CM18 - Rhumatologie Flashcards

Question

Quelles sont les étapes qui mènent à la goutte?

Answer 1

* Seuil de solubilité sérique de l’acide urique est à environ 408μmol/l, + bas s’il fait + froid (1ère MTP!) * Des années d’hyperuricémie causent des dépots silencieux de cristaux d’acide urique dans les capsules/synoviales articulaires - Ingestion de purines alimentaires - Production endogène d'urate - Recyclage de purines préformées (leucémie ou lymphome, lyse tumorale, hémolyse, psoriasis)

Answer 2

MOBILISATION DES CRISTAUX À l’occasion de fluctuations de l’état d’hydratation et de l’uricémie il y a mobilisation des cristaux (condition médicale aigüe, chirurgies, prise d’alcool,...)

Answer 3

Bloquer l’IL-1 est un traitement très efficace de la crise de goutte (stops neutrophil recruitment, activation, release of additional inflammatory mediators)

Answer 4

Récidive des crises: * 60% à 1 an * 75% à 2 ans * 85% à 3 ans Certains présenteront une goutte tophacée après > 10 ans (10%) *Faire radio dès la 1ère crise de goutte: parfois tophus intra-osseux d’emblée!

Answer 5

* Diagnostic définitif: cristaux d’acide urique dans le liquide synovial si possible (tube d’analyse d’urine au labo de biochimie) * Tableau de podagre classique et récidivante est souvent suffisant pour un diagnostic présomptif * En crise l’acide urique peut être élevé ou normal dans 30% des cas donc peu utile au diagnostic * Par contre, acide urique < 250 μmol/l en crise de goutte est rarissime ***Cristal d’acide urique phagocyté par un neutrophile = diagnostic définitif de goutte

Answer 6

* Rubor, calor, tumor, dolor et functio laesa: max. à 48 hrs, dure 10-14 jours * Gériatrie: d’emblée polyarticulaire, d’emblée tophacée, dans les nodules d’Heberden * Suspecter autre chose: – Rare +++ chez femme pré-ménopausée – Psoriasis et orteil enflé des semaines – Arthrite septique: porte d’entrée, fièvre, atteinte de l’état général

Answer 7

* Glace: bon et pas cher! * Si pas de contre-indication: AINS (naproxen 500 tid, indométhacine 50 tid, celecoxib 200 bid: tous équivalents) +/- IPP * Si insuffisance cardiaque, IRC, anticoagulation, ulcère GI: Prednisone 30-50 mg p.o en dose décroissante sur 10 jours, infiltration intra-articulaire, DepoMedrol 120 mg ou Kenalog 80 mg IM * Colchicine: si dans les premières 12 hrs 0,6 mg 2co STAT et 1 co 1 hr après – Avec dose + élevée: diarrhées fréquentes * Si déjà sous hypo-uricémiant: poursuivre

Answer 8

Votre patient fait de la goutte = drapeau rouge! * Syndrome métabolique chez 63% patients avec goutte, 25% sans goutte DONC, dépister activement: Hypertension Intolérance au glucose/diabète Dyslipidémie Obésité abdominale Insuffisance rénale

Answer 9

* Il faut réduire l’uricémie – Perte de poids – Éviter: viandes rouges, abats, fruits de mer, bière, fructose – Permettre: vin rouge, produits laitiers, café – Mais au mieux on baissera l’acide urique de 60-90 μmol/l * Si HTA à traiter: éviter HCTZ, choisir Losartan

Answer 10

* Indications de traitement hypo- uricémiant – 2e crise de goutte – 1ère crise de goutte et IRC (< 60 ml/min) ou acide urique > 540 – Goutte et tophus clinique ou radiologique – Calculs rénaux contenant urate * PAS d’indication pour l’hyper-uricémie asymptomatique ***OBJECTIF Acide urique < 360 μmol/l (<300 μmol/l si tophus)

Answer 11

Le niveau “normal” d’acide urique dans les rapports de labos = distribution dans la population = 206-441 μmol/l La “normale” sans conséquences metaboliques = pas de conséquences cliniques = < 408 μmol/l

Answer 12

Transformation de hypoxanthine à xanthine et xanthine en acide urique

Answer 13

* Allopurinol est le 1er choix – jusque à acide urique < 360 μmol/l – Dose de 300 mg n’est suffisante que pour 40% des patients! Augmenter ad 800 mg – Durée indéfinie sauf si perte poids ++++++ – Doser au préalable HLA-B*5801 chez Asiatiques et Noirs re: si + risque de toxicité et choisir plutôt Febuxostat

Answer 14

* Allopurinol et IRC – Risque de toxicité augmenté – Débuter + bas (50 mg) et augmenter + lentement (50 mg par mois) – Augmenter ad atteindre acide urique < 360 μmol/l

Answer 15

* Toxicité à l’Allopurinol – 2% font rash – Rarement « Syndrome d’Hypersensibilité » (1/1000): rash sévère, hépatite, néphrite; 20% décès – Si rash seulement, désensibilisation est efficace (Consultation en Allergie) – Alternatives: Uricosuriques (Probenecid- Benuryl) ou Febuxostat (Uloric) * Ps: ne pas oublier HLA-B*5801 ;-)

