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MMD3562 - Pharmacologie partie 2 > CM11 - Psychopharmacologie > Flashcards

CM11 - Psychopharmacologie Flashcards

1
Q

Indications pour antidépresseurs

A
  • Trouble dépressif majeur
  • Trouble dépressif majeur persistant (dysthymie)
  • Troubles anxieux
  • TOC (égydystone)
  • Boulimie
  • Douleur chronique / fibromylagie
  • Prévention de la migraine
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2
Q

Traitement du trouble dépressif majeur: indications des AD (selon niveau de dépression)

A
  • Dépression légère: selon préférence du pt
  • Dépression modérée: controversé
  • Dépression sévère: traitement de choix (+++ sx neurovégétatifs)
  • Dépression psychotique: + antipsychotique
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3
Q

Quels sont les facteurs suggérant qu’un Tx pharmaco est préférable (AD)?

A

Facteurs suggérant qu’un tx pharmacologique est préférable:
* Hx de réponse antérieure à un AD
* Symptômes sévères, gestes suicidaires antérieurs
* Sommeil et/ou appétit très perturbés
* Agitation psychomotrice
* Préférence du patient
* Traitement alternatif non disponible

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4
Q

Quels sont les facteurs cliniques PATIENTS pour orienter la sélection d’un AD

A

FACTEURS PATIENTS
* Troubles comorbides
* Anxiété du pt p/r à la Rx
* Crainte et/ou sensibilité p/r aux effets secondaires
* Age et sexe
* Sévérité
* Sous-type de diagnostic
* Réponse(s) antérieure(s)
* Biomarqueurs potentiels
* Histoire familiale

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5
Q

Quels sont les facteurs cliniques THÉRAPEUTIQUE pour orienter la sélection d’un AD

A
  • Contre-indications médicales
  • Interactions médicamenteuses
  • Effets secondaires potentiels
  • Simplicité d’utilisation
  • L’efficacité clinique (niveau d’évidence)
  • Syndrome de sevrage anticipé
  • Coût
  • Formule de marque vs. générique
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6
Q

Recommandations CANMAT du TDM

A

First line:
Bupropion
Citalopram
Desvenlafaxine
Duloxetine
Escitalopram (first line evidence)
Fluoxetine
Mirtazapine (first line evidence)
Paroxetine
Sertraline (first line evidence)
Venlafaxine
Vortioxetine

Second line:
Levomilnacipran
Moclobemide
Quetiapine
Trazodone
Vilazodone

Third line:
Phenelzine
Tranylcypromine

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7
Q

Exemples de ISRS

A

Citalopram
Escitalopram
Fluoxétine
Fluvoxamine
Paroxétine
Paroxétine CR
Sertraline

cf CANMAT

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8
Q

Nommez les phases de traitement d’un EDM

A

Euthymie - symptomes - syndrome - réponse (6-12 sem, aigue) - rémission (consolidation 4-9 mois) - rétablissement (maintien)

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9
Q

Quelles sont les durées minimales de tx pour un EDM?

A

1er épisode: 6-12 mois
2 épisodes 2 ans
3 épisodes 5 ans
4 épisodes: à vie

  • Considérer sauter une étape si
    geste suicidaire sérieux
    ATCDs familiaux chargés
    65 ans ou plus
    Résistance au traitement
    Longue durée des épisodes
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10
Q

Quel outil utiliser pour évaluer la sévérité d’un TDM unipolaire?

A

Montgomery Asberg Depression Rating Scale

  • Patients non hospitalisés (vs Hamilton)
  • 10 items
  • Pointage 0-6 pour chacun
  • Rémission <10-12; Mod/r/e: 22, Marquée: 30-40; sévère >40
  • Très sensible au changement
  • Facile à utiliser
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11
Q

Nommez quelques exemples de Rx potentialisateurs avec antidépresseurs

A

Aripiprazole (2.5 - 10mg die) avec ISRS ou IRSN
Quetiapine, olanzapine, risperdal

Lithium - tout antidép
Bupropion ISRS-IRSN-Mirtaz

FIRST LINE: Aripiprazole, Quetiapine, Risperidone

Second line: bupropion, lithium, mirtazapine, olanzapine

Third line: TCAs, stimulants, etc

**en général, doses des antipsychotiques atypiques plus bas pour potentialisation pour EDM que pour la SCZ

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12
Q

Quelles sont les indications non officielles pour l’utilisation des ISRS?

A
  • Trouble dépressif persistant (dysthymie)
  • Comportements impulsifs et auto-mutilation
  • Autisme et mutisme
  • Douleur chronique et fibromyalgie
  • Cataplexie
  • Éjaculation précoce (decrease libido)
  • Bouffées de chaleur
  • Paraphilies…
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13
Q

Quels sont les effets secondaires sexuels des ISRS?

A
  • Très fréquents
  • Généralement, ne diminuent pas avec le temps
  • Diminution de la libido
  • Difficultés a/n phase excitation (érection, lubrification)
  • Difficultée liées à orgasme et/ou éjaculation

Good replacement drugs to avoid this: Bupropion, mirtazapine, moclobemide

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14
Q

Effets secondaires GI des ISRS?

A
  • GASTRO-INTESTINAUX
  • Très fréquents
  • Liés à la stimulation des récepteurs 5-HT3 * Associés à la dose et ↓ avec le temps
  • Nausées, diarrhées, anorexie, dyspepsie, bouche sèche
  • Constipation (effet anti-cholinergique, ex: paroxétine)
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15
Q

Effets secondaires des ISRS sur le SNC

A
  • Céphalée
  • Insomnie ou somnolence
  • Étourdissement
  • Anxiété, fébrilité - indice possible de bipolarité * Tremblements, akathisie, myoclonie,
  • Bruxisme
  • Convulsion (moins de 0,2%)
  • Sédation et asthénie en début de tx - surtout avec fluvoxamine
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16
Q

Effets secondaires hématologiques des ISRS

A
  • ↓ Agrégation plaquettaire
  • ↑ Risque de saignements
  • 1/8000, ↑si associé à AINS combiné
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17
Q

Effets secondaires endocriniens des ISRS?

