Cirurgia geral Flashcards
Quais os 3 principais pontos a serem realizados na cirurgia de hernia de hiato na DRGE?
1 - Levar TEG para o abdome
2 - Aproximação dos pilares diafragmáticos
3 - Fundoplicatura
O que avalia a classificação de Praga?
M (máxima extensão)
C (circunferência)
Paciente jovem, sem fatores de risco, oligo/assintomático, EDA com alterações de DRGE, PHmetria normal. Qual doença é importante excluir?
Refluxo duodeno-gástrico (silencioso, progressão mais rápida que DRGE ácida)
Apendicite aguda complicada com perfuração de ceco Deixar dreno por quanto tempo?
7-8 dias (chance de deiscência / fístula)
Apendicite aguda complicada com abscesso local Deixar dreno por quantos dias?
Até melhora do aspecto do débito
Tipos de lesões/ manifestações vasculares decorrentes de trauma (Exemplo complicação de punção)
1- hemorragia externa
2- hematoma (tumor - interno) 3- trombose
Colecistite perfurada com sepse sem peritonite
Perfuração para loja hepática
Torax instável quando ocorre / definição (aula rádio YouTube)
Quando 3 ou mais costelas contíguas são fraturadas em 2 ou mais pontos criando um movimento de respiração pradoxal. Pode levar a insuficiência respiratória (piora ventilação).
Uso de contraste VO ajuda em que tipo de paciente?
Pacientes com pouca gordura intraperotoneal (Ajuda a distiguir intestino delgado de demais tecidos e estruturas)
Exemplos de situações de uso de contraste retal
- Ver anastomose de cirurgia de colo distal recente em caso de anormalidade
- ver fístula intestinal (distal)
- abscesso pélvico entre alças
TC abdome sem contraste é geralmente utilizada para
Nefro ou ureterolitíase
Fase da TC contrastada para detectar lesões hipervasculares (ex meta hepática hipervascular)
Fase arterial
Fase da TC com contraste pra screening de anormalidade abdominais e detectar lesões metastática hepática hipovascular
Fase portal
Fase na TC com contraste para avaliar parênquima renal (córtex e medula)Bom para avaliar neoplasia renal
Fase nefrogênica
Fase da TC com contraste boa para detectar trato urinário. Também boa para caracterizar lesões hepáticas e detectar tumores biliares
Fase de equilíbrio ou delayed ou washout (6-10 minutos)
TC de crânio com foco hipoatenuante em hematoma agudo. Nome do sinal e o que significa.
Sinal do redemoinho. Sinal de sangramento ativo (sangue ainda não deu tempo de coagular e não ficar hiperatenuante na TC)
Indicações de laparotomias no trauma abdominal fechado
- Peritonite
- Instabilidade hemodinâmica persistente e foco hemorrágico abdominal (FAST+)
- Pneumoperitônio e/ou pneumorretroperitônio (Rx ou TC)
- Hérnia diafragmatica (Rx ou TC)
- Lesão de víscera oca ou vesícula biliar na TC
- Extravasamento de contraste na cavidade peritoneal na TC
- Lesão pancreática com rotura do ducto de wirsung (TC)
- Duvida diagnóstica
ABC Score choque no trauma - critérios e valor de corte para baixa chance de necessidade de transfusão maciça
- PAS < ou = 90 mmg
- FC > ou = 120 bpm
- FAST +
- Lesão penetrante no torso (abdome ou torax)
Se < 2 , baixa probabilidade de necessidade de transfusão maciça
Diagnóstico hérnia umbilical e epigástrica
Exame físico
Imagem se dúvida diagnóstica ou avaliar hérnias grandes
Principais locais de lesão traumática de aorta
Estruturas fixas
- Raiz da aorta (por compressão da caixa torácica e transmissão de pressão): mais raro
- Lig. Arterioso (aceleração/ desaceleração)
- Região diafragmatica (aceleração/ desaceleração)
Classificações de abdome agudo obstrutivo
1- Alto x Baixo (transição jejunoileal) 2- Funcional x Mecânica 3- Intrínseca x Extrínseca 4- Simples x Complicado 5- Alça fechada ou não 6- Completa x incompleta
Sinais e sintomas de AAO complicado
Decorrentes de sofrimento intestinal: febre toxemia instabilidade hemodinâmica RHA diminuído ou ausente peritonite (dor passa a ser contínua) acidose metabólica.
Local de perfuração mais comum em obstrução em alça fechada no tu de retossigmoide com valva ileocecal competente
CECO
Principal sintoma de AAO alto e complicação metabólica
Vômito precoce: alcalose metabólica hipocloremica, hipocalemica, hiponatremica
E aciduria paradoxal
Obstrução em alça fechada, tamanho do colo que passa a ter grande risco de perfuração
> 10 cm
Quando tirar SNG?
