Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis Flashcards
Cholelithiasis = Gallensteine (unabhängig von der Lokalisation)
Cholezystolithiasis = Steine in der Gallenblase
Choledocholithiasis = Steine im Ductus choledochus
Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase
Cholangitis = Entzündung der Gallenwege
Cholezystolithiasis und Choledocholithiasis
Ätiologie
Cholelithiasis und Pathogenese von Gallensteinen
Lösungsungleichgewicht der in der Gallenflüssigkeit enthaltenen Substanzen
Steinbildend: Cholesterin, Calciumcarbonat, Bilirubin
Lösend: Gallensäuren, Lecithin
Steinarten und -häufigkeiten
Cholesterinsteine und gemischte Steine (80%), hoher Cholesterinanteil, weich
Bilirubinstein (10%), sehr hart
Calciumcarbonatstein (10%)
Risikofaktoren
6 x F-Regel
Fat (Adipositas)
Female (weiblich)
Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)
Forty (Alter >40 Jahre)
Fair (hellhäutig)
Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)
Grunderkrankungen mit vermehrter Gallensteinbildung
Gestörter enterohepatischer Kreislauf
Gallensäureverlust-Syndrom z.B. bei Morbus Crohn oder nach Resektionen des terminalen Ileums
Fasten, schnelle Gewichtsabnahme bzw. parenterale Ernährung
Hämolytische Anämien Durch vermehrten Anfall von Bilirubin, bspw. bei Sichelzellanämie, Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel.
Hyperparathyreoidismus
LPAC-Syndrom („Low phospholipid associated cholelithiasis“)
Caroli-Syndrom
Morbus Meulengracht
Zystische Fibrose
Myotone Dystrophie
Ätiologie
Cholezystitis
Bakterielle Entzündung (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Anaerobier)
Akute kalkulöse Cholezystitis: 90% durch Steinbildung mit Stase, Obstruktion und/oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand
Akalkulöse Cholezystitis (Stressgallenblase): Bei schwerer Krankheit, Operationen und Traumata
Chronische Cholezystitis: Folgezustand von (wiederholten) akuten Cholezystitiden, die unter konservativer Therapie, bzw. spontan, narbig verheilen
Ätiologie
Cholangitis
Aszendierende bakterielle Infektion: Durch aufsteigende Bakterien aus dem Duodenum, begünstigt durch Steine und/oder Strikturen
Risikofaktoren
Obstruktionen, Strikturen, Stenosen (z.B. tumorbedingt) und/oder sonstige anatomische Prädispositionen
Endoskopische Interventionen (ERCP) und/oder Fremdmaterialien am Gallengang (ERCP mit Stenteinlage)
Resektionen an den Gallenwegen und Hepatikojejunostomien (häufig rezidivierende Episoden einer Cholangitis)
Symptomatische Cholezystolithiasis
Kein einzelnes Symptom ist alleine spezifisch genug, um die Art des Gallensteinleidens definitiv zu bestimmen. Geleitet von Wahrscheinlichkeiten und der Zusammenschau mit bildgebenden und labormedizinischen Befunden sind Symptomatik und Verlauf jedoch für jede Therapieentscheidung relevant.
Allgemeinsymptome
Übelkeit, Erbrechen
Völlegefühl, Blähungen
Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium
Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)
Triggerfaktoren
Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten
Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus
Maximal 25% der Patienten mit einer Cholezystolithiasis entwickeln eine klinische Symptomatik bzw. Komplikationen!
Gallenkoliken mit einer Dauer von >5 Stunden sprechen für ein kompliziertes Gallensteinleiden!
Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis
Tendenziell eher Dauer- und Druckschmerz, Koliken möglich
Murphy-Zeichen bzw. akutes Abdomen
Fieber und weitere Symptome einer Sepsis
Merken !!!
Große Konkremente begünstigen eher eine Cholezystitis, kleinere Konkremente verursachen hingegen eher eine Choledocholithiasis und/oder Pankreatitis!
Merken !!!
Eine Choledocholithiasis und eine Cholangitis liegen häufig gemeinsam vor!
Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis
Charcot-Trias II
Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
Ikterus
(Hohes) Fieber
Biliäre Sepsis: Häufig starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, ggf. klinische Zeichen der Sepsis (qSOFA )
Merken !!
Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis können auch gleichzeitig vorliegen – in solchen Fällen sind für die Therapieplanung häufig weitere diagnostische Maßnahmen und eine chirurgisch-internistische Kooperation erforderlich!
Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis Diagnostik
- Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
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Hohe Wahrscheinlichkeit: Beim Vollbild der Befundkonstellation einer Choledocholithiasis (s.o.)
- Klinik, Labor und Gallenwege auffällig!
- Mittlere Wahrscheinlichkeit: Nur teilweise auffällige Befunde, aber kein Vollbild der Befundkonstellation einer Choledocholithiasis
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Niedrige Wahrscheinlichkeit: Bei unauffälligem Labor und unauffälliger Sonografie der Gallenwege
- Anamnestisch Fehlen von biliärer Pankreatitis, entfärbtem Stuhlgang bzw. rötlich verfärbtem Urin
Allgemeines Vorgehen bei symptomatischer Cholelithiasis, Cholezystitis und Choledocholithiasis
- Nahrungskarenz
- Spasmolytika (Mittel der Wahl ist Butylscopolamin)
- Analgetika (z.B. Metamizol)
Therapie : Symptomatische Cholezystolithiasis
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Frühzeitige, elektive Cholezystektomie
- In der Schwangerschaft: Frühzeitige elektive Cholezystektomie empfohlen
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ERCP-Indikation bei Cholezystolithiasis: Nicht generell indiziert, Indikationsstellung abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
- Bei hoher Wahrscheinlichkeit: ERCP
- Bei mittlerer Wahrscheinlichkeit: MRCP oder Endosonografie der Gallenwege
- Bei niedriger Wahrscheinlichkeit: Keine Intervention und keine Bildgebung erforderlich
- Medikamentöse Litholyse bzw. Steinprophylaxe: In der Akutsituation und auch zur generellen Prophylaxe nicht empfohlen, da häufig nutzlos!
