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MMD3562 - Pharmacologie partie 2 > CM10 - Cardiologie 1 > Flashcards

CM10 - Cardiologie 1 Flashcards

MCAS, Insuffisance cardiaque

1
Q

Qu’est ce qui cause l’ischémie, et qu’est ce qu’ell engendre?

A

Déséquilibre entre l’apport et la demande en O2 par le myocarde = ischémie

Ischémie engendre
* angine de poitrine (symptôme principal)
* infarctus
* dyspnée
* exacerbation d’insuffisance cardiaque
* arythmies

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2
Q

Nommez quelques principes de traitement de MCAS (non pharmaco, pharmaco et les cibles des tx)

A

Mesures non pharmacologiques
* Cessation du tabagisme, encourager l’exercice, poids santé etc.

Contrôler les conditions associées
* Diabète, HTA, dyslipidémie

Traitement pharmacologique
* Stabiliser la plaque
* Augmenter l’apport en O2
* Diminuer la demande en O2

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3
Q

Qu’est ce qui augmente la demande en O2? Qu’est ce qui diminue l’apport en O2?

A

Hausse de demande : dépend de la tension intramyocardique:
* Fréquence cardiaque (tachyarrythmie, sepsis)
* Pré et post-charge (hypertension sévère)
* Contractilité (takotsubo)

Diminution de l’apport dépend de:
* Flot coronarien (thrombose, vasospasme, dissection artérielle)
* Conditions de transport (hypotension, hypoxie anémie, arythmies)

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4
Q

Nommez des exemples d’insulte directe myocardique

A
  • Myocardite
  • Contusion myocardique
  • Toxicité anthracycline
  • Rejet allogreffe
  • Cardiomyopathie

Reduced supply, increased demand, direct myocardial insult (all 3):
- Heart failure
- Pulmonary embolism

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5
Q

Définition d’angor stable, et principe thérapeutique de celui-ci

A

Angor stable:
* sténose fixe avec symptômes prévisibles et limités
- Traitement vise à prévenir les crises, les soulager et prévenir la progression

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6
Q

Définition de SCA et principe thérapeutique de celui-ci:

A

Syndrôme coronarien aigu:
* déstabilisation de plaque d’athérome et symptômes différents et imprévisibles
- Traitement vise à contrer la thrombose en plus de traiter la composante angineuse

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7
Q

MCAS - quels sont les effets des dérivés nitrés?

A

Utilisés depuis le 19e siècle
Effets cardiovasculaires
* Vasodilatation veineuse et artériolaire
- Diminution du retour veineux entraîne une réduction de la pré-charge
- Réduction de la post-charge
- Vasodilatation coronarienne minime (affecte seulement les vaisseaux sains)

Métabolisme hépatique

Tolérence : reconnue de longue date
- Dépend de la dose et de la fréquence d’utilisation
- Evité si le traitement est intermittent :12 hre/24 en fonction de la chronologie des symptômes

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8
Q

Nommez les indications des dérivés nitrés (MCAS)

A

Indications
* Traitement aigu de la crise
* En association aux autres antiangineux
* En prévision d’un effort
* Angine vasospastique
* Essai diagnostique?

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9
Q

Nommez les effets adverses et interactions des dérivés nitrés (MCAS)

A

Toxicité et effets adverses
* Céphalées
* Hypotension
* Bouffées de chaleur

Interactions
* Rx hypotenseurs, alcool, inhibiteur phosphodiastérase 5(Sildenafil et autres)

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10
Q

Quelles sont les formes disponibles des dérivés nitrés? (sub-linguale, trans-cutanée, orales)

A

Nitroglycérine: sub-linguale
* Comprimés de 0.3 et 0.6 mg; spray de O.4 mg
* Utilisée prn aux 5-10 min

Nitroglycerine trans-cutanée
* Timbres de 0.2, 0.4, 0.6, 0.8 mg * Libération progressive par heure

Formulations orales
* DINITRATE ISOSORBIDE
* IMDUR=Code60mg * 1-2copodie

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11
Q

Quel est le dosage de la nitroglycérine IV

A
  • Préparations de 50 mg/250 cc D5%
  • 0.2 mg/ml
  • Début à 5-10 cc/h (1-2 mg/hre)
  • titré en fonction de la réponse clinique et tolérance de la TA
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12
Q

Comment fonctionnent les béta-bloquants? (action, récepteurs)

A
  • Action anti-adrénergique : inhibition compétitive des effets des catécholamines
    Réduction de la MVO2 du myocarde surtout à l’effort ou aux émotions
  • Récepteurs
    Béta 1 :cardiaques surtout (vaisseaux, reins, yeux)
    Béta 2 : bronchiques
  • Les BB se distinguent par
    sélectivité relative (B1 sélectif ou non), action sympathico-mimétique intrinsèque ou ASI
    (effet Beta agoniste partiel)

métabolisme principal (hépatique ou rénal)

liposoluble ou hydrosoluble

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13
Q

Quels sont les effets cardiaques des béta-bloquants?

