Chapitre 5 : Réglementation en assurance médicaments (perspective du secteur privé)

Question 1

Quel est le but de la loi canadienne sur la santé?

Answer 1

S’assurer que tous les Canadiens aient accès aux soins médicaux requis sans avoir à débourser au point de service

Question 2

Quels sont les 5 critères de la loi canadienne sur la santé?

Answer 2

1. Gestion publique
2. Intégralité (tous les soins prodigués dans un hôpital)
3. Universalité (tout le monde)
4. Transférabilité (d’une province à l’autre)
5. Accessibilité

Question 3

Que fait la loi canadienne sur la santé?

Answer 3

Elle établit les conditions que les provinces doivent respecter pour avoir droit aux transferts fédéraux en matière de santé. Elle inclue les soins dispensés dans les hôpitaux, l’accès aux médecins, les médicaments en milieu hospitalier. Tant que les principes sont respectés, chaque province a l’autonomie d’établir ses programmes de santé. Le fédéral n’exige pas, encore du moins, une couverture des médicaments obligatoire

Question 4

Quelles sont les grandes lignes de la loi sur l’assurance médicaments?

Answer 4

1. Désir de s’assurer que tous les québécois soient couverts pour leurs médicaments
2. Il y avait des programmes auparavant, mais certains québécois étaient sans couverture
3. Obligation de s’assurer, soit par le public, soit par le privé
4. Si admissible à une couverture privée, doit y adhérer obligatoirement

Question 5

Quelles sont les choix possibles pour les 65 ans et + par rapport à la loi sur l’assurance médicaments?

Answer 5

1. Couverture par le régime public
2. Couverture par le régime privé en autant que ce dernier offre la couverture minimale du régime public
3. Couverture par le régime public et couverture complémentaire par le régime privé
   ** Coûts importants pour rester avec le privé après 65 ans

Question 6

VRAI OU FAUX
Il y a d’autres provinces qui a un programme obligatoire de couverture pour les médicaments.

Answer 6

Faux.

Question 7

Quels ont été les impacts de la loi sur l’assurance médicaments sur le travail des actuaires?

Answer 7

• Très peu de temps pour se conformer
• Loi pas toujours claire, beaucoup d’interprétation
• Impliqué pour mesurer les impacts pour les compagnies d’assurance
• Donne leur opinion sur les risques d’une nouvelle loi, de son application, interprétation des contrats
• S’assurer que la tarification reflétait la nouvelle couverture et faire des ajustements de prix

Question 8

Quelles mesures ont été prises pour partager l’information, les connaissances, l’interprétation…?

Answer 8

1. Comités d’industrie
2. Échange avec les pairs
3. Table d’échange avec la RAMQ

Question 9

Quels sont les paramètres du régime public?

Answer 9

• Administré par la RAMQ
• Liste de médicaments RAMQ
• Rôle de l’INESSS : décide si on doit couvrir ou pas un certain médicament
• Mesure du patient d’exception
• Contribution annuelle par personne, ajustée en fonction des revenus
• Franchise mensuelle de 22,25$
• Coass de 35%
• Montant maximal de 1161$ par année

Question 10

Qu’est-ce que la mesure du patient d’exception?

Answer 10

Couverture par le régime public de médicaments non inscrits à la liste de médicaments pour une indication thérapeutique ne figurant pas sur la liste

Question 11

Qui sont exemptés de contribuer au régime public?

Answer 11

• Moins de 18 ans
• Entre 18 et 25 ans aux études
• Déficience fonctionnelle
• 65 ans et + recevant plus de 94% du SRG

Question 12

Quels sont les rôles de l’AQPP (Association québécoise des pharmaciens propriétaires)?

Answer 12

1. Négociation avec le gouvernement pour les honoraires des pharmaciens pour le volet du régime public
2. Obligation pour les pharmaciens de divulguer les honoraires sur le relevé remis à l’assuré
3. Obligation pour le privé de couvrir également d’autres services offerts par les pharmaciens

Question 13

Qu’est-ce que le dirigisme et est-ce que le secteur privé peut en faire?

Answer 13

L’assureur ne peut pas changer le taux de coassurance selon la pharmacie. Tout ce qu’elle peut faire c’est informé les assurés des différences de prix entre les pharmacies

Question 14

Comment et par qui se fait l’établissement du prix d’un médicament?

Answer 14

• CEPMB, loi sur les brevets
• Réglementation des prix des médicaments brevetés vendus au Canada
• S’assurer que les canadiens ne paient pas de prix excessifs
• Comparaison avec le prix de France, Allemagne, Italie, … (pas US et Suisse)

Question 15

Quelles sont les 5 montants importants dans l’établissement du prix d’un médicament?

