Cirrose - complicações Flashcards
Quais diagnósticos diferenciais devem ser descartados frente a insuficiência hepática aguda?
Hepatite aguda grave (coagulopatia sem encefalopatia)
Cirrose descompensada
Acometimento hepático em doença sistêmica
Quais as características da insuficiência hepática hiperaguda?
Coagulopatia, hipertensão intracraniana, icterícia pouca ou nenhuma, alta recuperação espontânea. Associada a paracetamol, HAV, HEV
Qual a causa mais comum no mundo da insuficiência hepática aguda viral?
Infecção pelo vírus B
Quais as características da insuficiência hepática aguda?
Coagulopatia, hipertensão intracraniana, icterícia, moderada recuperação espontânea. Associada ao HBV
O que é crucial para o diagnóstico de insuficiência hepática aguda e deve ser buscado ativamente?
Encefalopatia hepática
A encefalopatia nos casos de insuficiência hepática fulminante pode estar associada à edema cerebral, devido ao acúmulo rápido e maciço de toxinas não depuradas. V ou F?
Verdadeiro
Qual é um dos sintomas mais precoces de encefalopatia hepática?
Inversão do ciclo sono-vigília
Quais as etiologias virais da insuficiência hepática aguda?
Hep A, B e E
Menos comuns: CMV, HSV, dengue, VZV
Quais as drogas que podem causar insuficiência hepática aguda?
Paracetamol (clássico), AINEs, ATB, quimioterápicos, estatinas, fenitoína, carbamazepina, ecstasy, álcool
Quais causas de insuficiência hepática aguda contraindicam o transplante hepático de emergência?
Hepatite isquêmica, malignidade, doenças sistêmicas, álcool
Quais exames laboratoriais podem ser solicitados na insuficiência hepática aguda para avaliar gravidade?
Painel de coagulação, perfil hepático, função renal (débito urinário, ureia, Cr, gaso arterial com lactato), amônia arterial (guia o tto)
Quais os exames de imagem solicitados na insuficiência hepática aguda?
USG com doppler
TC (contraste se puder)
RX de tórax e ECG - mais para complicações
O que deve ser monitorado no paciente com insuficiência hepática aguda?
SNC, coagulopatia, infecções (limiar mais baixo), hemodinâmica, distúrbios metabólicos (hipos…) e disfunção renal, necessidade do transplante
*IDENTIFICAR PRECOCEMENTE
Qual a contraindicação absoluta ao transplante hepático na insuficiência hepática aguda? E as relativas?
Lesão cerebral irreversível
Relativas: choque com piora progressiva, SARA, pancreatite hemorrágica, isquemia intestinal intensa.
*Graves demais para aguentar a cirurgia
O escore MELD tem grande papel na indicação de transplante hepático na cirrose, mas é limitado na insuficiência hepática aguda. V ou F?
Verdadeiro
Qual o valor de GASA sugere hipertensão portal?
GASA >= 1,1 g/dL (transudato)
*GASA = albumina soro - albumina ascite
Qual a terapia inicial da ascite na hipertensão portal/cirrose?
Restrição sódica (até 2g/dia) e diurético (espironolactona - associa furosemida geralmente por conta dos efeitos colaterais, como hiperK). Eventualmente paracentese de repetição
O que deve ser solicitado no líquido ascítico?
Celularidade total e diferencial
Proteínas totais e albumina
Cultura
Outros (de acordo com suspeita): ADA (TB), triglicérides (ascite quilosa), amilase (pancreatite), DHL
GASA < 1,1 sugere qual etiologia da ascite?
Doença peritoneal
*carcinomatose peritoneal, TB peritoneal, doença pancreática
Há contraindicação absoluta para realização de paracentese abdominal em cirróticos com hemorragia digestiva?
Não, está inclusive indicada análise do líquido ascítico em caso de suspeita de PBE, que pode ser precipitada por HDA.
Quais os principais microorganismos envolvidos na PBE?
Bactérias gram negativas (E. coli e Klebsiella)
Como se dá o diagnóstico de PBE?
PNM no líquido ascítico >= 250/mm³ + cultura monobacteriana
*Cultura demora de 24-48h - geralmente o diagnóstico é retrospectivo
Qual a definição de ascite neutrofílica?