A

Effets cardiaques
* Réduction de la contractilité
- Effet inotrope négatif
* Réduction du taux de relaxation
- Effet lusitrope négatif
* Réduction de la fréquence cardiaque
- Effet chronotrope négatif
* Réduction de la velocité de conduction
- Effet dromotrope négatif

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14
Q

Quels sont les effets vasculaires des béta bloquants?

A

Effets vasculaires
* Contraction mucles lisses
- Effet vasoconstricteur

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15
Q

Mécanismes des bétabloquants?

A

Blocage des récepteurs beta
Diminution FC
Diminution contractilité myocardique
Diminution tension des parois
Diminution travail myocardique
Diminution consommation O2

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16
Q

Quels sont les bétabloquants principalement utilisés dans la MCAS (et doses)?

A

Atenolol 50-100mg par co
Bisoprolol 5-10mg par co
Metoprolol 50-100-200mg par co

Titration progressive
Formulations longue durée privilégiées ou formes retard= prise DIE ou BID Doses à cibler selon la réponse clinique et les paramètres (FC et TA)

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17
Q

Quels bétabloquants ont un métabolisme principalement hépatique?

A

Métabolisme principalement hépatique
* Propanolol, metoprolol, labetalol

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18
Q

Quels bétabloquants ont un métabolisme principalement rénal, et mixte?

A

Métabolisme rénal
* Nadolol, aténolol, sotalol

Metabolisme mixte
* Acebutolol, pindolol

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19
Q

Quels bétabloquants sont bons pour les gens qui ont beaucoup de cauchemars comme effet 2?

A

Ceux avec liposolubilité faible:
- Atenolol, acebutolol, nadolol (pas de traverse BHE)

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20
Q

Comment se fait la classification des bétabloquants?

A

Non-sélectifs
- Sans ASI: nadolol, propanolol, sotalol, timolol
- Avec ASI: pindolol

Sélectifs:
- Sans ASI: atenolol, metoprolol, bisoprolol
- Avec ASI: acebutolol

Avec bloc alpha
- labetalol, carvédilol

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21
Q

Quelles sont les indications des bétabloquants?

A
  • Angine stable
  • Angine instable
  • Infarctus
  • Hypertension
  • Insuffisance cardiaque
  • Arythmies
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22
Q

Contreindications des betabloquants

A

Relatives
* MPOC-Asthme
* ASO périphérique sévère et symptomatique
* Diabète avec hypoglycémies
* Angor vasospastique sévère

Absolues
* défaillance nouvelle
décompensée
* bloc av de haut degré
* bradycardie sévère

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23
Q

Nommez les effets secondaires des bétabloquants:

A

Effets systémiques
* Bronchoconstriction
* Fatigue
* Extrémités froides
* Hypotension
* Insomnie/Cauchemars
* Dépression
* Dysfonction érectile
* Rash

Effets cardiaques
* Bradycardie sévère
* Bloc AV
* Réduction de contractilité

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24
Q

Comment fonctionnent les BCC? (MCAS)

A

Calcium impliqué dans
1) Excitation électrique
* Potentiel d’action phase 2
* Automaticité et conduction nœuds sinusal et AV
2) Contraction musculaire
* Nécessaire à l’activation actine-myosine

  • BCC empêchent l’entrée du calcium
  • Évitent dépolarisation et contraction
  • Vasodilatation coronarienne, diminution de la résistance périphérique et donc post-charge
  • Diminution de la demande en 02
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25
Q

Quels sont les effets/propriétés des BCC?

A

Agents utiles en maladie cardiovasculaire

  • Effets vasculaires (muscles lisses)
  • Dépolarisation de la cellule musculaire lisse dépend du courant calcique
  • Peu d’effet au niveau du lit veineux
  • Diminution de la post-charge
  • Vasodilatateurs coronariens
  • Effets sur le nœud sinusal et AV (non-dihydropyridine : diltiazem et verapamil)
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26
Q

Comment classer les BCC?

A

Vasodilatateurs coronariens et systémiquesavec effets inotropes et chronotropes (pour certains)

Classes diverses
* Phénylalkylamine = verapamil
* Dihydropyridine= nifedipine, amlodipine, felodipine, nicardipine
* Benzothiazepine = diltiazem

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27
Q

Quels sont les BCC utilisés le plus souvent en MCAS (+ doses)?

A

Amlodipine 2.5-5-10 die
Diltiazem 30-60 TID ou 120 ad 360 die
Vérapamil 80 tid ou 120 ad 240 die

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28
Q

Effets vasocoronaires: différences entre différents BCC

A

Verapamil ++
Diltiazem +++
Nifedipine +++
Amlodipine +++

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29
Q

Effets vaso périphériques: différences entre différents BCC

A

Vérapamil ++
Diltiazem ++
Nifedipine ++++
Amlodipine +++

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30
Q

Diminution de contractilité: effets des différents BCC

A

Vérapamil +++
Diltiazem ++
Nifedipine +/+
Amlodipine -

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31
Q

Tachycardie réflexe: effets de différents BCC

A

Vérapamil -
Diltiazem -
Nifedipine ++
Amlodipine - / +

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32
Q

Quel est le métabolisme des BCC?

