Cirurgia - Trauma Flashcards
Conduta em traumas de múltiplas vítimas
Prioriza lesões mais graves/risco à vida + múltiplas lesões
Conduta em traumas de vítimas em massa
Prioriza quem tem mais chance de sobreviver (com menos intervenção)
Conduta no A do trauma?
- Via aérea (chamar o paciente)
- VA pérvia: máscara de O2 10-12L/mim
- VA não pérvea: via aérea artificial temporária
+
- cervical (colar + coxins + prancha rígida)
Tempo máximo em uso de prancha rígida?
2 horas
Quais são as VA artificiais TEMPORÁRIAS?
Não protegem a via aérea
- ambu
- guedel
- máscara laríngea
- combitubo
Quais são as VA artificiais DEFINITIVAS?
Protegem VA = cânula endotraqueal + balonete insuflado na traqueia
- IOT/ intubação naso
- crico cirúrgica
- traqueo
Indicações de VA definitiva
- apneia
- Glasgow =< 8
- vômitos e sangramento
- convulsões e lesão por inalação
- não oxigena com máscara
Indicações de VA cirúrgica
- não consegue intubar
- trauma maxilofacial intenso
- distorção anatômica
- não visualiza corda vocal
Qual a VA cirúrgica preferível no trauma?
Qual exceção?
CRICO
Exceções
- idade < 12 anos
- lesão na laringe (IOT -> traqueo)
Conduta no B do trauma
- exame respiratório
- oxímetro (SatO2 >= 95%)
Conduta no C do trauma
- acessos venosos (periférico - central - dissecção venosa - ósseo)
- monitorização
- reposição volêmica (1L de cristalóide aquecido - 20mL/kg na criança) +/- hemoderivados
- controle de hemorragia
Em qual grau de choque deve-se repor hemoderivados?
- grau 3 (hipotensão + FC 120-140)
- grau 4 (hipotensão + FC > 140)
Marcadores bioquímicos de gravidade no trauma
- lactato
- base excess
Conduta na fratura de pelve
- Estabilização externa (lençol)
- Arteriografia com embolização (alternativa: tamponamento pré-peritoneal)
- Fixação externa
Sinais de trauma de uretra
- trauma na uretra/ aberto
- sangue no meato uretral
- hematoma perineal/base do pênis
- bexigoma/não urina
Conduta na suspeita de trauma de uretra
Uretrocistografia retrógrada
- normal: pode sondar/cateterismo
- alterada: cistostomia aberta
O que causa lesão em uretra anterior?
Queda a cavaleiro (bulbar)
Trauma contuso, fratura de corpo cavernoso, ataque de animal (peniana)
O que causa lesão em uretra posterior?
Fratura pélvica (membranosa)
Conduta no D do trauma
- checar pupila
- checar extremidades
- avaliar Glasgow
Escala de coma de Glasgow
OCULAR (4)
- Abertura espontânea
- Abre ao chamado
- Abre à dor
- Não abre
VERBAL (5)
- Orientado
- Confuso
- Palavras inapropriadas
- Sons incompreensíveis
- Não fala
MOTORA (6)
- Obedece a comandos
- Localiza a dor
- Retira membro à dor
- Flexão anormal
- Extensão anormal
- Não se mexe
Como classifica a ECG?
Leve: 13 - 15
Moderado: 9 - 12
Grave: <= 8
Conduta no E do trauma
- despir a vítima
- previnir hipotermia (< 36°C)
Conduta no trauma de pescoço
Cirurgia se:
- instabilidade hemodinâmica
- sangramento ativo
- hematoma em expansão
- enfisema subcutâneo (lesão aerodigestiva)
Sem esses sintomas: explorar a ferida
- penetrou o platisma: cirurgia
- não penetrou o platisma: exames
Indicações de toracotomia de urgência (centro cirúrgico)
- Hemotórax maciço (drena 1500mL imediato ou 100mL/h nas primeiras 2-3h)
- Lesão penetrante + tamponamento cardíaco
- Destruição da caixa torácica
- Lesão de vasos nobres + instabilidade
- Lesão traqueobrônquica extensa
- Perfuração esofageana
Indicações de toracotomia de emergência/reanimação
- Pós-PCR (<15 min de RCP) por lesão penetrante no tórax
- Pós-PCR (<5 min de RCP) por lesão contusa no tórax
- Hipotensão grave e refratária após trauma torácico
+ tamponamento cardíaco
+ embolia gasosa
+ hemorragia
Tórax instável
- O que é?
