CM10 - Cardiologie 1 Flashcards
MCAS, Insuffisance cardiaque
Qu’est ce qui cause l’ischémie, et qu’est ce qu’ell engendre?
Déséquilibre entre l’apport et la demande en O2 par le myocarde = ischémie
Ischémie engendre
* angine de poitrine (symptôme principal)
* infarctus
* dyspnée
* exacerbation d’insuffisance cardiaque
* arythmies
Nommez quelques principes de traitement de MCAS (non pharmaco, pharmaco et les cibles des tx)
Mesures non pharmacologiques
* Cessation du tabagisme, encourager l’exercice, poids santé etc.
Contrôler les conditions associées
* Diabète, HTA, dyslipidémie
Traitement pharmacologique
* Stabiliser la plaque
* Augmenter l’apport en O2
* Diminuer la demande en O2
Qu’est ce qui augmente la demande en O2? Qu’est ce qui diminue l’apport en O2?
Hausse de demande : dépend de la tension intramyocardique:
* Fréquence cardiaque (tachyarrythmie, sepsis)
* Pré et post-charge (hypertension sévère)
* Contractilité (takotsubo)
Diminution de l’apport dépend de:
* Flot coronarien (thrombose, vasospasme, dissection artérielle)
* Conditions de transport (hypotension, hypoxie anémie, arythmies)
Nommez des exemples d’insulte directe myocardique
- Myocardite
- Contusion myocardique
- Toxicité anthracycline
- Rejet allogreffe
- Cardiomyopathie
Reduced supply, increased demand, direct myocardial insult (all 3):
- Heart failure
- Pulmonary embolism
Définition d’angor stable, et principe thérapeutique de celui-ci
Angor stable:
* sténose fixe avec symptômes prévisibles et limités
- Traitement vise à prévenir les crises, les soulager et prévenir la progression
Définition de SCA et principe thérapeutique de celui-ci:
Syndrôme coronarien aigu:
* déstabilisation de plaque d’athérome et symptômes différents et imprévisibles
- Traitement vise à contrer la thrombose en plus de traiter la composante angineuse
MCAS - quels sont les effets des dérivés nitrés?
Utilisés depuis le 19e siècle
Effets cardiovasculaires
* Vasodilatation veineuse et artériolaire
- Diminution du retour veineux entraîne une réduction de la pré-charge
- Réduction de la post-charge
- Vasodilatation coronarienne minime (affecte seulement les vaisseaux sains)
Métabolisme hépatique
Tolérence : reconnue de longue date
- Dépend de la dose et de la fréquence d’utilisation
- Evité si le traitement est intermittent :12 hre/24 en fonction de la chronologie des symptômes
Nommez les indications des dérivés nitrés (MCAS)
Indications
* Traitement aigu de la crise
* En association aux autres antiangineux
* En prévision d’un effort
* Angine vasospastique
* Essai diagnostique?
Nommez les effets adverses et interactions des dérivés nitrés (MCAS)
Toxicité et effets adverses
* Céphalées
* Hypotension
* Bouffées de chaleur
Interactions
* Rx hypotenseurs, alcool, inhibiteur phosphodiastérase 5(Sildenafil et autres)
Quelles sont les formes disponibles des dérivés nitrés? (sub-linguale, trans-cutanée, orales)
Nitroglycérine: sub-linguale
* Comprimés de 0.3 et 0.6 mg; spray de O.4 mg
* Utilisée prn aux 5-10 min
Nitroglycerine trans-cutanée
* Timbres de 0.2, 0.4, 0.6, 0.8 mg * Libération progressive par heure
Formulations orales
* DINITRATE ISOSORBIDE
* IMDUR=Code60mg * 1-2copodie
Quel est le dosage de la nitroglycérine IV
- Préparations de 50 mg/250 cc D5%
- 0.2 mg/ml
- Début à 5-10 cc/h (1-2 mg/hre)
- titré en fonction de la réponse clinique et tolérance de la TA
Comment fonctionnent les béta-bloquants? (action, récepteurs)
- Action anti-adrénergique : inhibition compétitive des effets des catécholamines
Réduction de la MVO2 du myocarde surtout à l’effort ou aux émotions - Récepteurs
Béta 1 :cardiaques surtout (vaisseaux, reins, yeux)
Béta 2 : bronchiques - Les BB se distinguent par
sélectivité relative (B1 sélectif ou non), action sympathico-mimétique intrinsèque ou ASI
(effet Beta agoniste partiel)
métabolisme principal (hépatique ou rénal)
liposoluble ou hydrosoluble
Quels sont les effets cardiaques des béta-bloquants?
