CM12 - Cardiologie 2 Flashcards
Classification des TSV
Se présentent avec QRS fin
* Diagnostic différentiel large
– Si irrégulier
* FA ou Flutter avec bloc variable
* Tachycardie auriculaire multifocale (TAM)
– Si régulier
* Flutter
* Tachycardie auriculaire paroxsystique (TAP)
* Réentrée nodale
* Faisceau accessoire
Classification des TSV via faisceau accessoire, tachycardie auriculaire, FA-Flutter
- Tachycardie par réentrée nodale
- Faisceau accessoire
– Antérograde (WPW)
– Rétrograde - Tachycardie auriculaire
– Focale
– Multifocale - FA/flutter
Que faut-il se demander lors d’un épisode de TSV?
- Question PRIMORDIALE
– Quelle est la TA du patient?
– C’est ce qui va déterminer l’urgence de la situation - Besoin de « raffiner » le diagnostic
– Obtenir ECG 12 dérivations même si diagnostic semble évident
* À l’ECG: utilité du RP et PR
– Manœuvre de Valsalva
– Massage carotidien
Comment classifier les tachycardies supra-ventriculaires?
- RP>PR
Sous-entend que onde P n’est pas camouflée dans le QRS
– TAP
– TAM
– Faisceau accessoire - WPW (antérograde)
– Réentrée atypique (rare) - RP<PR
– P masqué dans QRS
– Réentrée nodale typique
– Faisceau accessoire (Kent - rétrograde) - TAP avec PR long
C’est quoi la réentrée nodale? (TSV)
- Tachyarythmie la plus fréquente
– Patients jeunes
– Plusieurs récidives
– Début et fin rapide - Onde P rétrograde
– Forme typique- Onde P masquée par QRS
Forme atypique
* Onde P suit QRS (RP > PR)
Quelles sont les 2 voies de réentrée nodale?
- Besoin de deux voies
– Voie lente alpha (période réfractaire courte)
– Voie rapide beta (période réfractaire longue) - Typique: Complexe prématuré auriculaire survient alors que voie rapide est en période réfractaire et emprunte donc voie lente, puis remonte le long de la voie rapide (onde P masquée par le QRS)
- Atypique: Complexe est conduit antérograde par la voie rapide et rétrograde par le voie lente (onde P suit QRS)
Traitement pour réentrée nodale (TSV)?
- Besoin de briser le cycle en aigu
– Massage carotidien
– Valsalva
– Bloquants du NAV - Traitement médical peu efficace à long terme
- Ablation est l’approche de choix
– Taux de succès 95%
– Risque de PMP 1%
Nommez quelques exemples de bloquants du noeud AV (tx de réentrée nodale)
- Adénosine
- Bêtabloqueurs
- Bloqueurs des canaux calciques
- Digitale
- Certains antiarythmiques
– Propafénone
– Sotalol
– Amiodarone
C’est quoi l’adénosine? (pour réentrée nodale)
- Nucléoside inhibant l’automaticité sinusale et la conduction du NAV
- Doses de 6-12mg IV
- Action quasi immédiate
- T1/2 de 4-8 sec
- Effets indésirables: dyspnée, oppression,
« flushing » - Utile en aigu et pour aider au diagnostic
C’est quoi les béta-bloquants (réentrée nodale)?
- Inhibition compétitive des effets des catécholamines
- Récepteurs:
– Bêta 1 : cardiaques surtout (vaisseaux, reins, yeux)
– Bêta 2 : bronchiques - Se distinguent par:
– Sélectivité relative (B1 sélectif ou non),
– Action sympathicomimétique intrinsèque ou ASI (effet bêta agoniste partiel)
– Métabolisme hépatique ou rénal
– Liposoluble ou hydrosoluble
Quels sont les effets des bêtabloquers?
