Approche clinique de l'ictère et des tests hépatiques anormaux Flashcards
Définir ce qu’est l’ictère
C’est une coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique. Le frein de la langue est atteint en premier, suivi des conjonctives et de la peau.
* La bilirubine sérique doit être concentrée à 50 mmol/L afin que l’ictère conjonctival soit visible *
Nommer 4 symptômes accompagnant l’ictère
- Urines foncées
- Selles pâles
- Prurit
- Altération de l’état général
Qu’est-ce que la bilirubine?
Il s’agit d’un pigment de la bile qui est toxique et qui doit être évacué du corps. Elle est produite et transformée par le foie, et elle est excrétée par les voies biliaires
Quelles sont les 3 étapes du métabolisme de la bilirubine?
- Phase pré-hépatique (bilirubine non conjuguée)
- Phase hépatique
- Phase post-hépatique (bilirubine conjuguée)
Décrire la phase pré-hépatique du métabolisme de la bilirubine
Hémoglobine → hème → biliverdine → bilirubine non conjuguée
- La dégradation de l’hémoglobine dans le système réticulo endothélial de la rate et du foie produit de la biliverdine (hémoglobine à laquelle on a enlevé le fer et la globine).
- La biliverdine devient de la bilirubine non conjuguée (appelée également de la bilirubine libre).
- La bilirubine non conjuguée est insoluble dans l’eau et elle est presque totalement liée à l’albumine qui permet son transport plasmatique. Conséquemment, il n’y a pas de bilirubine non conjuguée dans l’urine, car l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire.
- La concentration de la bilirubine non conjuguée augmente si : hémolyse intravasculaire ou extravasculaire
Quelles sont les 4 étapes de la phase hépatique du métabolisme de la bilirubine?
Captation
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La bilirubine non conjuguée parvient à l’hépatocyte par voie sanguine. Il y a entrée dans l’hépatocyte via la membrane sinusoïdale.
Liaison
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La bilirubine se lie à des protéines (ex : glutathions-S- transférase) pour cheminer vers le réticulum endoplasmique.
Conjugaison
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L’enzyme glucoronyl-transférase crée de la bilirubine conjuguée en l’associant à l’acide glucuronique. Cela fait en sorte que la bilirubine devient soluble et elle peut être excrétée dans la bile
Excrétion
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Un transporteur actif (MRP2) excrète la bilirubine conjuguée par le pôle biliaire vers le canalicule biliaire.
Décrire la phase post-hépatique du métabolisme de la bilirubine
Une fois excrétée, la bilirubine conjuguée circule:
canalicules/ductules biliaires → voies biliaires intra-hépatiques → voies biliaires extrahépatiques → duodénum → selles
Quels sont les 2 facteurs qui augmentent la bilirubine non conjuguée?
- Augmentation de la production
- Diminution de la conjugaison
Quelles sont les 2 causes possibles de l’augmentation de la production de bilirubine non conjuguée?
- Hémolyse intravasculaire (hémoglobinopathies)
- Hémolyse extravasculaire (résorption d’hématomes)
Quelles sont les 3 causes possibles de l’augmentation de la bilirubine non conjuguée par diminution de la conjugaison?
- Réduction/absence de l’activité de la glucoronyl transférase
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i. Syndrome de Gilbert → condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique. L’ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress (ex : fatigue, stress, jeûne, infection).
ii. Crigler-Najar → 2 sous-types, l’un peut se traiter, mais pas l’autre (diagnostic dès la naissance).
- Réduction de la capacité de captation/conjugaison (ex : certains médicaments)
- Immaturité de la glucoronyl transférase (ex : ictère néonatal)
Quels sont les 3 facteurs augmentant la bilirubine conjuguée?
- Maladie hépatique
- Diminution de l’excrétion
- Obstruction des voies biliaires
Comment la maladie hépatique cause-t-elle l’augmentation de la bilirubine conjuguée ?
Elle empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte
Exemples : hépatite et cirrhose
Nommer 2 syndromes causant l’augmentation de la bilirubine conjuguée par diminution de l’excrétion
- Syndrome de Dubin-Jonhson (défaut expression MRP2, le transporteur)
- Syndrome de Rotor
Quelles sont les 2 obstructions possibles des voies biliaires causant une augmentation de la bilirubine conjuguée?
Obstructions des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques
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- Calcul/lithiase
- Sténose inflammatoire (ex : cholangite sclérosante primitive, cholangite à IgG4 etc.)
