Cirurgia Geral 2 Flashcards
CA esôfago
Pega submucosa (T1b) N0
Conduta:
Esofagectomia upfront
(T2N0: controverso neoadj ou cir upfront)
Doença de Bowen
Tratamento
-Carcinoma in situ (pode evoluir para carcinoma epidermoide invasivo)
-TTO: resseccao cirúrgica com margens de segurança (alternativas: crioterapia, imiquimod, 5-fluoracil tópico
Procto
Condiloma acuminado
TTO
(HPV 6 e 11)
TTO: excisão local, imiquimod, ATA
Procto
Doença de Paget
Definição, apresentação e tratamento
-Adenocarcinoma intraepitelial proveniente das glândulas apocrinas do reto
- Placas eczematosas, com ulcerações
- TTO: excisão local e radioterapia
Mínimo de linfonodos na peça de CA colorretal
12 linfonodos
Se < 12 = QT ADJUVANTE
Indicações neoadjuvancia CA esôfago
T3-T4a ou N+ (regionais)
(T2N0M0 é controverso)
Classificação de Siewert
I: 5 a 1cm (CA esôfago distal)
II: 1 a 2cm (TU de cárdia)
III: 2 a 5cm (TU subcardicos)
Trauma com lesão esofágica:
Conduta
<24h: debridamento + limpeza com SF + rafia primária + retalho muscular + drenagem (considerar tubo T)
> 24h: esofagostomia + gastrostomia + drenagem
Principais marcadores GIST
- Antígenos: CD117 CD 34 (c-kit)
- Genes: c-kit, DOG-1 e PKC-theta
- receptor PDGFRA
(Formas selvagens = sem expressão)
Critérios adjuvancia GIST (imatinibe)
Apenas para c-kit positivo
-Recidiva/Metastático
-Rotura da cápsula
-Tumor > 5 cm + > 5 mitoses por campo de 50 aumento
-Tumor com > 10 mitoses por campo de 50 aumento
- >10 cm
-Tumor extra-gástrico
Fatores prognósticos GIST
-Tamanho do tumor
-Idade
-Número de mitoses por campo
-Ki-67
-P53
-Rotura da cápsula (presença de ulceração)
Linfadenectomia D2 (gastrectomia)
Cadeias e localizações
Linfonodos 1 a 12
-D1 (1-7): Pericárdia, pequena e grande curvatura, piloricos, a. Gástrica E,
-D2: A. Hepática comum, tronco celíaco, hilo esplênico, marginais do pâncreas, ligamento hepatoduodenal
-D3 (1-16): pancreático, raiz do mesentério, cólicos, para aorticos -> considerados meta a distância
Retirar no mínimo 16 linf (ou 15) para avaliação patologia
Definição de câncer gástrico precoce
(T1b)
Invade até submucosa
(Independente de N)
Indicação laparoscopia diagnóstica CA estômago
Principalmente antes de neoadjuvancia (T3/T4 ou N+)
(Se não houver carcinomatose fazer lavado peritoneal para citologia oncotica)
Indicação de ecoeda no ca gástrico
Apenas se precoce sem meta com indicação de resseccao endoscópica
Exames Estadiamento GIST
-EDA
-ECO EDA
-TC TAP
(Se suspeita de meta hepática ou reto -> RM)
Toracotomia de reanimação, o que fazer após abrir:
-Abertura do pericárdio
-Twist pulmonar
-Clampeamento aorta descendente
-Massagem cardíaca intratorácica
-Revisão de hemostasia (parede)
Tratamento tórax instável
-O2
-Analgesia potente
-BH negativo
(Se necessário IOT)
O que mata é a contusão pulmonar
Pode fazer TNO com lesão grave associado (ex TCE) ?
Melhor operar
Suspeita de trauma pancreático com paciente estável. Próximo passo?
CPRE
Tipos de fratura de pelve
A: lateral
B: anteroposterior / livro aberto
C: cisalhamento vertical
(A: sangra menos, lesa mais estruturas; B e C sangram muito)
Pólipos colorretais não neoplasicos (3)
-hamartomas
-inflamatório
-hiperplásico
CA reto extraperitoneal (médio e baixo - até aprox 7cm), quando indicar neoadjuvancia
-T3 ou T4
-N +
-Tu distal que envolve esfíncter anal
-Envolve fáscia mesorretal
(T2N0: RTS + excisão total mesorreto)
CA colorretal
Tamanho da margem e N° mínimo de linfonodos ressecados
-5cm
-12 linfonodos
Obs: reto extraperitoneal 5cm proximal e 2cm distal (novos estudos falam em margens livres apenas)
A partir de qual classificação de Haggitt para polipo colorretal indica cirurgia?
