de la NA et de la 5-HT
- Blocage des récepteurs:
- 5-HT2A (antidép)
- 5-HT2C (antidép)
- 5-HT3 : antinauséeux
Effets secondaires de la mirtazapine (Remeron)?
- Gain de poids (parfois ad plusieurs dizaines de livres)
- ↑ de l’appétit
- Sédation, étourdissements
- ↑ du cholestérol et des TG
- Sécheresse de la bouche
- Constipation
- Neutropénie (rare)
Indications pour la mirtazapine?
- Officielle: TDM
- Non officielles:
- Dysthymie
- Autisme
- Troubles du sommeil
Posologie et suivi de la mirtazapine?
- Débuter à 30 mg HS pour diminuer la sédation (15 mg, si insomnie initiale); ↑ de 15 mg q 2 sem ad maximum 45-60 mg, selon réponse et tolérance
- Sédation plus importante au cours des 7-10 premiers jours
- Prise de poids plus fréquente chez jeunes femmes
- Surveillance du profil lipidique recommandé
Mécanisme d’action et pharmacocinétique du wellbutrin (bupropion)
- Inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine
- Inhibiteur du CYP2D6
- ∅ recommandé si atcds de convulsion ou anomalies électrolytiques suspectées (ex: troubles alimentaires)
Effets secondaires du bupropion?
- Insomnie
- Agitation
- Risque d’exacerbation de symptômes psychotiques
- Convulsions
- Virage hypomanique/maniaque
- Serait l’antidépresseur le moins risqué
- Hypertension
- Palpitations
- Céphalées, étourdissements
- Perte d’appétit et de poids
- Irrégularités menstruelles
Indications officielles, et non-officielles du bupropion?
Officielles
* Trouble dépressif majeur
- Avec caractéristiques saisonnières
- Peut être utilisée même en présence d’anxiété…
* Aide antitabagique (Zyban)
Non-officielles
* Trouble dépressif persistant (dysthymie)
* *TDAH
* *Dysfonctions sexuelles
* Perte de poids
* Toxicomanies
Posologie du bupropion
- Formulation SR: débuter à 100 mg BID et ↑ à maximum 150 mg BID après au moins deux semaines; espacer les doses de >8hrs
- Formulation XL: débuter à 150 mg le matin et ↑ q 2-4 semaines ad maximum 300-450 mg le matin, selon réponse et tolérance
Interactions du bupropion
Interactions pharmacocinétiques:
* ↑ des taux des substrats du CYP2D6
* Warfarine: ↑ INR ****
Interactions pharmacodynamiques:
* Agonistes dopaminergiques
* Rx abaissant le seuil de convulsion
* Thérapies de remplacement de la nicotine
Mécanisme d’action + pharmacocinétique de la trazodone
- Blocage des récepteurs: 5-HT2A > alpha-1 > H1 > alpha-2 >
transporteur de la sérotonine (100 fois moins puissant que le blocage 5-HT2A)… - 50% des récepteurs 5-HT2A sont bloqués à une dose de 1 mg (100% à 50 mg)
*** aide avec le sommeil. Pas très puissant au niveau antidépresseur
- Absorption diminuée par la nourriture*****
- Cmax: 2 heures
- Métabolisée par le CYP3A4
- Métabolite actif: m-CPP (meta-chloro-phenyl- piperazine)
Effets indésirables de la trazodone
- Somnolence***
- Priapisme (à hautes doses)***
- Étourdissements
- Céphalées
- Nausées
- Sécheresse de la bouche
- HTO
Indications officielles et n-o de la trazodone
Officielle
* TDM
Non officielles
* Insomnie (pas de tolérance ni insomnie rebond)
* Traitement adjuvant de la dépression
Posologie de la trazodone
- Débuter à 50 mg po TID; augmenter de 50 mg/jour q 3-7 jours, selon tolérance et réponse
- Dose maximale: 600 mg/jour (tx TDM)
- Dose hypnotique: 25-200 mg HS***
- Formulation « dividose » peut être utile pour traiter l’insomnie (trazodone dividose 150 mg 1⁄3 à 1co po HS PRN)***
Mécanisme d’action des antidépresseurs tricycliques?
