CM - Nefro Flashcards
Características da S. Nefrítica
- Hematúria dismórfica
- Oligúria
- HAS
- Edema
Tempo para surgir S. Nefrítica e marcador principal
1 - 2 semanas após faringite (ASLO)
3 - 6 semanas após piodermite (anti-DNAse B)
Critérios de biópsia na GNPE
- anúria/oligo > 72h
- proteinúria nefro > 4 semanas
- hipertensão ou hematúria macro > 6 semanas
- complemento baixo > 8 semanas
- azotemia prolongada
Biópsia na GNPE
MO: padrão proliferativo difuso
ME: gibas/humps
Tratamento S. Nefrítica
Suporte + restrição hidrossalina
Furosemida (sn)
Antibiótico (penicilina benzatina)
Tríade da síndrome de Alport
S. Nefrítica
Cegueira
Surdez
* é genética
GNRP paucimune: causas
Wegener (c-ANCA)
Poliangeíte microscópica (p-ANCA)
GNRP com depósito imune linear: causas
GNPE
Berger
LES
GNRP com depósito de anticorpo anti-MBG: causa
Síndrome Goodpasture
S. Goodpasture: características e tratamento
Glomerulonefrite + Hemorragia alveolar
Plasmaférese (emergência) + imunossupressão (corticoide + ciclofosfamida)
Características S. Nefrótica
- Proteinúria
- Edema
- Hiperlipidemia
Berger típica (nefropatia por IgA)
Hematúria macro + nada após estresse
Complemento normal
Valores proteinúria nefrótica
> 3 - 3,5 g/dia (adulto)
> 50 mg/kg/dia
Variação das proteínas na S. Nefrótica
Caem: antitrombina 3, ferritina, imunoglobulina
Aumenta: alfa-2-glicoproteína
Causa de PBE na S. Nefrótica
Pneumococo
Causa de nefrite sinfaringítica
Berger
Característica da biópsia na lesão mínima
Fusão e retração podocitária
Única nefrótica que consome complemento
Membranoproliferativa (mesangiocapilar)
Tratamento da GEFS, membranosa e membranoproliferativa?
Corticoide + IECA/BRA
Tratamento Lesão mínima
Corticoide (por 28 dias, após remissão mantém por 6 meses)
Causas de DRC com rim aumentado
DM
Nefrite do HIV
Associados a Lesão Mínima?
AINE
Linfoma Hodgkin
Proteinúria Nefrótica + queda C3 > 8 semanas, quem faz?
Membranoproliferativa (mesangiocapilar)
SHU : características e causa
Anemia hemolítica microangiopatica + Plaquetopenia +Insuficiência renal
Toxina Shiga da E.coli O157-H7
Associados a Membranosa
Hepatite B
Neoplasia sólida
Captopril/ Sal de ouro/ d-penicilamina
Associado a Membranoproliferativa
Hepatite C
Acidose metabólica compensada?
pCO2 = (HCO3 x 1,5) + 8 [+/- 2]
Alcalose metabólica compensada?
pCO2 = HCO3 + 15 [+/- 2]
Causas de trombose de veia renal
Membranosa
Membranoproliferativa
Amiloidose
Cálculo do Ânion-Gap?
AG = Na - (HCO3 + Cl)
[VN: 8-12]
Tratamento das acidoses
- Lática e Cetoacidose
- Urêmica e Intoxicação
- Hiperclorêmica
- Só trata causa de base
- Repõe NaHCO3
- Repõe KCl (citrato de potássio)
Como está o pH urinário na alcalose metabólica? Por que?
Está ÁCIDO (acidúria paradoxal) : alcalose + hipovolemia + hipoK + hipoCl = excreta H para reabsorver Na
Tratamento da alcalose sec à vômitos/SNG/estenose hipertrófica de piloro e tiazídico/furosemida?
SF 0,9% + KCl (respondem a cloro)
Tratamento da Síndrome de Conn?
* hiperaldo primário
Espironolactona + cirurgia
Tratamento de hiperaldo secundário à estenose de artéria renal unilateral?
