Clínica Flashcards
Indicações de vacina contra o HPV
- Meninos e meninas imunocompetentes de 9-14 anos
> vacina tetravalente
> duas doses (0,6) - Pessoas de 9 a 45 de ambos os sexos, portadores de HIV, transplantados ou oncológicos em uso de terapia imunossupressora
> vacina tetravalente
> três doses (0,2,6)
Definição de driving pressure
Driving pressure é a pressão elástica pulmonar durante uma pausa inspiratória.
Na VM, no modo controlado por volume, quando vc faz uma pausa inspiratória, você tira a pressão resistiva (que é a pressão do fluxo de ar). O que sobra de pressão ali é a pressão elástica (ou driving pressure) e a PEEP.
Driving pressure = pressão de Plato - PEEP
Definição de Volume-minuto
Vm = volume corrente X FR
A pCO2 depende de quais parâmetros? Quais as estratégias para reduzir a pCO2?
A pCO2 depende do VOLUME-MINUTO (volume corrente X FR)
Para reduzir a pCO2 temos que aumentar o volume minuto. Dá para
aumentar a FR e/ou aumentar o Volume corrente (aumentando pressão inspiratória)
Estratégias para aumentar a pO2 na VM
Aumentar FiO2
Aumentar a PEEP (recrutamento de alvéolos)
Escala de Hunt Hess
AVC hemorrágico.
I - assintomático
II - cefaleia de forte intensidade ou meningismo, sem déficit neurológico (exceto paralisia de nervo craniano)
III - sonolência; déficit neurológico focal
IV - torpor; hemiparesia moderada-grave
V - coma profundo; descerebração
Escala de Fisher
Escala tomográfica de HSA
1 - TC normal; 24% de chance de vaso espasmo
2- TC com sangue < 1mm; 33%
3 - TC com sangue > 1mm; 33%
4 - Hemoventriculo ou hematoma intracerebral; 40%
Como diferenciar uma HSA de um acidente de punção no LCR?
- Acidente de punção:
> Teste dos 3 tubos > clareamento do conteúdo do primeiro ao terceiro tubo (não ocorre na HSA)
> Centrifugação > após centrifugar, aspecto límpido do acidente (aspecto XANTOCRÔMICO da HSA)
> aspecto das hemácias > íntegras no acidente (degeneradas na HSA)
Complicações de HSA
- Ressangramento
- Vasoespasmo
- Hidrocefalia
- Crises convulsivas
- Hiponatremia
- Complicações cardiovasculares
- Febre de origem central
Meta pressórica na HSA
PAS < 160
Pico do ressangramento na HSA
Pico do vasoespasmo na HSA
- 72h
- 7o dia
Tratamento do vasoespasmo no contexto da HSA
- Profilaxia: nimodipino 60mg 4/4h (um pouco controverso)
- Expansão volêmica agressiva e hipertensão
- Milrinona EV
- Terapia endovascular (em último caso)
Tríade de Cushing
Hipertensão arterial
Alteração respiratória
Bradicardia
*presente na HIC
Reversão do efeito de heparinas e varfarina
Heparinas > protamina
Varfarina > complexo protrombínico + vit K
Beta bloqueadores que mudam mortalidade na IC FEr
Carvedilol
Bisoprolol
Succinato de metoprolol
Paciente ICFEr já com betabloqueador, iECA, espironolactona e dapagliflozina, mantendo CF II-III, FEVE </= 35. ECG sinusal com BRE. Qual a próxima conduta no controle da IC?
Terapia de ressincronização
Paciente ICFEr já com betabloqueador, sacubitril-valsartana, espironolactona e dapagliflozina, mantendo CF II-III e FEVE </= 35%. Afrodescendente. Qual a próxima conduta terapêutica?
Associar hidralazina-nitrato
Paciente ICFEr já com betabloqueador, sacubitril-valsartana, espironolactona e dapagliflozina, mantendo CF II-III e FEVE </= 35%. FC de 75 bpm, SINUSAL. Qual a próxima conduta terapêutica?
Ivabradina
(Medicações otimizadas com FC > 70 sinusal)
Paciente ICFEr já com betabloqueador, sacubitril-valsartana, espironolactona e dapagliflozina, mantendo CF II-III. FEVE de 30-35%. Qual o próximo passo no controle da IC desse paciente?
CDI
(não muda sintomas, mas previne morte súbita)
Paciente ICFEr já com betabloqueador, sacubitril-valsartana, espironolactona e dapagliflozina, mantendo CF II-III e FEVE </= 45% com FA. Qual a conduta terapêutica?
