Charvériat - Cérébrolésions Troubles Déglut Flashcards
2 facteurs pour aborder un trouble de la déglutition:
en fonction de la pathologie
en fonction du type de FR
2 types de FR
primaire (qui arrive tôt dans les mvmts de déglutition)
secondaire (à distance)
autres alertes que les FR dans la déglutition
- Une absence de FR mais le patient décrit tout de même une gêne, ce qui est une dysphagie
- Une absence de FR mais présence de pneumopathies
Signes déglut attendus lors d’un AVC unilatéral
- PF centrale du bas du visage, unilatérale
- Déficit de la sensibilité controlatérale,
- Déficit des commandes volontaires controlatérales,
- Ralentissement dans le déclenchement du réflexe de déglutition (la régulation des mvmts reflexes plus particulièrement)
si lésion cérébrale à gauche
fonctions cognitives seront relativement préservées. Les troubles seront essentiellement phasiques, le patient sera possiblement gêné sur la compréhension des consignes mais il n’y aura pas de troubles du comportement pouvant impacter la déglutition.
si lésion cérébrale à droite
le patient pourra présenter un apragmatisme (patient qui ne mange pas, donc pas de risque de FR), soit une précipitation et un manque de contrôle
les troubles cognitifs seront plus présents dans le cas d’un trauma crânien
VRAI
la représentation corticale de la déglutition est symétrique
FAUX
elle se répartit selon 40% - 60% d’un hémisphère à l’autre. Mais nous ne sommes pas tous latéralisés de la même manière
temps de récupération sur AVC côté 40% de la représentation
3 semaines 1 mois par compensation
temps de récupération sur AVC côté 60% de la représentation
plus longtemps qu’un mois
déglut si AVC bilatéral
- PF bilatérale
- Trismus ou béance avec bavage permanent
- Déficit de la sensibilité
- Déficit des commandes volontaires
- Ralentissement dans le déclenchement du réflexe de déglutition
contexte de l’AVC bilatéral
Il est rare de faire un primo AVC bilatéral, le plus souvent, le patient fait un premier AVC à droite puis quelques années plus tard un 2e AVC à gauche, les systèmes de compensation mis en place jusqu’ici lâchent et le patient est très déficitaire
différence du trauma crânien et de l’AVC
TC peut toucher plusieurs zones cérébrales, il peut donc entraîner l’ensemble des signes évoqués. La grande différence sont les troubles du comportement et les troubles cognitifs. Ce sont généralement des patients qui n’ont pas de troubles sévères de la déglutition mais les troubles du comportement les empêchent d’avoir un bon contrôle.
deglut si trauma crânien
- Sémiologie variable
- Troubles du comportement
- Troubles cognitifs
- Perturbation du goût et de l’odorat possible
- Ralentissement dans le déclenchement du réflexe de déglutition
noyaux du TC qui participent à la déglutition
noyaux IX et X (mais aussi participation du XI et du XII)
quelle position proposer en cas de déficit de fermeture du larynx lors d’une FR primaire ou directe
flexion antérieure puis menton projeté en avant pour vider les vallécules
Comment s’assurer de la bonne étanchéité buccale en observant son patient ?
Si la voix est mouillée, c’est que l’aliment est déjà descendu.
Si toux, c’est que ce n’est pas étanche.
faut il être inquiet d’un patient qui tousse
non, il ne faut pas être inquiet s’il tousse et qu’il n’a pas d’infection pulmonaire
le crachat est un bon indicateur de…
bonne maîtrise du bol alimentaire
NB : si la salive est mousseuse dans le crachat, c’est qu’elle est stagnante, et donc pas très bien gérée en bouche par le patient
Que faire en rééducation pour diminuer le temps de fermeture glottique ?
travail vocal (sirènes) pour ascension laryngée
on peut demander au patient en rééducation de maintenir une apnée après avoir mis l’aliment en bouche (sauf pour les troubles du comportement d’un patient TC)
absence du réflexe de déglutition est liée à l’atteinte du nerf ….