IECA + angioplastia
Cálculo da osmolaridade plasmática
2xNa + Glicose/18 + Ureia/6
(Osm efetiva: não inclui ureia)
VN : 285 - 295
Causas de hiponatremia hipovolêmica
- Diurético (espirono e hctz)
- Vômito, SNG, hemorragia
- Hipoaldosteronismo
- Síndrome Cerebral Perdedora de Sal
Causas de hiponatrenia hipervolêmica
- ICC
- Cirrose
- I. Renal
Causas de hiponatremia euvolêmica
- SIAD
- Hipotireoidismo
- Insuficiência suprarrenal
SIAD - características
{ADH -> natriurese}
- Euvolemia!
- Hiponatremia + Osm sérica baixa
- Natriurese (Na ur > 40 ; Osm ur > 100)
- Hipouricemia
Causas de SIAD
- pneumonia por Legionella
- tumor de pulmão Oat Cell
- meningite, AVC, TCE, tumor
- pós-operatório
- drogas (opioide, tricíclico, anticonvulsivante)
S. Perdedora de Sal
{Natriurese -> ADH}
- Hipovolemia!
- Hiponatremia
- Natriurese
Causa de HIPOnatremia com sódio urinário BAIXO?
Polidipsia primária (psicogênica)
Tratamento de hiponatremia crônica (> 48h)?
- Hipovolêmica: SF 0,9%
- Hipervolêmica: restrição hídrica + furosemida
- Euvolêmica/SIAD: restrição hídrica + repor Na + furosemida + vaptano ou demeclociclina
Sintomas da hiponatremia aguda (< 48h) ?
Edema cerebral :
- sonolência
- cefaleia
- vômito
- convulsão
- torpor/coma
Tratamento da hiponatremia aguda sintomática (Na < 120)
repor Salina 3%
- 3 mEq/L em 3h
- 12 mEq/L em 24h
Deficit Na = 0,6 (👦🏻)/ 0,5 (👩🏻) x peso x variação Na
mEq/L -> grama de NaCl : divide por 17
# grama de NaCl -> mL de solução: regra de 3 (3g de NaCl em 100 mL de solução)
O que ocorre de correção rápida de hiponatremia aguda?
Desmielinização osmótica (mielinólise pontina)
Causas de hipernatremia
- não poder beber/conseguir água (idoso, RN, coma)
- diabetes insipidus
Diabetes Insipidus
- Causas
- Sintomas
- Tratamento
- Não produz ADH (central) ou é resistente á ação do ADH (nefrogênico)
- Poliuria, polidipsia, hipernatremia
- dDAVP/desmopressina (análogo da vasopressina/ADH) -> central
diurético tiazídico -> nefrogênico
Tratamento da hipernatremia
- VO: água potável
- IV : soro glicosado 5% (se perder água livre) ou salina hipotônica 0.4% (se houver hipovolemia)
Como repor líquido na hipernatremia?
reduzir Na em 10 mEq em 24h.
# Déficit de água = 0,5 (👦🏻) / 0,4 (👩🏻) x peso x [(Na paciente/Na desejado) - 1] \+ 10 mL/kg/dia (perdas sensíveis)
se for salina 0,4%: multiplica resultado por 2.
Hipercalemia: causas
- rabdomiólise
- s. lise tumoral
- acidose
- insuficiência renal
- hipoaldosterona
- IECA
- espironolactona
Hipercalemia: sinais e sintomas
- fraqueza muscular
- alteração cardíaca
- onda T apiculada/simétrica
- QRS alargado
- onda P achatada
Hipercalemia: tratamento
- gluconato de cálcio (K > 6,5 ou alteração no ECG)
- glicoinsulinoterapia; nbz com B2-agonista; bicarbonato de sódio (se acidose)
- sorcal, furosemida
Hipocalemia: causas
- insulina
- adrenalina
- B2 agonista
- hiperaldosterona
- alcalose
Hipocalemia: sinais e sintomas
- fraqueza muscular
- alteração cardíaca
- onda T achatada
- surgimento de onda U
- apicula onda P
Hipocalemia: tratamento
- VO (preferência): KCl (3-6 mg/dia)
- IV (se grave com sintomas): salina 0,45% + KCl 10% (em 4h)
- não usar soro glicosado
O que é a síndrome de Liddle?