A
  • Absorption orale quasi complète
  • Biodisponibilité réduite par important effet de premier passage hépatique
  • Liason plasmatique forte
  • Métabolisme hépatique, élimination rénale
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32
Q

Diminution de conduction AV: effets de différents BCC

A

Vérapamil +++
Diltiazem +++
Nifedipine -
Amlodipine -

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32
Q

Quels sont les indications des BCC

A

Indications
* Angine stable
* Angine vasospastique
* Angor instable si persiste malgré BB ou si contraindication aux BB
* A éviter : non-dihydropyridines en infarctus aïgu et en présence de défaillance

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33
Q

Contre-indications absolus des BCC

A
  • Allergies
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34
Q

Quels sont les effets secondaires possibles des BCC?

A
  • Vasodilatation excessive
  • Hypotension, étourdissements, vertige, céphalées, flushing, œdème
    périphérique
  • Constipation
  • Bradycardie et bloc AV si associé avec BB (diltiazem et verapamil)
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35
Q

En quoi consiste le SCA?

A

INFARCTUS DUMYOCARDE
* ANGINE INSTABLE
* INFARCTUS SANS ELEVATION DU ST (NSTEMI)
* INFARCTUS AVEC ELEVATION DU ST (STEMI)
* MINOCA (infarctus sans lésion obstructive)

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36
Q

Quelle est la classification des infarctus du myocarde? (3 types)

A
  1. Spontaneous MI: classic atherosclerotic plaque rupture. May have underlying severe CAD but on occasion non-obstructive or no CAD
  2. MI secondary to ischaemic imbalance: Condition other than CAD causes imbalance between O2 supply and demand (coronary artery spasm, coronary embolism, arrythmias, anaemia, respiratory failure, hypotension, hypertension with or without LVH)
  3. MI resulting in death when biomarker values are unavailable: Cardiac death with sx suggestive of MI and presumed new ischaemic ECG changes or new LBBB, but death occurring before blood samples could be obtained, before cardiac biomarker could rise, or rarely if biomarkers were not collected.

4a. MI related to percutaneous coronary intervention

4b. MI related to stent thrombosis

  1. MI related to CABG
    (c.f powerpoint pour critères détaillés)
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37
Q

Causes de SCA

A
  • Thrombose: cause de la majorité des SCA
  • Thrombose cause par :
    – Rupture du cap fibreux
    – Thrombogenicité du contenu en lipide et autres facteurs libérés
38
Q

Différence entre MINOCA et MINOCA mimicker

A

MINOCA: CA plaque distuption, epicardial coronary vasospasm, coronary thromboembolism, spontaneous coronary artery dissection, coronary microvascular dysfunction

MINOCA mimicker: myocarditis, takotsubo syndrome, nonischemic cardiomyopathy

39
Q

De quoi dépend l’agressivité du Rx pour NSTEMI ou angine instable?

A

Agressivité du Rx dépend de la stratification
* Risque faible ou élevé (ischémie évolutive ou persistante; élévation des troponines, défaillance associée)
* Traitement médical intensif
* Coronarographie précoce selon le jugement clinique

TRAITEMENT DE BASE
* AAS +/- autre antiplaquettaire (diminue mortalité selon études)
* HÉPARINE
* NITRO IV
* B-BLOQ.
*inhibiteurs de glycoprotéines IIb/IIIa
* Abciximab( Reopro) Tirofiban (Agrastat) Eptifibatide (Integrelin)
si marqueurs de séverité (ischémie persistante ou tropo+) et en attendant coronaro
* Considérer coronaro précocément
* Statines précocément et à dose élevée selon études (atorvastatine 80mg ou rosuvastatine 40mg die)

40
Q

Pour NSTEMI ou angine instable: comment combine-t-on AAS et antiplaquettaire?

A

Clopidogrel (Plavix*):
300 mg stat, 75 mg Die
vaste expérience clinique
inhibition plaquettaire
allergie possible

Ticagrelor (Brilanta*):
180 mg stat ; 90 mg Bid inhibition plaquettaire rapide
effet antiplaq partiellement réversible
effet sec : dyspnée au repos, bradycardie

Prasugrel (Effiant*):
60 mg stat ; 10 mg Die
inhibition plaquettaire plus rapide
plus de saignements
gardé pour STEMI si absence histoire d’ACV
Disponibilité au Canada réduite

41
Q

Quand considérer les inhibiteurs de glycoprotéines IIb / IIIa? + inconvénients

A

INCONVENIANTS: COÛTS SAIGNEMENTS

A CONSIDÉRER EN ATTENDANT UNE CORONAROGRAPHIE

42
Q

Principes de traitement de STEMI

A

Physiopathologie différente (occlusion totale) = Management différent
* Ouvrir l’artère= coro/dil (mécanique) vs thrombolyse (pharmacologique)
* Principe du « door to balloon » de 90 a 120 min
* Si pas d’accès en hémo dans ce délai:
* TnK = administration en bolus
- 30 à 50 mg selon le poids (cf chartes)
* Streptokinase ou rTPA (infusions prolongées)
- Pratiquement abandonnées ou utilisées en neuro(ACV)
* Délai d’intervention le plus court possible
- Peu ou pas de bénéfice si > 12 heures

43
Q

Quelles sont les contre-indications à la thrombolyse pour STEMI?