- Réduction de la contractilité
- Effet inotrope négatif
- Réduction du taux de relaxation
- Effet lusitrope négatif
- Réduction de la fréquence cardiaque
- Effet chronotrope négatif
- Réduction de la velocité de conduction
- Effet dromotrope négatif
Quels sont les effets vasculaires des béta bloquants?
Effets vasculaires
* Contraction mucles lisses
- Effet vasoconstricteur
Mécanismes des bétabloquants?
Blocage des récepteurs beta
Diminution FC
Diminution contractilité myocardique
Diminution tension des parois
Diminution travail myocardique
Diminution consommation O2
Quels sont les bétabloquants principalement utilisés dans la MCAS?
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Titration progressive
Formulations longue durée privilégiées ou formes retard= prise DIE ou BID Doses à cibler selon la réponse clinique et les paramètres (FC et TA)
Quels bétabloquants ont un métabolisme principalement hépatique?
Métabolisme principalement hépatique (PML)
* Propanolol, metoprolol, labetalol
Quels bétabloquants ont un métabolisme principalement rénal, et mixte?
Métabolisme rénal (NAS)
* Nadolol, aténolol, sotalol
Metabolisme mixte (AP)
* Acebutolol, pindolol
Quels bétabloquants sont bons pour les gens qui ont beaucoup de cauchemars comme effet 2?
Ceux avec liposolubilité faible (ANA is not very fatty, she skinny):
- Atenolol, acebutolol, nadolol (pas de traverse BHE)
Comment se fait la classification des bétabloquants?
Non-sélectifs
- Sans ASI: nadolol, propanolol, sotalol, timolol
- Avec ASI: pindolol
Sélectifs:
- Sans ASI: atenolol, metoprolol, bisoprolol
- Avec ASI: acebutolol
Avec bloc alpha
- labetalol, carvédilol
Quelles sont les indications des bétabloquants?
- Angine stable
- Angine instable
- Infarctus
- Hypertension
- Insuffisance cardiaque
- Arythmies
Contreindications des betabloquants
Relatives
* MPOC-Asthme
* ASO périphérique sévère et symptomatique
* Diabète avec hypoglycémies
* Angor vasospastique sévère
Absolues
* défaillance nouvelle décompensée
* bloc av de haut degré
* bradycardie sévère
Nommez les effets secondaires des bétabloquants:
Effets systémiques
* Bronchoconstriction
* Fatigue
* Extrémités froides
* Hypotension
* Insomnie/Cauchemars
* Dépression
* Dysfonction érectile
* Rash
Effets cardiaques
* Bradycardie sévère
* Bloc AV
* Réduction de contractilité
Comment fonctionnent les BCC? (MCAS)
Calcium impliqué dans
1) Excitation électrique
* Potentiel d’action phase 2
* Automaticité et conduction nœuds sinusal et AV
2) Contraction musculaire
* Nécessaire à l’activation actine-myosine
- BCC empêchent l’entrée du calcium
- Évitent dépolarisation et contraction
- Vasodilatation coronarienne, diminution de la résistance périphérique et donc post-charge
- Diminution de la demande en 02
Quels sont les effets/propriétés des BCC?
Agents utiles en maladie cardiovasculaire
- Effets vasculaires (muscles lisses)
- Dépolarisation de la cellule musculaire lisse dépend du courant calcique
- Peu d’effet au niveau du lit veineux
- Diminution de la post-charge
- Vasodilatateurs coronariens
- Effets sur le nœud sinusal et AV (non-dihydropyridine : diltiazem et verapamil)
Comment classer les BCC?
Vasodilatateurs coronariens et systémiquesavec effets inotropes et chronotropes (pour certains)
Classes diverses
* Phénylalkylamine = verapamil
* Dihydropyridine= nifedipine, amlodipine, felodipine, nicardipine
* Benzothiazepine = diltiazem
Quels sont les BCC utilisés le plus souvent en MCAS)?
Amlodipine
Diltiazem
Vérapamil
Effets vasocoronaires: différences entre différents BCC
Verapamil ++
Diltiazem +++
Nifedipine +++
Amlodipine +++
Effets vaso périphériques: différences entre différents BCC
Vérapamil ++
Diltiazem ++
Nifedipine ++++
Amlodipine +++
Diminution de contractilité: effets des différents BCC
Vérapamil +++
Diltiazem ++
Nifedipine +/+
Amlodipine -
Tachycardie réflexe: effets de différents BCC
Vérapamil -
Diltiazem -
Nifedipine ++
Amlodipine - / +
Quel est le métabolisme (abs, biodispo, liaison, métab, élim) des BCC?