Digoxina
Qual a indicação de iniciar sacubitril-valsartana na IC?
Está indicando em substituição ao iECA ou BRA nos pacientes que se mantém sintomáticos com doses otimizadas de vasodilatação (iECA/BRA), betabloq e espironolactona
Em que momento se incia o rastreamento de retinopatia diabética?
- De forma geral:
> DM2 = ao diagnóstico
> DM1 = 5 anos após diagnóstico - Particularidades/
> Em crianças, 5 anos após dx OU logo após início da puberdade, o que vier antes
> Em gestantes = 1 ano antes de engravidar e no primeiro trimestre da gestação
Como se classifica a retinopatia diabética?
- Não proliferativa = não tem neovaso
> Leve = somente micro aneurisma e mais nada
> Moderada = microaneurismas + outra alteração não grave
> Grave = se tiver qualquer uma das seguintes alterações:
- hemorragias nos 4 quadrantes
- dilatações venosas em 2 ou mais quadrantes
- alterações vasculares intrarretinianas em pelo menos 1 quadrante (IRMAs)
> Muito grave: 2 das alterações moderadas - Proliferativa = tem NEOVASO; se tem neovascularização, é proliferativa.
Como se faz o rastreamento de neuropatia diabética? Como o teste do monofilamento entra nesse contexto?
É avaliada sensibilidade dolorosa fina, sensibilidade térmica, sensibilidade vibratória e sensibilidade grossa (reflexo aquileu)
O teste dos monofilamentos tem relação com risco de ÚLCERA; ele avalia uma sensibilidade mais grossa, ou seja, mais tardia (alto risco se 2 ou mais pontos alterados)
Alvo glicêmico em quem já tem complicações crônicas de DM
HbA1c de 7-8/8,5
Tratamento da neuropatia diabética
- Pode ser restaurador
> ácido alfalipoico
> fisioterapia
> reposição de vir B12 e D - Pode ser sintomático
> tricíclicos (amitriptilina/nor)
> gabapentinoides
> Duloxetina ou venlafaxina (duais)
Diagnóstico de HAS no consultório
> /= 140x90 em 2 consultas diferentes (pela SBC)
OU
Uma medida isolada >/= 180x110
Diagnóstico de HAS pela MRPA ou MAPA
Média >/= 130x80
Definição de pré hipertensão
PAS entre 130-139 ou PAD entre 85-89
Definição de HAS resistente
Uso de 3 anti hipertensivos, em doses adequadas, incluindo um diurético, mantendo hipertensão
> > > espironolactona
Definição de HAS refratária
Uso de 5 anti hipertensivos em doses adequadas, incluindo um diurético e a espironolactona, mantendo hipertensão
> > > > beta bloqueador, alfa bloqueador
Alvo de medida de PA em idosos frágeis
Iniciar tratamento se PA >/= 160x90
Meta, iniciado o tto, é manter PAS 140-149 e PAD 70-79
Achados do FO na hipertensão maligna
Edema de papila
Exsudatos algodonosos
Hemorragia em chama de vela
Lesão intestinal mais frequentemente encontrada em pacientes investigando anemia ferropriva
Câncer colônico
Parasitoses que mais cursam com anemia ferropriva
Ancilostomíase
Ascaridíase
Giardiase
Metabolismo do ferro
Ferro da dieta é absorvido no enterócito e fica lá. Para entrar na circulação, precisa da FERROPORTINA (se houver algum problema na ferroportina, o ferro fica represado ali no enterócito).
No fígado tem a produção de hepcidina (é uma proteína de fase aguda - aumenta em infecções, inflamação; fora dessas condições, a hepcidina vai aumentar ou diminuir de acordo com o estoque de ferro - se já tiver ferro suficiente, a hepcidina AUMENTA e bloqueia a ferroportina)
HEPCIDINA FECHA A PORTA.
TIBC na anemia ferropriva e na anemia da doença crônica
Anemia ferropriva > aumentado (tentando aumentar a quantidade de receptores de ferro)
Anemia doença crônica > normal ou diminuído
Seguimento ecocardiográfico de paciente em QT cardiotóxica (antraciclinas)
Aos 3 meses
Aos 12 meses
A cada 5 anos
Ou antes, se sintomas
Quimioterápicos cardiotóxicos
- Antraciclinas (rubicinas) > lesão direta e irreversível no miócito
- Trastuzomabe (Anticorpo anti Her2) > lesão geralmente reversível
> > > > obs: pertuzumabe é um anti her2 que age em outro lugar e não teve aumento de RCV; geralmente usado em associação com o trastuzomabe
A partir de quando o HIV é detectável pelos testes atuais?