- Conduta?
- Fratura de >= 2 arcos costais consecutivos em 2 pontos ou mais
Obs: se insuficiência respiratória - pensar em contusão pulmonar - Analgesia + suporte ventilatório
Pneumotórax hipertensivo
- Sinais clínicos
- Diagnóstico
- Condutas
- Timpanismo, MV abolido, turgência jugular, desvio de traqueia, hipotensão
- Clínico (NÃO faz raio-x)
- Condutas
- imediata: toracocentese de alívio
- definitiva: drenagem em selo d’água
Onde são feitas a toracocentese de alívio e a drenagem torácica em selo d’água?
4°-5° EIC entre linha axilar anterior e linha axilar média
Qual a conduta em um pneumotórax hipertensivo que não melhora após drenagem?
- Conduta imediata: colocar 2° dreno ou consertar IOT seletiva
- Diagnóstico: broncoscopia
- Conduta definitiva: toracotomia para rafia
Quando drenar um pneumotórax simples (< 1/3 do parênquima)
- quando for usar VM (IOT)
- antes de transporte aéreo
- sintomático
Condutas no pneumotórax aberto
Conduta imediata: curativo em 3 pontos
Conduta definitiva: drenagem torácica em selo d’água
Hemotórax
- Sinais clínicos
- Diagnóstico
- Condutas
- Macicez, MV diminuído, jugular colabada, hipotensão
- Clínico (NÃO faz raio-x)
- Drenagem torácica em selo d’água (não faz toracocentese)
Tamponamento cardíaco
- Sinais clínicos
- Diagnóstico
- Condutas
- Bulhas abafadas, turgência jugular, hipotensão
- Clínica + FAST
- Pericardiocentese + toracotomia
Contusão miocárdica
- Sinais clínicos
- Diagnóstico
- Condutas
- Trauma em tórax + insuficiência VD/arritmia/hipotensão
- Clínica + ecocardiograma
- Monitorização +/- dobutamina
Trauma de aorta
- Sinais clínicos
- Diagnóstico
- Condutas
- Diferença de pulso/PA entre membros superiores e inferiores
- Cinética do trauma + imagem(alargamento do mediastino > 8cm)
- padrão ouro: aortografia
- raio-X, angio-TC - Cirurgia aberta ou terapia endovascular (pode esperar 24h)
O que o trauma contuso de abdome lesa?
1° baço
2° fígado
O que o trauma penetrante (PAF) lesa no abdome?
1° delgado
2° colon
O que o trauma penetrante (arma branca) lesa no abdome?
1° fígado
2° delgado
Indicações de cirurgia no trauma abdominal contuso?
- peritonite
- pneumo/retropneumoperitôneo
- lesão de órgão
Indicações de cirurgia no trauma abdominal penetrante?
- peritonite
- evisceração
- choque/instabilidade
Conduta no trauma abdominal contuso sem peritonite
- paciente estável: TC de abdome
- se pneumoperitônio/lesão de órgão: cirurgia
- paciente instável: FAST ou LPD
- se FAST + ou LPD com saída de sangue/bile/amilase: cirurgia
Conduta no trauma abdominal penetrante sem peritonite/choque/evisceração
- por PAF: cirurgia sempre
- por arma branca: exploração digital da ferida
- não lesou peritônio: expectante
- lesou peritônio ou dúvida: interna + exame físico + Hb seriado
- > peritonite/instabilidade: cirurgia
- > queda Hb ou leucocitose: TC -> lesão específica: cirurgia
Quando fazer videolaparoscopia no trauma?