A

CONTRINDICATIONS à la thrombolyse
* Chirurgie récente
* ACV récent
* Trauma crânien
* Réanimation invasive et/ou prolongée
* Diathèse hémorragique connue
* Hémorragie active
* Age avancé (> 75 ans)

44
Q

BCC, et Rx antiarrythmiques en phase aigue post MI?

A

NON!!!
Augmente mortalité un peu selon études

45
Q

Résumé: traitement pour SCA initial?

A
  • Beta-bloquants : généralement si pas de contrindications (ad 2 ans)
  • IECA : à considérer chez tous sauf si TA basse à prioriser si défaillance ou infarctus paroi ant. ARA peuvent être utilisés à la place
  • Anticoagulants oraux (3 mois) : si infarctus de la paroi antérieure avec dysfonction VG ou si thrombus VG
  • Pas d’anti-arythmiques prophylactiques
46
Q

C’est quoi l’insuffisance cardiaque?

A
  • Evolution considérable des approches thérapeutiques dans les 15 dernières années
  • Problème de santé considérable et sans cesse en croissance
  • Syndrôme clinique avec manifestations diverses
  • Important de connaître les causes impliquées et la nature principale (type) de défaillance
  • Systolique (Fraction d’Éjection réduite)
  • Diastolique (Fraction d’Éjection préservée)
  • mixte

Continuum:
- Risk factors: diabetes, HTA
- Atherosclérosis and LVH
- MI
- Remodeling
- Ventricular dilation
- CHF
- Endstage heart disease
- Death

47
Q

Most prevalent comorbidities in CHF

A

1 CAD

#2 Arrythmias
#3 DLP
#4 HTA
#5 Diabetes
#6 Renal insufficiency

48
Q

Étiologies principales de IC dysfonction systolique FEVG moins de 40% (HFrEF)

A

Étiologies principales
* MCAS
* Maladies valvulaires
* CMP hypertensive à long terme
* CMP tachy-arythmique (FA surtout)
* CMD dilatée
- Idiopathique
- Toxique (alcool, chimiothérapie)
- Infectieuse (virale, parasitaire)
- Metabolique
- Infiltrative (amyloidose,sarcoidose,hemochromatose)

49
Q

Décrivez la physiopathologie de l’IC avec FE réduite

A

Facteurs hémodynamiques
* Fonction systolique abaissée et augmentation de la post-charge
- Dilatation, hypertrophie

Facteurs neuro-hormonaux
* Activation sympathique, rénine-AT-aldosterone, peptides vasoconstricteurs
- Tachycardie
- Retension hydro-sodée
- Vasoconstriction

Ensemble, produisent le syndrôme clinique de l’insuffisance cardiaque

50
Q

Rôle du SNS en IC?

A

Epinephrine (adrenaline)
Norepinephrine (noradrenaline)
= act on a1 b1 b2 receptors
causing VASOCONSTRICTION:
- increase RAAS activity
- increase vasopressin
- increase HR
- increase contractility

 Les bienfaits associés aux β-bloquants indiquent que le SNS joue également un rôle prépondérant

***Bbloq act on this system

51
Q

Rôle du système RAAS en IC?

A

Transformation de Ang II en AT1R (actif):
VASOCONSTRICTION
- increase BP
- Increase sympathetic tone
- Increase aldosterone
- Increase hypertrophy
- Increase fibrosis

***IECA, ARA, anti-aldosterone act on this system

 L’importance cruciale du S.R.A.A est appuyée par les effets bénéfiques des IECA, des ARA et des récepteurs de minéralocorticoïde.

52
Q

Rôle du système natriuretic peptide en IC

A

NPReceptors and NPs bind
= VASODILATION
- Decrease BP
- Decrease sympathetic tone
- Increase natriuresis, diuresis
- Decrease vasopressin
- Decrease aldosterone
- Decrease fibrosis
- Decrease hypertrophy

***ARNI act on this system

53
Q

Principes de traitement de IC avec FE réduite?

A

Traitement reconnu actuel
* Vasodilatateurs
- IECA ou ARA puis Inhib ARA-N(Entresto*)
- Anti-aldostérone
* Bêta-bloquants
- ± Diurétiques
- Restriction hydro-sodée

Objectifs:
réduire les symptômes
réduire les re-hospitalisations réduire la mortalité

54
Q

Principe de tx par diurétiques, et quelles sont les classes différentes?