Débito baixo (<500ml) e sinais de retorno da peristalse (RHA+ / flatos / evacuação)
Definição trauma abdominal penetrante na parede anterior
Ultrapassa peritônio parietal
Limites: linha transmamilar, linha axilar anterior, lig. Inguinais e sínfise púbica.
Indicações imediatas de laparotomia no trauma abdominal penetrante da parede anterior
- Choque
- Peritonite
- Evisceração
Sinais de pneumoperitônio no Rx abdome (4)
- Leaping Dolphin sign
- Sinal de Rigler: delimitação da alça por ar dentro e fora
- Sinal do ligamento falciforme
- Lucent liver sign
Medicamento utilizado no tto de encefalopatia hepática: nome e mecanismo
Ornitina (hepa-merz): quelante de amônia
Débito de SNG corte para retirada?
500mL em 24h
Aprox
Manobra para remoção de cálculo com “benique” na exploração de vias biliares cirúrgica
Steel
Triade fratura de laringe
Como prosseguir com via aérea?
Rouquidão
Enfisema subcutâneo
Fratura palpável
IOT - se falha - traqueostomia de urgência
ABC score
Quais parâmetros e qual pontuação que indica protocolo de transfusão maciça?
1- Trauma penetrante
2- FATS positivo
3- PAS < 90
4- FC > 120
> ou = 2 geralmente indica transfusão maciça
(Sensibilidade 75% especificidade 86%)
Sinais de trauma uretral
- Uretrorragia
- equimose perineal
- hematoma escrotal
- retenção urinária
- fratura pélvica
(Contraindicam sondagem no trauma -> fazer uretrografia retrógrada)
Causas de AESP no trauma
Tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo
Hipovolemia grave
Índice tornozelo-braquial
Valor de normalidade?
> 1,4 é sugestiva de?
Normal: > ou = 0,9
Se > ou = 1,4 sugere calcificação de Mockenberg
(Obs se IEL < ou = 0,9 : anormal)
Hipotensão permissiva valores e
Quando não usar
PAS > ou = 70
Diretriz Europeia PAS entre 80-90
Ou PAM 50-60
Nunca utilizar com suspeita de lesão cerebral (manter perfusão cerebral)
Sutura diafragma
Tipo de fio e tipo de ponto
Fio inabsorvivel
pontos em X ou U
Qual PO Fístula ileotransversoanastomose?
5-7° dia
Rara, é uma anastomose segura
PO deiscência anastomose de delgado?
5-6° dia
2 exemplos que causam Pseudohiponatremia
Hiperglicemia (principal)
Contraste iodado hiperosmolar
Diagnóstico diferencial Rx de corpo estranho (gossipiboma)
1- fezes/ fecaloma
2- coleção intrabdominal
3- bolo de ascaris
(Se gossipigoma sem material radiopaco)
Lesão de 10 a 12º AC
Pensar em quais possíveis lesões associadas?
Baço e fígado
Localização mais comum do trauma de aorta
Aorta descendente no nível do ligamento arterioso (portanto distal a subclávia esquerda)
55-65%
Trauma de aorta estável conduta e valores alvo
FC < 80
PAM 60-70 mmhg
Trauma cervical
Incisões pra exploração
Zona II: oblíqua na borda anterior do esternocleidomastoide ou anterior alta (em colar) com extensão oblíqua para possíveis lesões bilaterais
Zona I: esternotomia mediana com extensão cervical ou toracotomia anterolateral alta ou incisão supraclavicular com claviculotomia (ou excisão parcial da clavícula)
Zona III: subluxacao da articulação temporomandibular ou mandibulotomia
Pode-se associar endoscopia intraop +/- esofagografia (está aumenta ainda mais a sensibilidade)
Técnicas GTT (3)
- Stamm (clássica)
- Janeway (tunelizacao com mucosa)
- Witzel (tunelizacao com serosa - mais utilizada na jejunostomia)
Acesso venoso central com cateter de hickman indicações
Plasmaférese
Transplante de medula
Leucemia
(Condições hematológicas)
Fatores dependentes de vitamina K
II, VII, IX, X
2+7=9, parabéns tirou 10
Antídoto varfarina?
Tempo de espera até cirurgia após retirada da medicação?
Complexo pro trombinico
Esperar em torno de 5 dias
O aminoácido Glutamina atua em quais tipos de células?
De regeneração rápida (atua no alto turnover)
Ex enterocitos
É um imunonutriente assim como o aminoácido arginina (fazer de 7-10 dias antes da cirurgia)
Conduta santa casa
Diverticulite aguda complicada
Tto clínico +/- punção quando indica punção guiada?
