Cirrhose hépatique Flashcards
Qu’est-ce que la cirrhose hépatique?
C’est une atteinte diffuse au niveau du foie, secondaire à différents processus pathologiques. Elle se présente avec un degré de sévérité variable selon le stade évolutif de la maladie
Quelles sont les 3 caractéristiques histopathologiques macroscopiques de la cirrhose hépatique?
- Aspect nodulaire avec nodules de taille variable
- Consistance plus dure
- Surface irrégulière du foie
Quelles sont les 4 caractéristiques histologiques de la cirrhose hépatique?
Perte de l’architecture normale
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- Fibrose
- Nodules de régénération constitués de travées hépatocytaires doubles et absence d’espaces portes normaux
Macronodulaire
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- Nodules de plus de 3 mm
- Souvent cirrhoses post-nécrotiques associées aux VHB et VHC
Micronodulaire
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- Nodules de moins de 3 mm
- Cirrhose post-consommation d’alcool
Lésions spécifiques selon l’étiologie
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- Infiltrat inflammatoire portal, nécrose parenchymateuse, congestion centrolobulaire, dépôts de bile, de fer, de cuivre, globules d’alpha-antitrypsine, granulomes, lésions des canaux biliaires
Quels sont les 3 tests pour évaluer la fibrose de cirrhose hépatique ?
Test diagnostique de référence
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- Biopsie hépatique
Méthodes non invasives de détection de fibrose
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- Fibrotest
- FibroScan
Quelles sont les 3 causes les plus fréquentes de la cirrhose ?
- Consommation chronique d’alcool
- Hépatites B et C
- Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH)
L’hépatite A peut-elle entraîner une cirrhose?
Non
Il s’agit d’une hépatite qui se présente uniquement de façon aiguë
Quelles sont les 2 présentations cliniques possibles de la cirrhose?
- Cirrhose non compliquée
- Cirrhose compliquée
Décrire les symptômes de la cirrhose non compliquée
Il s’agit d’une découverte fortuite d’anomalies cliniques, biochimiques, à l’imagerie ou lors d’un examen endoscopique
Quels sont les 5 symptômes de la cirrhose compliquée ?
- Hypertension portale
- Ascite
- Syndrome hépato-rénal
- Encéphalopathie hépatique
- Carcinome hépatocellulaire
Quels sont les 4 signes de cirrhose à l’examen physique?
- Hépatomégalie
- Stigmates d’hépatopathie chronique
- Stigmates d’hypertension portale
- Signes spécifiques selon l’étiologie
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Xanthelasma : cholestase
Maladie de Dupuytren : éthylisme chronique
Anneau de Kayser-Fleischer : maladie de Wilson
Donner 7 stigmates d’hépatopathie chronique visibles à l’examen physique
- Ictère
- Érythème palmaire
- Angiomes stellaires
- Ongles blancs de Terry
- Dépilation
- Gynécomastie
- Hippocratisme digital
Donner 3 stigmates d’hypertension portale visibles à l’examen physique
- Circulation collatérale visible sur l’abdomen
- Splénomégalie
- Ascite
Quelles sont les 5 modalités diagnostiques utilisées lors de l’investigation de la cirrhose?
- Tests hépatiques
- Tests de fonction hépatique
- Formule sanguine complète
- Imagerie
- Endoscopie
Quels sont les signes de cirrhose trouvés lors des tests hépatiques? (2)
- Transaminases (AST et ALT) élevées
- Phosphatase alcaline (PAL) élevées
Quels sont les 3 signes de cirrhose trouvés lors des tests de fonction hépatique?
- Albumine abaissée
- INR augmenté
- Bilirubine totale et conjuguée augmentées
Quel est le signe de cirrhose trouvé lors de la formule sanguin complète?
Thrombopénie
Quels sont les 2 signes de cirrhose trouvés à l’imagerie?
- Foie dysmorphique, atrophique ou hypertrophique
- Signes d’hypertension portale
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Splénomégalie
Ascite
Circulation collatérale
Quels sont les 4 signes de cirrhose trouvés à l’endoscopie?
