cases

Question 1

En 27-årig kvinde retter henvendelse til egen læge grundet øget vaginalt udflåd gennem nogle dage. Ingen tidligere gynækologiske sygdomme i anamnesen eller disposition herfor. Menarche som 15-årig. Menstruationscyklus 27 dage, regelmæssig.

Ved den gynækologiske undersøgelse findes hvidt, tykt udflåd med osteagtig konsistens. Forandringerne sidder på en ildrød og vulnerabel vaginal slimhinde. Under undersøgelsen påpeger patienten, at det egentlig er tid til den cervixcytologiske prøve (smear), og ønsker den således foretaget, når nu du er i gang med den gynækologiske undersøgelse.

Kvinden angiver desuden kløe og svie, og at tilstanden er ledsaget af dysuri og dyspareuni. Ingen kontaktblødning. Ingen temperaturforhøjelse.

1- Hvilken tilstand mistænker du?
2- Hvad er behandling? hvordan behandles recidiv?
3- Disponerende faktorer
4- skal hendes partner behandles?
5- hvis pt angiver øget udflåd, der er tyndtflydende, homogent og gråligt hvidt med en fiskeagtig lugt, hvilken diagnose mistænkes og hvordan verificeres dette?
6- hvordan ville det behandles

Answer 1

En 27-årig kvinde retter henvendelse til egen læge grundet øget vaginalt udflåd gennem nogle dage. Ingen tidligere gynækologiske sygdomme i anamnesen eller disposition herfor. Menarche som 15-årig. Menstruationscyklus 27 dage, regelmæssig.

Ved den gynækologiske undersøgelse findes hvidt, tykt udflåd med osteagtig konsistens. Forandringerne sidder på en ildrød og vulnerabel vaginal slimhinde. Under undersøgelsen påpeger patienten, at det egentlig er tid til den cervixcytologiske prøve (smear), og ønsker den således foretaget, når nu du er i gang med den gynækologiske undersøgelse.

Kvinden angiver desuden kløe og svie, og at tilstanden er ledsaget af dysuri og dyspareuni. Ingen kontaktblødning. Ingen temperaturforhøjelse.

1- Hvilken tilstand mistænker du?
- vulvovaginal candidiasis. (90% er candida albicans)

2- Hvad er behandling? hvordan behandles recidiv?

• Standardbehandlingen er et azolpræparat (Fluconazol)
• Ved akut vulvovaginal candidiasis anbefales lokalterapi,
• en engangsbehandling med høj dosis mindst lige så effektiv som flere dages behandling med mindre doser

3- Disponerende faktorer
- antibiotisk behandling, prednisolon eller anden immunsuppressiv behandling, svangerskab, diabetes mellitus, lokal varme, fugtighed og tætte klæder.

4- skal hendes partner behandles?

• ikke nødvendig, hvis partneren er symptomfri.
• Ved recidiverende svampeinfektion anbefales partnerbehandling uafhængig af symptomer.

5- hvis pt angiver øget udflåd, der er tyndtflydende, homogent og gråligt hvidt med en fiskeagtig lugt, hvilken diagnose mistænkes og hvordan verificeres dette?
-Bakteriel vaginose (hyppigste årsag til udflåd og lugtgener fra underlivet. Den er asymptomatisk hos 50%. Associerede symptomer ved BV er pletblødninger, mavesmerter og vaginal kløe

(-diagnosticeres ved Amsels 4 kriterier (3 ud af 4).
1Homogent, gråligt tyndtflydende flour. 2 vaginalsekret ph >4.5. 3 positiv amintest. 4 påvisning af clue cells)

6- hvordan ville det behandles
-Der kan behandles systemisk eller lokalt med Metronidazol (førstevalg) eller Clindamycin.
mælkeprodukter og pH-sænkende midler har ikke dokumenteret effekt i behandling af BV.

Question 2

21-årig kvinde. Studerende. Menarche som 14-årig. Regelmæssig menstruation. Anvender ingen fast medicin eller prævention. Kvinden retter henvendelse til egen læge grundet svie ved vandladning.

1- nævn 5 relevante differentialdiagnoser.
2- supplerende spørgsmål

hendes sviende smerter ved vandladning er værst tidligt i vandladningen. Føler, at urinrøret er irriteret. Har endvidere bemærket tilkomst af øget vaginalt udflåd samt episodisk murrende ømhed nederst i abdomen. Har haft et nyligt partnerskift og har i perioder bemærket ubehag ved samleje. Haft gener gennem ca. 14 dage.