Na 1-2 semana da infecção, somente CV é detectável; sorologia, não
Os testes ELISA de 4a geração > identificam o antígeno P24; ficam positivos na 2a-3a semana
Os testes ELISA de 3a geração > identificam sorologia (IgM); ficam positivos na 3a-4a semana
Alvo de PA pra poder começar trombólise
</= 185 x 110
Alvo de PA durante a trombólise
</= 180 x 105
Critérios de Light
Proteína pleural/sérica > 0,5
DHL pleural/sérico > 0,6
DHL pleural > 2/3 do DHL sérico normal
Proteinúria da síndrome nefrótica
> /= 3,5g em 24h
Tratamento do edema na síndrome nefrótica
Dieta hipossódica
Uso de diuréticos
Controle da proteinúria (iECA, BRA)
Características da síndrome nefrótica
- Edema
- Hipoalbuminemia
- Dislipidemia (aumento da produção hepática)
- Hipercoagulabilidade (perda de porteina C e S, antitrombina III e plasminogenio)
Até quando pode ocorrer a TRALI?
6h após término da transfusão
Efeitos colaterais do tenofovir
Rim e osso
Fazer DMO
Seguir função renal (mas não serve creat)
Efeitos colaterais do efavirenz
Neuropsiquiátrico (depressão, ansiedade)
Efeitos colaterais da zidovudina
Anemia megaloblastica e lipodistrofia
Classes de antiretrovirais
- Inibidores transcriptase reversa
> Análogos nucleosídeos
Tenofovir (TDF), lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC), zidovudina (AZT)
> Não análogos
Nevirapina (NVP), efavirenz (EFZ) - Inibidores de protease: atazanavir, lopinavir
- Inibidores de integrase: raltegravir, dolutegravir
Efeitos colaterais dos inibidores de protease
Icterícia (por bilirrubina indireta)
Quando fazer genotipagem antes de iniciar tratamento para HIV?
Crianças, adolescentes, gestantes
Co-infecção com TB no momento dx
Paciente que se infectou de parceiro em uso de TARV
Se for iniciar efavirenz
Quanto tempo esperar para iniciar TARV se diagnóstico concomitante de:
> NeuroTB
> TB pulmonar
> Pneumocistose
> Neurocripto
> Neurotoxo
NeuroTB > 8 sem
TB pulmonar > 2 sem
Pneumocistose > 2 sem
Neurocripto > 8 sem
Neurotoxo > 2-4sem
Esquema atual de TARV para HIV + TB
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + DOLUTEGRAVIR (DTG) em DOSE DOBRADA (2x/dia)
Esquema atual de TARV para gestantes
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir
*antes tinha que ser raltegravir
Indicações de PrEP
- profissionais do sexo
- HSH
- transsexuais
- casais soro discordantes
Como é feita a PrEP?
Tenofovir + entricitabina diário
*NOVO: cabotegravir injetável 2/2m
*Seguimento/testagem mensal
*sifilis 3-4 meses/clamídia e gono 6/6m
Os testes rápidos para HIV podem ser usados a partir de qual idade?
18 meses
Quando iniciar profilaxias na AIDS?
- Neurotoxo —> CD4 < 200
> primária: bactrim 1x/dia
> sec: bactrim 12/12h - Pneumocistose —> CD4 < 200
> primária: bactrim 3x/sem
> sec: bactrim 1x/dia - CMV —> CD4 < 50
> primária: NÃO FAZ; mas fazer busca ativa
> secundária : ganciclovir - MAC —> CD4 < 50
> caindo por terra
> azitromicina 1.5g/sem
Alternativas terapêuticas para Neurotoxo
- Bactrim em doses altas
- sulfadiazina + pirimetamina + ac folinico
- alergia a sulfa: CLINDAMICINA + pirimetamina + ac folinico
Frequência preconizada de testagem de HIV e sífilis em adolescentes/jovens < 30 anos
Anual
Frequência preconizada de testagem de HIV e sífilis em HSH, transsexuais e uso abusivo de álcool/drogas
Semestral
Quando tratar ILTB no paciente HIV+?
- se PPD > 5mm
- contato com pessoa bacilífera
- teste prévio > 5mm sem tto
- imagem sugestiva de cicatriz de TB no RX
Como tratar a ILTB no paciente HIV?