Coleção > 5cm
4cm?
Conduta colostomia necrosada
Avaliar se necrose adentra cavidade abdominal (ex tubo de ensaio)
Avaliar se infecção/ perfuração para subcutâneo
Se funcionante
Se alteração em algum -> reabordagem
Só necrose não reaborda
Interposição de alça entre o fígado e gradil costal
Nome do sinal
Sinal de Chilaiditi ou jobert-falso
Vantagens apendicite VLP
- menor incidência de infecção de sítio cirúrgico
- melhor inspeção da cavidade
- menos invasivo
Curativo a vácuo Abd aberto
BAKER
Pressão do vácuo?
100-150mmhg de pressão negativa
Mais barato (VAC tupiniquim) VAC melhor mas mais caro
Intra e pós op RTU
Apresenta confusão mental, agitação, bradicardia, cefaleia, náusea
Causa?
Intoxicação hídrica (utiliza água destilada na cirurgia)
Contraindicação importante hipotensão permissiva
TCE / suspeita lesão cerebral
Cai pressão de perfusão cerebral
Definição transfusão maciça
> 10 CH 24h
4 CH 1h
Proporção Ideal 1:1:1
Fazer O- até tipagem
amilase: tempo para subir, pico e para normalizar
- Amilase eleva 2-12h início dos sxs
- Após 12h -> começa a declinar
- 3º-6º dia : níveis amilase normais
Pusset ulceroso
Úlcera duodenal que perfura para retroperitonio e é bloqueado pela cabeça do pâncreas
FAB em flanco e dorso
Próximo passo?
FAB Abd anterior -> exploração digital
TC triplo contraste
Efeito Wolff-Chaikoff
Recebe grande quantidade de iodo —> cai hormônio tireoidianos
(Dura até aprox 10 dias)
Efeito Jod-Basedow
Recebe iodo —> aumenta produção de hormônio tireoidiano
Visto na tireoide anormal; bócio endêmico, doença de graves, bócio multinodular tóxico, adenoma de tireoide
Tempo de ruptura de víscera para ser cirurgia infectada
> 4h
Labs hemorragia digestiva (SC)
Tipagem Hb Coágulo Função renal Glicemia
+/- child (hepatopatas)
+/- gasometria
Hemorragia digestiva
Doentes com hipertensão portal lembrar de avaliar necessidade
Se instável -> avaliar balão de sangstanken-blakemore
- necessidade de droga vasoativa (terlipressina, octreotide)
- profilaxia pbe (ceftriaxone)
- plasma fresco
- prevenção encefalopatia (clister)
- necessidade USG Doppler abdome
Hemorragia digestiva lembrar
Prescrição medicamentos
Se toma anticoagulante/ antiagregante -> suspender
Omeprazol 80mg ataque + 40 12/12h
Angina de Ludwig
Infecção do assoalho da boca
Indicações cirúrgicas abdome agudo (3)
- Peritonite
- Obstrução total
- Isquemia (sofrimento de alça -> necrose -> perfuração)
Dreno por abscesso fica por quanto tempo?
Até diminuição significativa do débito + melhora do aspecto da drenagem
Dreno abdominal realizado por descolamento fica por quanto tempo?
24-48h
Se débito baixo
Drenagem por possibilidade de fístula em COLECISTECTOMIA, deixar dreno por quanto tempo (período mais provável que a fístula exteriorize)?
48 horas
Drenagem por possibilidade de fístula em DUODENO, deixar dreno por quanto tempo (período mais provável que a fístula exteriorize)
5-6 dias
Drenagem por possibilidade de fístula em CÓLON, deixar dreno por quanto tempo (período mais provável que a fístula exteriorize)?
7 a 8 dias
Drenagem por possibilidade de fístula em ESÔFAGO, deixar dreno por quanto tempo (período mais provável que a fístula exteriorize)?
9-10 dias
Drenagem por possibilidade de fístula em PÂNCREAS, deixar dreno por quanto tempo (período mais provável que a fístula exteriorize)?
6-8 dias
Se houver fístula, deixar dreno por quantos dias?
Após esse período qual a conduta com o dreno?
Manter dreno por 10-14 dias (para formar trajeto), após tracionar dreno 2cm/dia
Por quanto tempo deve permanecer o dreno de kher?
21 dias
Dreno de kher
Quando realizar colangiografia pós-operatória?