IX
différence entre l’atteinte du IX et du X
Si atteinte du X, on aurait une paralysie récurrentielle entraînant une voix soufflée, nasalisée, graillonnante
Atteinte du IX touche la sensibilité du 1/3 postérieur de la langue et le haut des constricteurs du pharynx –> trouble de la propulsion et trouble du déclenchement du réflexe
à quoi est lié le retard au déclenchement de la déglutition ?
cérébrolésion
perte des afférences –> AVC au niveau du TC
rééducation: stimuler au max les récepteurs
à quoi est lié un trouble de la coordination et de l’initiation ?
- Syndrome cérébelleux
- Syndrome extrapyramidal
rééducation: stimuler au max les récepteurs
à quoi est liée une mauvaise fermeture des voies aériennes ?
- Lésion postérieur intubation –> le tube lèse une corde vocale au moment de la mise en place de l’intubation
- Atteinte du X
Que faire en cas de FR primaires ?
toujours 3 axes à penser :
- Analytique
- Texture
- Aménagements environnementaux et/ou posturaux
Il faut tout d’abord identifier si les FR surviennent avant ou pendant la déglutition
rééducation si les FR surviennent avant la déglutition
problème d’étanchéité du sphincter postérieur dans la bouche (sphincter vélo-lingual)
1) Travail analytique du renforcement de la base de langue
a) sensibilité : stimulations en bouche avec chaud, froid, différents gouts, toucher, palper, utiliser des piques
b) propulsion : travail des /KKK/, /GGG/, /KRRRRAN/, recul spontané, recul contre resistance, claquemt median
c) tendre la paroi laryngée: baillements, inspirations profondes,
d) fermeture des voies aériennes: manoeuvre de Mandelsohn
manœuvre de masako
mouvement le plus postérieur, avec la contraction de la paroi pharyngée : bouche ouverte, langue tirée et on avale (dur ++), donc faire plutôt langue tirée coincée entre les deux et on avale pour commencer (progressif)
texture de compensation pour une FR primaire
texture plutôt compacte, homogène et qui va lentement –> texture mixée (purée)
Si le patient a un trouble de la déglutition mais n’a pas de problème de mastication, il ne sert à rien de lui donner de la purée et de le priver de morceaux, car il réduira lui-même les aliments en purée en mastiquant. Il faut penser au bien-être des patients
posture d’une FR primaire
flexion antérieure
FR pendant la déglutition, rééducation
texture de compensation: texture plutôt compacte, homogène, peu rapide, liquide épaissi
Posture : flexion antérieure
Mauvaise fermeture du plan glottique :
- Apnée
- Exercices de voix traditionnels
Mouvement incomplet des aryténoïdes :
- Glottages légers
- Fry
Sini piriformes
structures contractiles permettant d’amener le bol alimentaire jusqu’au SSO, lorsqu’elles ne fonctionnent pas, elles deviennent des zones de stockage avec un risque de débordement au niveau de la margelle
Qu’est-ce qui peut faire que les aliments ne descendent pas ? (FR 2ndaires)
1) mauvaise contraction de la paroi pharyngée
2) déficit du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO)
3) mauvaise propulsion linguale (stases dans les vallécules)
Que faire pour detecter une FR 2ndaire ?
faire parler le patient après quelques bouchées, car la FR secondaire s’entend par le caractère mouillé de la voix : commencer par lui faire faire un /a/, si voix ok, lui faire racler, tousser et écouter si cela fait remonter de la matière. Enfin, lui demander de redéglutir
quelle imagerie permet de voir les stases ?