Pseudo-hiperaldosteronismo (causa genética)
- cursa com hiperNa e hipoK e alcalose (secreta H)
- cursa com hipertensão arterial
Síndrome de lise tumoral
- Causa
- Sinais e sintomas
- Tratamento
- Destruição de células tumorais (espontânea ou por quimio)
- HiperK, hiperP, hipoCa
Nausea, vômitos, IRA, arritmia, convulsões, sepse - Hidratação vigorosa, alopurinol (impede formação de ácido úrico) +/- rasburicase (destrói ácido úrico formado)
Necrose tubular aguda: causas
- isquêmica: choque
- tóxica
NTA: características
Na urinário: > 40
FE Na: > 1%
Densidade urinária: < 1015
Osmolaridade urinária: < 350
NTA: cilindro patognomônico
Epiteliais granulosos pigmentados
Prevenção de NTA por contraste iodado
- Hidratação (SF ou RL)
- Fórmula iso/hipo-osmolar em dose baixa
- Bicarbonato (se pcte alto risco)
- N-acetil cisteína
- Suspender IECA, metformina
NIA: causas
- alérgica (sulfa, rifampicina, AINE, furosemida, tiazídico)
- infecciosa (pielonefrite)
- autoimune
NIA: características
- rash cutâneo e febre
- eosinofilia e eosinofilúria
- IgE aumentada
- oligúria
- dor lombar
NIA: exame confirmatório
- padrão-ouro
- opção
- Biópsia
- Cintilografia com Gálio
Mecanismo de ação da furosemida
- > Atua na Alça de Henle
- bloqueia a bomba Na/K/2Cl
- impede reabsorção de água no t. coletor
- poliuria, hipoK, hipoCl, hipoCa, HIPERNa
Mecanismo de ação dos Tiazídicos
- > Atua no TC Distal (reabsorve Na ou Ca)
- bloqueia a bomba Na/Cl
- HIPERCa, hipoK, hipoMg, hipoH (alcalose)
- hipoCa na urina: usado em nefrolitíase
Características da Acidose Tubular Renal 1
- Causa: não consegue acidificar urina
- acidose metabólica
- pH urina: alcalose
- HipoK
- Tratamento: citrato de K
- Sjogren
Lesão pré-renal (diferencial com NTA)
Na urinário: < 20
FE Na: < 1%
Osm urinária: > 500
Densidade urinária: > 1020
Necrose de papila
- Causas
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
- Anemia falciforme, DM, pielonefrite, analgésicos
- Parece litíase renal
- De exclusão - urografia excretora: SOMBRAS EM ANEL
- Afastar causa
Síndrome de Giltemann: características
- simula ação dos tiazídicos
Síndrome de Bartter: características
- simula ação da furosemida
- tto: espironolactona +/- amiloride + AINE
Características da Acidose Tubular Renal 2
- Causa: não reabsorve HCO3 (bicarbonatúria)
- pH urinário: normal
- hipoK
- tto: citrato de K
- Mieloma múltiplo
Características da Acidose Tubular Renal 3
- Causa: redução de aldosterona
- pH urinário: normal
- hiperK
- DM
Síndrome de Fanconi
- etiologia
- características
- mieloma múltiplo: lesão no TCP
- perde na urina: glicose, aminoácidos, fosfato
- deficiência de calcitriol
- ATR 2
Causas de estenose de artéria renal
- Aterosclerose (em > 65 anos) -> lesão proximal na arteriografia
- Displasia fibromuscular (mulher jovem) -> lesão distal em “colar de contas”
Sinais de hipertensão renovascular
- sopro abdominal
- HAS com < 30 ou > 50 anos
- HAS resistente ou refratária
- EAP recorrente
- assimetria renal na USG
- hipoK e alcalose
Estenose artéria renal: diagnóstico
- Inicial: USG com Doppler de artérias renais ou cintilografia com captopril
- Confirmatório: angio-TC helicoidal ou angio-RNM
- padrão-ouro: arteriografia
Contra-indicação de angio-RNM? Por quê?
TFG < 30
Gadolínio pode causar fibrose sistêmica nefrogênica
Estenose artéria renal: tratamento de revascularização (angioplastia ou cirurgia)
- displasia: sempre -> sem stent
- aterosclerose bilateral: sempre -> com stent
- aterosclerose unilateral: se tto clínico não resolver/HAS refratária ou maligna/EAP/ICC -> com stent
Ateroembolismo renal
- Causa
- Clínica
- Tratamento
- Procedimento vascular (aortografia), trauma
- Insuficiência renal progressiva
- Livedo reticular
- Placas de Hollenhorst na retina
- Leucocitose com eosinofilia
- Suporte
Quais eletrólitos DIMINUEM na síndrome urêmica?