- Inhibiteur de la recapture de la NA et de la sérotonine
Effets secondaires des ATC
M1 (récepteur muscarinique)
* Constipation
* Bouche sèche
* Vision embrouillée
* Somnolence
H1 (récepteur histaminique)
* Gain de poids
* Somnolence
Récepteur alpha1 adrénergique
1
* Étourdissement
* Diminution T.A.
- Sédation: tolérance peut se développer après 1-2 semaines
- Fatigue, anergie
- Agitation, rêves agités ou cauchemars
- Tremblements fins
- Abaissement du seuil de convulsion
- relié à la dose ou à une augmentation rapide de la dose; pire avec maprotiline
- Dysfonctions sexuelles
- Tachycardie sinusale
- Changement à l’ECG (bloc AV)
- SIADH avec hyponatrémie
- Précipitation d’un épisode de manie/hypomanie
Amines secondaires (dési/nor) généralement mieux tolérés que les amines tertiaires
Intoxication ATC?
- Intoxication peut être mortelle à ≥10 x la dose quotidienne seulement
- Toxicité généralement causée par prolongation de l’intervalle QT qui entraîne des arythmies
- Très lipophiliques et liés aux protéines plasmatiques → hémodialyse moins efficace
très hautement toxique, danger pour conduite suicidaire
Indications des ATC
Officielles:
* TDM
* TOC (clomipramine - 5-HT ++)
Posologie des ATC
- Débuter à 50-100 mg die, en dose unique ou multiple; exception: nortriptyline car 2x plus puissantes que autres ATC (débuter à 25 mg/jour)
- ↑ dose au besoin, de 25-50 mg q 7 jours, ad max 300 mg/jour; exception: nortriptyline (↑ de 25 mg q 7 jours ad max 150 mg die)
- À prendre au coucher, à l’exception parfois de la désipramine, qui doit être prise le matin ou le midi à cause de ses effets stimulants
Suivi d’un patient sous ATC?
ECG :
* Avant le début du traitement
* 1 mois après le début du tx ou augmentation de dose
* Puis tous les ans chez les pts plus âgés ou avec MCV
- Fenêtre thérapeutique pour la nortriptyline entre 150 - 300 microgrammes par ml sérique
Nommez des exemples d’ATC
AMitryptiline
Clomipramine
Désipramine
Doxépine
Imipramine
Maprotiline
Nortriptyline
Trimipramine
Mécanisme d’action des IMAO Inhibiteurs de la monoamine oxydase
- Inhibiteurs irréversibles de la monoamine oxydase (types A et B)
- Deux molécules disponibles au Canada
- Phénelzine (Nardil)
- Tranylcypromine (Parnate)
Effets indésirables des IMAO
- Crise hypertensive *
- Hypotension *
- Anticholinergiques
- Oedème
- Paresthésies
- Dysfonctions sexuelles
- Risque élevé de virage en manie
à éviter vin, chocolat, fromage, and do not combine with another serotonin Rx)
Indications pour IMAO
TDM
* Caractéristiques atypiques
* Réfractaire aux autres traitements
Phobie sociale
Posologie des IMAO
- Phénelzine: dose initiale de15 mg TID (45 mg/jour); dose de maintien entre 45 et 90 mg/jour (doses divisées)
- Tranylcypromine: dose initiale de 20 mg BID, ↑ de 10 mg q 2-3 semaine ad max 60 mg/jour (doses divisées)
Suivi à faire pour IMAO
- Période de washout nécessaire (to avoid serotonin syndrome):
- IMAO → ISRS/IRNS: 14 jours
- RIMA → ISRS/IRNS: 2 jours
- SSRI → RIMA/IMAO: 2 sem (5 sem pour fluoxamine)
- ∼10 jours sont nécessaires pour synthétiser ∼50% du pool de MAO
Intéractions des IMAO
- Régime pauvre en tyramine nécessaire
- À éviter: fromages fermentés, viandes faisandées, charcuteries, poissons fumés, gourganes, bières en fût, Chianti, sauce soya, choucroute, grande quatité de chocolat et/ou caféine…
car risque crise hypertensive
Mécanisme d’action de RIMA
- Inhibition réversible sélective de la monoamine oxydase
- Seule molécule disponible au Canada:
- Moclobémide (Manerix)
Mécanisme d’action du vortioxétine (trintellix)
- Formulation: p.o.
