Cirurgia vascular Flashcards

1
Q

Cirurgia vascular

As arteriopatias são representadas por quais doenças? (4)

A

  • Arteriopatia obstrutiva aguda
  • Arteriopatia obstrutiva crônica
  • Arteriopatia funcional
  • Aneurisma
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2
Q

Cirurgia vascular

Qual a definição de arteriopatia obstrutiva aguda?

A

É uma interrupção súbita do fluxo arterial, levando a uma possível isquemia do local irrigado pelo vaso.

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3
Q

Cirurgia vascular

V/F Podemos até ter uma oclusão arterial, porém se tiver uma boa circulação colateral, a vascularização da região é mantida

A

Verdadeiro. Ex: obstrução da artéria pediosa, porém se a tibial posterior estiver funcional, a vascularização da região plantar é mantida.

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4
Q

Cirurgia vascular

A maioria das oclusões arteriais aguda são causadas por… e geralmente obstruem qual parte do vaso?

A

Embolia (80-90%) que possuem origem cardíaca. Normalmente obstruem a bifurcação do vaso.

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5
Q

Cirurgia vascular

V/F A trombose de um vaso arterial ocorre de forma espontânea, sem a necessidade de trauma

A

Falso. A trombose de um vaso arterial somente ocorre na vigência de um trauma do tecido endotelial.

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6
Q

Cirurgia vascular

Qual o quadro clínico da arteriopatia obstrutiva aguda? (5)

A

  • Dor local súbita
  • Ausência de pulso
  • Esfriamento do membro
  • Palidez ou cianose
  • Parestesia ou paralisia
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7
Q

Cirurgia vascular

Quais exames complementares podem ser solicitados para arteriopatia obstrutiva aguda? (4)

A

  • Hb e Ht
  • CPK e DHL (aumentam com a isquemia)
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8
Q

Cirurgia vascular

Qual o tratatamento clínico e círugico para arteriopatia obstrutiva aguda?

A

  • Tratamento sintomático (analgesia e sedação)
  • Drogas vasodilatadoras e hemorreológicas
  • Heparinização (feita pelo vascular)

Depois do tratamento clínico, pode ser feita a revascularização cirurgica com:

  • Embolectomia
  • Derivações by-pass
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9
Q

Cirurgia vascular

Qual a definição de obstrução arterial crônica?

A

Obstrução lenta e gradual da luz arterial, diminuindo o fluxo arterial aos poucos.

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10
Q

Cirurgia vascular

Quais os principais fatores etiológicos para obstrução arterial crônica? (2)

A

  • Arterioesclerose
  • Arterite: tromboangeíte obliterante (TAO)
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11
Q

Cirurgia vascular

Qual o quadro clínico da obstrução arterial crônica? (6)

A

  • Dor (claudicação intermitente)
  • Queda da pilificação
  • Alteração do crescimento ungeal
  • Esfriamento do membro
  • Xerose
  • Diminuição ou ausência de pulsos
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12
Q

Cirurgia vascular

Qual exame complementar podemos solicitar para obstrução arterial crônica?

A

USG com doppler para obtenção do ITB

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13
Q

Cirurgia vascular

Quais os valores do índice tornozelo/braquial? O que significam? (4)

A

O ITB compara o fluxo entre o tornozelo e a artéria braquial

  • Normal >1
  • Claudicação intermitente: 0,5 a 0,95
  • Dor em repouso + risco de gangrena: 0,35 a 0,5
  • Isquemia crítica: <0,35
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14
Q

Cirurgia vascular

Qual o tratamento e conduta diante de um paciente com obstrução arterial crônica?

A

  • Orientar tabagismo
  • Tratar dislipidemias, HAS e diabetes mellitus
  • Estimular caminhadas e tratar sedentarismo

Se evoluir com isquemia e gangrena é necessário o tratamento cirúrgico

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15
Q

Cirurgia vascular

O que são as arteriopatias funcionais?

