CM1 - Mme Lavielle

Question 1

Description du premier enfant diagnostiqué comme autiste (Donald T.)

Answer 1

Par Léo Kanner

En 1943

Question 2

Autisme - Dernière appellation dans le DSM5 et la CIM 11

Answer 2

Trouble du spectre de l’autisme

Question 3

Trouble du spectre de l’autisme - 3 critères diagnostiques

Answer 3

Trouble des interactions sociales
Trouble de la communication
Activités stéréotypés répétitives et intérêts restreints

Question 4

Les troubles à caractère autistique apparaissent

Answer 4

Au cours du développement de l’enfant

Question 5

Définition des TSA

Answer 5

Ils sont définis comme une affection neurodéveloppementale d’expression variable et caractérisée par des difficultés :

• Dans les domaines de la communication et des interactions sociales
• Des comportements, des intérêts, des activités à caractère restreint ou répétitif
• Apparaissant au cours du développement
• Les symptômes limitent et altèrent le comportement de la personne.

Question 6

On retrouve des difficultés persistantes sur le plan de la communication et des interactions sociales (il faut avoir 3 des 3 symptômes pour répondre à ce critère) :

Answer 6

• Réciprocité socio-émotionnelle
• Déficit dans la communication non-verbale
• Difficulté à développer, maintenir et comprendre des relations sociales

Question 7

L’autisme peut s’exprimer différemment

Answer 7

Chez l’homme et chez la femme

–> la compréhension et les interactions sont moins atteintes chez les femmes, elles sont donc moins diagnostiquées.

Question 8

Les comportements stéréotypés (2 de 4 symptômes)

Answer 8

• Utilisation de mouvements répétitifs/stéréotypés, utilisation particulière du langage (pragmatique : écholalie
  différée, phrases idiosyncratiques, propos stéréotypés plaqués) et des objets (mêmes gestes et mouvements,
  même catégorie d’objets). Les écholalies différées peuvent être correctement mises en contexte d’interaction.
• Insistance sur la similitude, aux routines et rituels verbaux ou non verbaux. Ces routines peuvent être répétitives dans l’environnement et dans le temps.
• Intérêts restreints, limités ou atypiques par rapport à la classe d’âge, ou en lien mais avec un intérêt exclusif pour un thème sans pouvoir être capable de parler d’autre chose.
• Hypo ou hyper réactivité à des stimuli sensoriels ou intérêts inhabituels envers des éléments sensoriels de l’environnement (hyper réaction aux stimuli auditifs et visuels).

Question 9

TSA - Symptômes depuis quand ?

Answer 9

Les symptômes doivent être présents depuis la petite enfance mais il est possible qu’ils se manifestent pleinement seulement au moment où les demandes sociales dépassent les capacités individuelles.

Les perturbations ne sont pas mieux expliquées par une déficience intellectuelle ou un retard global de développement. Ces troubles neurodéveloppementaux présents dès la naissance peuvent évoluer au cours du développement et être majorés ou minorés.

Question 10

Un des apports du DSM 5 est que le diagnostic doit également spécifier :

Answer 10

• Le fonctionnement intellectuel
• Décrire le profil verbal et non verbal du patient
• Le développement langagier
• Le niveau de langage réceptif peut être inférieur à celui du langage expressif dans les TSA : il est donc essentiel d’évaluer les 2
• Si le TSA est associé à une condition médicale (épilepsie, syndrome génétique) ou environnementale (exposition à l’alcool, thalidomide, rubéole…)

Question 11

Recommandations HAS

Answer 11

Dernières en 2012

Complétées en 2018 : questionnaires parentaux

Question 12

Développement langagier

Answer 12

Comment le langage s’est-il développé en fonction de ce qui lui est possible ?

Question 13

Profil verbal/non verbal

Answer 13

Comment est le langage à cet instant de l’évaluation sans prendre en compte l’histoire du patient ?

Question 14

TSA - Causes génétiques

Answer 14

Le rôle des facteurs génétiques dans la susceptibilité de l’autisme est maintenant bien établi autour de 50-60 %.

L’équipe de Thomas Bourgeron en France a identifié une série de gènes (séquence SHANK3 dans le caryotype) dont les mutations sont impliquées dans l’autisme. De nombreux gènes impliqués dans la synaptogénèse (connexions et passages de molécules et de neurotransmetteurs) et le fonctionnement synaptique sont associés au TSA. Il y a donc une part génétique et une part environnementale.