- Varices oesophagiennes
- Varices gastriques (fundiques)
- Gastropathie d’hypertension portale
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Aspect de la muqueuse en écailles de poisson
- GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia)
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Hyperhémie en stries de l’antre
Quelles sont les 5 complications de la cirrhose?
- Hypertension portale (HTP)
- Ascite
- Syndrome hépatorénal (SHR)
- Encéphalopathie hépatique (EH)
- Carcinome hépatocellulaire
Qu’est-ce que l’hypertension portale (HTP) ?
C’est une pression au niveau de la veine porte de plus de 5 mmHg au-delà de la pression de la veine cave. Elle résulte d’une obstruction au passage du sang de la veine porte vers les veines sus-hépatiques et la veine cave.
Quelles sont les 3 localisations d’où peut résulter l’obstacle lors de l’HTP?
Pré-sinusoïdal
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- Extra-hépatique : thrombose portale, sténose portale
- Intra-hépatique : granulomatose
Sinusoïdal
Post-sinusoïdal
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- Extra-hépatique : syndrome de Budd-Chiari, péricardite constrictive
- Intra-hépatique : maladie véno-occlusive
Où se situe l’obstacle causant l’HTP lors de la cirrhose hépatique?
Niveau sinusoïdal
Quelle est la physiopathologie de l’hypertension portale?
La fibrose hépatique fait obstacle au flux portal qui se dirige vers l’espace porte, puis vers la veine centrolobulaire, les veines sus-hépatiques et la circulation systémique.
Cet obstacle entraîne l’hypertension portale ainsi que la formation de veines collatérales pour dévier le flux portal vers la circulation systémique.
Il peut y avoir formation de varices oesophagiennes, de varices rectales ou hémorroïdaires, et de varices abdominales via la veine ombilicale. Les varices sont des dilatations veineuses.
Quelle est l’expression la plus dangereuse de l’HTP? Pourquoi?
Les varices oesophagiennes et gastriques
Le patient est à risque d’hémorragie par rupture varicielle, ce qui entraîne une mortalité importante. C’est pourquoi on doit effectuer un dépistage systématique chez les patients cirrhotiques.
Quelles sont les 3 lignes directrices de prévention et de traitement des hémorragies digestives hautes (HDH) varicielles?
- Prophylaxie primaire
- Traitement de l’HDH par rupture de varices
- Prophylaxie secondaire (pour prévenir les récidives après un premier épisode)
Quelles sont les 2 possibilités de prophylaxie primaire lors du traitement des HDH varicielles?
- Bêtabloqueur (nadolol)
- Ligature de varices per-endoscopique
Quelles sont les 5 possibilités de traitement de l’HDH par rupture de varices?
Pharmacologique
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- octréotide
Endoscopique
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- Ligature de varices oesophagiennes
- Sclérose de varices gastriques
Autres
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- Sonde Blakemore (sonde hémostatique à ballon)
- TIPS (dérivation portale non chirurgicale créant un shunt porto-cave)
Quelles sont les 4 possibilités de prophylaxie secondaire lors du traitement des HDH varicielles?
- Bêtabloqueur
- Ligature ou sclérose de varices per-endoscopique
- TIPS
- Greffe hépatique
Qu’est-ce que l’ascite?
Il s’agit d’une accumulation de liquide dans la cavité abdominale.
Quelle est la cause de l’ascite dans le cas de la cirrhose? (2)
- Hypertension portale
- Hypoalbuninémie
Quel est le pronostic de l’ascite?
L’ascite témoigne d’une insuffisance hépatique significative et est donc associée à un mauvais pronostic à moyen terme
Quelles sont les 4 présentations cliniques de l’ascite?
- Augmentation du volume de l’abdomen
- Signes d’hypertension portale
- Hernie ombilicale ou inguinale
- OEdème des membres inférieurs
Quelles sont les 2 caractéristiques du liquide d’ascite récolté lors d’une ponction d’ascite?