A

São alterações circulatórias geralmente transitórias causadas por alterações funcionais

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16
Q

Cirurgia vascular

Quais são os principais representantes das arteriopatias funcionais? (3)

A

  • Fenômeno de Raynaud: palidez, cianose nas extremidades quando exposto ao frio ou emoções
  • Acrocianose: Cianose difusa em toda a mão e extemidades
  • Livedo Reticular: pele em aspecto de mármore
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17
Q

Cirurgia vascular

Qual a conduta diante de uma arteriopatia funcional? (5)

A

  • Investigar doenças associadas (colagenoses, LES)
  • Evitar traumas
  • Proteger do frio
  • Ansiolíticos
  • Simpatectomia (casos extremos)
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18
Q

Cirurgia vascular

O que são aneurismas?

A

Alargamento difuso dos vasos sanguíneos (>50% do diâmetro)

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19
Q

Cirurgia vascular

Quais são os principais tipos de aneurismas? (3)

A

  • Dissecante
    • Tipo I: toda extensão do arco aórtico, aorta descendente e aorta abdominal
    • Tipo II: dissecção da aorta ascendente
    • Tipo III: dissecção da aorta descendente
  • Fusiforme: mais comum abdominal
  • Ampolar: comum em artéria cerebais
  • Falso aneurisma: extravasamento sanguineo sem continuidade da artéria, pode ter pulso
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20
Q

Cirurgia vascular

Qual o quadro clínico de um aneurisma?

A

Normalmente são completamente assintomáticos e achados por acaso.

No aneurisma dissecante pode ocorrer dor precordial e caso haja aneurisma fusiforme roto pode ocorrer dor lombar.

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21
Q

Cirurgia vascular

Quais os achados no exame físico que sugerem aneurisma?

A

Saliencia pulsátil durante a palpação

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22
Q

Cirurgia vascular

Quais os principais exames complementares para o diagnóstico de um aneurisma?

A

Dopple ultrassom

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23
Q

Cirurgia vascular

Qual a conduta diante de um paciente com aneurisma? (2)

A

No doppler se o aneurisma tiver:

  • <5,5cm no homem
  • <5 cm na mulher

A conduta é observação a cada 6 meses. Acima desse tamanho considera-se intervenção cirúrgica

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24
Q

Cirurgia vascular

V/F Os aneurismas congênitos cerebrais são os piores uma vez que somente são identificados quando complicam.

A

Verdadeiro.