Ces mutations sont très rares et ne se retrouvent que chez peu de personnes porteuses de TSA. Pour les autres, on pense que ce sont des combinaisons de variations génétiques fréquentes qui constituent la susceptibilité génétique au TSA. Quelques pourcents sont expliqués par des mutations rares héritées des parents ou survenues de novo.

Il reste 40 % inexpliqués par des facteurs génétiques mesurés dans ces études : facteurs génétiques non identifiés encore ou facteurs environnementaux.

Question 15

TSA - Causes environnementales avérées

Answer 15

• Exposition prénatale infectieuse : à la rubéole, au cytomégalovirus
• Exposition prénatale à des produits toxiques : Thalidomide, acide Valproïque

Question 16

TSA - Causes environnementales non avérées

Answer 16

• Hypothèses psychanalytiques (failles relationnelles)
• Dépression maternelle
• Vaccins
• La sensibilité au gluten et à la caséine peuvent majorer des troubles mais ne les créent pas.
• L’utilisation des écrans

Question 17

Particularités cognitives des enfants porteurs de TSA

Answer 17

• Théorie de l’esprit
• Cohérence central, style cognitif focalisé sur les détails
• Fonctions exécutives

Question 18

Cohérence centrale et perception : Pierce et al, 2012 Arch.Gen.Psychiatrie

Answer 18

Les personnes autistes, ont une préférence pour le traitement perceptif de la régularité des figures géométriques en mouvement plutôt que des enfants qui bougent (alors que les enfants sans TSA sont plus attirés par les figures humaines en mouvement).

Question 19

Théorie de l’Esprit chez les TSA

Answer 19

Le déficit en théorie de l’esprit et les difficultés à comprendre les états mentaux, le fait que la personne en face de soi a ses propres idées qui peuvent être différentes des miennes et à anticiper ces différences engendrent des difficultés à comprendre les comportements d’autrui ou encore les relations professionnelles.

Question 20

Cohérence central, style cognitif focalisé sur les détails chez les TSA

Answer 20

• Les personnes autistes se focalisent instinctivement sur les détails et l’environnement a moins d’influence sur leur fonctionnement cognitif : Ils n’arrivent pas à généraliser. Ceci explique leur recherche de similitudes, de routines : ils ne savent pas bien traiter les variations, extraire les invariants, les généralités pour stabiliser leur environnement. Ils ont donc besoin de repères fixes pour être canalisés et garder une certaine cohérence.
• Les enfants autistes ont une préférence pour les figures géométriques entre 14 et 42 mois.

Question 21

Cohérence centrale et perception : Pierce et al, 2012 Arch.Gen.Psychiatrie

Answer 21

Les personnes autistes, ont une préférence pour le traitement perceptif de la régularité des figures géométriques en mouvement plutôt que des enfants qui bougent (alors que les enfants sans TSA sont plus attirés par les figures humaines en mouvement).

Question 22

Fonctions exécutives chez les TSA

Answer 22

Les comportements répétitifs et une certaine rigidité sont assez bien expliqués par des perturbations des fonctions exécutives. La programmation et l’organisation dans le temps est très difficile pour certains autistes, un grain de sable et la programmation est perdue.

L’enfant autiste a du mal à catégoriser, hors c’est un prérequis au développement du langage, cela entraine des difficultés de flexion verbale. Ce sont des choses qui s’apprennent en interaction avec les autres, hors elles sont peu présentes chez la personne autiste.

–> La programmation, l’organisation du temps est difficile chez les TSA.

Beaucoup d’enfants porteurs de TSA ont des difficultés à:

• Gérer l’inattendu
• Inhiber des comportements impulsifs
• Anticiper
• Changer de tâches ou d’activités

–> On retrouve des perturbations de : planification et organisation, contrôle et flexibilité, et génération et manipulation des idées.
C’est pour cela que l’on va proposer énormément de structuration de l’activité ou de la tâche.

Question 23

Que sont les fonctions sous-tendues par les fonctions exécutives ?

Answer 23

• Planification et organisation
• Contrôle et flexibilité
• Génération et manipulation d’idées

Question 24

Comment tester la théorie de l’esprit ?

Answer 24

Expérience Sally and Ann (Baron Cohen)

Question 25

Comment tester la cohérence centrale ?

Answer 25

• Happé, 1996 (sensation/perception)
• Figures imbriquées Shah & Frith, 1983
• Cohérence centrale et perception : Pierce et al, 2012 Arch.Gen.Psychiatrie

Question 26

Comment tester les fonctions exécutives ?