E o que fazer após
Colangiografia transkher no PO 7
Se boa passagem de contraste para o duodeno, sem imagem de cálculo na via biliar -> FECHAR KHER
Se não houver dor, icterícia ou exteriorização de fístula biliar pelo dreno tubulolaminar após 24 horas -> mobilizar e retirar DTL no dia seguinte
Critérios para retirada de dreno de tórax no hemopneumotorax traumático
Pulmão expandido
Débito < 150ml
Escores pancreatite aguda grave
Apache > = 8
SOFA > = 3
Ranson > = 3
MARSHAL > = 2
Deiscência de anastomose TGI: possíveis desfechos
- fístula (se colocado dreno -> orienta pra pele)
- peritonite (conteúdo espalha pela cavidade se não houver dreno)
- tamponado formando abscesso/ coleções (tamponado por omento, parede abdominal e alças de delgado)
Deiscência de anastomose TGI:
Consequências
- Sepse
- Fístula entérica
- Necessidade de estoma permanente
- diminuição sobrevida
- aumento recorrência local câncer
Deiscência de anastomose TGI:
Sinais de alerta
- mal estar
- febre
- dor abdominal
- íleo
- eritema periFO
- leucocitose
-outros: obstrução intestinal, endurecimento da parede abdominal, hemorragia digestiva
Bebê
Intussuscepção quadro clínico
Dor abdominal (choro incontrolável) + massa palpável (aspecto de salsicha) + fezes em geleia de morango
(+ QC obstrução intestinal)
Reanimação volemica no trauma em caso de choque
Adulto 1L cristaloide aquecido (37-40 C°)
<40kg ou criança: 20mL/Kg
(Preferência por ringer lactato)
Líquido livre no trauma abdominal fechado sem lesão de víscera parenquimatosa, origem do líquido livre?
- Víscera oca
- Meso
- Bexiga
Corte escore de alvarado para suspeita de apendicite aguda na gestante?
> ou = 5
Sensibilidade 90% especificidade de 60% - confia no resultado negativo
Hipertensão abdominal que indica cirurgia obrigatoriamente: grau e P?
Grau IV
>25mmhg
Pressão para síndrome compartimental abdominal?
20mmHg com nova disfunção orgânica associada
Sinal de Chilaiditi
Interposição de alça entre o fígado e o diafragma
Geralmente colo
Intoxicação por CO diagnóstico e tratamento:
Intoxicação por CO
Dx: História de queimadura em local fechado + dosagem de COhb
Tto: suporte e O2 100%
(Oximetria de pulso não diferencia carboxihemogobina da oxihemoglobina)
Intoxicação por cianeto diagnóstico e tratamento
Dx: Hx queima de materiais+ coma + apneia central + acidose láctica severa
Tto: o2 100% + hidroxocobalamina + tiossulfato de sódio
Quando realizar SNG para pacientes queimados?
pacientes com náusea
vômitos
distensão abdominal
SCQ > 20%
Triade de Mackler
VÔMITO + DOR TORÁCICA + ENFISEMA SUBCUTÂNEO
Presente na ruptura esofágica
(30% dos casos pode apresentar hematemese)
TRIADE DE PHILIP SANDBLOM ou TRIADE DE QUINKE
HEMORRAGIA DIGESTIVA + DOR EM HCD + ICTERÍCIA
Presente na hemobilia (geralmente história de trauma, manipulação das vvbb ou neoplasia hepática)
Hemossuccus Pancreaticus
História
Diagnóstico
Tratamento
HEMORRAGIA DIGESTIVA + DOR ABDOMINAL + HISTÓRIA DE PANCREATITE
(Típico de erosão de pseudocisto na artéria esplênica)
Pode ser visualizado sangramento pela ampola de vater na EDA
TTO: embolização por angiografia
Ou se necessário pancreatectomia distal
PAM no TCE fase aguda
> ou = 90
PAS 100 ou 110
Melhor exame para disfagia de transferência
Videofluoroscopia baritada
Videoesofagografia
Indicações cirurgia na DRGE
1- Falha terapêutica (geralmente nos sintomas atípicos)
2- sintomas recorrentes
(3 possibilidades: operar, ou realizar tto de resgate quando sintomas, ou manter tto continuo)
3- complicações:
- úlcera
- estenose peptica
DRGE com cirurgia indicada mas com esôfago curto: conduta?
Cirurgia de collins
(“Faz um prolongamento/ neoesofago com estômago - gastroplastia”
com válvula após)
Tratamento no esôfago de barret:
Metaplasia apenas
EDA com Bx em 3-5 anos
Tratamento no esôfago de barret:
Displasia de baixo grau
ABLAÇÃO
Tratamento no esôfago de barret:
Displasia de alto grau
(Ou adenoCA in situ)
ABLAÇÃO (mais aceito)
ou
Esofagectomja
Tratamento no esôfago de barret:
Bx inconclusiva para displasia
Otimizar IBP + repetir EDA 3-6 meses
Quando fazer EDA na acalasia?