Pauvre en albumine
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- Albumine sang – albumine ascite > 11 g/L
Globules blancs (GB) < 250 éléments/mm3
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- Si GB > 500 éléments/mm3 ou neutrophiles > 250 éléments/mm3 : suspecter une péritonite bactérienne spontanée
Qu’est-ce que la péritonite bactérienne spontanée?
C’est une complication de l’ascite. Elle est causée par une translocation bactrienne, soit par vasodilatation splanchnique ou par augmentation de la perméabilité de la barrière digestive
Quels sont les 3 signes et symptômes de la péritonite bactérienne sponatnée?
- Douleur abdominale
- Fièvre
- Détérioration inexpliquée de la fonction héptatique
Quels sont les 3 traitements de l’ascite non infectée?
- Diète hyposodée
- Restriction hydrique (si hyponatrémie)
- Diurétiques
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Combinaison de spironolactone et de furosémide (s’assurer que la perte de poids n’excède pas 1 kg/jour)
Quels sont les 3 traitements de l’ascite réfractaire?
- Ponctions évacuatrices
- TIPS (dérivation portale non chirurgicale créant un shunt porto-cave)
- Transplantation hépatique
Quels sont les 2 traitements de la péritonite bactérienne spontanée
- Traitement de l’épisode aigu : antibiotique
- Traitement prophylactique : antibiotique
* La péritonite bactérienne spontanée a tendance à récidiver, donc un traitement prophylactique est de mise après un premier épisode.*
Comment se définit le syndrome hépatorénal (SHR) ? (5 critères)
Le syndrome hépatorénal est défini par une augmentation de la créatinine avec :
- Sodium urinaire effondré
- Osmolarité urinaire augmentée
- Absence d’hypovolémie
- Absence de maladie rénale organique
Quelle est la physiopathologie du SHR?
D’abord, la vasodilatation splanchnique entraîne la séquestration de sang dans la région splanchnique. Il en résulte une hypovolémie systémique.
Il y a alors augmentation compensatoire des systèmes vasoconstricteurs (rénineangiotensine, catécholamines). Puis, la vasoconstriction rénale amène une rétention hydrosodée, ce qui favorise d’ailleurs la formation d’ascite.
Le syndrome hépatorénal se manifeste lorsqu’il y a des modifications hémodynamiques rénales importantes.
Quels sont les 3 traitements du SHR?
- TIPS
- Administration de vasoconstricteurs et d’albumine
- Transplantation hépatique
Qu’est-ce que l’encéphalopathie hépatique (EH)?
Elle résulte d’une neurotoxicité par l’accumulation d’une ou de plusieurs substances (dont l’ammoniac) non éliminées par le foie.
Pour quelles 2 raisons les substances causant la neurotoxicité lors d’une EH ne sont elles pas éliminées par le foie?
- Insuffisance hépatocellulaire
- Hémodétournement (shunt) du foie par des collatérales veineuses du territoire splanchnique vers la circulation systémique
Quelle est la physiopathologie de l’EH?
Bien que ce ne soit pas la cause unique, l’ammoniac est un facteur évident dans le développement de l’encéphalopathie hépatique. Il s’agit d’un produit de dégradation des protéines par les bactéries coliques.
Normalement, l’ammoniac est par la suite absorbé dans le côlon vers la circulation portale. Puis, le composé est rapidement extrait au foie lors du premier passage hépatique pour être métabolisé dans le cycle de l’urée. Ceci évite ainsi qu’il passe dans la circulation systémique.
S’il y a insuffisance hépatique ou courtcircuitage du foie par des collatérales varicielles, il y aura alors de fortes concentrations d’ammoniac au niveau de la circulation systémique. L’ammoniac atteindra le cerveau et pourra causer des symptômes d’encéphalopathie hépatique.
Décrire la présentation clinique de l’EH selon les 4 stades d’atteinte
Stade 1
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- Euphorie ou dépression
- Confusion légère
- Parole ralentie
- Troubles du sommeil
- Possibilité d’astérixis
Stade 2
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- Léthargie
- Confusion modérée
- Présence d’astérixis
Stade 3
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- Confusion sévère
- Parole incohérente
- Somnolent mais éveillable
- Présence d’astérixis
Stade 4
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- Coma : d’abord réactif à la douleur puis non réactif
- Pas d’astérixis
Quels sont les 3 éléments souvent présents lors de l’investigation d’EH?