A

Traitement de la congestion pulmonaire et périphérique
* retention hydrosodée associée à la défaillance cardiaque

Différentes classes utilisées
* Anse (furosémide(Lasix))
* Thiazidiques
* Metolazone (Zaroxolyn)
* Epargneurs potassiques (anti-aldostérone ou antagonistes des recepteurs mineralocorticoides)
- Spironolactone (Aldactone), Eplérenone (Inspra)

55
Q

Décrivez la pharmacocinétique/dynamique du furosémide

A

Diurétique de choix
* action puissante, rapide
* disponible po ou IV (bolus ou perfusion)

  • Absorption: 60-69%, diminuée si oedème paroi intestinale

Début d’action
* IV: 20-30 min (vasodilatation, lower pré-charge et amélioration perfusion rénale)

Durée d’action 6-8h

Dosage 20-40 mg dose initiale
* Doses plus élevées si IR

Doses die ou plus selon l’état du pt
* doses à titrer en fonction de la réponse, état volémique et congestif
* À surveiller: poids, TA

56
Q

Quels sont les effets indésirables du furosémide?

A

Effets indésirables
* Signes de déshydratation
* Hypotension (surtout si doses multiples ou élevées)
* Insuffisance rénale
* Pertes électrolytiques (K+, Mg++)
- Troubles arythmiques
* Ototoxicité
* Attention à porter
- Fonction rénale
- Pertes électrolytiques (K, Mg)
Surtout si doses multiples ou élevées
- Pas d’effet « échappatoire » et donc hypotension et déshydratation surtout si doses multiples ou élevées

57
Q

Fonction de la spironolactone?

A

Diurétique épargneur de K+

  • Analogue stéroidien de l’aldostérone
  • a/n rénal, antagoniste compétitif des récepteurs d’aldostérone du tubule distal (besoin de la présence de l’aldostérone) : perte nette d’eau libre et de sodium et rétention partielle de K+
  • Action partielle vaso-dilatatrice (axe rénine, angiotensine, aldostérone)

***spironolactone + traitement standard diminue risque de mortalité de 30%!!!

58
Q

Pharmacocinétique de la spironolactone:

A
  • Utile pour compenser la perte K induite par les diurétiques tubulaires prox. et anse
  • Dose initiale de 25mg;max 100 mg die
  • Surveiller Kaliemie (surtout avec IECA) et insuffisance rénale
  • Utile à la place de suppléments K+
  • Transformée en métabolites actifs
  • Pic d’action à 24h
  • Excrétion rénale et fécale
  • Doses de 25-50mg die , max de 100mg
  • Effets indésirables
  • Hyperkaliémie
  • Gynécomastie (habituellement réversible)
    (réduction de la production de testostérone, augmentation de la conversion périphérique de testostérone en estradiol)
  • Interactions
  • Suppléments K+, IECA, ARA
  • Attention particulière si IRC
59
Q

C’est quoi l’éplerenone et sa pharmacocinétique?

A
  • Antagoniste des récepteurs de l’aldolstérone
  • Métabolisme par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450
    (CYP3A4
  • Courte demi-vie (de 4 à 6 h)
  • Faible affinité pour les récepteurs des androgènes, de la progestérone et des glucocorticoïdes
  • Doses de 25 à 50mg die
  • 2 études majeures : reduction de Mt et re-hospit
  • Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms (EMPHASIS - NEJM 2011)
  • Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction (EPHESUS - NEJM 2003)
60
Q

C’est quoi la metolazone, comment l’administrer?

A
  • Metolazone (Zaroxolyn*)
  • Diurétique puissant, classe semblable aux thiazidiques
  • 2.5 mg/co
  • Administration ponctuelle (die sur qques jrs ou aux 2 jours ) en insuffisance cardiaque sévère et avec congestion (anasarque), en association avec furosemide
  • Fonction rénale à suivre de près
61
Q

Quels sont les mécanismes d’action des IECA (vasodilatateurs)

A
  • réduction de l’angiotensine II avec réduction de la résistance périphérique (diminution de la post- charge)
  • En réduisant l’angiotensine II, réduction de l’aldostérone et réduction de la rétention hydro- sodée (diminue la pré-charge)
  • Augmentation des bradykinines, (avec effet sec de toux) diminution de la résistance périphériques
62
Q

Preuves dans la littérature de l’efficacité des IECA?

A
  • Large expérience basée sur des études prospectves randomisées solides
  • 47,662 patients,38études
  • Amélioration des symptômes, de la classe fonctionnelle et de la fonction ventriculaire
  • Diminution de la mortalité de 20-25% et du taux de ré-hospitalisations de 25%
63
Q

IECA le plus fréquemment utilisés en IC? (+ doses)

A
  • Captopril 25-50
  • Enalapril 2.5-5-10-20
  • Lisinoril 5-10-20
  • Ramipril 1.25-2.5-5-10
  • Trandalopril -.5-1-2-4
64
Q

Quels suivis faut il faire des IECA en IC?