- Absorption orale quasi complète
- Biodisponibilité réduite par important effet de premier passage hépatique
- Liason plasmatique forte
- Métabolisme hépatique, élimination rénale
Diminution de conduction AV: effets de différents BCC
Vérapamil +++
Diltiazem +++
Nifedipine -
Amlodipine -
Quels sont les indications des BCC
Indications
* Angine stable
* Angine vasospastique
* Angor instable si persiste malgré BB ou si contraindication aux BB
* A éviter : non-dihydropyridines en infarctus aïgu et en présence de défaillance
Contre-indications absolus des BCC
- Allergies
Quels sont les effets secondaires possibles des BCC?
- Vasodilatation excessive
- Hypotension, étourdissements, vertige, céphalées, flushing, œdème périphérique
- Constipation
- Bradycardie et bloc AV si associé avec BB (diltiazem et verapamil)
En quoi consiste le SCA?
INFARCTUS DUMYOCARDE
* ANGINE INSTABLE
* INFARCTUS SANS ELEVATION DU ST (NSTEMI)
* INFARCTUS AVEC ELEVATION DU ST (STEMI)
* MINOCA (infarctus sans lésion obstructive)
Quelle est la classification des infarctus du myocarde? (5 types)
- Spontaneous MI: classic atherosclerotic plaque rupture. May have underlying severe CAD but on occasion non-obstructive or no CAD
- MI secondary to ischaemic imbalance: Condition other than CAD causes imbalance between O2 supply and demand (coronary artery spasm, coronary embolism, arrythmias, anaemia, respiratory failure, hypotension, hypertension with or without LVH)
- MI resulting in death when biomarker values are unavailable: Cardiac death with sx suggestive of MI and presumed new ischaemic ECG changes or new LBBB, but death occurring before blood samples could be obtained, before cardiac biomarker could rise, or rarely if biomarkers were not collected.
4a. MI related to percutaneous coronary intervention
4b. MI related to stent thrombosis
- MI related to CABG
(c.f powerpoint pour critères détaillés)
Causes de SCA
- Thrombose: cause de la majorité des SCA
- Thrombose cause par :
– Rupture du cap fibreux
– Thrombogenicité du contenu en lipide et autres facteurs libérés
Différence entre MINOCA et MINOCA mimicker
MINOCA: CA plaque distuption, epicardial coronary vasospasm, coronary thromboembolism, spontaneous coronary artery dissection, coronary microvascular dysfunction
MINOCA mimicker: myocarditis, takotsubo syndrome, nonischemic cardiomyopathy
De quoi dépend l’agressivité du Rx pour NSTEMI ou angine instable?
Agressivité du Rx dépend de la stratification
* Risque faible ou élevé (ischémie évolutive ou persistante; élévation des troponines, défaillance associée)
* Traitement médical intensif
* Coronarographie précoce selon le jugement clinique
TRAITEMENT DE BASE
* AAS +/- autre antiplaquettaire (diminue mortalité selon études)
* HÉPARINE
* NITRO IV
* B-BLOQ.
*inhibiteurs de glycoprotéines IIb/IIIa
* Abciximab( Reopro) Tirofiban (Agrastat) Eptifibatide (Integrelin)
si marqueurs de séverité (ischémie persistante ou tropo+) et en attendant coronaro
* Considérer coronaro précocément
* Statines précocément et à dose élevée selon études (atorvastatine 80mg ou rosuvastatine 40mg die)
Pour NSTEMI ou angine instable: comment combine-t-on AAS et antiplaquettaire?