- Indices d’atteinte hépatique sévère
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Augmentation de la bilirubine totale
Diminution de l’albumine
INR augmenté
- Altération variable de la fonction rénale
- Augmentation de l’ammoniémie
* L’ammoniémie peut être élevée en absence d’encéphalopathie hépatique. Ce n’est donc pas un critère diagnostique. *
Quel est le but du traitement de l’EH?
Il vise à traiter le facteur déclenchant et à diminuer les neurotoxines impliquées dans la physiopathologie de l’encéphalopathie hépatique (Souvent ammoniémie)
Nommer 3 traitements de l’EH
Lactulose
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Acidifie les selles en transformant l’ammoniac en ammonium non absorbable, ce qui a pour effet de diminuer l’ammoniémie
Antibiotiques : métronidazole ou rifaximine
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Élimine la flore colique anaérobie, qui est une source importante de l’ammoniogenèse
Benzoate de sodium ou de potassium
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- Élimine l’ammoniac dans les urines sous forme d’acide hippurique
Quel impact cause l’installation d’un TIPS ?
Il est à noter que l’installation d’un TIPS (Transjugular Intra Portal Shunt) pour le traitement d’autres complications de la cirrhose peut exacerber les symptômes d’encéphalopathie hépatique. En effet, la création d’un shunt porto-cave amène plus de substances toxiques (dont l’ammoniac) dans la circulation systémique.
À quoi est lié le pronostic de la cirrhose ?
Au degré d’insuffisance hépatique
Quels sont les 2 scores permettant d’évaluer le pronostic de la cirrhose?
- Score de Child-Pugh
- Score de MELD
* Ces scores aident à lister les patients sur la liste de greffe, en l’absence de contreindications. *
Quels sont les 5 éléments pris en compte dans le score de Child-Pugh
Ce score permet d’établir un pronostic à 1 an et de classer les patients en 3 classes selon leur pronostic (A, B, C). Les éléments suivant sont évalués :
- Bilirubine totale
- Albumine sérique
- INR
- Ascite
- Encéphalopathie
Quels sont les 3 éléments pris en compte dans le score de MELD?
Ce score permet de prédire la mortalité à 3 mois à l’aide d’un calcul prenant en compte les paramètres suivants :
- Bilirubine
- Créatinine
- INR
Quelles sont les 3 indications d’une transplantation hépatique?
- Maladie chronique du foie
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Cirrhose décompensée dans 70 % des cas
2 indications les plus fréquentes : éthylisme chronique et VHC
- Insuffisance hépatique fulminante sur un foie sain
- Carcinome hépatocellulaire
Nommer une contre-indication de la transplantation hépatique
Dans le cas d’une cirrhose alcoolique, le candidat doit être abstinent d’alcool pendant au moins 6 mois avant d’être listé
Quels sont les 2 types de donneurs pour la transplantation hépatique?
- Donneurs avec mort cérébrale
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Compatibilité ABO respectée
Match HLA non requis
Alloué au receveur selon le score MELD
- Donneurs vivants
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Manque de donneurs cadavériques (14 à 18 donneurs par million d’habitants)
Contrairement à la dialyse pour l’insuffisance rénale, il n’existe pas de suppléance en cas d’insuffisance hépatique.
Greffe d’une partie du foie d’un donneur vivant
Comment se passe habituellement la chirurgie lors de la transplantation hépatique?
La chirurgie est techniquement difficile, car il y a souvent présence d’hypertension portale et de coagulopathies.
Après la chirurgie, le patient doit demeurer immunosupprimé afin de réduire les risques de rejet. Le but est de conserver un équilibre entre la prévention du rejet et la conservation d’une certaine compétence immunologique contre les infections et le cancer. L’incidence de rejet est inférieure à 20 % à 1 an.