A

SIADH (sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique) - Rare
* Au cours des premiers mois de tx
* ++chez personnes âgées, femmes et fumeurs
* Peut entraîner hyponatrémie : confusion, léthargie, étourdissement, fatigue, anorexie, délirium…

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18
Q

Autres effets secondaires des ISRS?

A
  • Parfois perte de poids en début de tx
  • Prise de poids (long terme; ad >6 kg)
  • Pire avec paroxétine (10% vs 2%)
  • Cardiaque: Bradycardie transitoire
  • Psychiatrique
  • Virage maniaque/hypomaniaque
  • « Je ne ressens plus rien » - Fréquent
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19
Q

Effets secondaires anticholinergiques des ISRS?

A
  • Bouche sèche
  • Vision embrouillée
    –> Fréquents
  • Constipation
  • Somnolence
  • Rétention urinaire, difficulté à initier
    la miction
  • Plus marqués avec la paroxétine
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20
Q

V ou F: les ISRS sont tératogènes

A
  • Très rare (ex: 2-4% avec paroxétine vs 1-3% pop. gén.)
  • Centre mère-enfant (Hôpital Sainte-Justine): 514-345-2333
  • Sites internet:
  • womensmentalhealth.org (Mass Genral)
  • motherisk.org
  • otispregnancy.org
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21
Q

Est-ce que la cessation de prise ISRS peut induire sx de sevrage?

A

SYNDROME DE RETRAIT
* Si arrêt soudain de la médication
sérotoninergique
* Symptômes possibles:
- Syndrome d’allure grippale
- Sensation de «chocs électriques» dans les jambes ou ailleurs (∼pathognomonique)
- Vertige, étourdissement, paresthésies, insomnie, irritabilité, tremblements, nausée, diarrhée, troubles visuels…

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22
Q

Quand est-ce que le syndrome de retrait surviendrait après cessation des ISRS?

A

*Survient après 1-7 jours (selon t 1/2 de
la Rx, plus tard avec fluoxétine)
*Généralement après >1mois d’utilisation
*Peut durer jusqu’à 3 semaines
*Pas dangereux, mais anxiogénique

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23
Q

Quel ISRS est le plus susceptible de causer un syndrome de retrait?

A
  • Plus fréquent avec la paroxétine (courte t1⁄2),
    parfois avec la venlafaxine (même avec ↓ lente)
  • Substitution avec fluoxétine (Prozac) po peut régler le problème (longue demi-vie: 4-6 jrs (9 jrs pour le métabolite actif))
  • Si diminution demeure problématique avec fluoxétine po, considérer fluoxétine formulation liquide (titration plus fine)
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24
Q

Comment les ISRS pourraient induire un syndrome sérotoninergique?

A
  • IMAO + ISRS (combinaison!!!!)
  • Tachycardie, hypertension artérielle, myoclonie, hyperthermie, hyperréflexie, confusion
  • Potentiellement létal
  • ≠ Effets secondaires sérotoninergiques, qui sont fréquents mais non potentiellement mortels
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25
Q

Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp1A2 et quels sont les effets?

A
  • Fluvoxamine inhibe cyp1a2 (augmente clozapine, olanzapine, caféine sériques)
  • Cigarette induit cyp1a2 (métabolise plus. Alors si arrêt tabagique, augmente clozapine sérique)
  • Charcoaled foods augmente métabolisme cyp1a2
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26
Q

Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp2d6 et quels sont les effets?

A
  • Grossesse induit de plus de 50% alors dosage sérique va diminuer

Inhibiteurs: bupropion, fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram, quinidine

Alors… vont augmenter: ATC, antipsychotiques, BB comme propranolol)

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27
Q

Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp3a4 et quels sont les effets?

A

Jus de pamplemousse inhibe, alors concentration sérique augmente

Va augmenter aussi BCC, antihistaminiques, BZD, phenytoine, carbamazepine

CARBAMAZEPINE induit son propre métabolisme

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28
Q

Quels Rx sont le plus métabolisés par Cyp2c9/19 et quels sont les effets?

A
  • Fluvoxamine inhibte métabolisme, augmente concentrations de WARFARINE

Inducteurs: rifampin, carbamazépine, phénobarbital

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29
Q

Nommez des exemples de polymorphisme génétique

A

Métaboliseurs lents 2B6
* 70% des japonais
* 15% des caucasiens

Métaboliseurs lents 2C19
* 19% des noirs américains
* 18% des japonais
* 8% des africains
* 3-5% des caucasiens

Métaboliseurs lents 2D6
* 70% des japonais
* 15% des caucasiens

Métaboliseurs ultrarapides 2D6
* La fréquence augmenterait du nord au sud (!)
* 2% en Scandinavie →20% Éthiopie

*à y penser si quelqu’un est très réfractaire au Tx

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30
Q

Décrivez la posologie du citalopram et escitalopram

A

Citalopram 20mg die (ad 40mg die)
- dosage de départ 5-10mg AM
- peut causer sédation (H1-)
- Allongement du QTc, alors à surveiller
- À risque: prob cardiaques, low Mg et K+
- Max 20mg si: atteinte hépatique, plus que 60 ans, prise cimétidine (risque torsade de pointe)

Escitalopram 10mg die
- dose de départ 5-10mg AM
- 20mg max
- allongement du QTc, alors à surveiller
- 10mg max recommandé si pt plus de 65 ans, atteinte hépatique, prise omeprazole ou cimétidine (peuvent augmenter concentration plasmatique de l’escitalopram)

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31
Q

Posologie de fluoxétine (PROZAC)

A

20mg die
dose départ: 20mg AM
- longue demie vie: 5 semaines pour atteindre l’état d’équilibre et élimination
- Inhibiteur 2D6

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32
Q

Posologie de fluvoxamine (Luvox)

A
  • 50-300mg die
  • dose de départ 50
  • courte demivie (14h)
  • inhibiteur 1a2, 2c9-19
  • Effets secondaires GI +++++++
    En 2 prises (AM + HS) si plus que 150mg
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33
Q

Posologie de paroxétine (PAXIL)?