Em todos os pacientes com suspeita de acalasias deve-se fazer Bx do esôfago distal e da cárdia
Tratamento acalasia: EDA x cir
I e II (>40 anos ou risco cir elevado): EDA
II (<40 anos), III, IV: Heller
(Opção esofagectomia no grau IV)
Tratamento estenose peptica:
Dilatação pneumática esôfago distal
Após dilatação: cir antirrefluxo (preferencialmente segundo sabiston) ou manter IBP
Exames de imagem na ingestão cáustica
esofagografia + endoscopia
Conduta na ingestão cáustica
Conduta na ingestao caustica:
1-Dieta jejum
2-Estabilizar clinicamente
3-esofagografia + endoscopia
SNE via EDA se lesão extensa
Se lesão pequena realimentar normalmente
Segmento: acompanhar com EDA para lesões crônicas por risco de estenose ou CA
Distância ADS partes esôfago
distancia da arcada dentaria superior (ADS)
Esôfago superior: 20-27 cm;
Esôfago médio: 27-34 cm;
Esôfago distal: 34-40 cm.
Santa casa
17cm fúrcula
25cm carina
40-42cm TEG
Tira uns 2cm pois aparelho da eda é flexível -> TC da ideia melhor / mais exata da altura
Indicações cirúrgicas imediatas nos traumas abdominais fechado e aberto
abdome é considerado como sendo cirúrgico
- Trauma Penetrante: quando o paciente apresentar choque e/ou peritonite e/ou evisceração;
- Trauma Contuso: quando o paciente apresentar peritonite e/ou retropneumoperitônio e/ou pneumoperitônio.
Princípios da cirurgia curativa na neoplasia gástrica:
Resseccao do tumor com margens de 6cm + linfadenectomia
Colecistite aguda alitiasica:
Tto em paciente instável
Colecistostomia percutânea
Em pacientes estável, sem gravidade, a colecistectomia é preferível
ATB escolha para PBE
Quando iniciar tto?
CEFOTAXIMA (5 dias)
iniciar antes do resultado da cultura (“ascite neutrofílica”)
Ascite neutrofilica (cultura negativa): mantém tratamento
Bacteriascite (<250 PMN): não trata
Se clínica sugestiva PBE: trata
Triade intussuscepcao
Dor abdominal + massa palpável (salsicha) + fezes em geleia de framboesa ou morango
Triade de Rigler
Aerobilia + distensão + cálculo ectopico
CA gástrico tratamento padrão:
e
Distal x proximal?
Padrão: Resseccao com margem 6cm (8cm no difuso) + linfadenectomia D2
+ Adjuvancia com QT + RT se T3, T4 e/ ou N+
Distal: GASTRE SUBTOTAL + BII ou Y de Roux
Proximal: GASTRE TOTAL + Y de Roux
MAGIC TRIAL:
Tumores avançados: QT neo + cir + QT adj
Síndrome de Valentino
(Dor epigastrica subita) Perfuração de víscera oca -> Acúmulo de líquido na goteira parietocolica direita que escorre (liq entérico e bile se perfuração duodeno) -> dor em FID
Trígono de passaro (gastrinoma)
>80% localizam-se nessa região
Superior: cístico com via biliar comum
Inferior: 2ª com 3ª porção duodenal
Medial: cabeça com colo do pâncreas
3 nervos para preservar na mastectomia:
3 nervos para preservar na mastectomia:
1- torácico longo (serratil anterior) - escapula alada
2- toracodorsal (C6C7C8)
Latissimo do dorso
3- intercostobraquial
2º-3º nervo intercostal - perda de sensibilidade de face medial do braço e face lateral da axila
Diagnóstico e tratamento hemobilia
Dx EDA
TTO: angioembolizacao
Sequência de tratamento por etapas na PA com necrose infectada
Tto clinico (carabapenicos) -> drenagem percutânea -> necrosectomia (idealmente após 4 semanas - forma cápsula)
Tratamento apendagite epiploica
ALTA com ANALGESIA + AINE
Se falha -> CIRURGIA
(Geralmente em colo direito / FID)
Sd de Wilkie
Sintomas e historia
Sd a. Mesenterica superior
Sintomas: AAO, epigastralgia pós prandial
Fatores de risco: perda de peso (perda de gordura entre mesenterica e aorta) ou cir ortopédica de coluna
Complicações colecistite aguda
- perfuração
- coleperitonio
- empiema
- icterícia
- pancreatite aguda (colecistopancreatite)
- abscesso hepático
- colecistite enfisematosa