Clopidogrel (Plavix*):
vaste expérience clinique
inhibition plaquettaire
allergie possible
Ticagrelor (Brilanta*):
plaquettaire rapide
effet antiplaq partiellement réversible
effet sec : dyspnée au repos, bradycardie
Prasugrel (Effiant*):
inhibition plaquettaire plus rapide
plus de saignements
gardé pour STEMI si absence histoire d’ACV
Disponibilité au Canada réduite
Quand considérer les inhibiteurs de glycoprotéines IIb / IIIa? + inconvénients
INCONVENIANTS: COÛTS, SAIGNEMENTS
A CONSIDÉRER EN ATTENDANT UNE CORONAROGRAPHIE (ou si aucune baisse de tropos)
Principes de traitement de STEMI
Physiopathologie différente (occlusion totale) = Management différent
* Ouvrir l’artère= coro/dil (mécanique) vs thrombolyse (pharmacologique)
* Principe du « door to balloon » de 90 a 120 min
* Si pas d’accès en hémo dans ce délai:
* TnK = administration en bolus
- 30 à 50 mg selon le poids (cf chartes)
* Streptokinase ou rTPA (infusions prolongées)
- Pratiquement abandonnées ou utilisées en neuro(ACV)
* Délai d’intervention le plus court possible
- Peu ou pas de bénéfice si > 12 heures
Quelles sont les contre-indications à la thrombolyse pour STEMI?
CONTRINDICATIONS à la thrombolyse
* Chirurgie récente
* ACV récent
* Trauma crânien
* Réanimation invasive et/ou prolongée
* Diathèse hémorragique connue
* Hémorragie active
* Age avancé (> 75 ans)
BCC, et Rx antiarrythmiques en phase aigue post MI?
NON!!!
Augmente mortalité un peu selon études
Résumé: traitement pour SCA initial?
- Beta-bloquants : généralement si pas de contrindications (ad 2 ans)
- IECA : à considérer chez tous sauf si TA basse à prioriser si défaillance ou infarctus paroi ant. ARA peuvent être utilisés à la place
- Anticoagulants oraux (3 mois) : si infarctus de la paroi antérieure avec dysfonction VG ou si thrombus VG
- Pas d’anti-arythmiques prophylactiques
C’est quoi l’insuffisance cardiaque?
- Evolution considérable des approches thérapeutiques dans les 15 dernières années
- Problème de santé considérable et sans cesse en croissance
- Syndrôme clinique avec manifestations diverses
- Important de connaître les causes impliquées et la nature principale (type) de défaillance
- Systolique (Fraction d’Éjection réduite)
- Diastolique (Fraction d’Éjection préservée)
- mixte
Continuum:
- Risk factors: diabetes, HTA
- Atherosclérosis and LVH
- MI
- Remodeling
- Ventricular dilation
- CHF
- Endstage heart disease
- Death
Most prevalent comorbidities in CHF
1 CAD
#2 Arrythmias
#3 DLP
#4 HTA
#5 Diabetes
#6 Renal insufficiency
Étiologies principales de IC dysfonction systolique FEVG moins de 40% (HFrEF)
Étiologies principales
* MCAS
* Maladies valvulaires
* CMP hypertensive à long terme
* CMP tachy-arythmique (FA surtout)
* CMD dilatée
- Idiopathique
- Toxique (alcool, chimiothérapie)
- Infectieuse (virale, parasitaire)
- Metabolique
- Infiltrative (amyloidose,sarcoidose,hemochromatose)
Décrivez la physiopathologie de l’IC avec FE réduite
Facteurs hémodynamiques
* Fonction systolique abaissée et augmentation de la post-charge
- Dilatation, hypertrophie
Facteurs neuro-hormonaux
* Activation sympathique, rénine-AT-aldosterone, peptides vasoconstricteurs
- Tachycardie
- Retension hydro-sodée
- Vasoconstriction
Ensemble, produisent le syndrôme clinique de l’insuffisance cardiaque
Rôle du SNS en IC?
Epinephrine (adrenaline)
Norepinephrine (noradrenaline)
= act on a1 b1 b2 receptors
causing VASOCONSTRICTION:
- increase RAAS activity
- increase vasopressin
- increase HR
- increase contractility
Les bienfaits associés aux β-bloquants indiquent que le SNS joue également un rôle prépondérant
***Bbloq act on this system
Rôle du système RAAS en IC?
Transformation de Ang II en AT1R (actif):
VASOCONSTRICTION
- increase BP
- Increase sympathetic tone
- Increase aldosterone
- Increase hypertrophy
- Increase fibrosis
***IECA, ARA, anti-aldosterone act on this system
L’importance cruciale du S.R.A.A est appuyée par les effets bénéfiques des IECA, des ARA et des récepteurs de minéralocorticoïde.
Rôle du système natriuretic peptide
NPReceptors and NPs bind
= VASODILATION
- Decrease BP
- Decrease sympathetic tone
- Increase natriuresis, diuresis
- Decrease vasopressin
- Decrease aldosterone
- Decrease fibrosis
- Decrease hypertrophy
***ARNI act on this system
Principes de traitement de IC avec FE réduite?