A
  • Dosages : à titrer en fonction de la TA, viser les doses les plus élevées tolérables
  • Suivi de fonction rénale et électrolytes à faire dans les semaines post début Rx
  • Attention particulière IRC et ASO sévère avec souffles abdominaux (R/0 sténoses artères rénales) : risque d’insuffisance rénale aigue
65
Q

Effets indésirables des IECA

A
  • Hypotension
    *Insuffisance rénale (élévation de 20% créat)
  • Hyperk+
    *Toux incapacitante (5 – 10%)
  • Dysgueusie
    *Atteinte médullaire
    *Oedème angioneurotique (1%)
  • Rash
66
Q

Intéractions IECA + autres Rx?

A
  • Diurétiques thiazides et de l’anse de Henlé
  • Effets hypotenseurs additifs
  • Diurétiques épargneurs de potassium
  • Hyperkaliémie
  • Thérapie antihypertensive
67
Q

Quels agents BRA utilisés dans les études?

A

Études positives
* VAL-HeFT , CHARM, VALIANT
- BRA aussi efficaces que IECA
- BRA indiqué si IECA non toléré
* Méta-analyse : attention, danger si combo IECA- BRA
* Usage en pratique abandonné

Agents utilisés dans études de défaillance
* Valsartan (Diovan) 80-160 mg BID
* Losartan (Cozaar) 25-100 mg DIE
* Candesartan (Atacand*) 8-16 mg DIE

68
Q

Effets secondaires BRA?

A
  • Attention à apporter en IRC
  • Bien tolérés; pas de toux
  • Très rares cas d’œdème angioneurotique
  • Indication : si IECA non toléré en prévision de substitution par ARNI
69
Q

Décrivez l’historique des BB en IC

A
  • HISTORIQUE
    1975 Groupe Suédois
    Ière utilisation pour cardiomyopathie idiopathique
    Rationnelle: Freiner la tachycardie exagérée
    Résultats favorables et encourageants mais non acceptés par la communauté médicale Rôle reconnu en post-infarctus
  • EVOLUTION DE LA COMPREHENSION DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
    était vue comme une maladie « mécanique » (défaut de pompe), le traitement visait à améliorer la pompe avec inotropes positifs, digitale et vasodilatateurs directs
    AMELIORATION INITIALE REUSSIE MAIS PAS DE REDUCTION DE MORTALITÉ
70
Q

Quels BB agissent sur les b1, b2, a1 récepteurs?

A

b1: Bisoprolol, metoprolol
b1 + b2: propranolol
b1 + b2 + a1: carvedilol

71
Q

À qui donne-t-on les BB en IC?

A

QUI PEUT EN RECEVOIR ?
* Patients stables et CF 1, 2 et 3
* CF 4 : Attentions spéciales et lorsque compensé uniquement
* Comme agent initial ou en même temps que IECA/ARA/ARNI
* Absence de contre-indications:
bronchospasme
claudication sévère Bradycardie et bloc AV

72
Q

Quels effets secondaires à surveiller chez les patients IC qui prennent des BB?

A

Titration prudente et visant dosage optimal
* rôle des cliniques d’insuffisance cardiaque

Etudes en IC avec BB: BEST, CIBIS-II, MERIT-HF, and COPERNICUS

Agents étudiés:
* Bêta1 sélectifs (Metoprolol, bisoprolol)
* 3ème génération = Bêta-bloquant avec propriétés vasodilatatrices (Carvédiol)

Surveillance des effets secondaires
* hypotension
* aggravation de la défaillance
* bradycardie et bloc AV

73
Q

Vrai ou faux: la mortalité; en IC à FEVG réduite reste élevée malgré les thérapies courantes?

A

VRAI, mais amélioration de la survie en IC avec l’arrivée de nouvelles molécules

74
Q

Quels sont les tx pharmaco plus nouveaux pour l’IC?

A
  • Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition (ARNI)
    –Sacubitril/Valsartan (Entresto*)
    – Inhibiteur de la néprilysine (Sacubipril) associé à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (Valsartan)
  • Inhibiteur de courant If
    – Ibravadine
75
Q

Fonction de neprilysin inhibitors (Sacubitril - ARNI)?

A

Endogenous vasoactive peptides (NP, adrenomedullin, bradykinin, substance P, calcitonin gene-related peptide) = DECREASE neurohormonal activation, vascular tone, cardiac fibrosis, hypertrophy, sodium retention

Neprilysin turns these endogenous vasoactive peptides into inactive metabolites.