Answer 26

• Wisconsin sorting cards test (test de catégorisation et de flexibilité)
• Tour de Hanoï (teste la planification)

Question 27

Etude sur le comportement verbal : fonction de communication

Answer 27

Enregistrement d’enfants autistes de 30 et 39 mois d’âge de développement verbal qui jouent avec des jeux de bulles et autres jeux stimulants pour pouvoir solliciter un maximum le langage :

–> Tous les échanges ont été retranscrits et le vocabulaire, la grammaire, les actes de langage, d’initiative/rupture de l’échange pour la pragmatique ont été regroupés sur le schéma. On s’attend à moins d’expressifs mais il y en a autant que d’assertifs. On retrouve une majorité de maintien et d’initiative et non de rupture. Ce qui montre que les enfants autistes ne sont pas toujours dans la rupture de l’échange si on leur propose quelque chose qui les intéresse.

Question 28

Le travail de l’orthophoniste avec l’enfant TSA va donc englober

Answer 28

• Les fonctions cognitives
• La notion de dysoralité, si elle est présente chez l’enfant
• Le langage oral et écrit lorsqu’il y a accès
• Les habiletés sociales

Question 29

Définition de l’apprentissage

Answer 29

Acquisition de savoir-faire pratique, de connaissances et compétences, d’attitudes ou valeurs culturelles par observation, imitation, essai, répétition d’essais ou exercices.

Question 30

Apprentissage implicite/explicite avec TSA

Answer 30

Avec les enfants TSA, on va devoir rendre explicite des choses normalement implicites, comme par exemple les convention socio-culturelles.

Question 31

Différents types d’apprentissage

Answer 31

• Apprentissage immédiat par insight
• Apprentissage par observation et imitation
• Apprentissage avec exercice

Question 32

Apprentissage immédiat par insight

Answer 32

Köhler (1925) met en évidence cet apprentissage auprès de chimpanzés.
L’animal devait essayer d’attraper des objets hors d’atteinte en utilisant successivement des bâtons de différentes tailles. Seul le bâton le plus long permettait d’atteindre l’objet mais ce bâton n’était pas à la portée du chimpanzé, il devait attraper ce bâton au moyen d’un autre bâton.
Köhler constate que Le chimpanzé ne procède pas par essais-erreurs. Il observe la distance entre lui et l’objet et établit d’entrée de jeu la procédure avec le plus grand bâton.

Question 33

Apprentissage par observation et imitation

Answer 33

Se fait chez l’homme et l’animal, implique une sphère sociale et donc l’influence de l’environnement.
–> Implique 3 éléments : un modèle, un observateur (ou apprenti) et les stimuli de l’environnement.

Question 34

Apprentissage par observation et imitation - Observation seule

Answer 34

L’apprenti observe et ensuite il y a une modification de son comportement. L’apprenti ne met pas en œuvre ce qu’il apprend au moment de l’observation, mais ce qu’il observe lui servira à reproduire ou ne pas reproduire le comportement du modèle.

Question 35

Apprentissage par observation et imitation - Observation et imitation

Answer 35

Durant la phase d’observation, l’apprenti ne peut pas non plus reproduire le comportement du modèle. Mais après la phase d’observation, il y a modification relativement permanente du comportement de l’apprenti.

Certaines personnes ont besoin des deux, d’autres ont moins besoin de l’imitation, certaines ont besoin de plusieurs essais encore avant d’avoir acquis un comportement.

Question 36

Apprentissage par observation et imitation - études

Answer 36

• Étude de Bandura (1961) : enfants exposés à deux scènes différentes –> condition agressive et non agressive
• Expérience Meltzoff (1988) : hypothèse que l’enfant sait imiter dès la naissance

Question 37

Apprentissage avec exercice, Thorndike (1931)

Answer 37

La répétition seule n’est pas en soi un facteur d’apprentissage, il faut connaître le résultat associé à cette répétition.

Loi de l’effet : « Lorsqu’une connexion entre une situation et une réponse est établie et suivie d’une satisfaction, elle est renforcée. Quand la m me connexion est suivie d’un état désagréable, sa force est affaiblie. »

Question 38

Apprentissage massé

Answer 38

Apprentissage pendant durée définie sans interruption.

Question 39

Apprentissage distribué

Answer 39

Apprentissage pendant une durée définie avec interruption.

Question 40

Vaut-il mieux grouper un apprentissage ou l’étaler dans le temps ?

Answer 40

→ La distribution de l’apprentissage ne peut s’appliquer qu’à des tâches simples, de nature associative : mémorisation de listes d’items, apprentissage d’un code.