Quando houver suspeita de lesão em diafragma e transição tóraco-abdominal
Manobra de Pringle
- O que é?
- Quando fazer?
- O que suspeitar se não der certo?
- Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (pelo hiato de Wislow): veia porta + artéria hepática própria + ducto colédoco
- Trauma hepático com sangramento
- Lesão em veia cava retro-hepática ou veia supra-hepática
O que é a manobra de Kocher?
Mover o duodeno para esquerda(medial) para acessar retroperitôneo
O que é a manobra de Cattel?
Liberar o cólon direito para acessar o retroperitônio
O que é a manobra de Mattox?
Liberar o cólon esquerdo para acessar o retroperitônio
Quando operar o BAÇO no trauma?
Quando houver desvascularização (grau 4: esplenectomia parcial e grau 5: esplenectomia total)
Quando operar o FÍGADO no trauma?
Quando houver instabilidade hemodinâmica (geralmente se lesão em veia hepática ou cava retro-hepática)
Quando operar o RIM no trauma?
- extravasamento urinário (graus 4 e 5)
- lesão de pedículo renal
- instabilidade hemodinâmica
Quando operar o DUODENO no trauma?
Quando houver perfuração (graus 2,3,4,5)
Quando operar o PÂNCREAS no trauma?
Quando houver lacerações ou lesão ductal
Quando operar o DELGADO no trauma?
< 50% do diâmetro: ráfia primária
> 50% do diâmetro: ressecação com anastomose primária
O que significa o “sinal do cinto de segurança”?
Lesão no intestino delgado
Quando operar o CÓLON no trauma?
- paciente instável ou lesão vascular ou cirurgia tardia: *colectomia a Hartmann ou Damage control
- paciente estável e lesão < 50% do diâmetro:
- rafia primária (desde que < 6h e sem lesão vascular)
- paciente estável e lesão > 50% do diâmetro:
- ressecação com anastomose primária
Conduta em lesão no reto distal?
Colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
Qual a pressão intra-abdominal normal?
5 - 7 mmHg
Qual valor caracteriza Hipertensão Intra-abdominal?
PIA >= 12mmHg
O que caracteriza a Síndrome Compartimental Abdominal?
PIA >= 20mmHg + lesão de órgão (IRpa, IRA, hipertensão, HIC)
Qual a conduta na Hipertensão Intra-abdominal?
- em todos os graus: SNG, posição supina, analgesia, reposição hídrica cautelosa
- grau 3 (PIA: 21 - 25): drenagem +/- laparotomia (descompressão)
- grau 4 (PIA > 25): laparotomia
Em qual situação de HIA grau 3 (PIA > 20) a descompressão deve ser imediata?
PIA > 20 \+ HIC \+ TCE grave
O que compõe a tríade da morte?
- hipotermia
- acidose
- coagulopatia
Como funciona o Damage Control?
- cirurgia rápida (compressa e rafia) + peritoniostomia
- recuperação na UTI
- reabordagem cirúrgica (após 48-72h)
Fratura de base de crânio
- sinais clínicos
- observação na conduta
- rinorreia, otorreia, hemotímpano, sinal do guaxinim, sinal de battle
- NÃO colocar nada pelo nariz: não fazer intubação nasotraqueal (fazer oro)
Concussão cerebral
- características
- conduta
- lesão do nocaute/futebol americano - micro-hemorragias
- perda súbita da consciência por NO MÁXIMO 6h
- conduta: observar (não faz TC)
Lesão Axonal Difusa
- características
- conduta
- lesão de cisalhamento
- perda súbita da consciência por MAIS de 6h
- TC (sem achados) + Glasgow baixo
Hematoma Subdural
- Vaso lesado
- Fator de risco
- Clínica
- TC
- Veia ponte
- Atrofia cerebral, anticoagulantes
- Progressiva
- Crescente (“veia baba”)
Hematoma Epidural
- Vaso lesado
- Fator de risco
- Clínica
- TC
- Artéria meníngea média
- Trauma em osso temporal
- Perde consciência - intervalo lúcido - perde consciência
- Biconvexa (“artéria pulsa”)
Quando fazer cirugia descompressiva num hematoma cerebral?