Answer 16

* Lors de l’introduction d’un hypo- uricémiant, ad 50% font une crise de goutte * Colchicine 0,6 mg die pour les premiers 6-12 mois d’hypo-uricémiant réduit les crises +++; diminuer dose de 50% si créatinine > 200 * Attention: Colchicine ne réduit pas l’uricémie * Réduit l’activation de l’inflammasome et l’adhésion endothéliale des neutrophiles * Réduire dose si IRC * Interactions: Clarithro/Erythromycine, Cyclosporine * Viser une uricémie < 360 * Il faut souvent augmenter Allopurinol > 300 mg

Answer 17

* Tous les ingrédients d’un succès médical: – Diagnostic précis – Traitement de l’anomalie métabolique causale – Guérison de la maladie * ...et pourtant, <50% d’observance thérapeutique à 2 ans!!

Answer 18

* La pathologie articulaire la plus fréquente de toutes * Condition associée à l’âge * Coûts indirects (invalidité) et directs (médicaments, chirurgies) très élevés Heberden's IPD Bouchard IPP *causés par ostéophytes articulaires "square hand" due to enlarged thumb base due to arthrose Genoux en varus, valgus Hanches

Answer 19

Age, genetics, systemic factors all predispose to arthrose Injury, overload, instability (joint biomechanics) Both of the above lead to biochemical pathways (cytokines, proteases) - Site and severity of arthsoe + comorbidities + psychosocial and socioeconomic charactéristics lead to pain, disability, distress

Answer 20

- Information, advice - Self help - Simple non surgical interventions (physio, nsaids) (oral NSAIDs good for hand, knee, hip. Topical for knee, a bit on hand. Acetaminophe, tramadol, duloxetine all a bit for hands. Chondroitin a bit hand, topical capsaicin a bit knee) - Injections (some ppl. I-A steroids for knee and hip, a bit hand.) - Surgery (few ppl)

Answer 21

- Modalités Physiques - Acétaminophène - Tx AINS topiques - AINS/COX-2 - Infiltration Intra-Articulaire: Stéroïdes, Hyaluronate - Duloxetine - Narcotiques - Glucosamine? - Arthroscopie-Lavage - Chirurgie (ostéotomie, arthroplastie)

Answer 22

* Tylénol (325mg), Tylénol Extra-Fort (500mg), Tylénol pour douleurs arthritiques (650mg), etc * Ne pas hésiter à donner 2600 mg/jour * Utile en tout temps, se combine très bien avec toutes les modalités, pour tout type de douleur musculo-squelettique * Attention: Hépatotoxicité, perturbe l’INR * Malheureusement, pas toujours efficace...

Answer 23

* Diclofenac (Pennsaid) en lotion ou crème (Voltaren Emulgel) * Application qid sur le genou pour au moins 2 semaines * Efficacité similaire au tx p.o si appliqué tel que prescrit (fidélité au traitement médiocre)

Answer 24

* Efficacité AINS traditionnels = COX-2 * AINS + efficace qu’Acetaminophène chez 2/3 patients , égal 1/3 pts * L ’efficacité est d’une grande variabilité interindividuelle * Rapidité d’action= 3 à 5 jours; s’ajuster en conséquence * Attention: IRC, MCAS, HTA, Insuffisance cardiaque

Answer 25

* TOLÉRANCE: Dyspepsie, Reflux, Douleur abdominale, Diarrhée, etc.. * TOXICITÉ: Ulcère, Perforation, Hémorragie – > 50 % des cas: AUCUN symptôme préalable – Idem en comprimés vs suppositoires FdeR: * Âge>70ans * Histoire d’ulcère ou hémorragie digestive (<10 ans) * Co-Morbidités(MVAS,Db) * Prednisone * Combinaison d’AINS (incluant AAS à petites doses) * Anticoagulation

Answer 26

* Efficace pour 1 à 3 mois * Surtout si épanchement? * Pas plus de 3 ou 4 injections par articulation, par an * Repos 48 hrs augmente efficacité a/n genou

Answer 27

* Rarissime: infection * Rupture de tendon quand répété +++ en peri- tendineux * Atrophie/dépigmentation cutanée quand structure superficielle (épicondylite, tendinite de Quervain,...) * ‘Flushing’ du visage le lendemain * Chez diabétique, élévation glycémies x 72 hrs

Answer 28

* Principe: restaurer les propriétés visco- élastiques du liquide synovial, réduites dans l’ arthrose * Genoux surtout, Hanche * Efficacité selon poids moléculaire * Efficacité: 50% de succès selon la réponse attendue (amélioration de 50%) * Duréeeffet: 3-6 mois * Coût de 450$ * 2 à 3% de réactions locales (douleur ou enflure): courte durée, aucune séquelle à long terme * Possible de ré-injecter: efficacité semble maintenue

Answer 29

1. StéroïdesIA – 3-4 injections par articulation, par an – pas d'impact négatif à court terme 2. Si insatisfaisant: Viscosuppléance – efficacité maximale à 6 semaines – durée de l'effet en moyenne 4-6 mois * Injections utiles quand les analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou contre-indiqués