Isoniazida diária por 9 meses
Indicações de vacinas de vírus vivo de acordo com nível de CD4 no HIV
> 350 = indicar a uso
200-350 = avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico
< 200 = não vacinar
Esquema vacinal para adulto com HIV/AIDS
- Pneumo 13 = 1 dose
- Pneumo 23 = 2 doses com intervalo de 5 anos
- HBV = 4 doses (0,1,2,6-12 meses) em DOSE DOBRADA
- Tríplice viral = 2 doses a depender de CD4
- Varicela = idem
- Influenza = anual
- HAV = se susceptível, 2 doses
- dT = igual população geral
- HPV = 3 doses (0,2,6) dos 9-45a
- Meningo C = 2 doses e reforço a cada 5 anos
- COVID
Medicamentos associados a SIADH
HCTZ
ISRS
Haldol
Carbamazepina
Valproato
Triciclico
Causas de hiponatremia hipo-osmolar
- Hipovolemica > sudorese intensa, natriurese
- Normovolemica > SIADH ou polidipsia primária
- Hipervolêmica > ICC, cirrose
Causas de pseudo-hiponatremia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Aumento de outros osmóis (como manitol)
Causas de hipernatremia
- Osmolaridade urinária ALTA (>600)
> se a osm urinária está alta, o rim está funcionando normal (afinal, está tentando jogar fora o excesso de Na)
> geralmente decorre de perda de água extrarrenal (vômitos, baixa ingesta) - Osmolaridade urinária BAIXA (<600)
> o rim não está conseguindo jogar aquele sódio excessivo fora
> DIABETES INSIPIDUS
> Nefrogênico = rim não responde ao ADH; não responde a desmopressina/DDAVP/análogo de ADH
> Central = não produz ADH; responde a DDAVP
Tratamento inicial de SIADH
Restrição hídrica 800-1000ml/dia
Tratamento de diabetes insípidos nefrogênico
- dieta pobre em sal e proteínas
- diuréticos tiazidicos
- amilorida (primeira opção se induzido por lítio)
Tríade da síndrome de Liddle
Hipertensão
Alcalose metabólica
Hipocalemia
Aumento rápido do sódio na hiponatremia pode causar …
Mielinolise pontina
Redução rápida do sódio na hipernatremia pode causar …
Edema cerebral
Possíveis efeitos colaterais dos inibidores de SGLT2
Cetoacidose euglicemica
Aumento de ITU e candidíase
pCO2 esperado na acidose metabólica
(1,5 x BIC) + 8 (+/- 2)
Principal causa de artrite séptica
Staphylo aureus
Geralmente é monobacteriana
ATB de escolha para artrite séptica não gonocócica por gram positivo?
- vancomicina (para terapia inicial empírica)
- se for isolado staphylo aureus meticilina sensível, pode fazer oxa ou cefazolina; se MRSA, vanco
ATB de escolha para artrite séptica por gram negativo
Cefalosporina de 3a geração
ATB de escolha para artrite séptica sem possibilidade de fazer coloração de gram
- imunocompetente: vancomicina (mais provável que seja gram positivo)
- imunodeprimido: vanco + cefalo de 3a
Fórmula de Adrogue-Madias
(Na solução* - Na sérico)/água corporal total + 1
*Na da solução que você vai usar pra corrigir a hiponatremia
Cálculo da água corporal total
Homem jovem > 0,6 x peso
Homem idoso e mulher jovem > 0,5 x peso
Mulher idosa > 0,45 x peso
Manifestação extra-axial mais comum da espondilite anquilosante
Uveíte anterior (padrão recorrente e unilateral, nem sempre no mesmo olho)
Acometimento valvar mais comum da espondilite anquilosante
Insuficiência aortica
Tratamento da espondilite anquilosante
- Primeira opção:
- Uso contínuo de AINES (qq classe)
- Uso contínuo mostrou maior benefício
- Usar por pelo menos 4 SEMANAS
- Pode tentar trocar o anti-inflamatório, mas dentro dessas 4 semanas
- Se falha do AINE —>
- Anti-TNF
- Infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe
- CONTRIND: TB, neoplasia, IC, gravidez
- OUTROS
- Anti-IL17
- Inibidores da JAK
- E os DMARDS?
- Pouco benefício nos quadros AXIAIS
- Metotrexato: maior benefício se atividade periferica
- E os corticoides?