A
  • 10-80mg die (diminue le libido +++ à hautes doses)
  • dose départ 20mg
  • courte demi vie 14h
  • INHIBITEUR 2D6
  • Effets secondaires ANTICHOLINERGIQUES, prise pondérale
  • Paroxétine CR: 25mg die
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34
Q

Posologie sertraline? (ZOLOFT)

A

50-300 mg die
* Dose de départ: 25-50 mg
* Inhibiteur 2D6 à ≥150 mg!!!!!!!!
* ESs: selles plus liquides!!!!!

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35
Q

Effets secondaires des IRSN?

A
  • Similaires aux ISRSs (en particulier nausée et symptômes de retrait)
  • ↑ T.A. avec venlafaxine et desvenlafaxine
  • Liée à la dose
  • Prudence chez les pts hypertendus et MCAS
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36
Q

Indications officielles des IRSN

A

Venlafaxine
* TDM
* TAG
* Tr Panique
* Phobie sociale

Desvenlafaxine
* TDM

Duloxétine (douleur!!!)
* TDM, TAG
* Douleur associée
- neuropathie diabétique
- lombalgie chronique
- arthrose du genou
- fibromyalgie
* Incontinence urinaire de stress (*Non officielle)

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37
Q

Indications NON officielles des IRSN

A

Venlafaxine
* Dysthymie
* TOC, SPM
* TDAH, autisme
* Douleur, fibromyalgie et migraine
* Bouffées de chaleur

Desvenlafaxine
* Bouffées de chaleur associées à la ménopause
* Douleur neuropathique

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38
Q

Posologie de Venlafaxine (IRSN) ?

A

Venlafaxine
* Courte T1⁄2 (métabolite actif: 11 heures) * Débuter à 37,5-75 mg AM
* ↑q 2 semaines, selon évolution et tolérance
* Attention aux génériques!
* Ne pas cesser abruptement
* Surveiller T.A. à >225 mg DIE
* Inhibition de la recapture de la NA à partir de 225 mg
* Pas d’inhibition significative de la recapture de la dopamine, même à hautes doses

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39
Q

Posologie de desvenlafaxine? (IRSN)

A

Desvenlafaxine (NOT really good for TDAH)
* Alternative si venlafaxine non tolérée (métaboliseur lent 2D6) et effets bénéfiques objectivés
* Débuter à 50 mg (dose de départ = dose de maintien)
* Possibilité d’↑ à 100-150 mg (peu d’effets bénéfiques supplémentaires)
* Ne pas cesser abruptement

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40
Q

Posologie de duloxetine (IRSN)?

A

Duloxétine
* Courte T1⁄2 (∼15 heures)
* Débuter à 30-60 mg (unidose ou BID)
* Dose max 120 mg
* Effet noradrénergique à >90 mg
* Ne pas cesser abruptement

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41
Q

Mécanisme d’action de la mirtazapine (Remeron)?

A
  • Mécanisme principal: Antagonisme sélectif des récepteurs adrénergiques α2 (auto et hétérorécepteurs)
  • ↑ de la libération et de la transmission de la NA et de la 5-HT
  • Blocage des récepteurs:
  • 5-HT2A (antidép)
  • 5-HT2C (antidép)
  • 5-HT3 : antinauséeux
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42
Q

Effets secondaires de la mirtazapine (Remeron)?

A
  • Gain de poids (parfois ad plusieurs dizaines de livres)
  • ↑ de l’appétit
  • Sédation, étourdissements
  • ↑ du cholestérol et des TG
  • Sécheresse de la bouche
  • Constipation
  • Neutropénie (rare)
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43
Q

Indications pour la mirtazapine?

A
  • Officielle: TDM
  • Non officielles:
  • Dysthymie
  • Autisme
  • Troubles du sommeil
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44
Q

Posologie et suivi de la mirtazapine?

A
  • Débuter à 30 mg HS pour diminuer la sédation (15 mg, si insomnie initiale); ↑ de 15 mg q 2 sem ad maximum 45-60 mg, selon réponse et tolérance
  • Sédation plus importante au cours des 7-10 premiers jours
  • Prise de poids plus fréquente chez jeunes femmes
  • Surveillance du profil lipidique recommandé
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45
Q

Mécanisme d’action et pharmacocinétique du wellbutrin (bupropion)

A
  • Inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine
  • Inhibiteur du CYP2D6
  • ∅ recommandé si atcds de convulsion ou anomalies électrolytiques suspectées (ex: troubles alimentaires)
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46
Q

Effets secondaires du bupropion?

A
  • Insomnie
  • Agitation
  • Risque d’exacerbation de symptômes psychotiques
  • Convulsions
  • Virage hypomanique/maniaque
  • Serait l’antidépresseur le moins risqué
  • Hypertension
  • Palpitations
  • Céphalées, étourdissements
  • Perte d’appétit et de poids
  • Irrégularités menstruelles
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47
Q

Indications officielles, et non-officielles du bupropion?

A

Officielles
* Trouble dépressif majeur
- Avec caractéristiques saisonnières
- Peut être utilisée même en présence d’anxiété…
* Aide antitabagique (Zyban)

Non-officielles
* Trouble dépressif persistant (dysthymie)
* *TDAH
* *Dysfonctions sexuelles
* Perte de poids
* Toxicomanies

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48
Q

Posologie du bupropion

A
  • Formulation SR: débuter à 100 mg BID et ↑ à maximum 150 mg BID après au moins deux semaines; espacer les doses de >8hrs
  • Formulation XL: débuter à 150 mg le matin et ↑ q 2-4 semaines ad maximum 300-450 mg le matin, selon réponse et tolérance
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49
Q

Interactions du bupropion

A

Interactions pharmacocinétiques:
* ↑ des taux des substrats du CYP2D6
* Warfarine: ↑ INR ****