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25
# Cirurgia vascular V/F O tabagismo/fumo é um marcador de risco para doenças arteriosclerótica
" Falso. É um fator de risco e não um marcador "
26
# Cirurgia vascular No caso de exames subsidiários em vascular, devemos...
" Solicitar apenas em caso de mudança de conduta ou para confirmação diagnóstica "
27
# Cirurgia vascular O que á insuficiência venosa crônica?
" É a diminuição do retorno venoso por incapacidade do sistema venoso superificial ou profundo. "
28
# Cirurgia vascular Quais são os principais mecanismos que contribuem para o retorno venoso? (3)
" * Insuficiência do coração * Insuficiencia respiratória * Insuficiência da bomba muscular: não contratibilidade das valvas venosas e do funcionamento do músculo periférico "
29
# Cirurgia vascular V/F A insuficiência venosa profunda é sinônimo de varizes ou mal formação vascular
" Falso. A insuficiência venosa profunda não é sinônimo de nenhuma doença "
30
# Cirurgia vascular Quais são as principais consequências da insuficiência venosa para o paciente? (3)
" * Edema → dermatofibrose * Extratavasamento de plasma → dermatite ocre * Substâncias vasoativas → causam prurido → descamação e eczema "
31
# Cirurgia vascular O que são as varizes de membro inferiores?
" São vasos dilatados, alongados e tortuosos que perderam sua função "
32
# Cirurgia vascular Como podem ser classificadas as varizes de membros inferiores?
" * Primárias (hereditárias): ocorrem na mesma familia por insuficiência valvar ou alterações da elastina * Secundárias: secundárias a uma doença de vase como TVP "
33
# Cirurgia vascular Qual o quadro clínico de um paciente com varizes?
" * Perna pesada * Cansaço * Queimação * Edema * Cãibras "
34
# Cirurgia vascular Explique o teste de Brodie, Rima, Tremdelemburg:
" * O paciente é colocado deitado e ergue-se sua perna * É esvaziado sua variz * Coloca-se um garrote na raiz da coxa (para comprimir a crossa da safena) * Coloca-se o paciente em posição ortostática * Espera-se 10 segundos e retira-se o garrote "
35
# Cirurgia vascular Retirada do garrote e aparecimento da variz após 10s, diagnóstico?
" Positivo para insuficiência de veia safena magna "
36
# Cirurgia vascular Aparecimento de variz durante os 10s e após retirar o garrote aparece mais, diagnóstico?
" Duplo positivo, insuficiência de veia safena magna + insuficiência colateral "
37
# Cirurgia vascular Aparecimento de variz durante os 10s e após retirar o garrote não aparece mais, diagnóstico?
" Negativo, não há insuficiência de veia safena magna, mas há de colaterais (não é negativo para ausência de varizes) "
38
# Cirurgia vascular Uma prova de Trendelemburg positiva significa...
" Insuficiência de veia safena magna "
39
# Cirurgia vascular Qual é a classificação do CEAP? (6)
" É a classificação de varizes de membros inferiores 1. Teleangiectasias e/ou veias reticulares 2. Veias varicosas 3. Edema 4. Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose 5. 4 + úlcera cicatrizada 6. 4 + úlcera aberta "
40
# Cirurgia vascular Quais exames podem ser solicitados para varizes de membros inferiores?
" Ultrassom com doppler de membros inferiores "
41
# Cirurgia vascular Qual o tratamento INICAL para varizes de membros inferiores? (3)
" * Melhora da sintomatologia * Mudanças dos hábitos de vida * Medicamentos flebotrópicos "
42
# Cirurgia vascular Após o tratamento inicial, todo paciente varicoso em principio é cirurgico pois..
" Pode levar a complicação com flebite, varicorragia, dermatrofibrose e ulcera "
43
# Cirurgia vascular V/F As varizes com o tempo tendem a desaparecer sozinhas
" Falso. As varizes não desaparecem sozinha "
44
# Cirurgia vascular O que é a tromboflebite superficial?
" É o processo inflamatório da parede venosa e de tecidos vizinhos "
45
# Cirurgia vascular Quais são os fatores da tríade de Virchow? qual sua relação com a tromboflebite?
" Normalmente a inflamação da parede do vaso ocorre devido ao desequilibrio de um ou mais itens da tríade: * Hipercoagulabidade (menos comum) * Diminuição do fluxo no vaso * Lesão endotelial (mais comum) "
46
# Cirurgia vascular Qual quadro clínico da tromboflebite superficial?
" * Dor de início súbito * Hiperemia de início súbito * Sinais flogisticos de inflamação local "
47
# Cirurgia vascular Como é feito o diagnóstico da tromboflebite superficial?
" Ultrassom doppler para avaliar extensão "
48