Effets cardiaques
– Réduction de la contractilité
* Effet inotrope négatif
– Réduction du taux de relaxation
* Effet lusitrope négatif
– Réduction de la fréquence cardiaque
* Effet chronotrope négatif
– Réduction de la vélocité de conduction
* Effet dromotrope négatif
* Effets vasculaires
– Contraction muscles lisses
* Effet vasoconstricteur
Quelles sont les indications des bêtabloqueurs?
- Angine, SCA
- Post-infarctus
- Défaillance
- Arythmies
– Classe II (sotalol classe III) - HTA
- Autres: hyperthyroïdie, migraine, tremblements
Nommez les bêtabloquers utilisés dans les arythmies
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Sotalol
Exemples de BB sélectifs, sans ASI, pour tx des arythmies
Atenolol
Metoprolol
Bisoprolol
Exemples de BB non-sélectifs sans ASI
Nadolol
Sotalol
Cinétique des BB
- Métabolisme principalement hépatique
– Propanolol, métoprolol, labétalol - Métabolisme rénal
– Nadolol, aténolol, sotalol - Métabolisme mixte
– Acébutolol, pindolol - Liposolubilité faible
– Aténolol, acébutolol, nadolol
Effets indésirables des BB
- SNC: fatigue, insomnie, cauchemar, céphalée, dépression, hallucinations
- GI: dyspepsie, N/V, diarrhée/constipation
- Circulation périphérique: détérioration ASO,
Raynaud - CV: inotrope et chronotrope négatif
- Pneumo: bronchospasme
- Endo: masque Sxs hypoglycémie sauf sudation
- Dysfonction sexuelle
Contre-indicatons des BB
- Relatives
– MPOC-Asthme
– ASO périphérique sévère, symptomatique
– Diabète avec hypoglycémies
– Angor vasospastique - Absolues
– Défaillance décompensée
– BAV de haut degré
– Bradycardie sévère
Comment doser les BB
- Titration progressive
- Formulations longue durée privilégiées ou formes retard= prise DIE ou BID
- Doses à cibler selon la réponse clinique et les paramètres (FC et TA)
- Le plus puissant mais non sélectif: nadolol
Comment fonctionnent les BCC
- Calcium impliqué dans
– 1) Excitation électrique - Potentiel d’action phase 2
- Automaticité et conduction nœuds sinusal et AV
– 2) Contraction musculaire - Nécessaire à l’activation actine-myosine
- BCC empêchent l’entrée du calcium
– Évitent dépolarisation et contraction
– Vasodilatation coronarienne, diminution de la résistance périphérique et donc post-charge
– Diminution de la demande en 02
Effets des BCC, et les classes
- Vasodilatateurs coronariens et systémiques avec effets inotrope et chronotrope (pour certains)
- Classes diverses
– Non dihydropyridines - Phénylalkylamine
- Vérapamil
- Benzothiazepine
- Diltiazem
– Dihydropyridine
* Amlodipine, félodipine, nifédipine, nicardipine
Nommez les BCC utilisés pour les arythmies + comment ils diffèrent
Diltiazem:
- plus de vasodilatation coronarienne
- élimination plutot hépatique
Vérapamil:
- plus de baisse de contractilité
- plus de baisse conduction AV
- Élimination rénale
plus ou moins Équivalents par ailleurs
Les 2 métabolisme hépatique
Effets indésirables des BCC
- Vérapamil
– Hypotension
– Bradycardie
– Constipation - Nifédipine
– Hypotension, palpitations, OMI
– Hyperplasie gingivale - Diltiazem
– bradycardie - Amlodipine
– Hypotension, OMI
Traitement de la réentrée nodale
- Adénosine est le médicament de choix en aigu
- Bloqueurs du NAV sont habituellement donnés IV
- Peuvent être ensuite donnés po chez patients sélectionnés
– Lorsqu’ablation non considérée (âge, crises peu fréquentes)
– En continu ou en «pill in the pocket» avec enseignement des manœuvres vagales - Ablation est l’approche de choix
– Taux de succès 95%
– Risque de PMP moins de 1%