Interactions pharmacodynamiques:
* Agonistes dopaminergiques
* Rx abaissant le seuil de convulsion
* Thérapies de remplacement de la nicotine

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50
Q

Mécanisme d’action + pharmacocinétique de la trazodone

A
  • Blocage des récepteurs: 5-HT2A > alpha-1 > H1 > alpha-2 >
    transporteur de la sérotonine (100 fois moins puissant que le blocage 5-HT2A)…
  • 50% des récepteurs 5-HT2A sont bloqués à une dose de 1 mg (100% à 50 mg)

*** aide avec le sommeil. Pas très puissant au niveau antidépresseur

  • Absorption diminuée par la nourriture*****
  • Cmax: 2 heures
  • Métabolisée par le CYP3A4
  • Métabolite actif: m-CPP (meta-chloro-phenyl- piperazine)
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51
Q

Effets indésirables de la trazodone

A
  • Somnolence***
  • Priapisme (à hautes doses)***
  • Étourdissements
  • Céphalées
  • Nausées
  • Sécheresse de la bouche
  • HTO
52
Q

Indications officielles et n-o de la trazodone

A

Officielle
* TDM

Non officielles
* Insomnie (pas de tolérance ni insomnie rebond)
* Traitement adjuvant de la dépression

53
Q

Posologie de la trazodone

A
  • Débuter à 50 mg po TID; augmenter de 50 mg/jour q 3-7 jours, selon tolérance et réponse
  • Dose maximale: 600 mg/jour (tx TDM)
  • Dose hypnotique: 25-200 mg HS***
  • Formulation « dividose » peut être utile pour traiter l’insomnie (trazodone dividose 150 mg 1⁄3 à 1co po HS PRN)***
54
Q

Mécanisme d’action des antidépresseurs tricycliques?

A
  • Inhibiteur de la recapture de la NA et de la sérotonine
55
Q

Effets secondaires des ATC

A

M1 (récepteur muscarinique)
* Constipation
* Bouche sèche
* Vision embrouillée
* Somnolence

H1 (récepteur histaminique)
* Gain de poids
* Somnolence

Récepteur alpha1 adrénergique
1
* Étourdissement
* Diminution T.A.

  • Sédation: tolérance peut se développer après 1-2 semaines
  • Fatigue, anergie
  • Agitation, rêves agités ou cauchemars
  • Tremblements fins
  • Abaissement du seuil de convulsion
  • relié à la dose ou à une augmentation rapide de la dose; pire avec maprotiline
  • Dysfonctions sexuelles
  • Tachycardie sinusale
  • Changement à l’ECG (bloc AV)
  • SIADH avec hyponatrémie
  • Précipitation d’un épisode de manie/hypomanie
    Amines secondaires (dési/nor) généralement mieux tolérés que les amines tertiaires
56
Q

Intoxication ATC?

A
  • Intoxication peut être mortelle à ≥10 x la dose quotidienne seulement
  • Toxicité généralement causée par prolongation de l’intervalle QT qui entraîne des arythmies
  • Très lipophiliques et liés aux protéines plasmatiques → hémodialyse moins efficace

très hautement toxique, danger pour conduite suicidaire

57
Q

Indications des ATC

A

Officielles:
* TDM
* TOC (clomipramine - 5-HT ++)

58
Q

Posologie des ATC

A
  • Débuter à 50-100 mg die, en dose unique ou multiple; exception: nortriptyline car 2x plus puissantes que autres ATC (débuter à 25 mg/jour)
  • ↑ dose au besoin, de 25-50 mg q 7 jours, ad max 300 mg/jour; exception: nortriptyline (↑ de 25 mg q 7 jours ad max 150 mg die)
  • À prendre au coucher, à l’exception parfois de la désipramine, qui doit être prise le matin ou le midi à cause de ses effets stimulants
59
Q

Suivi d’un patient sous ATC?

A

ECG :
* Avant le début du traitement
* 1 mois après le début du tx ou augmentation de dose
* Puis tous les ans chez les pts plus âgés ou avec MCV
- Fenêtre thérapeutique pour la nortriptyline entre 150 - 300 microgrammes par ml sérique

60
Q

Nommez des exemples d’ATC

A

AMitryptiline
Clomipramine
Désipramine
Doxépine
Imipramine
Maprotiline
Nortriptyline
Trimipramine

61
Q

Mécanisme d’action des IMAO Inhibiteurs de la monoamine oxydase

A
  • Inhibiteurs irréversibles de la monoamine oxydase (types A et B)
  • Deux molécules disponibles au Canada
  • Phénelzine (Nardil)
  • Tranylcypromine (Parnate)
62
Q

Effets indésirables des IMAO

A
  • Crise hypertensive *
  • Hypotension *
  • Anticholinergiques
  • Oedème
  • Paresthésies
  • Dysfonctions sexuelles
  • Risque élevé de virage en manie

à éviter vin, chocolat, fromage, and do not combine with another serotonin Rx)

63
Q

Indications pour IMAO

A

TDM
* Caractéristiques atypiques
* Réfractaire aux autres traitements

Phobie sociale

64
Q

Posologie des IMAO

A
  • Phénelzine: dose initiale de15 mg TID (45 mg/jour); dose de maintien entre 45 et 90 mg/jour (doses divisées)
  • Tranylcypromine: dose initiale de 20 mg BID, ↑ de 10 mg q 2-3 semaine ad max 60 mg/jour (doses divisées)
65
Q

Suivi à faire pour IMAO

A
  • Période de washout nécessaire (to avoid serotonin syndrome):
  • IMAO → ISRS/IRNS: 14 jours
  • RIMA → ISRS/IRNS: 2 jours
  • SSRI → RIMA/IMAO: 2 sem (5 sem pour fluoxamine)
  • ∼10 jours sont nécessaires pour synthétiser ∼50% du pool de MAO
66
Q