PNM no líquido ascítico >= 250/mm³ + cultura NEGATIVA
Qual a definição de bacteriascite?
PNM no líquido ascítico < 250/mm³ + cultura POSITIVA
*pode ser mono ou polimicrobiana
Qual a definição de PBS?
Geralmente secundária a causa cirúrgica (apendicite, pancreatite…):
- PNM no líquido ascítico >= 250/mm³ + cultura POLIMICROBIANA
- Pode dosar proteína (alta), DHL (alto), glicose (baixa - consumida pelas bactérias)
- Geralmente níveis de neutrófilos bem mais altos que na PBE
Qual exame é obrigatório no paciente com PBS?
TC de abdome - diagnosticar causa
Qualquer bactéria pode gerar peritonite, mas qual a mais comum na cirrose e a mais comum na sd nefrótica?
Cirrose: E. coli (Klebsiella em segundo)
Sd nefrótica: pneumococo
Quais exames realizados em líquidos ascítico são essenciais na suspeita de peritonite bacteriana espontânea?
Exame citológico e cultura
Quais as causas mais comuns de ascite no Brasil?
- Hipertensão portal
- Ascite neoplásica
- TB peritoneal
Quais as características do líquido ascítico na ascite neoplásica?
Aspecto hemorrágico, cels neoplásicas na citologia oncótica, aumento de proteínas e DHL, GASA < 1,1
Qual o TTO da PBE?
ATB empírico (não espera cultura) = cefalosporina de 3ª (ceftriaxona) em geral + albumina (1,5g/kg 1º dia e 1 g/kg no 3º dia)
TTO durante 5-7 dias
Como avaliar a resposta a terapêutica na PBE?
Paracentense de controle em 48h com redução de 25% da contagem inicial de PNM
Como é feita a profilaxia primária aguda de PBE?
Após HDA - trata sangramento + ceftriaxone 1g/dia por 3-5 dias
Como é feita a profilaxia primária crônica e secundária de PBE?
Norfloxacino 400mg VO
Primária crônica (proteína total no líquido < 1 OU < 1,5 + fator de risco) e Secundária (após PBE)
A classificação de Child-Pugh é um fator preditivo razoavelmente confiável de sobrevida para várias doenças hepáticas e antecipa a probabilidade de complicações importantes da cirrose, como sangramento por varizes e peritonite bacteriana espontânea. V ou F?
Verdadeiro
Como fazer o diagnóstico de síndrome hepatorrenal?
Deve excluir outras causas:
- Disf renal aguda em paciente com cirrose + ascite geralmente
- 2 dias -> suspende diurético, droga nefrotóxica, infunde albumina 1g/kg
- Afastar choque, doença crônica (hematúria, proteinúria mínima)
A síndrome hepatorrenal é marcada pela elevação progressiva da creatinina, com sedimento urinário normal, mínima proteinúria e fração de excreção de sódio baixa, na presença de doença hepática crônica. V ou F?
Verdadeiro
Na sd hepatorrenal, os distúrbios da circulação arterial renal incluem intenso aumento da resistência vascular renal e grande redução da resistência vascular sistêmica (principalmente esplâncnica). V ou F?
Verdadeiro
Qual o tratamento definitivo da síndrome hepatorrenal?
Transplante de fígado
Qual o TTO da síndrome hepatorrenal?
Tratar causa (infecção, sangramento...). Específico: vasoconstritor + albumina. Definitivo: transplante *Pode fazer hemodiálise também
Qual o vasoconstrictor de escolha no TTO da síndrome hepatorrenal?
Terlipressina (é seletivo; em BIC tem menos efeito colateral)
*Outros: noradrenalina (UTI), midodrina + octreotide (alternativa)
Até quando deve ser mantido o tratamento da síndrome hepatorrenal?
Resposta completa (Cr < 1,5)
Até 14 dias na resposta parcial (Queda da Cr >= 50% mas ainda > 1,5)
Sem resposta
Qual o tratamento da encefalopatia hepática?