# Cirurgia vascular Qual o tratamento da tromboflebite superficial?
" * Repouso * Uso de flebotrópicos * Compressas mornas * Pomada heparinóide ou heparina (se for de veia safena magna) "
49
# Cirurgia vascular V/F O maior risco da tromboflebite superficial, assim como a TVP, é causar tromboembolismo pulmonar
" Falso. A tromboflebite superficial dificilmente cursa com complicações como o TEP. "
50
# Cirurgia vascular O que é a trombose venosa profunda (TVP), ou, tromboflebite profunda?
" Processo inflamatório que acometem veias profundas dos membros "
51
# Cirurgia vascular Qual o quadro clínico do paciente com TEP? (5)
" * Dor súbita (síndrome da pedrada) * Alteração em algum dos fatores da tríade de Virchow * Limitação de movimentos * Aumento de volume do membro * Melhora com elevação "
52
# Cirurgia vascular Quais são os sinais que podem ser encontrados em um paciente com TVP? (3)
" * Sinal da Bandeira * Sinal de Bancroft * Sinal de Homans "
53
# Cirurgia vascular O que é o Sinal da Bandeira?
" Ao fletir a perna do paciente e mexer na massa da panturrilha, a mesma estará endurecida "
54
# Cirurgia vascular O que é o Sinal de Bancroft?
" Dor a apertar a panturrilha "
55
# Cirurgia vascular O que é o Sinal de Homans?
" Dor intensa na panturrilha após a dorsoflexão do pé "
56
# Cirurgia vascular Quais exames subsidiários podem ser solicitados em uma TVP?
" Ultrassom doppler "
57
# Cirurgia vascular Qual o tratamento para TVP?
" Se internado 1. Heparina não fracionada (HNF) E.V por 5 a 7 dias, solicitando TTPA 1. Anticoagulante oral após o tratamento com heparina Se em casa 1. Heparina de baixo peso molecular, sem necessidade de controle 1. Anticoagulante oral por 3 meses, com o controle do INR Em todos os casos deve-se recomendar repouso ao paciente "
58
# Cirurgia vascular Em gestantes que apresentam TVP devemos...
" Realizar anticoagulação imediata com apenas heparina "
59
# Cirurgia vascular Quais as principais complicações de uma TVP?
" * Síndrome pós-trombótica (lesão no sistema valcular cursando com varizes e suas complicações) * Embolia pulmonar: caso suspeita → raio-x de pulmão com velamento se + "
60
# Cirurgia vascular V/F O edema originado de uma insuficiência do sistema linfático, pode cursar com edema de somente uma parte do corpo, por isso é dito segmentar.
" Verdadeiro. "
61
# Cirurgia vascular O que é a erisipela? Qual a bactéria mais associada?
" É a infecção dos vasos linfáticos com comprometimento da pele que apresenta eritema. "
62
# Cirurgia vascular Quais as classificações de erisipela? (3)
" * Erisipela comum: edema, hiperemia, íngua na virilha e acometimento do estado geral * Erisipela bolhosa: edema, hiperemia, íngua na virilha, comprometimento do estado geral e presença de bolhas * Erisipela necrosante: edema, hiperemia, presença de íngua na virilha, rebaixamento do estado geral e necrose cutânea "
63
# Cirurgia vascular Qual o tratamento de erisipela? (3)
" * Uso de penicilina (benzatina em casos leves e procaína em casos graves) * Medidas gerais (hidratação, repouso, analgésicos e antitérmicos) * Tratar a porta de entrada a bactéria com antifúngicos e uso de curativos "
64
# Cirurgia vascular Quais as características de um linfedema?
" * Frio * Duro * Indolor * Não regride com o repouso "
65
# Cirurgia vascular Qual o tratamento clínico do linfedema? (3)
" * Empregar drogas linfocinéticas para melhorar o retorno linfático * Redução mecânica com métodos compressivos * Prevenir e tratar infeccções "
66
# Cirurgia vascular Quais os aconselhamentos que devem ser dados a um paciente com linfedema mole? (2)
" * Elevação dos membros inferiores * Repouso "
67
# Cirurgia vascular Quais os aconselhamentos que devem ser dados a um paciente com linfedema duro?
" * Métodos compressivos seja enfaixamento ou meia elástica * Drenagem linfática por equipe multiprofissional "
68
# Cirurgia vascular Quando é indicado o tratamento cirúrgico de um linfedema?
" É uma excessão, somente sendo feito quando o linfedema não regride e passa a formar fibrose acentuada com aspecto elefantisíaco "
69
# Cirurgia vascular V/F Um paciente submetido a uma cirurgia para ressecção de tumor e que realizou ressecção de gânglio linfáticos, terá linfedema devido à ausencia de linfonodos
" Verdadeiro "
70
# Cirurgia vascular V/F Para cada artéria existe uma veia e para cada veia existem 3 vasos linfáticos.
" Falso. Para artéria existem 2 veias e para cada veia existem 2 vasos linfáticos. "
71
