Cirkulationspatologi Flashcards
I vårt cirkulationssystem finns två olika system, som står i balans med varandra: koagulation och
fibrinolys. Beskriv detta översiktligt
Dessa system kontrolleras av en rad olika faktorer, och balansen mellan dem är nödvändig för att blodet ska hållas flytande, men samtidigt snabbt kunna koagulera (och bilda en tromb) då det
behövs. Om balansen mellan systemen sätts ur spel blir resultatet hemofili (blödarsjuka) med svårighet för blodet att koagulera, eller tromber och embolier – som i sin tur kan leda till ischemiska tillstånd. Det finns en rad olika faktorer som kontrollerar balansen mellan systemen
Prokoagulatoriska faktorer:
5 punkter
- Koagulationsfaktorer: bildas i levern, och cirkulerar i blodet i inaktiv form. De olika
faktorerna aktiverar varandra, i en kaskad. - Tissue factor (thromboplastin): inducerar koagulationskaskaden, där protrombin omvandlas till trombin, som i sin tur omvandlar fribrinogen till fibrin.
- Von Willebrand’s faktor: faciliterar trombocyternas aggregering och förankring i
endotelcellers kollagen (som blottas vid endotelskada). Binder också upp inaktiva
koagulationsfaktorer i blodet, för att förhindra att de bryts ner (ffa KFVIII). - Platelet Activating factor (PAF): Fosfolipid, som aktiverar ett flertal funktioner WBC –
däribland aggregering. Produceras kontinuerligt i ett flertal celler, men extra mycket i inflammatoriska celler som stimulerats. - tPA-inhibitorer (ex PAI-1): produceras av endotelceller, och inhiberar tissue plasminogen activator (tPA). Detta leder till mindre omvandling av plasminogen till plasmin, och därmed mindre fibrinolys!
Antikoagulerande faktorer
6 punkter
- Antitrombin: Glykoprotein som bildas i levern. Binder upp aktiverat trombin, och inaktiverar
det. Inaktiverar dessutom KFIX, X och XI.
Under normala omständigheter inaktiverar AT allt trombin som bildas.
Dess enzym förstärks av Heparin (samt LMWH)! - Protein C: Bildas i levern, och är proteas för KFVa och VIIIa. Måste aktiveras av
thrombomodulin. - Thrombomodulin: integralt membranprotein på endotelcellsytan. Aktiverar protein C.
- TFPI (tissue factor pathway inhibitor): inhiberar KFVII och X (som är startsteget för
koagulationskaskaden) - Tissue plasminogen activator (tPA): Omvandlar plasminogen till plasmin.
- PGI2 (prostacyklin): inhiberar aggregering av trombocyter, och verkar vasodilaterande.
Trombocyter
Små blodplättar (ca 4mm i diameter), som ”släppts av” från megakaryocyter. Har
ingen cellkärna, och lever därför enbart i ca 10 dagar. Har granulae innehållande ämnen som aktiverar koagulationskaskaden, och stimulerar trombbildning:
* Alfa-granule: Fibrinogen och von Willebrands faktor
* Dense granule: 5-HT, ADP och Ca2+
* Glykogengranulae: glykogen
Aktiverade trombocyter producerar också mycket TXA2, som stimulerar aggregering samt aktivering av fler trombocyter.
Ett normalt trombocytvärde är ca 200 000/mm3.
Kliniskt talar ett lågt trombocytvärde för blödning!
Trombbildning
En trombos definieras som bildningen av en solid massa, från blodomloppets
komponenter. Syftet är dels att stoppa blödningar (koagulation), men även att avgränsa inflammatoriska reaktioner (exempelvis vid sepsis).
Beskriv hur koagulation går till
1) Skada eller påfrestning aktiverar endotelceller, som då blottar sitt (subendoteliala) kollagen mot det cirkulerande blodet. Dessutom frisläpper de vWF och fibrinogen
2) Cirkulerande trombocyter binder in till kollagen och vWF.
3) Trombocyter aktiveras (genom inbindningen och kontakten med varandra), och börjar då:
- Uttrycka integrinet GPIIB/IIIA
- Frisätta koagulations- och tromb-medierande faktorer från sina granulae:
fibrinogen, vWf, ADP, Ca2+, 5-HT.
4) Aktiverade trombocyter binder fibrinogen, med hjälp av sina GPIIB/IIIA-receptorer = en
primär tromb bildas
5) Koagulationskaskaden (som sker parallellt) leder till omvandling av fibrinogen till fibrin.
Fibrinets γ-subenheter binds ihop av KFXIII, och fibrinet binder då ihop och stabiliserar den primära tromben. Detta leder till bildningen av en stabil, organiserad tromb.
6) Fibrinnedbrytning: inleds ca 24 timmar efter att koagulationsprocessen avslutats.
tPA omvandlar plasminogen till plasmin –> plasmin ”hugger sönder” fibrinet.