Traitement reconnu actuel
* Vasodilatateurs
- IECA ou ARA puis Inhib ARA-N(Entresto*)
- Anti-aldostérone
* Bêta-bloquants
- ± Diurétiques
- Restriction hydro-sodée
Objectifs:
réduire les symptômes
réduire les re-hospitalisations
réduire la mortalité
Principe de tx par diurétiques, et quelles sont les classes différentes?
Traitement de la congestion pulmonaire et périphérique
* retention hydrosodée associée à la défaillance cardiaque
Différentes classes utilisées
* Anse (furosémide(Lasix))
* Thiazidiques
* Metolazone (Zaroxolyn)
* Epargneurs potassiques (anti-aldostérone ou antagonistes des recepteurs mineralocorticoides)
- Spironolactone (Aldactone), Eplérenone (Inspra)
Décrivez la pharmacocinétique/dynamique du furosémide
Diurétique de choix
* action puissante, rapide
* disponible po ou IV (bolus ou perfusion)
- Absorption: 60-69%, diminuée si oedème paroi intestinale
Début d’action
* IV: 20-30 min (vasodilatation, lower pré-charge et amélioration perfusion rénale)
Durée d’action 6-8h
Dosage 20-40 mg dose initiale
* Doses plus élevées si IR
Doses die ou plus selon l’état du pt
* doses à titrer en fonction de la réponse, état volémique et congestif
* À surveiller: poids, TA
Quels sont les effets indésirables du furosémide?
Effets indésirables
* Signes de déshydratation
* Hypotension (surtout si doses multiples ou élevées)
* Insuffisance rénale
* Pertes électrolytiques (K+, Mg++)
- Troubles arythmiques
* Ototoxicité
* Attention à porter
- Fonction rénale
- Pertes électrolytiques (K, Mg)
Surtout si doses multiples ou élevées
- Pas d’effet « échappatoire » et donc hypotension et déshydratation surtout si doses multiples ou élevées
Fonction de la spironolactone?
Diurétique épargneur de K+
- Analogue stéroidien de l’aldostérone
- a/n rénal, antagoniste compétitif des récepteurs d’aldostérone du tubule distal (besoin de la présence de l’aldostérone) : perte nette d’eau libre et de sodium et rétention partielle de K+
- Action partielle vaso-dilatatrice (axe rénine, angiotensine, aldostérone)
***spironolactone + traitement standard diminue risque de mortalité de 30%!!!
Pharmacocinétique de la spironolactone + effets indésirables:
- Utile pour compenser la perte K induite par les diurétiques tubulaires prox. et anse
- Surveiller Kaliemie (surtout avec IECA) et insuffisance rénale
- Utile à la place de suppléments K+
- Transformée en métabolites actifs
- Pic d’action à 24h
- Excrétion rénale et fécale
Effets indésirables
- Hyperkaliémie
- Gynécomastie (habituellement réversible)
(réduction de la production de testostérone, augmentation de la conversion périphérique de testostérone en estradiol)
* Interactions
- Suppléments K+, IECA, ARA
- Attention particulière si IRC
C’est quoi l’éplerenone et sa pharmacocinétique?
- Antagoniste des récepteurs de l’aldolstérone
- Métabolisme par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450
(CYP3A4 - Courte demi-vie (de 4 à 6 h)
- Faible affinité pour les récepteurs des androgènes, de la progestérone et des glucocorticoïdes
- 2 études majeures : reduction de Mt et re-hospit (emphasis, emphesis)
C’est quoi la metolazone, comment l’administrer?
- Metolazone (Zaroxolyn*)
- Diurétique puissant, classe semblable aux thiazidiques
- Administration ponctuelle (die sur qques jrs ou aux 2 jours ) en insuffisance cardiaque sévère et avec congestion (anasarque), en association avec furosemide
- Fonction rénale à suivre de près
Quels sont les mécanismes d’action des IECA (vasodilatateurs)
- réduction de l’angiotensine II avec réduction de la résistance périphérique (diminution de la post- charge)
- En réduisant l’angiotensine II, réduction de l’aldostérone et réduction de la rétention hydro- sodée (diminue la pré-charge)
- Augmentation des bradykinines, (avec effet sec de toux) diminution de la résistance périphériques
Preuves dans la littérature de l’efficacité des IECA?
- Large expérience basée sur des études prospectves randomisées solides
- 47,662 patients,38études
- Amélioration des symptômes, de la classe fonctionnelle et de la fonction ventriculaire
- Diminution de la mortalité de 20-25% et du taux de ré-hospitalisations de 25%
IECA le plus fréquemment utilisés en IC?