- Sem benefício
- Ajuda um pouco se utilizado na forma tópica em entesites
Sinais clínicos de psoríase na curetagem metódica de Brocq
Sinal da vela = estratificação das escamas
Sinal de Auspitz/orvalho sangrante = pequenos pontos de sangramento quando a descamação é removida
Exemplo de bloqueador de IL-6 e uma indicação
Tocilizumab
Pode ser usado na AR refratária ou na AIJ
Exemplo de Anti-TNF-alfa e uma indicação
Infliximab
Nas espondiloartropatias que não melhoram com um mês de AINE
Quadro reumatológico que não melhora com doses altas de DMARDS como metotrexato. Suspeitar de que?
Espondiloartropatias
Características da disseminação bacterêmica da Neisseria gonorrhoeae
Uma de duas síndromes:
1. Artrite purulenta isolada aguda
2. Tríade de tenossinovite, dermatite (pústulas) e poliartralgia
Principal manifestação ocular de artrite reativa
Conjuntivite
Uveíte anterior e ceratite podem ocorrer
Manifestações pulmonares da espondilite anquilosante
Fibrose pulmonar (de lobos superiores)
Principal complicação relacionada ao uso de hidroxiureia
Hepatotoxicidade
Claudicação neurogênica é marca registrada de qual doença?
Estenose de canal lombar
(dor exacerbada ao andar, ficar em pé ou manter certas posturas; alívio ao deitar ou sentar)
Qual estrutura está intimamente ligada à estenose do canal lombar?
Ligamento amarelo/flavum, que recobre as paredes laterais e posterior do canal vertebral; sua hipertrofia está associada à estenose do canal
Anormalidade renal clinicamente mais conhecida na doença falciforme
Hipostenúria - inabilidade de concentrar a urina; ocorre pela perda de néfrons justamedulares profundos (por lesão na vasa recta por hipoxemia crônica)
Manifestações clínicas: poliuria, nocturia, susceptibilidade a desidratação (podendo desencadear crise falcemica)
Psoriase gutata - características
Aparecimento abrupto de múltiplas pápulas e placas pequenas e psoriaticas, geralmente com menos de 1cm.
Geralmente a pessoa não tem histórico prévia de psoríase.
Forte associação com infecção recente (ppte faringite estreptococica)
Características do acometimento ocular na psoríase/artrite psoriasica
Uveíte bilateral, posterior, crônica e insidiosa
Conjuntivite
Tratamento da artrite psoriásica
- Quadro periférico: uso de AINE e DMARDS (principalmente metotrexato); sem melhora após 3 meses de metotrexato —> biológicos (anti TNF, anti IL17, inibidores JAK)
- Quadro axial e entesite: AINE 4 semanas; sem resposta —> biológicos (anti TNF e anti IL17)
Queda grave de Hb após transfusão na anemia falciforme - pensar em …;
O tratamento é com …
Crise hiperhemolítica
Tratamento com imunoglobulina IV
Critérios de cefaleia por uso excessivo de analgésicos
Cefaleia por 15 dias ou mais por 3 meses ou mais
Uso de AINE ou analgésico comum por >/= 15 dias no mês
Uso de triptano, ergotamínico, barbitúrico, opioids ou combinações por >/= 10 dias no mês
Opções de profilaxia para migrânea
- Betabloq > propranolol ou metoprolol; não usar em asma e bradiarritmias
- Bloq canal de cálcio (flunarizina) > pode causar parkinsonismo, ganho de peso, depressão
- Topiramato > bom para perda ponderal; cuidado com nefrolitíase e glaucoma
- Valproato de sódio > teratogenico, aumento de peso, hepatotoxicidade
- Amitriptilina > ganho de peso, evitar em idosos, sonolência
- Anticorpos monoclonais anti-CGRP (fremanezumabe, galcanezumabe) > alto custo, não pode em gestante
Melhora importante de cefaleia com indometacina. Pensar em …
Hemicrania contínua
Hemicrania paroxística
Como definir a via de parto da gestante com HIV?
Coletar CV a cada 4 semana até negativação e coletar com 34 semanas para definir via de parto
CV desconhecida OU CV > 1.000 cópias = Cesárea eletiva com 38 semanas
CV < 1.000 cópias = via obstétrica
O que se considera resposta ao broncodilatador na espirometria?
Aumento de 12% E 200ml do VEF1
Quando tratar um hipotireoidismo subclínico?
Primeiro é necessário repetir o TSH em 3-6 meses; se confirmado o hipotireoidismo subclínico, olhar o valor de TSH:
- TSH >/= 10 = tratar, independentemente da idade
- TSH entre 4,5 e 10 =
> Idoso > 65 anos: tendência a não tratar
> Tem sintomas? Teste terapêutico
> Tem DCV, gravidez ou desejo engravidar? Tratar
> Anticorpos positivos ou US alterado ou quadro de infertilidade: tratar
O que se considera história familiar de alto risco CV?