Intéractions des IMAO

A
  • Régime pauvre en tyramine nécessaire
  • À éviter: fromages fermentés, viandes faisandées, charcuteries, poissons fumés, gourganes, bières en fût, Chianti, sauce soya, choucroute, grande quatité de chocolat et/ou caféine…

car risque crise hypertensive

67
Q

Mécanisme d’action de RIMA

A
  • Inhibition réversible sélective de la monoamine oxydase
  • Seule molécule disponible au Canada:
  • Moclobémide (Manerix)
68
Q

Mécanisme d’action du vortioxétine (trintellix)

A
  • Formulation: p.o.
  • Comprimés de 5, 10 et 20 mg
  • Mécanismes d’action
  • Bloqueur de la pompe de recapture de la sérotonine (ISRS)
  • Agoniste 5-HT1A
  • Antagoniste 5-HT7, 5-HT3 & 5-HT1D
  • Profil d’effets secondaires similaire au ISRSs
  • Peu d’effets indésirables de nature sexuelle dans un groupe de 12 essais cliniques comparatifs avec placebo
  • Plusieurs voies métaboliques a/n CYP450, dont le 2D6
  • Prudence avec les inhibiteurs du 2D6 (par exemple, si combiné avec le bupropion; réduire la dose de vortioxétine de moitié)
  • Concentration plasmatique 2x plus élevée chez les métabolisateurs lents CYP2D6
  • Pas d’interaction avec les contraceptifs oraux
  • Non indiqué chez les moins de 18 ans
  • Aucune modification nécessaire en cas d’atteinte rénale et/ou hépatique légère à modérée
  • T 1/2: 66 heures
  • Dose de départ: 10 mg (max 20 mg/jour)**
  • Chez la personne âgée: débuter à 5 mg (max 10 mg)
69
Q

C’est quoi le levomilnacipram? (Fetzima)

A
  • Un autre antidépresseur !
  • Disponible au Canada depuis 2016
  • Mécanisme d’action: double inhibition de la recapture de noradrénaline&raquo_space; sérotonine
70
Q

Quels sont les besoins en sommeil par âge?

A
  • Nouveau-nés: 16-18h
  • ∼5 ans: 9-10 hrs
  • Adolescents: 9.5 hrs (rarement obtenus…)
  • Adultes: 7 à 8.5 hrs
  • Grande variabilité (5 hrs 10 hrs)
  • Aînés: 6,5 hrs (↓stade 3-4, ↑stade1)
71
Q

Définition de l’insomnie

A
  1. Plainte subjective de diff. à initier le sommeil ou rester endormi
  2. > 30 min pour s’endormir
    * La plupart des bons dormeurs s’endorment en 10-15 minutes
    * <5 min: déficit de sommeil probable
  3. > 30 min éveillé au milieu de la nuit
  4. Durée de sommeil <6,5 hrs/nuit
  5. ≥3 nuits/sem, >1 mois
  6. Détresse psychologique et/ou diff. de fonctionnement
72
Q

Nommez quelques exemples d’hypnotiques (traiter l’insomnie)

A

Flurazepam (insomnie initiale, médiane et terminale)
Nitrazepam
Temazepam
Zopiclone
Zolpidem (insomnie initiale)
Triazolam (insomnie initiale, mauvais gout)

73
Q

Nommez quelques exemples d’anxiolytiques (traiter l’insomnie)

A

Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Oxazepam
Bromazepam
Diazepam
Chlordiazepoxide

74
Q

Nommez quelques exemples d’antidépresseurs (traiter l’insomnie)

A

Amitryptilline
Mirtazapine
Trazodone
Trimipramine
Doxepin

75
Q

Nommez quelques exemples d’antipsychotiques (traiter l’insomnie)

A

Rispéridone
Quétiapine
Olanzapine
Loxapine
Chlorpromazine
Méthotriméprazine

76
Q

Nommez quelques exemples d’antihistaminiques(traiter l’insomnie)

A

Prométhazine
Diphenhydramine (vente libre)
Hydroxyzine (Atarax)

77
Q

Nommez quelques exemples d’autres Rx pour traiter l’insomnie

A

Dimenhydrinate (gravol) (vente libre)
Tryptophane
Gabapentin
Mélatonine (vente liibre)

78
Q

Exemples de BZD

A

ending in -am

Clonazepam
Lorazepam
Diazepam
Flurazepam

79
Q

Effets cliniques des BZD

A

Effet GABAergique

  • Anxiolytique
  • Hypnotique
  • Relaxant musculaire
  • Anticonvulsivant
80
Q

Pharmacologie des BZD

A

Métabolisme hépatique
Lorazepam, Oxazepam, Temazepam = LOT: d’emblée conjugués à un acide glucuronique
Altération de fct hépatique altère peu leur élimination

= premiers choix pour personnes âgées ou tb hépatiques

Élimination biphasique

Effet clinique dépend de:
* Demi-vie
* Vitesse d’absorption
* Pic plasmatique
* Liposolubilité

81
Q

Précautions à prendre avec BZD, effets secondaires

A
  • Personnes âgées
  • Atteinte hépatique
  • Insuffisants respiratoires
  • Atteinte mnésique (amnésie antérograde)
  • Sédation
  • Agitation paradoxale, désinhibition
  • Surtout chez: Pers. âgées, cérébrolésés,
  • Confusion, dysarthrie, étourdissement dysarthrie, nystagmus, incoordination
  • Syndrome de retrait (anxiété/insomnie rebond)
  • Dépression respiratoire
  • Vérifier la pCO2 si MPOC sévère
  • Grossesse et accouchement
  • Malformations congénitales
  • À éviter durant le premier trimestre (fentes palatine)
  • T3: hypotonie et syndrome de retrait
  • BZDs sont sécrétées dans le lait maternel
82
Q

Problèmes ou risques des BZD

A
  • Tolérance
  • Abus
  • Dépendance

Syndrome de sevrage
* Récurrence
* Rebond
* Sevrage (fct de la t1/2 et des métabolites actifs)

83
Q

Indications des BZD

A
  • Troubles anxieux
  • Épilepsie
  • Sevrage d’alcool et de benzodiazépines
  • Troubles du sommeil (stade IV)
  • Anesthésie