→ A l’inverse, des tâches de type « résolution de problème », qui impliquent des stratégies cognitives et l’élaboration d’hypothèses, ne permettent pas d’observer un effet bénéfique de la distribution des séances.

Question 41

Quand on prive quelqu’un de l’accès à l’apprentissage

Answer 41

On majore le handicap car on prive aussi de l’accès à la culture, etc.

Question 42

Programmes recommandés par la HAS

Answer 42

• TEACCH : Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicaped Children (Schopler & al., 1971)
• ABA : Applied Behaviour Analysis (années 1930)
• Modèle de Denver (Rogers & Dowson, depuis 30 ans)
• PECS : Picture Exchange Communication System (Frost & Bondy, 1994)
• MAKATON (Walker, 1973)

Question 43

TEACCH, objectifs ?

Answer 43

• « Permettre à l’enfant de développer une autonomie suffisante pour s’insérer dans son environnement propre, familial, scolaire et communautaire ».
• Donner à l’enfant des stratégies de communication.
• S’adapter aux besoins individuels.

Question 44

TEACCH, mise en oeuvre

Answer 44

• Mise en place de zones visuellement spécifiques : la zone de jeux, la zone de détente, la zone de travail,
  de repas, etc.
• Mise en place de plannings visuels, avec des images, photos, picto… significatifs pour l’enfant.

Question 45

TEACCH - Quatre types d’information essentiels au programme, que la personne autiste doit connaître

Answer 45

• La nature de l’activité
• La quantité de travail demandée
• Un repère clair qui indiquera que la tâche est terminée
• Une indication concernant ce qui se passe immédiatement après l’exécution de la tâche

Question 46

L’ABA comporte un programme de

Answer 46

Modification du comportement et de développement des compétences.
–> L’apprentissage se fait en séances courtes, répétées, jusqu’à ce que l’enfant puisse répondre aux consignes sans aide.

• Toute réponse positive est accompagnée d’un renforçateur (jouet, bravo, etc.).
• Tout est support à apprentissage dans le quotidien de l’enfant. Se brosser les dents, s’habiller, etc. Tout est sujet à décomposition en séquences, pour aider à le faire le mieux, petit à petit, par étapes.
• Au lieu d’avoir uniquement de l’imitation, on rend la procédure plus explicite. On sollicite tout l’entourage pour uniformiser les attentes pour la personne. Sinon cela fausse le renforcement des bons comportements.

On utilise également des formes de communication alternative (picto, photos, images, gestes…).

Question 47

ABA - 3 étapes

Answer 47

• Consigne donnée à l’enfant
• Réponse/comportement de l’enfant
• Réaction de l’intervenant

Question 48

Modèle de Denver

Answer 48

Ce modèle vise à stimuler l’ensemble des aires de développement de l’enfant, en mettant l’accent sur les aires habituellement très déficientes dans l’autisme (langage verbal et non verbal, imitation, jeu, développement social…).

–> En plus des principes comportementaux et éducatifs de l’ABA qu’il intègre, le modèle Denver utilise les connaissances du développement émotionnel, cognitif et langagier de l’enfant.

Question 49

Modèle de Denver, programme ?

Answer 49

Un programme de stimulation de l’enfant est ainsi établi à partir de son niveau développemental évalué tous les 3 mois. On détermine les comportements attendus selon l’âge de l’enfant, dans chaque aire du développement (communication, interactions sociales, motricité, autonomie, cognition, etc..).

–> A partir de l’évaluation, des objectifs développementaux précis sont mis en place, permettant de structurer la prise en charge et d’évaluer les progrès de l’enfant.

Question 50

La méthode de Denver met l’accent sur le développement

Answer 50

De la communication non verbale comme base du développement du langage.

(La méthode Denver est la seule méthode à avoir fait ses preuves dans une étude randomisée contrôlée avec des très jeunes enfants âgés initialement de 18 à 36 mois.)

Question 51

La PECS est un système de communication

Answer 51

Alternatif et augmentatif

Question 52

Principe du PECS

Answer 52

L’enfant va chercher l’adulte à qui il veut faire une demande, et lui remet une image qui représente ce qu’il souhaite. L’adulte lui donne en échange ce qu’il a demandé.
On étoffe peu à peu en demandant de construire des phrases simples, en images ou picto.
+ sollicitation de la famille dans cet apprentissage, bien entendu.

Question 53

MAKATON

Answer 53

C’est un programme d’éducation au langage, constitué d’un vocabulaire fonctionnel sous forme de signes et de pictogrammes. On a donc une représentation visuelle des objets et concepts.