- Tratar fator precipitante: infecção, constipação, distúrbios HE, diureticoterapia, sangramento TGI
- Suporte geral
- Suporte nutricional: evitar jejum (lanche noturno), não restringir proteína (BCAA é opção)
- Diminuir amônia: lactulose (+ usada), neomicina, rifaximina, LOLA
Quais as ações da lactulose no TTO da encefalopatia hepática?
Favorece transformação de NH3 em NH4
Diminui pH colônico
Modifica flora intestinal (para bactérias não produtoras de NH3)
Efeito catártico (diminui tempo de contato da mucosa com neurotoxinas)
Qual a clínica da hipertensão portal?
Esplenomegalia congestiva, varizes esofagianas, circulação colateral abdominal e varizes retais
*estigmas de cirrose e circulação colateral
Qual a principal causa da hipertensão portal SEGMENTAR, cursando com varizes gástricas isoladas?
Trombose de veia esplênica, muito associada à pancreatite crônica.
(drena fundo gástrico)
O que acontece na hipertensão portal?
Aumento da resistência ao fluxo portal (gradiente de pressão venosa hepática GPVH > 5mm) e aumento do fluxo das veias colaterais
Qual a principal causa de hipertensão portal?
Cirrose hepática (intrahepática sinusoidal)
Quais as principais causas de hipertensão portal pré-hepática?
Trombose de veia porta, trombose de veia esplênica e esplenomegalia de grande monta
Quais as principais causas de hipertensão portal intra-hepática?
Pré-sinusoidal: Esquistossomose, sarcoidose, idiopática
Sinusoidal: Cirrose, hepatite aguda (raro), hepatite crônica
Pós-sinusoidal: Doença hepática veno-oclusiva (rara)
Quais as principais causas de hipertensão portal pós-hepática?
Sd de Budd-Chiari
Cardiopatia (ICC, pericardite constritiva)
Como é a profilaxia das varizes esofágicas?
Primária: betabloqueador não seletivo (propranolol) OU ligadura elástica
Secundária: Ambos
Como é o manejo da hipertensão portal?
Tratar agente etiológico
Tratar obesidade
Cessar tabagismo
Otimização nutricional
Qual o manejo das varizes esofágicas? E nas gástricas?
Sem varizes = seguimento
Pequeno calibre = betabloqueador
Médio/grosso calibre = betabloqueador e ligadura elástica
*Gástricas = betabloqueador ou cianoacrilato
Qual afecção deve ser avaliada periodicamente no paciente com hipertensão portal?
Varizes esofagogástricas - deve avaliar necessidade de EDA
A síndrome hepatopulmonar é clinicamente caracterizada por qual tríade?
Cirrose + platipneia (piora ao levantar ou sentar) + ortodeóxia (cai pelo menos 4mmHg na PaO2 na mudança de posição supina para sentada ou em pé)
Homem de 60 anos, com diagnóstico de cirrose pelo vírus da hepatite C, recebeu alta da enfermaria de gastroenterologia. Fora internado com descompensação por ascite e episódio de encefalopatia hepática. A recomendação diária de ingestão de sódio e proteínas é:
80 mEq de sódio e normoproteica. Pacientes com ascite devem ser tratados com restrição de sódio (ingestão de 2g ou 88 mEqq/dia), e Diureticoterapia. á em relação a Encefalopatia Hepática, como os paciente são normalmente desnutridos, mantém-se a ingesta normoprotéica, apenas preferindo proteínas de origem vegetal
Homem de 56 anos de idade está em acompanhamento no ambulatório de clínica médica por cirrose hepática devido à hepatite B. Vem ao pronto-socorro por dor abdominal e febre baixa (38°C) há uma semana. No exame clínico: pulso = 98 bpm; pressão arterial = 130 x 72 mmHg; frequência respiratória = 22 irpm. Abdome globoso, doloroso difusamente à palpação, com sinais de ascite. A punção do líquido ascítico revelou: glicemia = 30 mg/dl; leucócitos = 13.200/mm³ com 98% de polimorfonucleares, ausência de células atípicas e, à coloração de Gram, presença de micro-organismos Gram-positivos. Qual é a conduta para a principal hipótese diagnóstica neste momento?
TC de abdome (avaliar ruptura de víscera oca).
Leuco > 10 mil e gram+ no líquido ascítico -> PBS.