Causas Icterícia na colecistite aguda (5)
- coledocolitiase
- hepatite transinfecciosa
- abscesso hepático
- mirizzi
- coleperitonio
Órgãos ruins de ver / pouco sensível na TC
Diafragma Intestino delgado (jejuno ileo e mesentério) Duodeno Colo Bexiga
Meta hepática que são hipercaptantes
Exceção - geralmente meta hep é HIPOcaptante
RIM
MAMA
MELANOMA
Indicações cirúrgicas de pólipo de vesícula
- Pólipo + cálculo
- idade > 60 anos
- tamanho > 1cm
- crescimento
Coledocolitiase risco alto (BT > 4; falha enchimento USG; colangite):
Conduta
CPRE terapêutica
Coledocolitiase risco moderado (dilatação de via biliar; aumento FA GGT BT 1,8-4,0; história de pancreatite): conduta
- ColangioRM (antes ou depois)
- Colangio operatória (durante)
- Alternativa: USG endoscópico (bom pra ver microcalculo)
Coledocolitiase risco baixo (sem preditotores): conduta
Apena CCC VLP
Indicações cirúrgicas colelitiase:
- Sintomas
- Cálculo > 2,5-3,0cm
- Cálculo preto (hemólise)
- Vesícula em porcelana
- Anomalia congênita
- Pólipo + cálculo
Coledocolititase indicação cirúrgica (derivação biliodigestiva em y de Roux)
(4)
- Coledoco > 1,5-2,0 cm
- Múltiplos cálculos (>6 cálculos)
- litíase intra-hepática
- coledocolitiase primaria
Principais causas pancreatite cronica (6)
(Ambientais e geneticos) 1- Alcool 2- Idiopatico (base genetica - SPINK1 / CFTR) 3- Tabagismo e ex tabagismo 4- Pancreas Divisum 5- Hipertrigliceridemia 6- Cancer pancreatico
Dor continua e cronica na pancreatite cronica pensar em:
5
- Hipertensao ductal (calculo/ estenose)
- Dor neuropatica
- Massa inflamatoria na cabeca do pancreas
- Pseudocisto pancreatico
- Cancer
Quadro clinico pancreatite cronica
-Dor
-Insuficiencia pancreatica endocrino e/ou exocrino
(Diabetes, esteatorreia, perda ponderal, de ADEK -> osteopenia e osteoporose)
Genes relcionados CA pancreas (2)
- Glicoproteina MUC: fenotipo agressivo, associado a adenoca ductal invasivo
- Glicoproteina MUC2: fenotipo indolente, associado a carcinoma coloide
Criterios Fukuoka (IPMN) - estigmas de alto risco
1-Ictericia obstrutiva com lesao cistica na cabeca do pancreas
2-Realce nodulo mural > ou = 5 mm
3-Ducto pancreatico principal > 10mm
Ceiterios de Fukuoka (IPMN) - criterios de preocupacao:
Indicacao cirurgica no polipo de vesicula
- > 60 anos
- Sintomas
- presenca de calculos
- > 10mm
- crescimento do polipo
Conduta no polipo > 2cm
Alta chance de malignidade:
Colecistectomia estendida + linfadenec regional + resseccao do leito da vesicula biliar
Acompanhamento polipo vesicula: exame e intervalo
Polipo < 5 mm: USG cada 12 meses
5-10 mm: USG cada 6 meses
Fistula biliar de baixo debito: valor
e parametro colangiografico que define.
Qual Tratamento?
200-500ml, extravasamento apos preenchimento da arvore biliar = baixo debito
Se paciente sem repercussao -> tratamento CPRE papilotomia e/ou passagem de protese
Ceiterios de ressecabilidade CA pancreas:
- Sem acometimento de ramos arteriais ou venosos (ou pega bem pouco da veia)
- Borderline: envolvimento venoso > 180° com possibilidade de recinstrucao, ou < 180° com irregularidade da parede, ou abaulamento arterial < 180°
Criterios de irressecabilidade CA pancreas (localmente avancado):
- impossibilidade de reconstrucao venosa
- envolvimento arterial > 180°
Neoplasia de apendice: conduta no intraoperarorio
> 2cm: colectomia direita + linfadenectomia
<1cm: apendicectomia apenas
1-2cm: se invade mesoapendice -> = 2cm
Se nao invade = 1cm
- Linha abaixo da qual as aponeuroses passam anteriormente ao reto do abdôme:
- Linha do encontro dos obliq ext int e transverso do abdome
- Linha arqueada de Douglas
- Linha semilunar
Conteúdo do canal inguinal
Homem: cordão espermático
- m. Cremaster (obliq int.)