# Cirurgia vascular No nosso meio, a principal causadora de linfedema é a....
" Filariose "
72
# Cirurgia vascular O que é o pé diabético?
" O pé diabético é a infecção, ulceração ou destruição de tecidos profundo associados com anormalidades neurológicas e vasculares. "
73
# Cirurgia vascular Qual a fisiopatologia da neuropatia que ocorre em um paciente com pé diabético?
" Microangiopatia da vasa vasorum \> espessamento da membrana basal \> diminuição da irregação sanguínea \> desmielinização do nervo "
74
# Cirurgia vascular O que é a neuropatia sensitivo-motora do pé diabético?
" Perda da sensibilidade plantar aumentando a vulnerabilidade a traumar além de uma atrofia da musculatura do pé e deformidades osteo-articulares (pé de Charcot) "
75
# Cirurgia vascular O que é a neuropatia autonômica do pé diabético? (3)
" Desequilíbrio do sistema simpático, com exacerbação do parassimpático, gerando: * Anidrose * Vasodilatação * Redução da nutrição tecidual que dificulta o combate à infecção "
76
# Cirurgia vascular O que é o pé de Charcot? (5)
" Atrofia da músculatura do pé com deformidades: * Dedos em martela * Dedos em garra * Hálux valgo * Calosidades em áreas de pressão * Ulcerações "
77
# Cirurgia vascular O que é a macro e microangiopatia?
" Macroangiopatia → ocorre devido a ateroscleose ou devido a calcificação de Monckberg (por isso que ITB pode vir falso negativo) Microangiopatia → espessamento da membrana basal "
78
# Cirurgia vascular Qual o quadro clínico de um paciente com pé diabético (bastante)
" * Sintomas sensoriais * Dor tipo queimação ou pontadas * Sensação de frieza * Parestesias * Anestesia * Sintomas motores * Pé de charcot * Alterações autonômicas * Diminuição da sudorese * Ressecamento da pele * Fissuras de pele * Alterações angiopáticas * Diminuição ou ausência de pulsos * Claudicação intermitente * Dor em repouso * Cianose * Hipotermia * Sinais inflamatórios se houver infecção local "
79
# Cirurgia vascular Na presença de um paciente diabético com abcesso ou presença de infecção no pé devemos... (3)
" * Colher secreção para cultura e antibiograma * Realizar desbridamento curativo (se tecido morto) * Iniciar antibióticoterapia "
80
# Cirurgia vascular O que é o teste com monofilamento de Semmes-Weistem?
" Pressiona-se um filamento até curvar o fio no pé do paciente, ele não irá sentir a pressão aplicada "
81
# Cirurgia vascular V/F O ITB representa um índice confiável para o diagnóstico de pé diabético
" Falso. O ITB pode representar um falso negativo, devido a calcificação Monckberg. "
82
# Cirurgia vascular Classificação de Texas?
" A classificação de Texas divide o pé diabético em 4 graus? "
83
# Cirurgia vascular Qual o tratamento do pé diabético? (6)
" * Dor neuropática → antidepressivos ou anticonvulsivantes (analgésicos não funcionam) * Deformidade → osteotomia, tenotomia e enxertos de pele + calçados especiais * Claudicação → vasodilatador, estatinas e controle dos fatores de risco * Claudicação incapacitante → tratamento cirúrgico * Antibióticos → polimicrobianos de amplo espectro até a cultura * Medidas gerais → cuidados com a ferida, drenagem ou desbridamento, amputações se necessário "
84
# Cirurgia vascular Qual o tratamento profilático do pé diabético? (6)
" * Identificar pacientes de risco (ulceras ou amputações prévias, calçados inadequados, ausencia de pulso) * Uso de calçados adequados (bota de tornozelo fixo) * Inspeção e higiene diária dos pés * Hidratante * Trocar as meias diariamente * Cortar as unhas retas "
85
# Cirurgia vascular V/F O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos e a segunda principal causa de óbito. Pacientes traumatizados não apresenta lesão vascular associada
" Falso. Pacientes traumatizador podem apresentar lesão vascular associadas "
86
# Cirurgia vascular Quais são os três momentos em que uma morte decorrente do trauma pode ocorrer?
" * 1º momento: dentro de segundos ou minutos após o acidente * 2º momento: dentro de minutos ou algumas horas após o acidente (pacientes salváveis que apresentam fraturas) * 3º momento: dentro de dias após o trauma (sepse, falência de órgãos) "
87
# Cirurgia vascular Qual informação importante devemos saber em relação ao tipo de ferimento contuso?
" Pode haver uma contusão arterial, em que a artéria pela posição anatômica pode ser atingida e formar um coágulo, gerando um sangramento interno e causar necrose de um membro após 48 a 72h. Por isso é importante palpar o pulso distal do membro. "
88