Answer 30

* Co-analgésie * Inhibiteur recaptation serotonine + noradrenaline * Réduit la douleur de l’arthrose * Pas si IRC < 30 ml/min, hepatopathie terminale * 60 mg die * Nausée, étourdissements (gériatrie)

Answer 31

* Dilemme: – Risque de narco-dépendance – Effets sur tube digestif et SNC – Arthrose modérée à sévère: analgésie simple souvent peu efficace – AINS mal tolérés et toxiques chez la personne agée * Suggestion: le moins possible le moins longtemps possible

Answer 32

* Pas supérieur à placebo pour soulager la douleur de la gonarthrose dans la majorité des études * Propriétés “chondroprotectrices” non démontrées * Chondroitin sulfate may be used in patients with hand OA for pain relief and improvement in functioning

Answer 33

Un jour nous aurons une approche similaire à l’ostéoporose: * Dépistage de patients à risque * Suivi * Traitements de Chondroprotection

Answer 34

Maladie généralisée du squelette caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant l'individu à un risque accru de fracture. La résistance osseuse reflète principalement l'intégration de: - La densité osseuse, score t moins de -2.5 - La qualité osseuse (microarchitecture, remodelage, accumulation de dommages, de fatigue, minéralisation) Os ostéoporotique avec trabécules amincies et perforées

Answer 35

Phase de repos Amorce de 2-3 sem: résorption par ostéoclastes De 2-3 mois: formation par ostéoblastes Remodelage terminé Phase de repos

Answer 36

Antiresorptive: reduced remodeling Anabolic: modelling-based bone formation, Increased remodelling, positive remodelling balance

Answer 37

Tant qu’il n’y a pas de fracture, l’ostéoporose est ASYMPTOMATIQUE

Answer 38

*Fracture spontanée ou consécutive à un traumatisme mineur, comme une chute de la position debout ou d’une hauteur moindre *Hanche, vertèbre, bassin, humérus proximal, avant-bras À l’exclusion des fractures craniofaciales, de la main, la cheville et du pied

Answer 39

Risque accru : ◦ Hospitalisation/ institutionnalisation ◦ Décès 3-5 ◦ Fracture subséquente Réduction de la qualité de vie Fardeau économique pour le système de soins de santé

Answer 40

Globale 1: 25% Patients des CHSLD: 39%

Answer 41

* Risque à vie de fx de fragilisation : femme 40%, homme 15% * Prévalence fx vertébrales: environ 20% des femmes et hommes de plus de 50 ans * Fx hanche: 25,000/an * Estimé des coûts reliés au traitement des fx ostéoporotiques 2018: 32 milliards $

Answer 42

Peak bone mass (génétique, apport calcique, vitamine D, activité physique, exposition hormonale) Perte os reliée âge (déficit tissulaire, déficits hormonaux, déficit vitamine D, carences alimentaires, immobilisation) Perte os accélérée MP (précoce, chirurgicale)

Answer 43

dont compare to people of the same age, compare to young adults when your bones were the best (pour PA) -2.5 = ostéoporose

Answer 44

À l’heure actuelle, une DMO basse est le principal signal pour amorcer le traitement . . . TOUTEFOIS, La plupart des fractures de fragilisation se produisent lorsque la DMO se trouve à l’intérieur des valeurs non ostéoporotiques (T-scores plus élevés que - 2,5) Il s’agit d’une occasion manquée de prévenir d’éventuelles fractures en raison de la trop grande confiance accordée à la DMO

Answer 45

- Aucun dx ni tx de l'ostéoporose - Dx d'ostéoporose seulement - Tx prescrit pour ostéoporose Ce fossé thérapeutique est encore plus large chez les hommes et chez les résidents des CHSLD Une fracture est à l’ostéoporose ce qu’une crise cardiaque est à la maladie cardiovasculaire. MAIS... le fossé thérapeutique est beaucoup plus large après la fracture qu’après l’infarctus Rx anti ostéo post fx; 15% BB post infarctus = 80%

Answer 46

Perte de taille (prospective more than 2cm, historique more than 6cm) Flèche occipitale (more than 5cm) Espace ilio-costal (less than or equal 2 travers de doigt)

Answer 47

Une perte de taille significative, une distance occiput-mur excessive, un espace ilio-costal insuffisant: Cela justifie une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire

Answer 48

Les antécédents de chutes au cours de l’année écoulée sont l’un des facteurs de risque les plus importants et prédictifs de chutes ultérieures La démence et un piètre fonctionnement physique se sont aussi révélés associés à des chutes et à des fractures chez les adultes âgés 80 ans; fx hanche 60 ans; fx poignet

Answer 49

Score pour calculer fracture risk (sur 10 ans)

Answer 50

Si Ostéoporose sur la base de l’ODM ou d’une fracture de fragilisation: ◦ FSC ◦ Calcium corrigé ◦ Créatinine ◦ Phosphatase alcaline ◦ TSH ◦ EPP ◦ 25‐OH‐VitD (après 3‐4 mois de supplts)