- Comprimés de 5, 10 et 20 mg
- Mécanismes d’action
- Bloqueur de la pompe de recapture de la sérotonine (ISRS)
- Agoniste 5-HT1A
- Antagoniste 5-HT7, 5-HT3 & 5-HT1D
- Profil d’effets secondaires similaire au ISRSs
- Peu d’effets indésirables de nature sexuelle dans un groupe de 12 essais cliniques comparatifs avec placebo
- Plusieurs voies métaboliques a/n CYP450, dont le 2D6
- Prudence avec les inhibiteurs du 2D6 (par exemple, si combiné avec le bupropion; réduire la dose de vortioxétine de moitié)
- Concentration plasmatique 2x plus élevée chez les métabolisateurs lents CYP2D6
- Pas d’interaction avec les contraceptifs oraux
- Non indiqué chez les moins de 18 ans
- Aucune modification nécessaire en cas d’atteinte rénale et/ou hépatique légère à modérée
- T 1/2: 66 heures
- Dose de départ: 10 mg (max 20 mg/jour)**
- Chez la personne âgée: débuter à 5 mg (max 10 mg)
C’est quoi le levomilnacipram? (Fetzima)
- Un autre antidépresseur !
- Disponible au Canada depuis 2016
- Mécanisme d’action: double inhibition de la recapture de noradrénaline»_space; sérotonine
Quels sont les besoins en sommeil par âge?
- Nouveau-nés: 16-18h
- ∼5 ans: 9-10 hrs
- Adolescents: 9.5 hrs (rarement obtenus…)
- Adultes: 7 à 8.5 hrs
- Grande variabilité (5 hrs 10 hrs)
- Aînés: 6,5 hrs (↓stade 3-4, ↑stade1)
Définition de l’insomnie
- Plainte subjective de diff. à initier le sommeil ou rester endormi
- > 30 min pour s’endormir
* La plupart des bons dormeurs s’endorment en 10-15 minutes
* <5 min: déficit de sommeil probable - > 30 min éveillé au milieu de la nuit
- Durée de sommeil <6,5 hrs/nuit
- ≥3 nuits/sem, >1 mois
- Détresse psychologique et/ou diff. de fonctionnement
Nommez quelques exemples d’hypnotiques (traiter l’insomnie)
Flurazepam (insomnie initiale, médiane et terminale)
Nitrazepam
Temazepam
Zopiclone
Zolpidem (insomnie initiale)
Triazolam (insomnie initiale, mauvais gout)
Nommez quelques exemples d’anxiolytiques (traiter l’insomnie)
Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Oxazepam
Bromazepam
Diazepam
Chlordiazepoxide
Nommez quelques exemples d’antidépresseurs (traiter l’insomnie)
Amitryptilline
Mirtazapine
Trazodone
Trimipramine
Doxepin
Nommez quelques exemples d’antipsychotiques (traiter l’insomnie)
Rispéridone
Quétiapine
Olanzapine
Loxapine
Chlorpromazine
Méthotriméprazine
Nommez quelques exemples d’antihistaminiques(traiter l’insomnie)
Prométhazine
Diphenhydramine (vente libre)
Hydroxyzine (Atarax)
Nommez quelques exemples d’autres Rx pour traiter l’insomnie
Dimenhydrinate (gravol) (vente libre)
Tryptophane
Gabapentin
Mélatonine (vente liibre)
Exemples de BZD
ending in -am
Clonazepam
Lorazepam
Diazepam
Flurazepam
Effets cliniques des BZD
Effet GABAergique
- Anxiolytique
- Hypnotique
- Relaxant musculaire
- Anticonvulsivant
Pharmacologie des BZD
Métabolisme hépatique
Lorazepam, Oxazepam, Temazepam = LOT: d’emblée conjugués à un acide glucuronique
Altération de fct hépatique altère peu leur élimination
= premiers choix pour personnes âgées ou tb hépatiques
Élimination biphasique
Effet clinique dépend de:
* Demi-vie
* Vitesse d’absorption
* Pic plasmatique
* Liposolubilité
Précautions à prendre avec BZD, effets secondaires
- Personnes âgées
- Atteinte hépatique
- Insuffisants respiratoires
- Atteinte mnésique (amnésie antérograde)
- Sédation
- Agitation paradoxale, désinhibition
- Surtout chez: Pers. âgées, cérébrolésés,
- Confusion, dysarthrie, étourdissement dysarthrie, nystagmus, incoordination
- Syndrome de retrait (anxiété/insomnie rebond)
- Dépression respiratoire
- Vérifier la pCO2 si MPOC sévère
- Grossesse et accouchement