# Cirurgia vascular Em quais fraturas podem ocorrer uma contusão arterial? (2)
" * Supra-condiliana de fêmur * Supra-condiliana de úmero "
89
# Cirurgia vascular Na suspeita de uma contusão arterial devemos... (2)
" * Tentar palpar os pulsos * Solicitar exames complementares como a arteriografia "
90
# Cirurgia vascular Quais são os vasos torácicos importantes que podem sofrer trauma? Qual a sobrevida? E a conduta?
" * Aorta torácica descendente * Artéria e veia inominadas Menos de 5% chegam vivo ao PS, a conduta é toracotomia assim que possível "
91
# Cirurgia vascular Qual a sobrevida e a conduta de um trauma de vasos cervicais?
" Sobrevida baixa, conduta cirúrgica assim que possível "
92
# Cirurgia vascular Qual a sobrevida e a conduta de um trauma de vasos axilares?
" Sobrevida mais alta, pode ser solicitada exames subsidiários porém a conduta é o mais urgente possível. "
93
# Cirurgia vascular Quais são as 3 zonas em que é dividido o abdome? Quais órgãos se encontram nesses locais?
" * Central - artéria aorta e cava * Hipocôndrios - fígado, baço intestino e rins * Cintura pélvica - vasos sanguíneos "
94
# Cirurgia vascular Qual a conduta diante de um trauma de vaso abdominal? (3)
" * Anamnese e exame físico rigoroso * Exames subsidirários * Procedimentos como lavagem peritoneal "
95
# Cirurgia vascular Qual o principal causador de trauma de vasos de membros superiores?
" Arma branca (auto defesa) "
96
# Cirurgia vascular Qual o principal causador de trauma de vasos de membros inferiores?
" Arma de fogo "
97
# Cirurgia vascular No caso de um paciente com ferimento em coxa por arma branca, com sangramento e pulsos palpáveis temos de desconfiar de...
" Lesão vascular tamponada (realizar exploração do ferimento após anestesia no CC) "
98
# Cirurgia vascular Quais são os principais vasos atingidos em trauma de MMII? (3)
" * Femoral superficial, comum ou profunda * Poplítea * Tibial "
99
# Cirurgia vascular Qual a conduta clínica de emergência em pacientes com trauma de MMII? (5)
" * Comprimir o local sangrante * Não colocar bolsa de água guente * Manter o paciente aquecido * Leite em proclive em isquemia de MMII * Solicitar exames subisidiários "
100
# Cirurgia vascular Quais medicamentos podem ser empregados em caso de isquemia? E quais não podem?
" Podem ser empregados - vasodilatadores e hemorreológicos Não podem ser empregados - heparina "
101
# Cirurgia vascular Quais exames podem ser solicitados para paciente com trauma de MMII?
" * Doppler * Duplex scan * Arteriografia e flebografia "
102
# Cirurgia vascular Qual a conduta cirúrgica diante de um paciente com trauma de MMII?
" Revascularização arterial Não esquecer da revascularização venosa "
103
# Cirurgia vascular Paciente que refere trauma em halux, ficou com unha escura e dor intensa que não permite ficar com o pé sobre a cama, do que se trata?
" Arteriopatia inflamatória (arterite) "
104
# Cirurgia vascular O que são debridamentos?
" São procedimento que visam a remoção de tecidos necrosas ou desvitalizados, evitando a formação de meio de cultura para germes oportunistas que se infectado pode levar a necrose. "
105
# Cirurgia vascular Qual o tratamento clínico dos debridamentos?
" * Hidratação * Antibioticoterapia (amplo espectro)\_ * Anti-inflamatórios (pouco utilizados) * Higiene local com troca de curativos diariamente "
106
# Cirurgia vascular Quais exames podem ser solicitado para controle laboratorial de debridamento?
" * Hemograma * Ureia * Creatinina * Glicemia * Potássio (hiperpotassemia por lise celular) "
107
# Cirurgia vascular Qual o tratamento cirurgico do debridamento?
" Retirada de todos os tecidos desvitalizados "
108
# Cirurgia vascular Quais são alguns critérios para escolha do nível de amputação?
" * Doenças associadas, ex: AVC + gangrena na perna paralisada (nao tem muitas possibilidades de recuperação) * Presença ou não de infecção * Presença de musculatura * Palpação dos pulsos (não é um bom indicativo pois a circulação colateral pode compensar) "
109
# Cirurgia vascular V/F A oclusão arterial aguda geralmente é causada por embolia e não cursa com tratamento imediato
" Falso. A oclusão arterial aguda se tratada precocemente pode evitar uma gangrena bilateral ou unilateral, evitando amputação dos membros. "
110
# Cirurgia vascular Na formação da placa de ateroma, o fator mais importante é....
" Inflamação "
111
# Cirurgia vascular Qual o conceito de placa de ateroma instável?
" Presença de ruptura e fissura "