Parente de primeiro grau
> Homem com evento antes dos 55
> Mulher com evento antes dos 65
Como se avalia a possibilidade de reversão da hidrocefalia de pressão normal?
Avaliação de função motora (tap test)
Coleta de LCR
Nova avaliação com tap test
> se melhora das funções > benefício em DVP
se ausência de melhora > vai ter pouco/nenhum benefício em derivar
Demências associadas ao etilismo
- Pelagra: deficiência B3 (niacina) + demência + lesão de pele + diarreia
- Demência de Wernicke: demência + alteração de marcha + oftalmoparesia
Anemia ferropriva refratária - pensar em (…)
Doença celíaca
Sd nefrótica
Megacólon tóxico é mais frequente em qual DII? Qual o tratamento?
Mais comum na RCU.
Tratamento inicial ATB + corticoide + ciclosporina; se ausência de resposta, proctocolectomia + Hartmann
CA colorretal é mais frequente em qual DII? Como é feita a vigilância?
RCU.
Após 8-10 anos de doença, colono de BX anuais
*se biópsia com displasia de alto grau = colectomia
BRD novo sugere acometimento de …
DA proximal
Indicações de vacina HBV em 4 doses dobradas
- RN de mãe com HIV
- Pessoas com HIV
- DRC
- TMO (12 meses após)
- Neoplasias (antes de imunossupressor)
Tratamento da pericardite
AINE/AAS 2-3 semanas + colchicina 3 meses
*Corticoide: seu uso na fase inicial da doença está associado a mais recorrência; reservar para alergia a AINE, gestação, insuficiência renal e casos refratários ou recorrências
Exemplos de cateteres de curta e de longa permanência
- Curta: shilley, CVC, PICC
- Longa: porth-a-cath (QT), permcath (hemodiálise)
> São tunelizados
Como definir infecção associada a cateter de CURTA permanência?
Mesmo agente crescendo na ponta do cateter e na hemocultura pareada com mais de 15 UFC
Como definir infecção associada a cateter em cateteres de LONGA permanência?
Mesmo agente isolado em hemoculturas pareadas de cateter e periferica, positivando PELO MENOS DUAS HORAS ANTES NO SANGUE DO CATETER
Não é bom tirar o cateter sem antes confirmar (pq é longa permanência)
Definição de comprometimento cognitivo leve
Tem alteração de testes, mas não de funcionalidade
Diferenciação entre CCL e demência
Nós dois há alteração de testes, mas o comprometimento da funcionalidade ocorre apenas na demência
Classificação de Los Angeles
Classificação para esofagite de refluxo
A - Uma ou mais erosões < 5mm
B - Uma ou mais erosões > 5mm, não continuas
C - Erosões confluentes ocupando < 75% da Luz esofágica
D - Erosões confluentes ocupando > 75% da circunferência do esôfago
Como é feito o seguimento do esôfago de Barrett?
- Sem displasia > repetir EDA em 3-5 anos
- Displasia de baixo grau > EDA de 6/6 meses por um ano; depois, anual; considerar ablação
- Displasia de alto grau > terapia endoscópica (ressecção, ablação)
Esôfago de Barrett curto X longo
- Curto > menor que 3 cm; risco de evolução para adenoca é maior do que da população geral, mas ainda é baixo; EDA em 5 anos
- Longo > maior que 3cm; risco de evolução é mais relevante; EDA a cada 3 anos
Características endoscópicas da esofagite eosinofílica
“Traqueização” do esôfago
Sulcos longitudinais
Exsudatos esbranquiçados
Qual característica clínica faz pensar em esofagite eosinofilica?
Quadro que parece de DRGE mas tem DISFAGIA
Tratamento da esofagite eosinofílica
3 Ds
Dieta (six food elimination - LOTSA MAR - leite, ovos, trigo, soja, amendoim, frutos do mar)
Drogas (IBP e corticoide tópico - fluticasona, Budesonida)
Dilatação (se estenose)
Reavaliar com EDA após 8 semanas
Quando anticoagular na FA de acordo com o CHADS2Vasc?
Homens: sempre se >/= 2
Ponderar se >/= 1
Mulheres: sempre se >/= 3
Ponderar se >/= 2
Características exclusivas da hemólise intravascular
Hemoglobinemia
Hemoglobinúria
Hemossiderúria
*comuns a extra e intravascular: aumento de DHL, aumento de reticulocitos, aumento de bilirrubina indireta e consumo de haptoglobina
(…)% das anemias hemolíticas autoimunes são secundárias. Qual a principal causa?