- Sténose néoplasique (ex : cholangiocarcinome)
- Ampullome (tumeur de l’ampoule de Vater)
Obstruction extrinsèque
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- Cancer du pancréas, oedème important sur le pancréas (ex : pancréatite aiguë, pancréatite auto-immune)
- Ganglion ou adénopathie (ex : lymphome ou ADNP d’une autre néoplasie)
- Adénocarcinome du duodénum
Résumer/schématiser les causes possibles de l’augmentation de la bilirubine
Quelles sont les 5 étapes de l’investigation de l’ictère?
1) Bilan hépatique complet (tests hépatiques)
2) Éliminer la présence d’hémolyse
3) Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
4) Bilan d’hépatopathie complet
5) Biopsie hépatique (au besoin)
Nommer 7 tests compris dans le bilan hépatique complet
- Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
- AST/ALT
- Phosphatase alcaline
- GGT
- INR
- Albumine
- Glycémie et lactates au besoin
Quand et avec quels 5 tests élimine-t-on la présence d’hémolyse lors de l’investigation de l’ictère?
Lors que la bilirunine non conjuguée est augmentée :
- LDH
- Haptoglobine
- Recherche de schistocytes
- Rest de Coombs
- Consultation en hématologie
Quand et avec quels 2 tests évalute-t-on la possibilité d’une obstruction des voies biliaires lors de l’investigation de l’ictère?
Lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée :
- Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie
- Échographie, TDM +/- IRM des voie biliaires (MRCP) ou écho endoscopie
Quand et avec quels 9 tests fait-on un bilan d’hépatopathie complet lors de l’investigation de l’ictère?
Lorsque suspicion d’une maladie hépatique
Que faire en présence d’une anomalie des enzymes hépatiques ? (2)
Si l’élévation est < 2-3 fois la normale, que le patient est asymptomatique, qu’il n’a pas de maladie hépatique connue et que la fonction hépatique est normale**
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- Contrôle 3 mois plus tard.
Si les anomalies persistent
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- Investiguer quel est le pattern principal (cytolyse, cholestase, bilan mixte) / La fonction hépatique est-elle altérée?
- Faire bilan d’hépatopathie chronique complet à la recherche d’une étiologie.
- Faire imagerie hépatique (écho du foie, TDM hépatique 4 phases, IRM hépatique, +/- MRCP si cholestase inexpliquée).
Qu’est-ce que permer un bilan hépatique complet?
Un bilan hépatique complet permet d’objectiver l’élévation de plusieurs paramètres. En fonction de ceux qui sont cliniquement élevés, il est possible d’orienter l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse, une cholestase et/ou un défaut de la fonction hépatique
Quels test permettent d’orienter l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse (2), une cholestase (2) et/ou un défaut de la fonction hépatique (5)
Décrire en quoi consiste la cytolyse
- Élévation AST-ALT +/- bilirubine
- Peut être secondaire à une inflammation des hépatocytes ou des lobules hépatiques.
- Nécrose/inflammation = libération de AST/ALT
- Ex : hépatites aiguës et chroniques, cirrhose
Décrire en quoi consiste la cholestase
- Augmentation de la phosphatase alcaline, GGT, et +/- bilirubine
- Peut être secondaire à une atteinte inflammatoire des cholangiocytes ou des voies biliaires.
- Peut être intra-extra-hépatique (ex : CSP, CBP, médicaments) ou extrahépatique.
** Une phosphatase alcaline sans GGT signe une élévation d’origine non hépatique, car les os, les reins, les cellules intestinales et le placenta en sécrètent aussi (ex : croissance, grossesse, maladie de Paget) **
Nommer 6 tests indiquant un défaut de la fonction hépatique
- Bilirubine
- Albumine
- INR
- Glycémie
- Lactates/Acidose lactique
- Encéphalopathie hépatique (EH)
** Ce n’est pas parce que les AST/ALT ou la phosphatase alcaline sont élevées qu’il y a une atteinte de la fonction hépatique, car ces dernières ne sont pas dans les critères d’évaluation.**
Nommer 5 autres pathologies entrainant des anomalies aux tests hépatiques
- Maladie coeliaque (AST/ ALT)
- Maladie de la thyroïde (AST/ ALT)
- Maladie musculaire (AST, CK, aldolase)
- Maladie de Cushing et maladie d’Addison
- Macroenzyme