radiocinéma
différentes atteintes possibles causant des fausses routes secondaires
• Défaut de péristaltisme pharyngé
- Atteinte du IX et/ou du X causant un problème de péristaltisme pharyngé
- Myasthénie à faiblesse musculaire
- Cérébrolésion
- Fatigabilité
• Retard ou mauvaise ouverture du SSO, qui peut être due à différentes atteintes :
- Atteinte du X
- Sténose du sphincter
- Œdème
- Achalasie à le sphincter ne s’ouvre plus
Que faire comme rééducation en cas de FR secondaires lors d’un défaut du péristaltisme pharyngé
Travail analytique du tonus pharyngé:
- /K/ /G/ /R/ /KRAN/ très puissants
- inspiration très profonde
- snuf
- masako
Travail des aliments:
Entraînement sur des textures de plus en plus compactes
Qu’adopter comme posture en cas de FR secondaires lors d’un défaut du péristaltisme pharyngé
- Inclinaison du tronc à 30° + flexion antérieure
- Inclinaison de la tête du côté sain
- Rotation flexion du côté lésé
- Projection du menton en avant (réduire la taille de vallécules)
- Tirer la peau du cou en avt lorsque le patient avale
- Appuyer sur le larynx d’un côté pour aider la vidange
Qu’adopter comme texture en cas de FR secondaires lors d’un défaut du péristaltisme pharyngé
- Texture plutôt fluide, grasse et homogène (image de l’aquaboggan)
- Petites quantités
- Rehausser le goût
Qu’adopter comme manoeuvres en cas de FR secondaires lors d’un défaut du péristaltisme pharyngé
- Double déglutition
- Déglutition contre résistance
- Après déglutition, élargissement de la distance menton sternum et déglutition à sec pour vider les réservoirs
- Hemmage ou toux volontaire puis déglutition
Que faire en cas de myasthénie ou de fatigabilité importante
Aménagement des repas :
- Petites quantités
- Fractionnement des repas : laisser le temps à toutes ces petites déglutitions de se faire correctement
- Complémentation orale pour réduire les autres apports per os
- Complémentation des apports per os par GPE ou SNG pour être sûr de couvrir suffisamment les apports nutritionnels.
GPE (gastrostomie percutanée endoscopique)
ne pas voir la GPE comme un système à vie, elle peut se poser et se retirer facilement. Elle peut être un véritable soutien ans le cas de patient dénutri, sortant de pneumopathie en permettant de reprendre l’alimentation per os en toute sécurité tout en garantissant des apports nutritionnels suffisants
SNG (sonde naso-gastrique)
SNG est donc extrêmement délétère pour la déglutition. Le risque est de tomber dans un cercle vicieux : on ne peut pas retirer la SNG car les apports ne sont pas encore suffisants, mais cela perturbe la déglutition donc le patient n’arrive pas à s’alimenter suffisamment, donc nécessité de conserver encore la SNG, etc.
Que faire en cas de difficultés d’ouverture du SSO ?
- Déglutition avec ouverture buccale +/- contre résistance (jaw-opening exercice)
- Shakera: patient est allongé et remonte la tête et regarde ses pieds, puis redescend la tête
- CTAR : chin thunk against resistance
Que faire en cas de difficultés de commande de relaxation du SSO ? (atteinte du X)
propose des toxiques botuliques (acte médical) pour permettre au SSO de se relaxer complètement
comment distinguer un pb au niveau du SSO ou de la langue ?
Si les patients expriment une gêne au niveau du haut du cou, c’est un problème de recul de la base de langue, si c’est plus bas, en dessous du larynx, c’est un problème d’ouverture du SSO.
Les différentes causes des FR silencieuses
- Atteinte hémisphérique bilatérale à ralentissement généralisé toux retardée, instable ou fatigabilité
- La présence d’une canule de trachéotomie : désafférentation
- Vieillissement
- Atteinte du X
VVST
test de déglutition développé à Rouen dont l’un des critères et l’évolution de la saturation de 3 points par rapport à la saturation de base –> cela serait le signe d’une FR silencieuse
prise en charge FR silencieuses
Ce qui est compliqué, c’est que nous n’avons pas d’impact de manière directe (on ne peut pas stimuler la sensibilité directement au niveau du larynx). Il faut alors renforcer tout ce qui est fonctionnel autour : faire de nombreuses stimulations en intra-buccal pour augmenter les afférences ainsi que du travail vocal si possible
Prise en charge trismus des muscles masticateurs
possible syndrome pseudo-bulbaire (atteinte bilatérale du néocortex)
On peut masser les masséters pour essayer de relâcher le trismus. Attention si le patient souffre de bruxisme, il faut l’envoyer chez un orthodontiste afin de faire une gouttière afin qu’il ne s’abîme pas les dents
–> Chez ces patients, observer s’il y a un réflexe d’ouverture à la cuillère ce qui peut être un moyen de faire ouvrir la bouche au patient à son insu.