Answer 15

1. Prix coutant payé par le pharmacien
2. Honoraires professionnels
3. Prix RGAM
4. Montant payé par l’assureur
5. Montant payé par l’assuré

Question 16

Impacts de la loi sur le secteur privé.

Answer 16

• Couverture du privé doit être au moins aussi généreuse que celle du public
• Dès qu’un promoteur privé offre un régime d’assurance collective, il doit obligatoirement inclure l’assurance médicaments (sauf exceptions)
• Ils doivent s’assurer que les contrats sont conformes à la couverture exigée
• Doivent s’assurer de mettre en commun le risque

Question 17

Quelles sont les différences entre le régime public et les régimes privés?

Answer 17

• AQPP négocie ses honoraires avec le gouvernement
• Pour le secteur privé, pas de négociations, entente administrative avec les tiers payeurs
• Le secteur privé ne peut imposer des plafonds aux honoraires des pharmaciens
• Couverture généralement plus dispendieuse au privé
• Couverture du privé beaucoup plus complète

Question 18

Nommer une problématique de l’obligation d’adhérer au régime privé.

Answer 18

Pression financière pour les assurés à faibles revenus

Question 19

Nommer deux solutions à la problématique.

Answer 19

1. Certains supportent qu’un régime provincial public universel pour les médicaments réglerait le problème
2. La fiscalité pourrait être une avenue à étudier (crédit d’impôts pour faibles revenus au secteur privé)

Question 20

Qu’est-ce que l’ACCAP?

Answer 20

• Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes
• Représente les intérêt du secteur privé et de leurs clients
• Établit notamment des principes directeurs pour un traitement équitable des assurés dans la gestion des réclamations
• Représentation auprès du gouvernement : RAMQ
• Négociation avec AQPP

Question 21

Que fait la Loi sur les assureurs?

Answer 21

1. Impose certaines conditions contractuelles, dispositions pour protéger le consommateur
2. Protège l’assuré en cas de transfert d’assureur pour qu’il ne perde pas de protections
3. Permet des montants d’assurance vie à transformer lors de la perte d’une couverture d’assurance collective

Question 22

Quels sont les grands principes de la mutualisation des risques?

Answer 22

1. Répartition sur un ensemble de groupes des impacts financiers de la réalisation d’un risque
2. Peut s’appliquer par individu ou pour l’ensemble d’un groupe
3. Les réclamations ne sont pas imputées directement à l’expérience du groupe

Question 23

Pourquoi y a-t-il mutualisation des risques en assurance médicaments au Québec?

Answer 23

1. Pour éviter que le gouvernement ne conserve que les mauvais risques
2. Couverture des médicaments à un prix abordable pour tout le monde

Question 24

Qu’est-ce que la SCAMQ?

Answer 24

1. Société de compensation en assurance médicaments du Québec
2. Société privée, à but non lucratif, constituée de membres liés et non liés à l’industrie
3. Rend des comptes au ministre de la santé et des services sociaux qui doit approuver les paramètres
4. Responsable de l’établissement des principes et des paramètres de mutualisation
5. Repose sur un consensus de l’industrie
6. Paramètres révisés chaque année
7. Faire en sorte qu’un groupe n’ait pas à assumer une réclamation catastrophique dans l’établissement de sa prime
8. Risque réparti selon l’exposition au risque de chacun des assureurs en fonction de la taille des groupes
9. Au final, seulement un transfert d’Argent entre assureurs

Question 25

Quelles sont les règles et paramètres de la SCAMQ?

Answer 25

1. Seuil de mise en commun
2. Nombre de personnes conjointement responsable du risque
3. Notion de lien financier important
4. Éviter l’antisélection dans la constitution des groupes
5. Le bloc d’affaires d’un courtier ne constitue par un groupe, doit appliquer des seuils propres à chaque groupe
6. Les charges de mutualisation se calculent selon le nombre de certificats québécois
7. La taille du groupe dépend du nombre de certificats totaux

Question 26

Quels sont les impacts de la SCAMQ sur la tarification des groupes?

Answer 26

1. On remplace des prestations par une moyenne des prestations
2. Application des frais de l’assureur et des facteurs de tendance
3. Le marché utilise des charges de mutualisation déterminées par la SCAMQ, toutefois, rien ne nous oblige à le faire
4. Seuil par certificat, selon la taille du groupe
5. Charges de mutualisation varient selon le seuil et le statut de l’adhérent
6. Tous les médicaments
7. L’assureur peut choisir d’offrir un seuil de mise en commun plus bas que celui prescrit