Can give zopiclone instead or
antidépresseurs à faibles doses (mirtazapine, trazodone, trimipramine)
antipsychotiques à petites doses

84
Q

Nommez quelques indices de la MAB

A
  • Hypomanie/Manie induite par antidépresseur
  • EDM récurrents (>3)
  • EDM brefs (<3 mois)
  • Premier EDM <25 ans
  • Hx familiale de MAB chez les proches (premier degré)
  • Symptômes dépressifs atypiques
  • Personnalité hyperthymique
  • EDM avec caractéristiques psychotiques
  • Dépression post-partum
  • Résistance aux antidépresseurs (≥3 essais)
  • Perte rapide de l’effet des antidépresseurs

Comment dépister: MOOD DISORDER QUESTIONNAIRE (important to ask if others around you noticed changes)

85
Q

Nommez les grandes catégories des stabilisateurs de l’humeur

A
  • Lithium
  • Anticonvulsivants
  • Acide valproïque (Épival)
  • Carbamazépine (Tegretol) / Oxcarbazépine (Trileptal)
  • Gabapentin (Neurontin) / Pregabaline (Lyrica)
  • Lamotrigine (Lamictal)
  • Topiramate (Topamax)
  • Antipsychotiques atypiques
86
Q

Quels stabilisateurs d’humeur pour MAB 1 vs MAB 2 vs manie vs EDM

A

Lamotrigine good for MAB 1 prévention EDM (not so much for manie)

Quetiapine good for ALL

87
Q

Quel est le mécanisme d’action de lithium

A
  • Traitement le plus ancien de la maladie bipolaire
  • Mécanisme d’action demeure obscur
  • Hypothèses
  • Affecte le signal de transduction en inhibant les enzymes seconds messagers, en modulant les protéines G…
88
Q

Pharmacologie du lithium? Lithémie?

A
  • Excrétion rénale
  • T1/2: 8-35 heures
  • Équilibre: ∼5-7 jours
  • Lithémie: 12 hrs post dose
  • 0,6-0,9 mmol/L
  • 0,8-1,1 mmol/L si jeune et en manie * 0,3-0,5 mmol/L si personne âgée
89
Q

Posologie du lithium, et en grossesse?

A
  • Dose initiale: 300 mg BID
  • Dose usuelle: 900-1200 mg/jour
  • Max: 1800 mg/jour
  • Personne âgée: 150-600 mg/jour

Grossesse:
* 0,05% à 0,1% de malformation cardiaque
* Test de grossesse avant de commencer

90
Q

Quel suivi faut-il faire avec le lithium?

A
  • Bilan pré-lithium: poids, taille, FSC, E+, créatinine, TSH, calcium total, ECG (si >40 ans), test de grossesse, analyse d’urine, glycémie
  • Puis:
  • TSH q 6-12 mois
  • Créatinine 1-2x/an
  • Glycémies, selon le risque
  • ECG: selon jugement clinique

Lithémies:
* Jours 5 et 10
* Mois 1-3-6
* Puis q 6-12 mois
* +Souvent si dose modifiée, changements cliniques…

91
Q

Quels précautions prendre avec le lithium?

A
  • Interactions: AINS, diurétiques thiazidiques, ACEI… ↑[lithium]
  • Paramètres métaboliques à surveiller
  • Faible index thérapeutique
  • Attention à déshydratation:↑[lithium]
  • Diète hyposodée: ↑[lithium]…
92
Q

Mécanisme d’action de l’épival (acide valproique)

A
  • Bloque les canaux sodique voltage dépendant et ↓entrée de NA+
  • Bloque les canaux calciques et ↑sortie de K-
  • ↑GABA en ↑libération et ↓métabolisme
93
Q

Effets secondaires de l’épival

A
  • Nausée, vomissement diarrhée
  • Étourdissements
  • Somnolence***, faiblesse
  • Perte ou amincissement des cheveux
  • Hyperammoniémie
  • Enzymite hépatite (légère)
  • Augmentation du poids (plus rarement:↓) *****
  • Tremblements fins (15%)
  • Syndrome des ovaires polykystiques
    (hyperandrogénisme, cycles mentruels irréguliers…)****
  • Pancréatite (rare)
  • Tératogenèse (malformation du tube neural)
94
Q

Comment faire le suivi de l’épival?

A
  • Bilan pré-Épival: poids, taille, FSC, E+, créatinine, AST/ALT/bilirubine, test de grossesse, PT/PTT

Épivalémie:
* Dosage 12 hrs post dose
* Jours 5-14-21
* Mois 1-2-3-6
* Puis q 6 mois

  • Doser l’ammoniaque sanguin si symptômes d’hyperammoniémie (ex: léthargie, confusion, hypothermie, vomissement…)
  • Doser l’amylase si symptômes de pancréatite (vomissement, dlr abdominale, dyspnée…)
95
Q

Quels sont les effets secondaires de lamotrigine

A
  • Nausée
  • Céphalée, étourdissement
  • Vision embrouillée, diplopie
  • Éruptions cutanées
  • Syndrome Steven-Jonhson***
96
Q

C’est quoi la carbamazépine

A
  • Induit son propre métabolisme (CYP3A4)
  • Généralement moins bien toléré
  • SIADH
97
Q

Nommez les 4 voies dopaminergiques et leurs fonctions

A

1) Nigrostriée
(Contrôle des fonctions motrices)
2) Mésolimbique
(Système de récompense, de renforcement)
3) Mésocorticale
(Concentration, fonction exécutive)
4) Tubéro-infundibulaire
(Hypothalamus→Hypophyse, dopamine inhibe prolactine)

98
Q

Quelles sont les grandes classes d’antipsychotiques

A

Typiques (première génération)
* SEP&raquo_space; Troubles métaboliques
* Ex: Haldol, chlorpromazine…

Atypiques (deuxième génération)
* Troubles métaboliques&raquo_space; SEP
* Ex: Olanzapine, rispéridone, quetiapine…

Troisième génération
* ↓Troubles métaboliques & ↓SEP ?
* Ex: Aripiprazole (Abilify), lurasidone (Latuda)…

99
Q

Indications cliniques des antipsychotiques

A
  • Schizophrénie
  • Syndromes cérébraux organiques
  • Anxiété (cas particuliers)
  • Syndrome Gilles de la Tourette
  • Antiémétique
  • Psychoses toxiques
  • Maladies affectives (stabilisateurs de l’humeur & manie/dépression psychotique)
100
Q

Quels antipsychotiques utiliser pour l’agitation à l’urgence?