- vasos cremastericos
- a e v testicular
- plexo pampiniforme
- ducto deferente
- vasos deferentes
- processo vaginalis
- ramo genital do nervo genitofemoral
Mulher: ligamento redondo
Limites do orifício miopectineo de frouchard
Região da parede abdominal que não é protegida por musculatura:
(HESSERT + CANAL FEMORAL)
- Superior: tendão conjunto (arco m. Obliq interno e transverso do abdome)
- inferior: lig pectíneo (cooper)
- lateral: m. Ileopsoas
- medial: reto abdominal e púbis
Espaço de retzius
Espaço de bogros
- Espaço pré peritonial retropubico (bexiga)
- Espaço pré peritonial retroinguinal
Características tela ideal
- Macroporosa (>75 micrometro)
- Baixo peso molecular (gramatura 30-140g - menos dor menos peso)
- Força tensil até 16N/cm2
- Tela plana
- Tela monofilamentar
- Tela sintética
Quando colocar tela na hérnia epigástrica?
> 1cm fechamento com tela
<1cm com ou sem tela
5cm tto = hérnia incisional
Hérnias lombares - epônimos e localização
Hérnia de Petit: trígono lombar inferior
Hérnia de Grynfelt: trigono lombar superior
Conduta na hérnia traumática
Não é urgência
Operar em 2-3 semanas
Complicações pós op Precoces e tardias na hérnia inguinal
Precoces:
- Seroma/ hematoma de ferida (aspirar somente se sinais de infecção)
- Retenção urinária
- Lesão de bexiga
- Infecção superficial de ferida
Tardias:
- neuralgia pós herniorrafia (principalmente ramo genital do genitofemoral)
- Complicações testiculares (ex atrofia)
- Infecção profunda da tela / sinus
- Recidiva da hérnia
- Migração da tela e erosão
Fatores de risco formação de hérnia (7)
- Uso crônico de corticoide
- idade avancada
- tabagismo
- Erros congênitos do metabolismo do colágeno tipo I e III
- Doença aneurismatica da aorta (anormalidade do tec conjuntivo)
- História familiar
- Elevação da pressão abdominal: tosse crônica, HPB, constipação, gravidez, ascite, obesidade, tumores, exercício extenuante
Obs: DM não é fator de risco
Qual Eponimo
Hérnia Nyhus IIIb - mista (direta + indireta) com alargamento importante do anel inguinal interno e destruição da fáscia transversalis. Maioria das hérnias inguinoescrotais.
Hérnia de Pantaloon
Limites canal femoral:
Medial: ligamento lacunar
Lateral: veia femoral
Teto (superior): ligamento inguinal
Assoalho (inferior): ligamento pectíneo (Cooper)
Fatores de risco associados a encarceramento de hérnia e necessidade de cirurgia de urgência (3)
- idade avançada
- hérnia femoral
- hérnia recorrente
Tela na hérnia umbilical
<1cm - sem tela
1-2cm - talvez (avaliar fatores de risco), preferir tela
> 2cm - com tela
Pressão abdominal normal
< 12 mmhg
Graus hipertensão abdominal
I- 12-15
II- 16-20
III- 21-25
IV- > 25
Quando indicar cirurgia na HIA/SCA
1- falha de TTO clínico
2- PIA muito elevada (grau III e IV) + disfunção grave
Presença de divertículo de meckel dentro do saco herniario
Hérnia de Littré
Protrusão e encarceramento da borda antimesenterica de intestino delgado
Hernia de richter
Localização hemorroidas internas (3)
Anterior e posterior direita, lateral esquerda
Qual hérnia inguinal apresenta risco de encarceramento discretamente maior?
Indireta
Indicações cirúrgicas de hérnia umbilical
- Sintomáticos
- Grandes defeitos
- Encarceramento
- Adelgaçamento da pele
- Ascite incontrolável (pode romper e levar à morte)
- Isquemia, ulceração, cirurgia por outras causas
Quando solicitar Imagem na hérnia
1- Dúvida diagnóstica
2- Hérnias complexas para planejamento
3- Idoso (pesquisa de outras doenças Abd associadas)
4- Diagnóstico diferencial (dor é da hérnia ou outras patologias?)
Picos incidência apendicite aguda
3 picos:
- idade escolar
- Jovens (2ª e 3ª década de vida)
- Idoso
Homem 2 > 1 mulher
Pontuação alvarado e conduta:
< = 4 : pensar outro diagnóstico
4 - 7 : imagem
> = 8 : cirurgia
Alvarado modificado: escores e conduta
< = 3 : procurar outro diagnóstico >= 4 : investigar
Quando solicitar usg na apendicite
Gestante, magro, mulher
Achados radiológicos apendicite aguda
Paredes espessadas, não compressível, líquido periapendicular, coleção, densificação, realce, apendicolito
Condições para apendicectomia de intervalo
- Paciente estável
- Coleção puncionável ou pequena (4 cm)
- Condições de tratamento clínico e observação
- Melhora com o tratamento
Divertículo de meckel: o que fazer no achado intraop
Se sintomas: enterectomia segmentar e anastomose
Se não deixar lá
Agentes etiológicos mais comuns no abscesso hepático
7
A mais comum E. Coli;
Paciente com doenças a distância,
procedimentos: Streptococcusspp;
Pacientes que sofreram procedimentos
cirúrgicos > Staphulococcus aureus
Pacientes submetidos a quimioterapia
ou imunossupressão -> Candida spp
Pacientes com origem na Ásia, Oceania ou
com relação com tumor colorretal
Kleibsiella pneumoniae;
Pacientes com abscessos com culturas
negativas › tuberculose
Pacientes de regiões endêmicas:
Entamoeba histolytica
TTO Abscesso hepático piogênico:
-Tempo de atb
-Tamanho abscesso para conduta
Piogênico: ATB por tempo prolongado 4 - 6 semanas) e/ou melhora clinica e laboratorial \+ Drenagem percutânea,
-Investigar causa base!