- Captopril
- Enalapril
- Lisinoril
- Ramipril
- Trandalopril
“CELRT”
Quels suivis faut il faire des IECA en IC?
- Dosages : à titrer en fonction de la TA, viser les doses les plus élevées tolérables
- Suivi de fonction rénale et électrolytes à faire dans les semaines post début Rx
- Attention particulière IRC et ASO sévère avec souffles abdominaux (R/0 sténoses artères rénales) : risque d’insuffisance rénale aigue
Effets indésirables des IECA
- Hypotension
*Insuffisance rénale (élévation de 20% créat) - Hyperk+
*Toux incapacitante (5 – 10%) - Dysgueusie
*Atteinte médullaire
*Oedème angioneurotique (1%) - Rash
Intéractions IECA + autres Rx?
- Diurétiques thiazides et de l’anse de Henlé
- Effets hypotenseurs additifs
- Diurétiques épargneurs de potassium
- Hyperkaliémie
- Thérapie antihypertensive
Quels agents BRA utilisés dans les études?
Études positives
* VAL-HeFT , CHARM, VALIANT
- BRA aussi efficaces que IECA
- BRA indiqué si IECA non toléré
* Méta-analyse : attention, danger si combo IECA- BRA
* Usage en pratique abandonné
Agents utilisés dans études de défaillance (“VALOCA”)
* Valsartan (Diovan)
* Losartan (Cozaar)
* Candesartan (Atacand*)
Effets secondaires BRA?
- Attention à apporter en IRC
- Bien tolérés; pas de toux
- Très rares cas d’œdème angioneurotique
- Indication : si IECA non toléré en prévision de substitution par ARNI
Décrivez l’historique des BB en IC
- HISTORIQUE
1975 Groupe Suédois
Ière utilisation pour cardiomyopathie idiopathique
Rationnelle: Freiner la tachycardie exagérée
Résultats favorables et encourageants mais non acceptés par la communauté médicale Rôle reconnu en post-infarctus - EVOLUTION DE LA COMPREHENSION DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
était vue comme une maladie « mécanique » (défaut de pompe), le traitement visait à améliorer la pompe avec inotropes positifs, digitale et vasodilatateurs directs
AMELIORATION INITIALE REUSSIE MAIS PAS DE REDUCTION DE MORTALITÉ
Quels BB agissent sur les b1, b2, a1 récepteurs?
b1: Bisoprolol, metoprolol
b1 + b2: propranolol
b1 + b2 + a1: carvedilol
À qui donne-t-on les BB en IC?
QUI PEUT EN RECEVOIR ?
* Patients stables et CF 1, 2 et 3
* CF 4 : Attentions spéciales et lorsque compensé uniquement
* Comme agent initial ou en même temps que IECA/ARA/ARNI
* Absence de contre-indications:
bronchospasme
claudication sévère
Bradycardie et bloc AV
Quels effets secondaires à surveiller chez les patients IC qui prennent des BB?
Titration prudente et visant dosage optimal
* rôle des cliniques d’insuffisance cardiaque
Etudes en IC avec BB: BEST, CIBIS-II, MERIT-HF, and COPERNICUS
Agents étudiés:
* Bêta1 sélectifs (Metoprolol, bisoprolol)
* 3ème génération = Bêta-bloquant avec propriétés vasodilatatrices (Carvédiol)
Surveillance des effets secondaires
* hypotension
* aggravation de la défaillance
* bradycardie et bloc AV
Vrai ou faux: la mortalité; en IC à FEVG réduite reste élevée malgré les thérapies courantes?
VRAI, mais amélioration de la survie en IC avec l’arrivée de nouvelles molécules
Quels sont les tx pharmaco plus nouveaux pour l’IC?
- Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition (ARNI)
–Sacubitril/Valsartan (Entresto*)
– Inhibiteur de la néprilysine (Sacubipril) associé à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (Valsartan) - Inhibiteur de courant If
– Ibravadine
Fonction de neprilysin inhibitors (Sacubitril - ARNI)?
Endogenous vasoactive peptides (NP, adrenomedullin, bradykinin, substance P, calcitonin gene-related peptide) = DECREASE neurohormonal activation, vascular tone, cardiac fibrosis, hypertrophy, sodium retention
Neprilysin turns these endogenous vasoactive peptides into inactive metabolites.