50%
Doenças linfoproliferativas
Outras: doenças auto-imunes, infecções, drogas, imunodeficiências
Diante de um quadro de anemia hemolítica, qual o primeiro teste a ser feito?
Teste de Coombs DIRETO.
Se positivo = AHAI
> Anticorpos quentes = IgG
> Anticorpos frios = IgM/C3d
Principal anticorpo relacionado à anemia hemolítica autoimune
Das AHAI, a por IgG é muito mais frequente (anticorpo “quente”, porque responde mais em temperaturas fisiológicas ~ 37 graus)
Fazem a opsonização das hemácias, que sofrem hemólise EXTRAvascular no baço
Tipo de hemólise na AHAI por IgM
Hemólise intravascular (anticorpos “frios”, que dependem de complemento)
Primeira linha de tratamento da AHAI
Corticoide 1-2 mg/kg/dia
Segunda linha de tratamento da AHAI
Rituximab
Micofenolato
Ciclofosfamida
Azatioprina
Imunoglobulina
AHAI induzida por drogas é mediada por fenômenos imunológicos. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Principais drogas associadas a AHAI induzida por drogas
Historicamente era Metildopa e penicilinas
Atualmente tem mudado:
- Ceftriaxona
- Outras cefalosporinas
- AINE
Paciente jovem, com alteração neurológica, plaquetopenia, anemia hemolítica, Coombs direto negativo e ESQUIZÓCITOS. Qual o provável diagnóstico?
PTT
ESQUIZÓCITOS no sangue periférico indicam o que?
Anemia hemolítica microangiopática
A PTT é (adquirida ou congênita) em 95% dos casos. Decorre de uma deficiência na metaloprotease (…)
Adquirida
ADAMTS13, que cliva o fator de vW (normalmente)
Atividade de ADAMTS13 abaixo de (…) é diagnóstico de PTT
<10%
Pentade da PTT
Anemia hemolítica microangiopática
Injúria renal
Febre
Sintomas neurológicos
Plaquetopenia
Tratamento da PTT
Dois pilares: plasmaférese e imunossupressão
Plasmaférese é padrão-ouro (remove anti-ADAMTS13 e fornece novo)
Em associação, fazer imunossupressão (corticoide, com ou sem rituximab)
Após quanto tempo se espera ver a queda de titulação (em duas diluições) na sífilis recente e tardia?
Recente > esperar até 6 meses
Tardia > esperar até 12 meses
Receptores envolvidos na miastenia gravis
O principal é o de acetilcolina
O segundo mais frequente é o MUSK
O paciente pode ainda ser SORONEGATIVO (sem anticorpos)
Quadro clínico da miastenia gravis
- Sintomas oculares: ptose, diplopia
- Sintomas bulbares: disartria, disfagia, disfonia, fraqueza mastigatória
- Fraqueza muscular:
- Segmentos proximais
- Músculos respiratórios
- Reflexos profundos NÃO alteram
- NÃO tem atrofia e alterações da sensibilidade
Padrão de miastenia na eletroneuromiografia
Padrão decremental
Tratamento da miastenia gravis
- Drogas sintomáticas > pirodostigmina
- Drogas modificadoras de doença > corticoide, azatioprina, metotrexato, micofenolato
- Anticorpos monoclonais > rituximab, daclizumabe, ravulizumabe
- Ressecção do timo
Indicações de timectomia na miastenia gravis
- paciente com miastenia generalizada, SEM timoma, entre 18-50 anos, com Ac antirreceptor de acetilcolina positivo > considerar timectomia eletiva
- Pacientes com timoma
- Pode ser considerado se falha do tto clínico
- Não é recomendada em MUSK*
Quais as principais causas de crise miastênica?