Nível 4 de Haggitt (SM2, SM3)
Ou séssil
(Nível 3 [ate SM1] polipectomia com margens > 1mm é curativa: nova colono em 6 meses)
(1 e 2 de Haggitt polipectomia + colono em 3 anos)
Complicação pós bariátrica
Obstrução tardia
Hérnias internas: possibilidades
- pela alça alimentar e brecha mesocolon transverso
- entre mesocolon transverso e mesentério da alça alimentar (hérnia de Petersen)
- entre mesentério da alça alimentar e biliopancreatica
Tratamento na fístula após gastrectomia vertical
Medidas gerais como no bypass: TC, jejum, NPT, ATB, dreno
(Avaliar se instabilidade ou outra causa de indicação cirúrgica)
-Angulo de hiss:
Vácuo endoscópico (mais utilizado), ou prótese endoscópica
-Se distal (antro):
Bypass ou Mini Gastric Bypass
Pré operário bariátrica
Cuidados:
-Redução de peso
-Avaliação cardiológica
-Avaliação pulmonar + cessar tabagismo 12 semanas antes
-suspender anticoncepcionais orais 1 mês antes
Exames pré ops pré bariátrica
-EDA (nos EUA não é solicitado)
-USG ABD (colelitiase e esteatose hep)
-Ph metria (se sxs DRGE ou se pré sleeve) (Se DRGE -> Bypass)
- Rx torax
-ECG +- ECO
-espirometria se pneumopatia
-Densitometria óssea (se >60a)
Labs: gerais + função hepática, glicemia, função tireoidiana
Definição sucesso cir bariátrica
Perda de 50% do excesso de peso e manutenção por 2 anos.
(Nadir entre 18-24 meses pós op)
Reganho maciço de peso no pós op bariátrica e principais causas
Reganho de 50% do excesso de peso perdido
Causas:
-Comportamental
-Perda tardia do estímulo entero-hormonal
-Causas anatômicas (excesso de fundo, fístula gastro-gástrica, pouch grande, alça comum longa
Principais exames na investigação reganho de peso pós op bariátrica
Principais: EDA, TC com volumetria gástrica
Outros: EED, Cintilografia de esvaziamento gástrico
Principais complicações pós op bariátrica
Bypass (4)
-Fístula
-Sangramento TGI
-Obstrução (hérnia interna, brida)
-Reconstrução incorreta da alça de Roux
Principais complicações pós op bariátrica
Sleeve
-Fístula
-Estenose da incisura angular
-Sangramento da linha de grampo
-Trombose de Porta
Principais complicações pós op bariátrica comuns ao bypass e sleeve
-TEP (deixar enoxa PO 1 - 15)
-Rabdomiolise (IRA)
-Carência de vitamina e Fe (mais BGYR)
-Colelitiase
-Litíase renal
-Dumping (mais BGYR)
Quadro clínico fístula pós bariátrica
Derrame pleural (+unilateral) + distensão abdominal
+ taquicardia
(Ou alteração aspecto e débito dreno)
(Exames possíveis: TC contraste VO EV, Azul de metileno VO, EED)
Dor em alguma localizacao relacionada a menstruação
Endometriose / endometrioma
ABC score / Shock índex que indicam PTM:
ABC > ou = 2
SI > 1.1 -1.4 (ou > 0.8)
Transamin indicações
Trauma + Suspeita de sangramento
FC > 110 ou PAS < 90
Primeiras 3h do trauma
(1g IV bolus 10 min + 1g IV ao longo de 8h)
PA alvo na hipotensão permissiva
PAS 80-90
PAM 50-60
(Pode sangue, deve PTM)
Parar assim que sangramento controlado
Contraindicações hipotensão permissiva
TCE
TRM
Gestante
Limites zona II cervical
Cricoide ao ângulo da mandíbula
Indicações toracotomia no trauma
> 1500ml na drenagem
200-300/400ml/h por 02-04h
Choque
Transfusão continua de hemocomponentes
Pneumomediastino assintomático no trauma
Observar x EDA + Bronco
Sinais lesão de aorta no rx (10)
-Alargamento mediastino > 6cm
-Boné apical
-Apagamento do botão aórtico
-Obliteração janela aortopulmonar
-Hemotórax esquerdo
-Fratura 2 primeiros arcos costais
-Fratura de escapula
-Desvio traqueia para direita
-Desvio SNG para direita
-Desvio brônquio fonte esquerdo para baixo
Hérnia diafragmatica traumática aguda, conduta?