Neprilysin inhibition (sacubitril) blocks this conversion, thereby potentiating positive effets listed above

76
Q

Benefits of Entresto? (combination valsartan and sacubitril)

A

Sacubitril = rehausser système des peptides natriurétiques:
Vasodilatation
Decrease fibrose cardiaque, hypertrophie
Augmente natriurèse et diurèse

Valsartan = inhiber RAAS,
BLOCKS:
Vasoconstriction
Fibrose cardiaque, hypertrophie
Rétention sodique et hydrique

***LCZ, Entresto decreases CV death of heart failure hospitalization when compared to enalapril alone (étude PARADIGM-HF)
BUT a bit more angioedema with LCZ vs enalapril

*** entresto: 20% less mortality than IECA and ARB

77
Q

Comment se fait la titration d’entresto?

A

Étape 1
24/26mg Sacubitril & Valsartan BID

Étape 2
49/51mg BID

Étape 3
97/103mg BID

Titration en fonction de:
- TA
- Fonction rénale

78
Q

Quelle est la fonction de l’Ivabradine? (en IC)

A
  • Inhibiteur de courant If

– Ivabradine (Lancora*)
– inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du noeud sinusal et régule la fréquence cardiaque
- Amélioration de la perfusion myocardique par prolongement de la diastole

Risque de mortalité CV et hospitalisation pour cause IC augmente de 3% pour chaque augmentation de la FC de 1 bpm, 16% pour chaque augmentation de 5 bpm

79
Q

Qu’est ce que l’étude SHIFT a démontré par rapport à l’Ivabradine?

A

Réduction de la mortalité CV et des hospitalisations pour cause d’IC de 16%
- Réduction des hospitalisations pour cause d’IC de 26%
* Plus la FC initiale est élevée, plus les avantages sont importants

  • Bon profil d’innocuité et de tolérance
  • Ivaradine (Lancora*) 5 ou 7.5 mg BID
  • 1% des patients : Rx cessé à cause de la bradycardie
  • 3% des patients ont présenté des phosphènes transitoires
  • Indication:
    Patients avec FC≥ 75 bpm FEVG < 35%
    CF II ou III
80
Q

Quoi faire si IECA ou BRA ou ARNI contrindiqués ou intolérables (surtout par IRC)

A
  • Combinaison nitrates et hydralazine (Aprésoline) étude V-HeFT, 1988
  • Amélioration des signes et symptômes de l’insuffisance cardiaque
  • Pas de diminution de la mortalité cependant
81
Q

Mécanisme, cinétique, posologie de l’hydralazine? (pour IC, si IECA-BRA-ARNI contre-indiqués)

A

Mécanisme
* Vasodilatateur direct (relaxation
muscle lisse)

Cinétique
* Biodisponibilité 25%
* Métabolisme hépatique important
* Liaison 88-90%
* T1/2 2-3h
* Excrétion rénale 80%

Posologie (co de 10-25-50 mg)
* Initiale : 10mg tid-qid
* Maintien: 25-100 tid-qid
* Maximale: 400 mg/jour

82
Q

Effets indésirables et interactions de l’hydralazine?

A

Effets indésirables
* Céphalée
* Tachycardie réflexe
* Hypotension orthostatique * Rétention hydro-sodée
* Lupus-like syndrome

Interactions
* Autres hypotenseurs

83
Q

Indication pour SGLT-2 inhibitor chez IC sans DB? (avril 2021)

A

Pour HFrEF avec ou sans DB2
- Améliorer sx et qualité de vie
- Réduire risques hospitalization et mortalité CV

Exemples: dapagliflozin, empagliflozin

Rationale:
DB et IC have similar pathophysiological features: endothelial dysfunction, insulin resistance

Mechanistic effects of SGLT-2 inhibitors seen in patients with and without DB:
- Diuretic effects: natriuresis, glucosuria
Metabolic effects: increased glucagon, increased ketone bodies

CV benefits of SGLT-2 inhibitors are largely independent of glucose levels

84
Q

Que démontrent les études sur l’utilisation des SGLT-2 et IC avec FE réduite?

A

Etudes DAPA-HF (dapagliflozin) EMPEROR-Reduced (empagliflozin)
* réduction du risque combiné de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque
* Patients avec ou sans diabète

13% reduction in all cause death
14% reduction in CV death
26% reduction in HF hospitalizations

85
Q

Posologie des SGLT2 inhibitors en IC avec FE réduite (comment prescrire?) Effets 2?

A

Dapagliflozin ( Forxiga ) 10 mg Die
Empagliflozin (Jardiance) 10 ou 25 mg Die

SGLT2 inhibitors are currently contraindicated for patients with type 1 diabetes

The most common adverse effect of this class of medications are genital mycotic infections (GMIs). Women (10%-15% risk)

might result in temporary reduction of eGFR up to 15%, which generally resolves within 1-3 months

86
Q

Effets de la digitale?