PEC Défaut de mobilité associés à une perte de la sensibilité des muqueuses buccales
- Atteinte du V
Certaines bouches peuvent être douloureuses, comme si elles présentaient une hyperesthésie. Il faut travailler la sensibilité des muqueuses en douceur.
PEC incoordination de la mastication
- Atteinte cérébelleuse
Travailler sur des mouvements volontaires, tout d’abord en faisant des mouvements lents puis rapides et enchaînés
rééducation en cas d’atteinte de la mastication
- Difficultés de stabilité de la mandibule : ouverture contre résistance
- Eparpillement dans les sinus gingivaux
o Travail de compensation avec la langue
o Gonfler les joues alternativement - En cas d’hypertonie des masséters : massages endo et exobucaux
- Travail de l’ouverture et de la fermeture avec des objets de plus en plus gros (avec des seringues ou des pinces à linge)
- Rééducation ATM
compensation texture en cas atteinte de la mastication
- Texture plutôt liquide et fluide pour l’alimentation
- Texture compacte et caoutchouteuse pour la rééducation
posture texture en cas atteinte de la mastication
aucune posture particulière ne permet d’amélioration
incontinence labiale + stases dans les sillons gingivo-jugaux peuvent être dus à une atteinte :
- unilatérale : atteinte du VII
- bilatérale ou inconstante : myasthénie, PRN, (polyradiculonévrite) ou syndrome de Guillain-Barré, SLA
rééducation en cas d’atteinte de la mobilité labiale
- Massage de l’orbiculaire des lèvres et des buccinateurs en cas d’atteinte périphérique
- Travail analytique de la pince labiale
compensation texture en cas d’atteinte mobilité labiale
- Texture plutôt épaissie pour éviter les fuites labiales
- Hydratation épaissie ou à la paille pour permettre une propulsion vers l’arrière
posture en cas d’atteinte mobilité labiale
Eviter la flexion antérieure, car gêne ++ sur les liquides
compensation en cas atteinte mobilité labiale
- Mouchoir au coin des lèvres
- Appuis avec l’index
Hypomobilité linguale
Cérébrolésion, avec dissociation automatico-volontaire dans le cas des AVC et TC
La déglutition peut être pathologique mais fonctionnelle donc
On ne cherche pas à ce que la déglutition soit normale mais bien fonctionnelle.
Déviation de la langue
- Si déviation du côté ipsilatéral à la lésion : lésion au niveau du tronc
- Si déviation controlatérale à la lésion : lésion au niveau du néocortex
- Si Déviation ipsilatérale + amyotrophie + fasciculation = atteinte paralytique du XII
Mvmts paradoxaux de la langue pendant la mastication, origine
Rolling (mouvements antéro-postérieurs ne permettant pas de déglutir que l’on retrouve ntt dans la maladie de Parkinson) +/- fasciculation : atteinte sous-corticale. Les fasciculations sont des signes de SLA ou de reprise de l’activité musculaire (anarchique) en cas d’atteinte du tronc cérébral.
aLangue anarchique avec seulement certaines zones qui se contractent = atteinte au niveau du tronc au niveau du XII qui sont en train de récupérer de manière anarchique.