Ca e Na (BAixo CAlcio e NAsódio)
Manifestações da síndrome urêmica
- uremia com pericardite, encefalopatia, gastrite, disfunção plaquetária
- hiper: volemia, K, P, Mg, H (acidose metabólica)
- hipo: Ca e Na
- na crônica: anemia, hiperpara2, dislipidemia, HAS
Quanto está a TFG para haver alteração na ureia e creatinina?
Quais valores normais delas?
TGF < 50%
Ureia: 20-40
Creatinina: < 1,3 (👩🏻); < 1,5 (👦🏻)
Clearance de creatinina
- quando altera
- quando usa
- como calcula
- quando TFG < 70%
- em doença renal CRÔNICA
- (140 - idade) x peso / creatinina x 72 (x0,85 se 👩🏻)
Definição de IRAguda
- Aumento de creatinina em 0,3 ou 50% em 48h ou - Aumento > 1.5 na creatinina em 7 dias ou - DU < 0,5mL/kg/h por mais de 6h
Tratamento imediato de lesão pós-renal?
Desobstrução: cistostomia ou nefrostomia ou cateter duplo-J
O que sugere no sedimento urinário: eosinofilúria?
NIA ou ateroembomismo
O que sugere no sedimento urinário: cilindros granulosos?
NTA
O que sugere no sedimento urinário: cilindros hialinos?
Normal ou lesão pré-renal
O que sugere no sedimento urinário: cilindros céreos?
DRCrônica
Amiloidose
Nefropatia diabética
Hipertensão maligna
Causas de IRA com K baixo?
Lepitospirose
AnfoB e aminoglicosídeo
Nefroesclerose hipertensiva maligna
Como está a USG renal na DRC?
- rins diminuídos (< 8 - 8,5cm)
- perda da relação córtico-medular(todo branco)
Causas de DRC que apresentam rim AUMENTADO na USG (8)
DM Amiloidose HIV Mieloma Rins policísticos Anemia falciforme Esclerodermia Nefropatia obstrutiva crônica
Definição de Doença Renal Crônica
- TFG < 60
ou - Albuminúria > 30mg/dL
- por mais de 3 meses
Classificação da DRC
ESTÁGIO - TFG G1 - >=90 G2 - >= 60 G3a - >= 45 G3b - >= 30 G4 - >= 15 G5 - < 15
ALBUMINÚRIA
A1: < 30
A2: 30 - 300
A3: >300
Anemia na DRC
- Causas + Características
- Tratamento
1. Falta eritropoietina (normo-normo) Carência de ferro (não responde a Epo) Hemólise (aumenta LDH e reticulócitos) Lesão medular (tem leucopenia) Deficiência de B12 ou folato (macro)
- se estoque de ferro adequado: repor Epo VO
- se estoque baixo: repor ferro IV
Alvo da Hb, ferritina e transferrina na DRC
Hb: 10 - 12
Ferritina: > 100
Transferrina: > 20%
Tratamento de sangramento por uremia
dDAVP IV
Características da Osteodistrofia renal (hiperparatireoidismo 2o)
- fosfato elevado (> 6,5)
- cálcio e calcitriol baixos
- PTH elevado (> 450)
Achados na radiografia da Osteíte: achados (4)
- reabsorção do periósteo das falanges
- crânio em sal e pimenta
- coluna em “rugger jersey” - listrada
- tumor marrom
Tratamento da osteíte fibrosa
- Reduzir fósforo da dieta
- Quelantes de fósforo (sevelamer/carbonato de cálcio)
- Calciomimetico
- Paratireoidectomia subtotal
O que causa DRC + cálcio ALTO
Hiperparatireoidismo terciário
- conduta: cirurgia
Doença óssea adinâmica
- Causa
- Características
- Tto
- Tratamento exagerado do hiperpara2 (com quelante de cálcio)
- PTH < 150; fosfato baixo/normal
- Diminuir o tratamento prévio
Tratamento da dislipidemia na DRC e alvo do LDL
Atorvastatina
Alvo: LDL < 100
HAS na DRC: conduta em
- albuminúria < 30
- Albuminúria > 30
- Alvo (> 140x90)
- reduzir sal e tto individual - Alvo (< 130x80)
- reduzir sal
- IECA/BRA
- tiazídico (se TFG < 30: furosemida)
Quando fazer a fístula num paciente com DRC?