Uso de ANTIBIÓTICO - não dar macrolídeos, aminoglicosídeos e quinolonas
Foco infeccioso
Interrupção do tratamento
Tratamento da crise miastênica
Plasmaférese e/ou imunoglobulina
Síndrome de Eaton Lambert
Sd miastênica PRÉ-sináptica (alvo são canais de cálcio)
Mais comum em homens > 60 anos com câncer de pulmão
Fraqueza proximal pior em MMII
Pode ter xerostomia (sinais disautonômicos)
Hiporreflexia/arreflexia
ENMG > incremento > 60% após estimulação (fenômeno da facilitação)
Tto sintomático com 3,4 diaminopiridina
Botulismo faz ddx com (…)
Guillain barre
Porém, paralisia flácida difusa e aguda, no botulismo, é DESCENDENTE (começa nos olhos)
Faz ddx também com miastenia gravis e eaton lambert
Botulismo é uma síndrome neurológica cuja topografia é (…)
Na junção neuromuscular
Principais fatores de risco para botulismo
Toxina botulínica do clostridium Alimentos mal armazenados
Ferimentos
Quadro clínico do botulismo
Paralisia de nervos cranianos oculares
Fraqueza descendente
Sintomas autonomicos (xerostomia, MIDRÍASE, disfagia)
Poupa vias sensitivas
QUADRO AGUDO
Tratamento do botulismo
Antitoxina botulínica heptavalente
Tríade clássica da Sd de Miller Fisher
Sd de Miller Fisher = variante de Guillain Barre mais comum
Oftalmoparesia + ataxia + reflexos profundos abolidos
Fases motivacionais da cessação do tabagismo
Pré-contemplação
Contemplação
Preparação
Ação
Manutenção
Características da fase de pré-contemplação (tabagismo)
Palavra chave = resistência
Não há intenção de parar nos próximos 6 meses
*esclarecer riscos
Características da fase de contemplação (tabagismo)
Palavra-chave = ambivalência (quer parar nos próximos 6 meses, mas sempre parece ter um motivo pra não parar neste momento, acha que não consegue)
Características da fase de preparação (tabagismo)
Palavra-chave = determinação
O indivíduo está pronto para parar nos próximos 30 dias
Fornecer dicas, sugestões
Características da fase de ação (tabagismo)
Palavra-chave = concretização
O indivíduo começou, recentemente, a parar de fumar
Características da fase de manutenção (tabagismo)
Palavra-chave = permanência
O indivíduo adota medidas visando a manter a abstinência
Tratamento do tabagismo
- Patch de nicotina (21, 14, 7mg)
Associado a
- Goma de nicotina (periodicamente ou na fissura) - 2 ou 4mg
Associado a
- Bupropiona 150mg 2x 3-6 meses (começar 1-2 semanas antes da parada)
Metimazol costuma ser primeira opção no tratamento do hipertireoidismo. Quando o propiltiouracil é indicado?
- Intolerância/alergia a metimazol
- Gestação < 16 semanas
- em vigência de crise tireotóxica
Após quanto tempo de início do tratamento para hipertireoidismo é feita nova avaliação laboratorial?
4-6 semanas
Nos primeiros meses de tratamento da doença de Graves, o exame laboratorial utilizado para fazer o seguimento é o (…)
T4L
TSH demora meses para normalizar
Possíveis efeitos colaterais do metimazol e PTU
Agranulocitose
Hepatite
Contra-indicações de radioiodoterapia
Gestantes e lactantes
Mulheres que querem engravidar em 1 ano
Bócios muito volumosos
Oftalmopatia grave
Situações em que a iodoterapia é primeira opção para tratamento de hipertiroidismo
Bócio nodular tóxico
Idosos
Recidiva de Graves
Tratamento da crise tireotóxica
Beta bloqueador
PTU (ou metimazol)
Iodeto de potássio/lugol (depois do PTU)
Corticoide (tratar insuficiência adrenal relativa)
Tratar fator precipitante
Principal causa de hipertiroidismo e sua característica clínica
Graves
Bócio difuso
Como se apresenta o hipertiroidismo no idoso?
Astenia intensa
Fraqueza muscular e prostração
Depressão
FA e/ou IC refratárias
Achados cintilográficos nas etiologias de hipertiroidismo
Graves = hipercaptação difusa
Tireoidite = ausência/baixa captação
Nódulo tóxico = captação focal
Tireoidite facticea = ausência/baixa captação
Quando realizar PAAF em um nódulo de tireoide?
- Nódulos sólidos hipoecoicos >/= 1,5cm
- Nódulos sólidos hipoecogênicos 1-1,5cm se:
- margens irregulares
- micro calcificações
- mais alto que largo
- macro calcificações > 1,5cm
- calcificações perifericas
- Nódulos com aspecto de baixo risco >/= 2,5cm
Tríade hipertensão + alcalose + hipocalemia pensar em (…)
Sd de Liddle
Tto - amilorida
Meta de PA para AVCi que será trombolisado
< 185 x 110
Meta de PA durante a trombólise
< 180 x 105
Meta de PA no AVCi que não será trombolisado
Tolerar PA até 220 x 110