A
  • Utilisée depuis plus de 200 ans
  • « Produit naturel » fleur de digitale
  • Mécanisme d’action: inhibiteurs de la pompe Na- K—ATPase
  • Accumulation du Na+ intracellulaire - déplacement du Ca++- augmentation du Ca++ disponibles aux éléments contractiles - augmentation de la contractilité (inotrope positif)
  • Effet chronotrope négatif (effet surtout au niveau nœud AV au repos, diminue fréquence sinusale)
  • Vagotonique par stimulation du nerf vague
87
Q

Pharmacocinétique et dynamie de la digitale? (IF avec FE réduite)

A
  • T 1⁄2 vie de 36-48 hres
  • excrétion rénale
  • Doses disponibles 0.0625,0.125 et 0.25 mg
  • Facteurs à considérer
  • Désordres électrolytiques (hypoK,Mg,Ca)
  • Age
  • Fonction rénale
  • médications associées
  • Monitoring des niveaux plasmatiques thérapeutiques: 1-2ng/ml mais niveau visé 0,8 pour éviter effets secondaires/intox/interactions
88
Q

Indications de la digitale? (IC avec FE réduite)

A

Indications
* Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique (FEVG<40%) résistant au Rx
* Défaillance et FA

  • En rythme sinusal, peu utile

N.B. La digitale a un effet neutre sur la mortalité, améliore seulement la morbidité et réduit le nombre d’hospitalisations

89
Q

Interactions et effets à surveiller de la digitale (IC avec FE réduite)

A

Réduction niveaux sériques
* Cholestyramine (Questran)
* Antacides
* albutérol
* Hormones thyroidiennes (variable)

Augmentation niveaux
* Antiarythmiques
- Amiodarone, propafénone, quinidine, verapamil
* Erythromycine

Surveiller effets au niveau de la conduction
* Nœud sinusal
* Nœud AV (Réponse ventriculaire de FA)
* Surtout en présence de BB , antiCa et tout antiarythmique

90
Q

Signes de toxicité de la digitale? (IC avec FE réduite)

A
  • CV: Bradycardie, rythme jonctionnel (hausse de l’automaticité)
  • GI : Anorexie, N/V, dlr abdominale, diarrhée
  • SNC: Somnolence, faiblesse, désorientation, stupeur, coma, agitation, délire et hallucinations, cauchemar, trouble visuel (halo jaunes)

Facteurs prédisposant à la toxicité
* Désordres électrolytiques
- K+ entre en compétition avec digitale pour les sites de liaison; si hypoK+, la digitale se lie davantage
- Hypercalcémie
- HypoMg ++
* Âge
* Insuffisance rénale
* Hypothyroïdie
* Médicaments associés

91
Q

Nommez quelques traitements “adjuvants” de l’IC dysfonction systolique

A

Défibrillateur implantable préventif
* FEVG < 30-35% *
* Réduction de la mortalité éprouvé

Resynchronisation cardiaque (Pacing biventriculaire)
* FEVG <30% et QRS large par BBG > 130ms*
* Réduction de Morbidité et mortalité

  • recommandations de grade 1
92
Q

Résumé des principes de traitements d’IC systolique (FE réduite)

A

TRAITEMENT DE BASE
* IECA ou BRA si intolérant à IECA
* BETA-BLOQUANTS
* Spironolactone (ou eplerenone)
* Considérer Valsartan-Sacubitril (Entresto*)
* Ajouter Inhibiteur SGLT2
* Si FC reste plus que 70, en sinusal,considérer Ivabradine

Si congestion : diurétique (furosémide, metolazone)

Si dysfonction systolique sévère : digitale ?

Si IRC sévère : nitrates et hydralazine

93
Q

Étiologies d’IC diastolique (FE préservée)

A

Phase de relâchement altérée:
- HTA
- CMP hypertrophique
- CMP restrictive (amyloidose, sarcoidose, hémochromatose)
- Ischémie

Phase de remplissage limitée:
- Péricardite constrictive
- Sténose de la valvule mitrale

Phase de remplissage réduite:
- FA (non-maîtrisée, rapide)

Haut débit:
- Anémie
- Fistule AV
- Thyrotoxicose

94
Q

Principes de tx de défaillance cardiaque diastolique

A
  • Traitement de la cause (HTA)
  • Diurétiques pratiquement toujours requis
  • Anticalciques, IECA/BRA
  • B-bloquants
  • Inhibiteurs SGLT2
95
Q

Quoi faire en OAP (IC diastolique)?

A
  • Oxygène 100% avec contrôle saturation
  • Nitro SL et/ou IV si la tension le permet
  • Lasix IV 40-80 mg initial selon l’état et si doses de Lasix po déjà prises
  • Morphine IV: effets mixtes (narcotique et vasodilateur) 3-5 mg IV
  • Autre choix: Fentanyl (25-50 ug IV)
  • autres Rx si TA demeure élevée
  • Dopamine et/ou dobutamine si nécessité de support tensionnel
  • Intubation précoce si état se déteriore
  • Traitement des arythmies si en est la cause ou fréquence en FA rapide (prudence)

MMD3562 - Pharmacologie partie 2 (10 decks)

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