Estágio G4 quando creatinina > 4 ou ClCr < 25
Principal complicação da fístula
Não maturar
Principal complicação da fístula após maturação
Estenose do componente venoso proximal
Indicações de transplante na DRC
- estar em dialise e/ou TFG < 10
- jovem ou diabético com TFG < 15
Indicações de diálise de urgência (4)
- encefalopatia
- pericardite
- hiperK, hipervolemia ou acidose metabólica (pH < 7.1) refratárias ao tto
- disfunção plaquetária com sagramento grave e refratário ao tto
Manifestações que não revertem com a diálise (7)
- anemia
- osteodistrofia
- hiperparatireoidismo
- prurido
- dislipidemia
- desnutrição
- imunodepressão
Qual fisiopatologia dos cálculos renais?
- Supersaturação
- Nucleação (cristais) - NÃO é cálculo
- Crescimento e agregação - É cálculo
Cálculo de sais de cálcio
- Fatores predisponentes
- Prevenção
- Hipercalciúria idiopática (hipercalciúria SEM hipercalcemia) + Hipocitratúria + Hiperoxalúria
- hidratação
- NÃO restringir cálcio da dieta
- restringir sódio e proteína
- diurético tiazídico
- citrato de potássio
Cálculo de estruvita: como é formado?
Infecção por bactérias produtoras de urease (Proteus)
- > conversão de ureia em amônia -> alcaliniza urina
- > favorece formação de estruvita
Cálculo de estruvita
- Características
- Prevenção
- Pode ocupar toda pelve renal (coraliforme)
- hidratação
- ATB
Cálculo de ácido úrico
- Característica radiográfica
- Fatores predisponentes
- Prevenção
- Radiotransparente (se for puro)
- Uricosúria, urina ácida
3.
- hidratação
- citrato de potássio (para alcalinizar urina)
- restrição de purinas da dieta
- alipurinol se refratário
Qual a clínica da nefrolitíase?
Assintomática
Ou
Hematúria + Dor lombar (que irradia para grandes lábios e bolsa escrotal)
Complicações da nefrolitíase? Como tratar?
Anúria e sepse
Desobstrução (stent ureteral/cateter duplo J ou nefrostomia percutânea)
ATB (se sepse)
Diagnóstico de nefrolitíase?
TC sem contraste (padrão - ouro)
USG de abdome
Tratamento da nefrolitíase aguda (diferença pelo tamanho)
- analgesia (AINE +/- opioide)
- cálculo < 1cm: terapia expulsiva (tansulosina ou nifedipina)
- cálculo > 1cm: intervenção urológica
Quais as intervenções urológicas usadas na nefrolitíase (>1cm)?
- cálculo proximal < 2cm: LECO (litotripsia extracorpórea)
- cálculo proximal > 2cm: nefrolitotripsia extracorpórea
- cálculo distal: ureteroscopia
Qual a fisiopatologia da Hiperplasia Prostática Benigna?
Aumento de receptores de androgênio (aumenta com a idade)
- > crescimento da próstata
- > aumento do tônus de músculo liso
- > hipertrofia do detrusor da bexiga
Clínica da Hiperplasia Prostática Benigna?
- jato urinário fraco/ interrompido
- esvaziamento incompleto
- nictúria
- urgência
- incontinência
Tratamento da HPB?
Se tiver sintomas:
- alfa-bloqueador (tansulosina): ação imediata - diminui tônus prostático
- 5-a-redutase (finasterida): ação demora 4/6 semanas - diminui tamanho da próstata
- anticolinérgico: se sintomas irritativos
Quando fazer cirurgia na HPB? (7)
- insuficiência renal
- ITU de repetição
- hematúria macro persistente
- refratário ao tto clínico
- retenção urinária refratária
- hidronefrose
- cálculo ou divertículo vesical
Quando começa screening de câncer de próstata?
A partir de 50 anos (45 se fator de risco)
- indicado apenas pela SBU. MS e INCA não indicam
Como fazer o screening do câncer de próstata?