Neprilysin inhibition (sacubitril) blocks this conversion, thereby potentiating positive effets listed above
Benefits of Entresto? (combination valsartan and sacubitril)
Sacubitril = rehausser système des peptides natriurétiques:
Vasodilatation
Decrease fibrose cardiaque, hypertrophie
Augmente natriurèse et diurèse
Valsartan = inhiber RAAS,
BLOCKS:
Vasoconstriction
Fibrose cardiaque, hypertrophie
Rétention sodique et hydrique
***LCZ, Entresto decreases CV death of heart failure hospitalization when compared to enalapril alone (étude PARADIGM-HF)
BUT a bit more angioedema with LCZ vs enalapril
*** entresto: 20% less mortality than IECA and ARB
Comment se fait la titration d’entresto?
Titration en fonction de:
- TA
- Fonction rénale
Quelle est la fonction de l’Ivabradine? (en IC)
- Inhibiteur de courant If
– Ivabradine (Lancora*)
– inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du noeud sinusal et régule la fréquence cardiaque
- Amélioration de la perfusion myocardique par prolongement de la diastole
Risque de mortalité CV et hospitalisation pour cause IC augmente de 3% pour chaque augmentation de la FC de 1 bpm, 16% pour chaque augmentation de 5 bpm
Qu’est ce que l’étude SHIFT a démontré par rapport à l’Ivabradine?
Réduction de la mortalité CV et des hospitalisations pour cause d’IC de 16%
- Réduction des hospitalisations pour cause d’IC de 26%
* Plus la FC initiale est élevée, plus les avantages sont importants
- Bon profil d’innocuité et de tolérance
- Ivaradine (Lancora*) 5 ou 7.5 mg BID
- 1% des patients : Rx cessé à cause de la bradycardie
- 3% des patients ont présenté des phosphènes transitoires
- Indication:
Patients avec FC≥ 75 bpm FEVG < 35%
CF II ou III
Quoi faire si IECA ou BRA ou ARNI contrindiqués ou intolérables (surtout par IRC)
- Combinaison nitrates et hydralazine (Aprésoline) étude V-HeFT, 1988
- Amélioration des signes et symptômes de l’insuffisance cardiaque
- Pas de diminution de la mortalité cependant
Mécanisme, cinétique de l’hydralazine? (pour IC, si IECA-BRA-ARNI contre-indiqués)
Mécanisme
* Vasodilatateur direct (relaxation
muscle lisse)
Cinétique
* Biodisponibilité 25%
* Métabolisme hépatique important
* Liaison 88-90%
* T1/2 2-3h
* Excrétion rénale 80%
Effets indésirables et interactions de l’hydralazine?
Effets indésirables
* Céphalée
* Tachycardie réflexe
* Hypotension orthostatique
* Rétention hydro-sodée
* Lupus-like syndrome
Interactions
* Autres hypotenseurs
Indication pour SGLT-2 inhibitor chez IC sans DB? (avril 2021)
Pour HFrEF avec ou sans DB2
- Améliorer sx et qualité de vie
- Réduire risques hospitalization et mortalité CV
Exemples: dapagliflozin, empagliflozin
Rationale:
DB et IC have similar pathophysiological features: endothelial dysfunction, insulin resistance
Mechanistic effects of SGLT-2 inhibitors seen in patients with and without DB:
- Diuretic effects: natriuresis, glucosuria
Metabolic effects: increased glucagon, increased ketone bodies
CV benefits of SGLT-2 inhibitors are largely independent of glucose levels
Que démontrent les études sur l’utilisation des SGLT-2 et IC avec FE réduite?
Etudes DAPA-HF (dapagliflozin) EMPEROR-Reduced (empagliflozin)
* réduction du risque combiné de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque
* Patients avec ou sans diabète
13% reduction in all cause death
14% reduction in CV death
26% reduction in HF hospitalizations
Effets 2 des SGLT2 inhibitors en IC avec FE réduite?
Dapagliflozin ( Forxiga )
Empagliflozin (Jardiance)
SGLT2 inhibitors are currently contraindicated for patients with type 1 diabetes
The most common adverse effect of this class of medications are genital mycotic infections (GMIs). Women (10%-15% risk)
might result in temporary reduction of eGFR up to 15%, which generally resolves within 1-3 months
Effets de la digitale?