Quando desvio da linha média >= 5mm
Conduta em caso de HIC + hipotensão?
Salina hipertônica a 3%
O que é a tríade de Cushing?
Ocorre em HIC + hérnia transtentorial
- hipertensão
- bradicardia
- bradipneia
O que é a ÚLCERA DE CUSHING?
Úlcera péptica em paciente com TCE
O que é a ÚLCERA DE CURLING?
Úlcera péptica em grande queimado
O que é a ÚLCERA DE MARJOLIN?
Carcinoma epidermoide em úlcera crônica de queimadura
Choque neurogênico
- Causa
- Sinais clínicos
- Tratamento
- Lesão de medula cervical torácica (até T6)
- Hipotensão + Bradicardia (perde tônus simpático vasomotor e cardíaco)
- Vasopressor + Atropina
(Não hiper-hidratar)
Choque medular
- Causa
- Características
- Ocorre por qualquer lesão medular
- Flacidez e perda de reflexos temporárias (enquanto a medula se “recupera do susto)
* não dá para classificar a lesão enquanto houver choque
Caracterize a Síndrome de Brown-Sequard
Ocorre por hemissecção medular
- perda de sensibilidade e motricidade ipsilateral
- perda de vibração e temperatura contra-lateral
Quando ocorre lesão atlanto-occipital?
O que caracteriza?
Síndrome do bebê sacudido
- hemorragia retiniana
- hemorragia subaracnoide
- encefalopatia aguda
Quando ocorre fratura do Atlas/C1 (de Jefferson)?
O que caracteriza?
Qual lesão está associada a ela?
Ocorre em mergulhador de piscina rasa
Fratura em explosão de C1
Associada a fratura torácica por explosão (burst injury)
Quando ocorre fratura do axis (C2)?
O que caracteriza?
Hiperextensão cervical (lesão do enforcado/hangman)
Fratura do odontoide (tipo DOIS)
Qual a vértebra mais fraturada?
C5
Qual segmento vertebral mais subluxado?
Entre C5 e C6
Quando ocorre fratura de chance?
O que caracteriza?
A qual lesão está associada?
Quando usa cinto de segurança apenas na barriga
Fratura transversal da vértebra
Associado a lesão de duodeno e pâncreas
Até que nível existe medula espinhal?
O que existe depois?
Até L1
Depois daí, existe a cauda eqüina
Lesão de carótida e artéria vertebral
- Fatores de risco
- Exame complementar
- Conduta
- Lesão entre C1 e C3 e Trauma cervical com subluxação
- AngioTC de pescoço
- Se lesão vascular: antiplaquetário e antiagregante para evitar AVC.
Avaliação radiológica no trauma raquimedular
- raio-X lateral
- raio-X em AP
- raio-X transoral (se lesão em C1, C2 ou C3)
Conduta geral no trauma raquimedular
- Imobilização cervical
- Hidratação venosa controlada + vasopressor + dobutamina
- Não usar esteroides
- Encaminhar para especialista
Critérios para retirar dreno de tórax
- Melhora dos sintomas
- Melhora radiológica
- pulmão expandido
- ausência de hemo/pneumotórax - Melhora do débito
- Hemotórax: drena < 200/300mL em 24h
- Pneumotórax: sem fuga aérea por 24h
Embolia gordurosa
- Causa
- Sinais clínicos
- Conduta
- Fratura de ossos não reparada em 24h
- Infiltrado pulmonar bilateral, petéquias
- Suporte ventilatório + fixar fratura
Tríade de Sandblom
- quais achados?
- o que indica?
- tratamento?
- Icterícia + Dor em HCD + Sangramento digestivo
- Hemobilia (comunicação entre canalículos biliares e vasos sanguíneos)
- Tto: radiologia intervencionista