A
  • D’abord tenter une médication po
  • Sinon, offrir une injection
  • Haldol 5 mg + Ativan 2 mg po/IM q 4hrs PRN (max 3 doses/24 heures)
  • Certains ajoutent du Benadryl 25-50 mg
  • Alternatives: Loxapine (Loxapac) 25-50 mg po/IM q 6 hrs en PRN (max 3 doses/24 hrs)
  • Si le patient demeure très agité malgré plusieurs PRN et tentatives de pacification, une médication IM à plus longue action peut être considérée:
  • Ex: Clopixol acuphase (72 heures) 50-150 mg IM q 2-3 jours (maximum 4 injections)
  • Idéalement, il est préférable d’attendre quelques jours pour vérifier la tolérance à l’antipsychotique po
101
Q

Effets secondaires principaux des antipsychotiques atypiques

A
  • ANTICHOLINERGIQUES
  • Bouche sèche, constipation, rétention urinaire, vision embrouillée
  • Confusion (si intoxication)
  • SÉDATION
  • HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
  • DYSPHORIE
  • RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
  • DIMINUTION DU SEUIL CONVULSIF
  • INDIFFÉRENCE AUX STIMULI NOCIFS
  • ECG
  • Émoussement T, dépression ST
  • Allongement du QT
  • Attention si QTc >500 msec
  • SYMPTÔMES EXTRAPYRAMIDAUX (SEP)
  • Parkinsonisme (rigidité, tremblement, akinésie…)
  • Dystonie
  • Akathisie
  • Dyskinésie tardive
102
Q

Comment traiter la dystonie aigue? (SEP, contraction musculaire intense soutenue)

A
  • Diphenhydramine (Benadryl): 25-50 mg
    po/IM/IV PRN, q 6-8 hrs min (max 100 mg DIE si po; ad 400 mg si IV/IM);
  • Benzodiazépines:
  • Ex: Lorazépam (Ativan) 1-2 mg po/IM PRN, q 30
    min (max 2 mg QID si po);
  • Antiparkinsioniens:
  • Ex: Benztropine (Cogentin) 1-2 mg po/IM PRN, q 30 min (max 12 mg/jour, BID en po);
  • Ex: Procyclidine (Kemadrin) 2,5-5 mg po PRN, q 30 min (max 30 mg/jour, BID-TID);
103
Q

Traitement de l’akathisie (SEP, bougeotte)

A
  • Propranolol (Inderal) débuter à 5 mg po TID puis augmenter progressivement (ad 20 mg TID, selon tolérance)
  • Benzodiazépines
  • Ex: Lorazépam 0,5 mg po TID rég + 1 mg BID PRN
  • Antiparkinsoniens:
  • Benztropine (Cogentin) 1-2 mg po/IM/IM PRN
  • Procyclidine (Kémadrin) débuter à 5 mg

1ere intention: bb like propranolol
2e: anticholinergiques
3e intention: BZD

104
Q

Prévalence de la dyskinésie tardive par groupe d’âge

A

Jeunes 10% en 3ans
Personnes âgées 70% dans 3 ans
Tous 38% dans 5 ans

105
Q

C’est quoi la dyskinésie tardive?

A
  • Après des mois ou des années de traitement avec un bloqueur dopaminergique
  • Mvts anormaux a/n bucco-linguale&raquo_space;membres * Survient à l’arrêt de la Rx ou ↓dose
  • Réversibilité: 14 à 24% en 5 ans
  • Ne répond pas aux antiparkinsoniens
  • Options de tx limitées: tetrabenazine (Nitoman), clonazepam, propranolol, B6, Ginkgo biloba…
106
Q

Facteurs de risque pour dyskinésie tardive

A

Facteurs de risques
* âge avancée au début du tx
* race noire
* femmes
* droitiers
* présence d’une maladie affective
* DB II
* prédominance de symptômes négatifs
* atcds de réactions extrapyramidales sévères

107
Q

Effets secondaires principaux des antipsychotiques atypiques (and in which Rx?)

A
  • SEXUELS
  • HYPERPROPLACTINÉMIE
  • Rispéridone > halopéridole > olanzapine > quétiapine
  • PRISE DE POIDS
  • SYNDROME MÉTABOLIQUE (3 critères/5)
  • Taux de triglycérides ≥1,7 mmol/L
  • Taux de cholestérol HDL <1 mmol/L (H) et <1,3 (F)
  • Glycémie à jeun ≥ 5,7 mmol/L
  • Tension artérielle ≥130/85
  • Tour de taille >102 cm (H) et >88 cm (F)
108
Q

Signes du syndrome malin des neuroleptiques, et tx

A

Fièvre
Rigidité extrême
Instabilité du SNA
↑↑ CK
Myoglobinurie

tx;
Cesser neuroleptique
Support médical nécessaire
Liquide/E+
Dantrolène (relaxant musculaire)
Bromocriptine (?)