Cef + Metro se não melhorar =
Tazocin
Drenagem-Piogênico: Abscessos <4 cm = drenagem por aspiração; Abscessos > 4 cm = drenagem guiada e manter um dreno (tirar quando débito mínimo e controle de imagem ok);
Ordem retorno peristalse
Delgado (24h) -> estômago (48h) -> colo (72h)
Território de irrigação a. Mesenterica superior
2ª porção do duodeno até 2/3 proximais do colo transverso
Pontos críticos vasculares no cólon
1- Griffiths: flexura esplênica
2- Sudeck: junção retossigmoideana
Indicação tratamento cirúrgico na colite isquêmica (5)
- Peritonite
- Dor contínua com instabilidade hemodinâmica
- Sangramento maciço,
- Colite fulminante universal (com ou sem megacólon tóxico).
- Evidência endoscópica de necrose irreversível (espessura total ou pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento de suporte).
Isquemia intestinal crônica
Resumo Dx e tto
Padrão ouro dx: angioTC
Pode tirar com USG doppler
Tto: tratar causa base (aterosclerose)
Se falha -> tto vascular
Cirurgia é exceção
Isquemia mesenterica aguda
Resumo dx e tratamento
Padrão ouro dx: arteriografia mas reservada para intervenção
Pedir: angioTC
Tto: AC + ATB (translocacao) e hidratação
+ reestabelecer fluxo
(Embolia mesenterica -> embolectomia cirúrgica aberta)
(Alternativa para paciente estáveis e sem sinais de isquemia avançada -> terapia trombolíticos dirigida por cateter ou aspiração percutânea do coágulo)
(Trombose a. Mesenterica -> escolha é o bypass mesenterico, contaminação é problemática)
(Alternativa -> angioplastia em pct estáveis sem sinais de isquemia avançada ou no intraop onde há contaminação grave)
(Paciente com oclusao crônica agudizada com evidência de bom fluxo sanguíneo colateral em imagem sem isquemia avançada, estavel -> AC sistêmica)
Tempo de ileo que é considerado prolongado
> 4-6 dias
Dependendo do procedimento
Quando explorar hematoma retroperitonial
-Trauma penetrante: sempre explora
-Trauma fechado:
Zona I: sempre explora
Zona II: seletivo (choque, expansão, pulsátil)
Zona III: não explora
ATB ideal para apendicite aguda
Cefoxetina
ou cefazolina + metronidazol
ou cipro + clinda (ou levo ou genta) -> alérgicos a penicilinas e cefalosporinas
Febre alta e icterícia na apendicite aguda pensar em:
Pileflebite (trombose séptica da veia porta)
Pode ser confundido com colangite
Definição diverticulite complicada
Presença de:
- abscesso
- fístula
- obstrução
- perfuração
Tratamento hemorroidas internas + externas
Cirurgia
Principais indicações PPH (hemorroidectomia)
- Prolapso circunferencial não volumoso da mucosa retal
- Doença hemorroidária circunferencial
- Hemorroidas internas Ill e IV (pode conter pequeno componente externo)
Indicações cirúrgicas hemorroidas
- Trombose de repetição
- H internas graus III e IV
- Falha tratamento clínico
Localização fissura anal
Linha média posterior (90%)
Se locais atípicos pensar: HIV, crohn, neoplasia, sífilis TB
Vacinas esplenectomia
Encapsulados:
- H influenzae B
- meningocócica
- pneumocócica
Mnemônico SHiNE SKiS:
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Salmonella,
Klebsiella e estreptococos do grupo B
Colite fulminante grave:
1º passo corticoide EV -> sem resposta:
Qual o próximo passo?
Inflixabe (ou ciclosporina)
Se falha -> manutenção ou cirurgia
Shock index
FC/ PAS
NORMAL = 0,5 - 0,6
> 1,1 - 1,4 : alta chance de transfusão maciça