Quando considera alterado?
Toque retal + PSA
Alterado se nódulos/enduração e/ou PSA > 4 (2.5 se < 60 anos) => biópsia por USG transuretral
Qual tipo de câncer de próstata tem PSA baixo?
Variante DUCTAL
Qual o estadiamento do câncer de próstata?
PSA + Gleason + TNM
Como avaliar o Gleason?
Soma os dois tipos histológicos mais presentes
- < ou = 6: risco baixo
- 7: risco intermediário
- > ou = 8: risco alto
Como avaliar o TNM do câncer de próstata?
T: RNM
N: linfadenectomia pélvica
M: cintilografia óssea
- só avalia N e M se PSA > 20 ou Gleason > 8
Tratamento de câncer de próstata localizado
- prostatectomia radical +/- linfadenectomia
Ou
- radioterapia + hormonioterapia
Quando adotar vigilância ativa no CA de próstata localizado?
=< T2 \+ PSA =< 10 \+ Gleason =< 6
- faz PSA, RNM e biópsia periodicamente
Tratamento de CA de próstata com metástase?
Terapia de deprivação de androgênio
- orquiectomia bilateral
- agonista do GnRH
Se sintomas baixos: RTU (ressecação transuretral)
Se dor óssea: radioterapia
Qual o principal sítio de metástase do CA de próstata?
Osso (tem lesão blástica - aparece no raioX)
Qual o principal tipo de Câncer Renal?
Carcinoma de células claras
Associado a síndromes paraneoplásicas
Síndrome de Prune-Belly: tríade
- criptorquidia bilateral
- ausência/defeito/hipoplasia na musculatura da parede abdominal
- anormalidades do trato urinário
+/- mal formação cardíaca e GI
Quais as neoplasias sólidas abdominais mais comuns na criança?
- Neuroblastoma
2. Nefroblastoma (Tumor de Wilms)
Características do nefroblastoma (Tumor de Wilms)
- massa abdominal endurecida na criança
- não atravessa a linha média
- HAS (por aumento de renina)
Caracterize a torção testicular
- dor aguda
- edema escrotal (pode ter necrose - ponto escuro)
- sinal de Prehn NEGATIVO
- sinal de Engell POSITIVO (testículo na horizontal)
- reflexo cremastérico ABOLIDO
Caracterize a orquiepididimite
- dor aguda
- febre
- sinal de Prehn POSITIVO
- sinal de Engell NEGATIVO(testículo na vertical)
- reflexo cremastérico NORMAL
Como diferenciar torção testicular de orquiepididimite? (Dx de certeza)
USG Doppler da bolsa escrotal
Conduta em toda massa renal SÓLIDA?
Nefrectomia total (parcial se >= 4cm)
Principal tipo histológico do câncer de bexiga?
Carcinoma de células transicionais
Fatores de risco para câncer de bexiga?
- TABAGISMO
- homem, > 69 anos
- exposição a petróleo, couro, borracha
- infecção pelo HPV 16
- radioterapia
- cistite crônica/recorrente (adenocarcinoma)
- sondagem prolongada (escamoso)
- ciclofosfamida
Quadro clínico do câncer de bexiga
- HEMATÚRIA MACROSCÓPICA indolor
- sintomas irritativos
- massa pélvica com obstrução urinária
- edema de MMII
O que define a conduta no câncer de bexiga?
Invasão da camada muscular própria/detrusor (T2)
Tratamento do câncer de bexiga não músculo invasivo (< T2)
- tumor papilar solitário: RTU +/- QT intravesical
- papilar múltiplo/in situ/ T1 (lâmina própria): RTU + BCG intravesical
Tratamento do câncer de bexiga músculo invasivo (> T2)
Cistectomia radical + linfadenectomia pélvica
- 👩🏻: exenteração pélvica anterior
- 👦🏻: cistoprostatectomia
Tratamento do câncer de bexiga localmente avançado
QT neo + cistectomia radical
Principais sítios de metástase do Câncer de Bexiga?
- fígado
- pulmão
- osso
- cérebro
Numa prostatite, deve ser feito toque retal?
NÃO
Lesão renal causada pelo gadolíneo?
Fibrose sistêmica nefrogênica
Contraindicação ao uso de gadolínio?
TFG < 30