- Malformations congénitales
- À éviter durant le premier trimestre (fentes palatine)
- T3: hypotonie et syndrome de retrait
- BZDs sont sécrétées dans le lait maternel
Problèmes ou risques des BZD
- Tolérance
- Abus
- Dépendance
Syndrome de sevrage
* Récurrence
* Rebond
* Sevrage (fct de la t1/2 et des métabolites actifs)
Indications des BZD
- Troubles anxieux
- Épilepsie
- Sevrage d’alcool et de benzodiazépines
- Troubles du sommeil (stade IV)
- Anesthésie
Can give zopiclone instead or
antidépresseurs à faibles doses (mirtazapine, trazodone, trimipramine)
antipsychotiques à petites doses
Nommez quelques indices de la MAB
- Hypomanie/Manie induite par antidépresseur
- EDM récurrents (>3)
- EDM brefs (<3 mois)
- Premier EDM <25 ans
- Hx familiale de MAB chez les proches (premier degré)
- Symptômes dépressifs atypiques
- Personnalité hyperthymique
- EDM avec caractéristiques psychotiques
- Dépression post-partum
- Résistance aux antidépresseurs (≥3 essais)
- Perte rapide de l’effet des antidépresseurs
Comment dépister: MOOD DISORDER QUESTIONNAIRE (important to ask if others around you noticed changes)
Nommez les grandes catégories des stabilisateurs de l’humeur
- Lithium
- Anticonvulsivants
- Acide valproïque (Épival)
- Carbamazépine (Tegretol) / Oxcarbazépine (Trileptal)
- Gabapentin (Neurontin) / Pregabaline (Lyrica)
- Lamotrigine (Lamictal)
- Topiramate (Topamax)
- Antipsychotiques atypiques
Quels stabilisateurs d’humeur pour MAB 1 vs MAB 2 vs manie vs EDM
Lamotrigine good for MAB 1 prévention EDM (not so much for manie)
Quetiapine good for ALL
Quel est le mécanisme d’action de lithium
- Traitement le plus ancien de la maladie bipolaire
- Mécanisme d’action demeure obscur
- Hypothèses
- Affecte le signal de transduction en inhibant les enzymes seconds messagers, en modulant les protéines G…
Pharmacologie du lithium? Lithémie?
- Excrétion rénale
- T1/2: 8-35 heures
- Équilibre: ∼5-7 jours
- Lithémie: 12 hrs post dose
- 0,6-0,9 mmol/L
- 0,8-1,1 mmol/L si jeune et en manie * 0,3-0,5 mmol/L si personne âgée
Posologie du lithium, et en grossesse?
- Dose initiale: 300 mg BID
- Dose usuelle: 900-1200 mg/jour
- Max: 1800 mg/jour
- Personne âgée: 150-600 mg/jour
Grossesse:
* 0,05% à 0,1% de malformation cardiaque
* Test de grossesse avant de commencer
Quel suivi faut-il faire avec le lithium?
- Bilan pré-lithium: poids, taille, FSC, E+, créatinine, TSH, calcium total, ECG (si >40 ans), test de grossesse, analyse d’urine, glycémie
- Puis:
- TSH q 6-12 mois
- Créatinine 1-2x/an
- Glycémies, selon le risque
- ECG: selon jugement clinique
Lithémies:
* Jours 5 et 10
* Mois 1-3-6
* Puis q 6-12 mois
* +Souvent si dose modifiée, changements cliniques…
Quels précautions prendre avec le lithium?
- Interactions: AINS, diurétiques thiazidiques, ACEI… ↑[lithium]
- Paramètres métaboliques à surveiller
- Faible index thérapeutique
- Attention à déshydratation:↑[lithium]
- Diète hyposodée: ↑[lithium]…
Mécanisme d’action de l’épival (acide valproique)
- Bloque les canaux sodique voltage dépendant et ↓entrée de NA+
- Bloque les canaux calciques et ↑sortie de K-
- ↑GABA en ↑libération et ↓métabolisme
Effets secondaires de l’épival
- Nausée, vomissement diarrhée
- Étourdissements
- Somnolence***, faiblesse
- Perte ou amincissement des cheveux
- Hyperammoniémie
- Enzymite hépatite (légère)
- Augmentation du poids (plus rarement:↓) *****
- Tremblements fins (15%)
- Syndrome des ovaires polykystiques
(hyperandrogénisme, cycles mentruels irréguliers…)**** - Pancréatite (rare)
- Tératogenèse (malformation du tube neural)
Comment faire le suivi de l’épival?