109
Q

cest quoi laripiprazole

A

Antipsychotiques -
troisième génération

Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques (2009)
* Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire de type 1 (2009)
- Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque
* Stratégie de potentialisation pour le tx du TDM

Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie chez les adolescents âgés entre15 et 17 ans (novembre 2011)
* Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire de type 1 chez les adolescents âgés entre 13 et 17 ans (mars 2012)
* Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque

110
Q

mécanismes d’action de l’aripiprazole

A

Mécanismes d’action:
**Agoniste partiel D2
- Idem à pramipexole (Mirapex) *Antagoniste 5-HT2a/2c
*Agoniste partiel 5-HT1a
*Peu d’affinité pour H1 et muscarinique

111
Q

symptomes neg versus pos en maladie psychotique

A

Sxs - : Symptômes négatifs *Anhédonie
*Isolement social
*Avolition
*Alogie
*Affect plat
*Apathie
baisse voie mésocorticale

Sxs + : Symptômes positifs *Hallucinations
*Délires
*Discours désorganisé *Comportement désorganisé ou catatonique
hausse système mésolimbic

112
Q

posologie aripiprazole

A
  • Dose: 10 à 30 mg die (selon indication)
  • T1/2: 3 jours
  • Donc: 2 sem pour atteindre équilibre plasmatique
  • Effets secondaires: Akathisie à surveiller (15-25%)
  • risp, zip, ari > olanz > quét, cloz
113
Q

Quelles sont les indications de l’asénapine (Saphris)

A

Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques
* Traitement aigu des épisodes maniaques ou mixtes associés aux troubles bipolaires de type 1
- Monothérapie ou combinée avec lithium ou acide valproïque

114
Q

Mécanisme d’action et posologie de l’Asénapine (Saphris)

A

Mécanismes d’action
* Antagoniste D2, 5-HT2a/2c, 5-HT7
* Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone, Buspar)

Dose: 5-10 mg BID (selon indication)
* Formulation sublinguale (faible biodisp si avalé) * Pas d’eau ni nourriture 10 min avant et après
* Plusieurs cliniciens le prescrivent en unidose HS

Développé à partir de la mianserine (un
antidépresseur avec action antagoniste alpha2)
- …tout comme la mirtazapine (Remeron)…
* T1/2: 24h
* CYP 1A2; Inhibiteur (faible) 2D6
* Effets secondaires: Mauvais goût, SEP à surveiller (entre olanzapine et risperidone)

115
Q

C’est quoi la Lurasidone (Latuda)?

A

Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques
* Épisodes dépressifs associés au trouble bipolaire de type 1 (monothérapie ou combiné avec lithium ou acide valproïque)

Mécanismes d’action:
*Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c *Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone…)
*Peu d’affinité pour H1 et muscarinique
*Antagoniste 5-HT7 (également: Qu, Ris, Zip, Asén, Dési, Fluox…)
* Débuter à 40 mg, viser 80 mg (max 120 mg)
*T1/2: 18h
CYP 3A4
**Prendre avec nourriture pour ↑biodisponibilité

116
Q

C’est quoi Ziprasidone (Zeldox)?

A

Indications (Santé Canada):
* Schizophrénie et troubles psychotiques (2007)
* Traitement aigu des épisodes maniaque ou mixtes associés au trouble bipolaire de type 1 (2008)

Mécanismes d’action:
- Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c
- Agoniste partiel 5-HT1a
- Peu d’affinité pour H1 et muscarinique
* Débuter à 20-40 mg BID, max 80 mg BID
* T1/2: 7h
* CYP 3A4
* Prendre avec nourriture pour biodisponibilité

117
Q

C’est quoi le traitement multimodal du TDAH?

A
  • Psychoéducation
  • Non pharmacologique
  • Pharmacologique
  • Suivi
  • Surveillance
118
Q

En quoi consiste la psychothérapie pour TDAH?

A
  • Psychoéducation
  • Structure
    *Approches favorisées:
  • Cognitive, comportementale et interpersonnelle
  • Individuelle, familiale, groupe
119
Q

Quels sont les 2 grandes classes de médicaments pour le TDAH

A

Psychostimulants:
- Méthylphénidate
(Ritalin, Concerta, Biphentin, Foquest)
- Amphétamines (Dexedrine, Adderall XR, Vyvanse)

Non-psychostimulants:
- Atomoxétine (Strattera, Guanfacine, Intuniv)

120
Q

Approches pharmaco TDAH en ordre de priorité

A
  1. Méthylphénidate ou amphétamine,
  2. another type of same family
  3. Atomoxétine, alpha-2 agoniste (GXR)
  4. Bupropion ou antidépresseur TCA
  5. another type of same family
  6. Agoniste alpha (clonidine)
121
Q

Décrivez le métabolisme des psychostimulants

A

Méthylphénidate
* Biodisponibilité peu élevée (20-25%)
* Métabolisme extrahépatique (plasma-based)
* Aucune interaction pharmacocinétique

Amphétamine
* Biodisponibilité elevée (75%)
* Métabolisme hépatique: 2D6
* Peu d’interaction pharmacocinétique significative

122
Q

Effets secondaires des stimulants

A
  • Bouche sèche
  • Diminution appétit
  • Inconforts gastro-intestinaux
  • Insomnie
  • ↑ pression sanguine
  • Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines)
  • Obsessions
  • Tics
  • Maux de tête
123
Q

exemples de médicaments non stimulants pour tdah

A

Indication approuvée
 Atomoxétine (Strattera)
- bloque le recaptage de la noradrénaline (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal)

Usage hors étiquette
 Buproprion (Wellbutrin) SR et XL
- bloque le recaptage de la noradrénaline
- bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine
 Desipramine (Imipramine )
- bloque le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine
 Modafinil

Autres:
 Guanfacine (disponible aux États-Unis)
 Clonidine

124
Q

Posologie de la clonidine pour tdah

A

Pharmacologie: Alpha 2a noradrenergique agoniste

Dosage: 0.05 mg ad 0.2 mg t.i.d.

Efficacité:
3 études controllées: TDAH
Études ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité, trouble sommeil associé au TDAH

Conclusion: - utile hyperactivité et impulsivité - peu utile pour attention

Effets secondaires: sédation, céphalées, dépression, hypertension rebond
Mort subite: 3 cas clonidine + MPH

125
Q

Effets secondaires de l’Atomoxétine (TDAH)

A
  • Similaire aux stimulants: maux de tête, sx gastro- intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare)
  • FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare)
  • Fatigue ou agitation possible
  • Diviser les doses peut aider

MMD3562 - Pharmacologie partie 2 (10 decks)

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