Drenagem tórax + laparotomia
Limite zona de transição trauma torácico
SUPERIOR
4-6-8
Ou 4º anterior - mamilo
7º posterior - ângulo da escapula
INFERIOR
borda da última costela
Passos na toracotomia de emergência de reanimação
• Abertura do pericárdio (coração)
• Twist pulmonar (Pulmão)
• Clampeamento da aorta descendente (Abdome)
• Massagem cardíaca intratorácica (PCR)
• Revisão de hemostasia (Parede)
Gravidade TCE ECG
Leve : 13-15
Moderado: 9-12
Grave: < ou = 8
TCE lesões difusas
Concussão (PC < 6h)
LAD (PC > 6h)
Edema cerebral difuso (alteração TC E aumento da PIC)
Hipertensão intracraniana
PIC normal = 10 mmhg
HIC = PIC > 12 mmhg
(Muito grave > 22mmhg)
Medidas de primeira linha TCE
SOFT PACK / THE MANTLE
sedação terapêutica
Aumentar PAM para aumentar PPC
Discutível (segunda linha):
Barbitúricos -> causam hipotensão
Hipotermia controlada
Hipocapnia permissiva
Medidas temporárias (ponte) no TCE
Salina hipertônica 20%
Manitol 20%
Refratário -> craniectomia (padrão ouro do tto)
Volume de hemoderivados na criança
10ml/kg
2 contraindicações absolutas TNO no trauma
1- instabilidade hemodinâmica
2- TCE grave
Triade trauma de uretra
Uretrorragia + retenção urinária aguda (incapacidade de urinar) + bexigoma
Segmento de uretra mais afetado Fx bacia (principalmente ramos pubicos)
MEMBRANOSA (uretra posterior), ou junção bulbomembranosa
Uretra bulbar (anterior) <-> queda a cavaleiro
Fratura de jefferson
Destruição dos anéis de C1 (por queda direta sobre a cabeça)
Lesão centromedular no trauma está associado a qual mecanismo?
Hiperextensão do pescoço
Sinal do cinto de segurança: 3 principais lesoes
-Fx chance
-Lesão de alça (delgado)
-Lesão retroperitonio
Critérios TC crânio no trauma
1-Idade65 anos
2-uso de AC ou AAS
3- >=2 mais episódios de vómitos
4-Glasgow<15 2h após o trauma
5-Suspeita de fratura de crânio ou depressão da calota
6-Suspeita de fratura de base de crânio (sinal do guaxinim, sinal de battle, hemotimpano, otoliquorréia ou rinorréia).
7-Amnésia30 minutos após o trauma
8-Mecanismo de trauma perigoso (atropelamento, ejeção, queda 1 metro ou 5 degraus
4 Ds tratamento da lesão de reto
1- Desbridamento da lesão
2- Derivar o trânsito (colostomia)
3- Drenagem pré-sacral
4- Distal lavagem lavar o coto distal para retirar fezes da região da lesão
Tipo de fratura de pelve mais associado a lesão de bexiga / uretra:
Tipo A: compressão lateral
Geralmente não causa sangramento grave
Indicações cirurgia hematoma epidural
-Glasgow<9
-Déficit neurológico
-Sinais de herniação
-Anisocoria
-Hematoma de volume >30ml
-Hematoma de espessura > 15mm
-Desvio de linha média >5mm
Paciente com hematomas pequenos, não comatosos, que não preechem nenhum dos critérios acima podem ser manejados de forma não operatória, desde que
-Seja reavaliado constantemente
-Seja realizada tomografia de controle (6 a 8h após o trauma)
-Possibilidade de ser levado ao centro cirúrgico em 90 minutos mediante qualquer deterioração clinica ou crescimento do hematoma
Indicações de toracotomia de urgência
- > 1500ml imediato
- > 200-400ml/h nas 2-4h seguintes
- Necessidade continua de hemocomponentes
- Choque hemorrágico
No hemotorax maciço pode-se indicar transfusão maciça ou autotransfusão / Cell saver
Pressão compartimento para dx sd compartimental
30-45 mmhg
Ou delta P > 30
MAS DX É CLÍNICO (MEDIDA DA P NAO É OBRIGATÓRIO)
Principais níveis no trauma cervical:
-fratura
-subluxação
-fratura: C5
-Subluxação: C5-C6
Quais vértebras tem relação com pâncreas?
L1 e L2
Trauma pancreático com fístula
Alto e baixo débito e conduta:
< 200ml/24h = Baixo debito
Fechamento espontâneo
> 500ml/24h = Alto debito
CPRE ou cirurgia
Tamanho apêndice normal
< ou = 6mm
Tamanho abscesso que deve ser drenado na diverticulite aguda
> 4cm
Critérios TNO AAP
-altíssimo risco cirúrgico
-pneumoperitônio pequeno
-sem líquido livre
-Dor em melhora
-Exames em melhora
Localização mais comum de êmbolo x trombo no AAV
Êmbolo: 3-10cm AMS
Acomete jejuno médio
(Oval)
Trombo: na origem (zona de maior turbinolhamento)
Ao redor de placa aterosclerotica
Sinal de Dunphy
Dor a percussão abdominal ou ao tossir devido a peritonite local
(Apendicite aguda)