- Bilan pré-Épival: poids, taille, FSC, E+, créatinine, AST/ALT/bilirubine, test de grossesse, PT/PTT
Épivalémie:
* Dosage 12 hrs post dose
* Jours 5-14-21
* Mois 1-2-3-6
* Puis q 6 mois
- Doser l’ammoniaque sanguin si symptômes d’hyperammoniémie (ex: léthargie, confusion, hypothermie, vomissement…)
- Doser l’amylase si symptômes de pancréatite (vomissement, dlr abdominale, dyspnée…)
Quels sont les effets secondaires de lamotrigine
- Nausée
- Céphalée, étourdissement
- Vision embrouillée, diplopie
- Éruptions cutanées
- Syndrome Steven-Jonhson***
C’est quoi la carbamazépine
- Induit son propre métabolisme (CYP3A4)
- Généralement moins bien toléré
- SIADH
Nommez les 4 voies dopaminergiques et leurs fonctions
1) Nigrostriée
(Contrôle des fonctions motrices)
2) Mésolimbique
(Système de récompense, de renforcement)
3) Mésocorticale
(Concentration, fonction exécutive)
4) Tubéro-infundibulaire
(Hypothalamus→Hypophyse, dopamine inhibe prolactine)
Quelles sont les grandes classes d’antipsychotiques
Typiques (première génération)
* SEP»_space; Troubles métaboliques
* Ex: Haldol, chlorpromazine…
Atypiques (deuxième génération)
* Troubles métaboliques»_space; SEP
* Ex: Olanzapine, rispéridone, quetiapine…
Troisième génération
* ↓Troubles métaboliques & ↓SEP ?
* Ex: Aripiprazole (Abilify), lurasidone (Latuda)…
Indications cliniques des antipsychotiques
- Schizophrénie
- Syndromes cérébraux organiques
- Anxiété (cas particuliers)
- Syndrome Gilles de la Tourette
- Antiémétique
- Psychoses toxiques
- Maladies affectives (stabilisateurs de l’humeur & manie/dépression psychotique)
Quels antipsychotiques utiliser pour l’agitation à l’urgence?
- D’abord tenter une médication po
- Sinon, offrir une injection
- Haldol 5 mg + Ativan 2 mg po/IM q 4hrs PRN (max 3 doses/24 heures)
- Certains ajoutent du Benadryl 25-50 mg
- Alternatives: Loxapine (Loxapac) 25-50 mg po/IM q 6 hrs en PRN (max 3 doses/24 hrs)
- Si le patient demeure très agité malgré plusieurs PRN et tentatives de pacification, une médication IM à plus longue action peut être considérée:
- Ex: Clopixol acuphase (72 heures) 50-150 mg IM q 2-3 jours (maximum 4 injections)
- Idéalement, il est préférable d’attendre quelques jours pour vérifier la tolérance à l’antipsychotique po
Effets secondaires principaux des antipsychotiques atypiques
- ANTICHOLINERGIQUES
- Bouche sèche, constipation, rétention urinaire, vision embrouillée
- Confusion (si intoxication)
- SÉDATION
- HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
- DYSPHORIE
- RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
- DIMINUTION DU SEUIL CONVULSIF
- INDIFFÉRENCE AUX STIMULI NOCIFS
- ECG
- Émoussement T, dépression ST
- Allongement du QT
- Attention si QTc >500 msec
- SYMPTÔMES EXTRAPYRAMIDAUX (SEP)
- Parkinsonisme (rigidité, tremblement, akinésie…)
- Dystonie
- Akathisie
- Dyskinésie tardive
Comment traiter la dystonie aigue? (SEP, contraction musculaire intense soutenue)
- Diphenhydramine (Benadryl): 25-50 mg
po/IM/IV PRN, q 6-8 hrs min (max 100 mg DIE si po; ad 400 mg si IV/IM); - Benzodiazépines:
- Ex: Lorazépam (Ativan) 1-2 mg po/IM PRN, q 30
min (max 2 mg QID si po); - Antiparkinsioniens:
- Ex: Benztropine (Cogentin) 1-2 mg po/IM PRN, q 30 min (max 12 mg/jour, BID en po);
- Ex: Procyclidine (Kemadrin) 2,5-5 mg po PRN, q 30 min (max 30 mg/jour, BID-TID);
Traitement de l’akathisie (SEP, bougeotte)
- Propranolol (Inderal) débuter à 5 mg po TID puis augmenter progressivement (ad 20 mg TID, selon tolérance)
- Benzodiazépines
- Ex: Lorazépam 0,5 mg po TID rég + 1 mg BID PRN
- Antiparkinsoniens:
- Benztropine (Cogentin) 1-2 mg po/IM/IM PRN
- Procyclidine (Kémadrin) débuter à 5 mg
1ere intention: bb like propranolol
2e: anticholinergiques
3e intention: BZD
Prévalence de la dyskinésie tardive par groupe d’âge
Jeunes 10% en 3ans
Personnes âgées 70% dans 3 ans
Tous 38% dans 5 ans
C’est quoi la dyskinésie tardive?