• Rééducation –> En cas d’atteinte de la mobilité de la langue
- Praxies linguales (pas + de 10min par séance)
- Matériel des cuillères Ora-light non nécessaire mais intéressant
- Claquement de langue : médian, latéraux et antérieurs
- Mouvements articulatoires choisis
- Vibrations à 70 Hz
- Exercices évoqués ci-dessus pour le recul de la base de langue
• Compensation texture –> En cas d’atteinte de la mobilité de la langue
Texture plutôt liquide et fluide pour l’alimentation
• Posture–> En cas d’atteinte de la mobilité de la langue
Flexion à 30° du tronc
atteintes possibles du voile du palais
• Paralysie d’un hémi-voile
Atteinte du IX embêtante car c’est la partie de la stimulation de la déglutition
• Elévation incomplète ou retardée Atteinte sous-corticale
rééducation en cas d’atteinte de la mobilité du voile du palais
- Inspirer par le nez et souffler fortement par la bouche (pince nez pour montrer la différence)
- Exercices de souffle
- Opposition orale/ nasale : +/- tenue, +/- enchaînée
- Bâillement
Compensation de texture en cas d’atteinte de la mobilité du voile du palais
aucune, les liquides sont plus à risque de régurgitation nasale mais ce n’est rien de grave.
posture en cas d’atteinte de la mobilité du voile du palais
aucune
à quoi peut être liée une paralysie du l’hémipharynx ?
- Une atteinte du X = déficit du péristaltisme
- Une atteinte du IX = hypoesthésie d’un hémipharynx et abolition unilatérale du réflexe de déglutition
Que faire en cas d’atteinte de la mobilité de la paroi pharyngée (défaut du péristaltisme pharyngé, myasthénie ou de fatigabilité importante) ?
conduite identique aux FR secondaires
Travail analytique du tonus pharyngé:
- /K/ /G/ /R/ /KRAN/ très puissants
- inspiration très profonde
- snuf
- masako
Travail des aliments:
Entraînement sur des textures de plus en plus compactes
• cause Perturbation sur le 1/3 postérieur de la langue
Atteinte du IX: atteinte qui est embêtante car cette partie de la langue est la zone de déclenchement du réflexe de déglutition
• cause Perturbation sur les 2/3 antérieurs de la langue
Atteinte du VII
• cause changement des perceptions de la langue
- TC
- Post-radique
- Perturbation au niveau de l’insula
rééducation perturbation du goût
- Distinction des saveurs : sucré, de l’amer, du salé et de l’acide
- Comparaison de deux goûts
- Reconnaissance des arômes +/- proches (rétro-olfaction)
- Renforcement des sensations trigéminales à renforcer toutes les sensations en bouche
- Travail des afférences olfactives
- Travailler sur la mise en bouche de textures différentes à des températures différentes
• Désensibilisation du réflexe nauséeux
- Massages intra-buccaux progressifs (gencives, langue et palais)
- Stimulation progressive avec une brosse à dents
- Exercices à réaliser tous les jours, plusieurs fois par jour
cause de bavage du patient
- Du fait des troubles de la déglutition la salive n’est plus évacuée
- L’ouverture permanente de la bouche
- La présence d’une canule de trachéotomie et d’un ballonnet, (parfois hypersialorrhées)
PEC bavage du patient
Proposer des anticholinergique
Travailler avec des bâtonnets glacés
Travailler sur la motricité de la face
Travailler sur les capacités de déglutition volontaire ou proposer des stimulations afférentielles
positionnement en évitant une tête trop en avant
cycle normal du souffle lors de la déglutition
on inspire, on commence à expirer, on déglutit, puis on finit d’expirer
comment travailler l’inspiration ?
- Triflo, Voldyne
- Débimètre de pointe pour la toux
comment travailler l’expiration ?
- Plumes, objets de plus en plus lourds
- Bulles
- Souffler dans un verre avec une paille +/- large et en remplissant +/- le contenant
à quoi et lié un défaut de l’élévation du larynx ?
- Atteinte conjointe du V, du VII et du XII
- Hypotonie, amyotrophie
- Déficit dans la conduction du signal
- Hypertonie des antagonistes
rééducation atteinte de l’élévation du larynx ?
- Renforcement des muscles sous hyoïdiens
- Myofeed-back: électrodes posées en regard du larynx
- Modulation de hauteur
- Tirer la langue très loin mâchoire ouverte
compensation dysfonctionnement SSO ?
- Vibrateur sur le larynx
- Tirer la peau du cou en avant
- Bien travailler sur le dégagement du larynx en haut et en avant
objectiver un dysfonctionnement du SSO, les examens sont :
- Le radiocinéma
- La manométrie
- La nasofibroscopie