Le vocabulaire est structuré en 8 niveaux progressifs. L’enfant apprend un picto et un signe qui lui correspond. On a ici aussi une implication de tout l’entourage absolument nécessaire.

+ Lorsque l’on signe, on parle moins vite que d’ordinaire. Cela permet un séquençage du flux de la parole, qui aide à la compréhension.

–> Utilise le français signé, pas la LSF.

Question 54

Les programmes efficaces sont ceux qui passent par

Answer 54

Ls trames et habitudes de fonctionnement, avec un séquençage plus ou moins minutieux.

Question 55

Il faut mettre les programmes en place dans une dynamique

Answer 55

D’adaptation (on individualise, on ne formate pas)

Question 56

Il faut varier les contextes pour

Answer 56

Généraliser

La routine à enseigner est celle qui va pouvoir avoir des conséquences durables, être pertinente pour après.

Question 57

L’intérêt des programmes est aussi de travailler

Answer 57

L’anticipation

Question 58

À propos des programmes

Answer 58

• Les programmes efficaces sont ceux qui passent par les trames et habitudes de fonctionnement, avec un séquençage plus ou moins minutieux.
• Il faut les mettre en place dans une dynamique d’adaptation. On individualise, on ne formate pas ! On cible les compétences et objectifs en fonction de l’évaluation réalisée. Ensuite, on adapte les grilles et trames de communication/tâches existantes, on les ajuste à la personne.
• On continue d’évaluer et d’ajuster au cours du temps, pour coller au maximum aux acquisitions de l’enfant. On n’a pas des attentes systématiques pour tout le monde, on fait en fonction des possibilités de chacun.
• Il faut varier les contextes pour généraliser. La routine à enseigner est celle qui va pouvoir avoir des conséquences durables, être pertinente pour après. On apprend à mettre la table de manière à ce que la personne puisse mettre la table chez elle, chez ses parents, en étant invitée… sans rien oublier et sereinement.
• L’intérêt des programmes est aussi de travailler l’anticipation. Pour les enfants qui n’accèdent pas à un planning visuel, des picto… on peut travailler avec des paniers. On fait d’abord l’activité avec ce qu’il y a dans le panier 1, puis dans le panier 2… ils savent donc qu’on ne reste pas sur un même panier, on ne reste pas pour toujours sur un quelque chose qu’ils n’aiment pas. Cela permet d’accéder à la notion de changement.
• L’enfant peut avoir des difficultés à retenir des informations uniquement auditives. Et puis il peut y avoir un élément perturbateur/émotionnel qu’on n’avait pas prévu, qui intervient au moment où l’on délivre l’info, ce qui fait qu’elle n’est pas traitée. Ainsi, un support visuel aide presque toujours, et permet en tout cas de revenir facilement à l’information.

Question 59

GÉNÉRALITÉS

Answer 59

• Parfois avec les progrès réalisés par un enfant, il y a d’autres problèmes qui émergent.

• Toujours évaluer la motivation. Un enfant peut ne pas donner le comportement attendu s’il n’est pas motivé, soit par ennui soit parce qu’il connaît déjà ce qu’on lui propose, en fait !
Si on voulait apprendre une séquence dans une activité et qu’on voyait qu’un enfant n’allait pas être motivé, on essaye d’insérer dans la séance des choses motivantes pour cet enfant. Et on n’oublie pas le renforcement positif.

• Il ne faut pas oublier que nos patients tout petits seront grands un jour et que le relai sera pris par des collègues, et inversement, nos patients plus âgés ont pu être suivis par d’autres : penser à faire suivre les infos, se renseigner.
• La pluridisciplinarité est essentielle même si elle est encore compliquée avec la nomenclature.

• Notion d’éducation thérapeutique → ailleurs qu’en France on parle plutôt d’empowerment. Mme Lavielle
préfère ce terme, car il exprime bien Idée que le patient s’approprie les outils pour aller mieux.

Question 60

Concernant les adultes

Answer 60

• Des études universitaires sont possibles si ajustées. Il y a un gros travail à faire mais c’est possible, selon le « niveau » intellectuel de la personne.
• L’insertion professionnelle est importante pour l’inclusion sociale.
• Il existe des systèmes de coaching pour le travail, adaptés aux personnes autistes.

Question 61

Étude de Bandura (1961)

Answer 61

Les enfants exposés au modèle agressif se montrent davantage agressifs envers la poupée par rapport aux enfants ayant observé le modèle non agressif.