Fibrinnedbrytningen sker ej vid specifika sites, utan ospecifikt. Detta leder till bildningen av en rad olika nedbrytningsprodukter. En av dessa är D-dimer, som lättast mäts i blodet – och därför är en god klinisk markör för blodproppar. Under fibrinnedbrytningen är α2-antiplasmin viktig, få den blockerar plasminaktivitet distalt
om tromben!
Vad är koagulationskaskaden?
Ett system där inaktiva faktorer aktiverar varandra i en kaskadliknande följd, för att slutligen bilda trombin. Faktorerna ökar i koncentration för varje steg.
Koagulationskaskaden steg för steg
1) Startfas: Blodet exponeras för Tissue Factor (TF [faktor III]). TF binds av KFVII, som då aktiveras (till VIIa) –> VIIa aktiverar X och IX
Xa har viss förmåga att omvandla protrombin till trombin, men inte mycket!
2) Förstärkningssteg: Det lilla trombin som bildas av Xa, klyver och aktiverar XI, VIII och V. De aktiva koagulationsfaktorerna binder nu fosfatidylserin på trombocyters yta (som flip–> flopat i cellmembranet, i närvaro av Ca2+).
Va bildar tillsammans med Xa, protrombinas – ett effektivt trombin-bildande enzym.
3) Trombinbildning: Protrombinas bildar stora mängder trombin.
4) Fibrinbildning: Trombin klyver fibrinogen –> fibrin + fibrinopeptider
Fibrinogen har 3 kedjor (α, β, γ), som flätas ihop av negativa laddningar. Fibrinogenernas
negativa laddningar repellerar normalt varandra, men då trombin klyver av den negativa laddningen, har det bildade fibrinet lätt att aggregera.
Koagulation utan skada
Uttryck av tissue factor kan också induceras genom inflammation.
Cytokinerna IL-1 och TNF inducerar detta uttryck, i syftet att avgränsa inflammationen genom bildningen av en blodpropp.
Prokoagulant aktivitet
Vid kraftig inflammation kan monocyter flip-flopa sitt fosfatidylserin automatiskt. Uttryck av fosfatidylserin på cellmembranets utsida är viktigt för inbindning av koagulationsfaktorer, som krävs för att de ska bilda komplex. Vid kraftig inflammation induceras också tissue factor (via TNF och IL-1), och allt som krävs för koagulation finns därmed ”tillgängligt”.
Dessa monocyter, och de koagulationsfaktorer som bundit in förflyttas i blodet, och alltså kan koagulationen ske på vilken plats i blodet som helst = typ av ”koagulationsmetastas”.
Disseminerad intravasal koagulation (DIC)
Samtidig förekomst av blödningar och blodproppar.
Generell aktivering av koagulationskaskader på flera platser i blodomloppet (ex. vid kraftig
inflammation) –> blodproppar bildas = trombocyter konsumeras.
Samtidigt uppstår blödningar på andra platser (delvis till följd av den ischemi blodpropparna orsakar)
–> trombocyter räcker då inte till = blödning kan inte stoppas överallt.
Orsakas av situationer som ger upphov till denna prokoagulatoriska aktivitet
(graviditetskomplikationer, sepsis, cancer) eller omfattande trauma.
Nämn 4 st blödningstyper
- Hematom = ansamling av koagulerat blod i en vävnad.
- Ecchymos: Diffus blödning, oftast i huden.
- Petekier: millimeterstora blödningar från kapillärer.
- Hemartros: blod i led.
Nämn några sjukdomar kopplat till koagulationsrubbning
- Hemofili A: Brist på KF VIII (viktig för förstärkningssteget)
- Hemofili B: Brist på KF IX (viktig för förstärkningssteget)
Båda dessa fall är X-bundet recessivt nedärvda.
- Hemofili C: brist på KF XI. Väldigt sällsynt
- Von Willebrands sjukdom: Brist på vWf. Vanligaste blödarsjukan, som nedärvs AD.
Trombos
Tromboser bildas då blodets normala hemostas-balans sätts ur spel. Viktiga funktioner för tromboser är att förhindra blödning, samt att avgränsa inflammatoriska processer i kroppen. I dessa situationer är trombbildning fysiologiskt gynnsamt, men trombbildning är ofta inblandat i patologiska processer, som ger upphov till problem.
tromber - lokalisation
Var bildas eller hamnar oftast tromber?
- Hjärtat: Tromber kan bildas i hjärtöronen, där blodet har mest risk att bli stillastående.
Risken för stillastående blod här ökar vid hjärtflimmer, eller andra problem i retledningen. - Artärer: Ger upphov till ischemi.
- Vener: Tromber kan bildas bakom venernas klaffar. Ger då upphov till embolier då de
lossnar. - Levern: normalt i portavener.
- Lungor: normalt i A. pulmonalis.