- Après des mois ou des années de traitement avec un bloqueur dopaminergique
- Mvts anormaux a/n bucco-linguale»_space;membres * Survient à l’arrêt de la Rx ou ↓dose
- Réversibilité: 14 à 24% en 5 ans
- Ne répond pas aux antiparkinsoniens
- Options de tx limitées: tetrabenazine (Nitoman), clonazepam, propranolol, B6, Ginkgo biloba…
Facteurs de risque pour dyskinésie tardive
Facteurs de risques
* âge avancée au début du tx
* race noire
* femmes
* droitiers
* présence d’une maladie affective
* DB II
* prédominance de symptômes négatifs
* atcds de réactions extrapyramidales sévères
Effets secondaires principaux des antipsychotiques atypiques (and in which Rx?)
- SEXUELS
- HYPERPROPLACTINÉMIE
- Rispéridone > halopéridole > olanzapine > quétiapine
- PRISE DE POIDS
- SYNDROME MÉTABOLIQUE (3 critères/5)
- Taux de triglycérides ≥1,7 mmol/L
- Taux de cholestérol HDL <1 mmol/L (H) et <1,3 (F)
- Glycémie à jeun ≥ 5,7 mmol/L
- Tension artérielle ≥130/85
- Tour de taille >102 cm (H) et >88 cm (F)
Signes du syndrome malin des neuroleptiques, et tx
Fièvre
Rigidité extrême
Instabilité du SNA
↑↑ CK
Myoglobinurie
tx;
Cesser neuroleptique
Support médical nécessaire
Liquide/E+
Dantrolène (relaxant musculaire)
Bromocriptine (?)
cest quoi laripiprazole
Antipsychotiques -
troisième génération
Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques (2009)
* Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire de type 1 (2009)
- Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque
* Stratégie de potentialisation pour le tx du TDM
Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie chez les adolescents âgés entre15 et 17 ans (novembre 2011)
* Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire de type 1 chez les adolescents âgés entre 13 et 17 ans (mars 2012)
* Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque
mécanismes d’action de l’aripiprazole
Mécanismes d’action:
**Agoniste partiel D2
- Idem à pramipexole (Mirapex) *Antagoniste 5-HT2a/2c
*Agoniste partiel 5-HT1a
*Peu d’affinité pour H1 et muscarinique
symptomes neg versus pos en maladie psychotique
Sxs - : Symptômes négatifs *Anhédonie
*Isolement social
*Avolition
*Alogie
*Affect plat
*Apathie
baisse voie mésocorticale
Sxs + : Symptômes positifs *Hallucinations
*Délires
*Discours désorganisé *Comportement désorganisé ou catatonique
hausse système mésolimbic
posologie aripiprazole
- Dose: 10 à 30 mg die (selon indication)
- T1/2: 3 jours
- Donc: 2 sem pour atteindre équilibre plasmatique
- Effets secondaires: Akathisie à surveiller (15-25%)
- risp, zip, ari > olanz > quét, cloz
Quelles sont les indications de l’asénapine (Saphris)
Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques
* Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes associés aux troubles bipolaires de type 1
- Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque
Mécanisme d’action et posologie de l’Asénapine (Saphris)
Mécanismes d’action
* Antagoniste D2, 5-HT2a/2c, 5-HT7
* Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone, Buspar)
Dose: 5-10 mg BID (selon indication)
* Formulation sublinguale (faible biodisp si avalé) * Pas d’eau ni nourriture 10 min avant et après
* Plusieurs cliniciens le prescrivent en unidose HS
Développé à partir de la mianserine (un
antidépresseur avec action antagoniste alpha2)
- …tout comme la mirtazapine (Remeron)…
* T1/2: 24h
* CYP 1A2; Inhibiteur (faible) 2D6
* Effets secondaires: Mauvais goût, SEP à surveiller (entre olanzapine et risperidone)
C’est quoi la Lurasidone (Latuda)?
Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques
* Épisodes dépressifs associés au trouble bipolaire de type 1 (monothérapie ou combiné avec lithium ou acide valproïque)
Mécanismes d’action:
*Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c *Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone…)
*Peu d’affinité pour H1 et muscarinique
*Antagoniste 5-HT7 (également: Qu, Ris, Zip, Asén, Dési, Fluox…)
* Débuter à 40 mg, viser 80 mg (max 120 mg)
*T1/2: 18h
CYP 3A4
**Prendre avec nourriture pour ↑biodisponibilité
C’est quoi Ziprasidone (Zeldox)?
Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques (2007)
* Traitement aigu des épisodes maniaque ou mixtes associés au trouble bipolaire de type 1 (2008)
Mécanismes d’action:
- Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c
- Agoniste partiel 5-HT1a
- Peu d’affinité pour H1 et muscarinique
* Débuter à 20-40 mg BID, max 80 mg BID
* T1/2: 7h
* CYP 3A4
* Prendre avec nourriture pour biodisponibilité
C’est quoi le traitement multimodal du TDAH?
- Psychoéducation
- Non pharmacologique
- Pharmacologique
- Suivi
- Surveillance
En quoi consiste la psychothérapie pour TDAH?
- Psychoéducation
- Structure
*Approches favorisées: - Cognitive, comportementale et interpersonnelle
- Individuelle, familiale, groupe
Quels sont les 2 grandes classes de médicaments pour le TDAH
Psychostimulants:
- Méthylphénidate
(Ritalin, Concerta, Biphentin, Foquest)
- Amphétamines (Dexedrine, Adderall XR, Vyvanse)
Non-psychostimulants:
- Atomoxétine (Strattera, Guanfacine, Intuniv)
Approches pharmaco TDAH en ordre de priorité
- Méthylphénidate ou amphétamine,
- another type of same family
- Atomoxétine, alpha-2 agoniste (GXR)
- Bupropion ou antidépresseur TCA
- another type of same family
- Agoniste alpha (clonidine)
Décrivez le métabolisme des psychostimulants
Méthylphénidate
* Biodisponibilité peu élevée (20-25%)
* Métabolisme extrahépatique (plasma-based)
* Aucune interaction pharmacocinétique
Amphétamine
* Biodisponibilité elevée (75%)
* Métabolisme hépatique: 2D6
* Peu d’interaction pharmacocinétique significative
Effets secondaires des stimulants
- Bouche sèche
- Diminution appétit
- Inconforts gastro-intestinaux
- Insomnie
- ↑ pression sanguine
- Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines)
- Obsessions
- Tics
- Maux de tête
exemples de médicaments non stimulants pour tdah
Indication approuvée
Atomoxétine (Strattera)
- bloque le recaptage de la noradrénaline (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal)
Usage hors étiquette
Buproprion (Wellbutrin) SR et XL
- bloque le recaptage de la noradrénaline
- bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine
Desipramine (Imipramine )
- bloque le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine
Modafinil
Autres:
Guanfacine (disponible aux États-Unis)
Clonidine
Posologie de la clonidine pour tdah
Pharmacologie: Alpha 2a noradrenergique agoniste
Dosage: 0.05 mg ad 0.2 mg t.i.d.
Efficacité:
3 études controllées: TDAH
Études ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité, trouble sommeil associé au TDAH
Conclusion: - utile hyperactivité et impulsivité - peu utile pour attention
Effets secondaires: sédation, céphalées, dépression, hypertension rebond
Mort subite: 3 cas clonidine + MPH
Effets secondaires de l’Atomoxétine (TDAH)
- Similaire aux stimulants: maux de tête, sx gastro- intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare)
- FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare)
- Fatigue ou agitation possible
- Diviser les doses peut aider