- Utilisée depuis plus de 200 ans
- « Produit naturel » fleur de digitale
- Mécanisme d’action: inhibiteurs de la pompe Na- K—ATPase
- Accumulation du Na+ intracellulaire - déplacement du Ca++- augmentation du Ca++ disponibles aux éléments contractiles - augmentation de la contractilité (inotrope positif)
- Effet chronotrope négatif (effet surtout au niveau nœud AV au repos, diminue fréquence sinusale)
- Vagotonique par stimulation du nerf vague
Pharmacocinétique et dynamie de la digitale? (IC avec FE réduite)
- T 1⁄2 vie de 36-48 hres
- excrétion rénale
Facteurs à considérer
- Désordres électrolytiques (hypoK,Mg,Ca)
- Age
- Fonction rénale
- médications associées
* Monitoring des niveaux plasmatiques thérapeutiques: 1-2ng/ml mais niveau visé 0,8 pour éviter effets secondaires /intox/ interactions
Indications de la digitale? (IC avec FE réduite)
Indications
* Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique (FEVG<40%) résistant au Rx
* Défaillance et FA
- En rythme sinusal, peu utile
N.B. La digitale a un effet neutre sur la mortalité, améliore seulement la morbidité et réduit le nombre d’hospitalisations
Interactions et effets à surveiller de la digitale (IC avec FE réduite)
Réduction niveaux sériques
* Cholestyramine (Questran)
* Antacides
* albutérol
* Hormones thyroidiennes (variable)
Augmentation niveaux
* Antiarythmiques
- Amiodarone, propafénone, quinidine, verapamil
* Erythromycine
Surveiller effets au niveau de la conduction
* Nœud sinusal
* Nœud AV (Réponse ventriculaire de FA)
* Surtout en présence de BB , antiCa et tout antiarythmique
Signes de toxicité de la digitale? (IC avec FE réduite)
- CV: Bradycardie, rythme jonctionnel (hausse de l’automaticité)
- GI : Anorexie, N/V, dlr abdominale, diarrhée
- SNC: Somnolence, faiblesse, désorientation, stupeur, coma, agitation, délire et hallucinations, cauchemar, trouble visuel (halo jaunes)
Facteurs prédisposant à la toxicité
* Désordres électrolytiques
- K+ entre en compétition avec digitale pour les sites de liaison; si hypoK+, la digitale se lie davantage
- Hypercalcémie
- HypoMg ++
* Âge
* Insuffisance rénale
* Hypothyroïdie
* Médicaments associés
Nommez quelques traitements “adjuvants” de l’IC dysfonction systolique
Défibrillateur implantable préventif
* FEVG < 30-35% *
* Réduction de la mortalité éprouvé
Resynchronisation cardiaque (Pacing biventriculaire)
* FEVG <30% et QRS large par BBG > 130ms*
* Réduction de Morbidité et mortalité
- recommandations de grade 1
Résumé des principes de traitements d’IC systolique (FE réduite)
TRAITEMENT DE BASE
* IECA ou BRA si intolérant à IECA
* BETA-BLOQUANTS
* Spironolactone (ou eplerenone)
* Considérer Valsartan-Sacubitril (Entresto*)
* Ajouter Inhibiteur SGLT2
* Si FC reste plus que 70, en sinusal,considérer Ivabradine
Si congestion : diurétique (furosémide, metolazone)
Si dysfonction systolique sévère : digitale ?
Si IRC sévère : nitrates et hydralazine
Étiologies d’IC diastolique (FE préservée)
Phase de relâchement altérée:
- HTA
- CMP hypertrophique
- CMP restrictive (amyloidose, sarcoidose, hémochromatose)
- Ischémie
Phase de remplissage limitée:
- Péricardite constrictive
- Sténose de la valvule mitrale
Phase de remplissage réduite:
- FA (non-maîtrisée, rapide)
Haut débit:
- Anémie
- Fistule AV
- Thyrotoxicose
Principes de tx de défaillance cardiaque diastolique
- Traitement de la cause (HTA)
- Diurétiques pratiquement toujours requis
- Anticalciques, IECA/BRA
- B-bloquants
- Inhibiteurs SGLT2
Quoi faire en OAP (IC diastolique)?
- Oxygène 100% avec contrôle saturation
- Nitro SL et/ou IV si la tension le permet
- Lasix IV 40-80 mg initial selon l’état et si doses de Lasix po déjà prises
- Morphine IV: effets mixtes (narcotique et vasodilateur)
- Autre choix: Fentanyl
- autres Rx si TA demeure élevée
- Dopamine et/ou dobutamine si nécessité de support tensionnel
- Intubation précoce si état se déteriore
- Traitement des arythmies si en est la cause ou fréquence en FA rapide (prudence)