3- Hvilken tilstand er der tale om + ætiologi?
4- hvad observeres ved denne tilstand, samt hvilke parakliniske undersøgelser fortager du?
5- behandling? Partnerbehandling?
6- Mulige komplikationer?

1 måned senere indbringes samme kvinde til Den Fælles Akutmodtagelse på baggrund af kraftige bilaterale nedre abdominale smerter. Aktuelle er ledsaget af purulent udflåd, pletblødning, febrilia (38,9°C) samt kvalme og opkastninger.

Samme kvinde indbringes til FAM. præsenterer med kraftige bilaterale nedre abdominale smerter. ledsaget af purulent udflåd, pletblødning, febrilia (38,9°C) samt kvalme og opkastninger.

7- hvilken tilstand mistænkes? + parakliniske undersøgelser

8- Hvordan behandles dette?

Answer 2

21-årig kvinde. Studerende. Menarche som 14-årig. Regelmæssig menstruation. Anvender ingen fast medicin eller prævention. Kvinden retter henvendelse til egen læge grundet svie ved vandladning.

1- nævn 5 relevante differentialdiagnoser.
Cystit, Uretrit, pyelonefritis, cercicitis, vulvovaginit

2-supplerende spørgsmål

• Dysuri, pollakisuri og suprapubiske smerter? (cystit symptomtriade)
• symptomvarighed (<7 dage og fravær af vaginale symptomer = 95% sandsynlighed for cystit
• feber, kulderystelser, kvalme opkast (pyelonefritis)
• Svie tidligt eller sent under vandladning? (Cystitter oftest svie i slutningen af vandladningen. Uretritter oftest svie, som er værst tidligt i vandladning)
• Mukopurulent udflåd, dysuri, kontakt- og/eller pletblødning? (cervitis, oftest pga klamydia)

hendes sviende smerter ved vandladning er værst tidligt i vandladningen. Føler, at urinrøret er irriteret. Har endvidere bemærket tilkomst af øget vaginalt udflåd samt episodisk murrende ømhed nederst i abdomen. Har haft et nyligt partnerskift og har i perioder bemærket ubehag ved samleje. Haft gener gennem ca. 14 dage.

3- Hvilken tilstand er der tale om + ætiologi?

• Ud fra sygehistorien må cervicitis mistænkes.
• Chlamydia trachomatis = hyppigeste STD i DK

4- hvad observeres ved denne tilstand, samt hvilke parakliniske undersøgelser fortager du?
- cervix kan være rød, ødematøs og slimhinden vulnerabel, mens portio og vagina slimhinde upåvirket.. evt mukopurulent sekret fra orificium.
-podning fra urethra cervikalkanal for PCR test.
Mænd kan testes ved urinprøve eller urethralpodning.

5- behandling? Partnerbehandling?

• Azithromycin som engangsdosis anbefales som primær behandling. alternativt tetracycliner i 7-10 dage
• Partnerbehandling altid indiceret

6- mulige komplikationer
kan ubemærket brede sig til genitalia interna og medføre blivende forandringer som øger risikoen for infertilitet og ekstrauterin graviditet.

Samme kvinde indbringes til FAM. præsenterer med kraftige bilaterale nedre abdominale smerter. ledsaget af purulent udflåd, pletblødning, febrilia (38,9°C) samt kvalme og opkastninger.

7- hvilken tilstand mistænkes? Hvilke parakliniske undersøgelser foretager du?

• PID (hyppigste årsag i DK er chlamydia)
• BT, puls, sat, RF, temp, u/s-hcg, urinstix, bloddyrkning, blodtype, abdominal palpation, GU, transvaginal UL,

8- Hvordan behandles dette?
-Der findes ingen alment accepteret standardbehandling
AB bør dække klamydia (f.eks. tetracykliner, makrolider), anaerobe bakterier (f.eks. metronidazol) og ved mistanke om gonoré suppleres med cef- triaxon (et cefalosporinpræparat).

Question 3

20-årig kvindes menstruation er udeblevet, hvorfor hun på apoteket har købt en graviditetstest. Denne er positiv. På baggrund af uønsket graviditet retter kvinden nu henvendelse til sin praktiserende læge med henblik på mulighed for abort. Du kender ikke patienten fra tidligere konsultationer.

1- relavamte anamnistiske spørgsmål

Der skønnes foster gestationsalder til 9 uger (ud fra mens første dag).

2- Nævn hvem kan få provokeret abort
3- Nævn indikationer for provokeret abort efter uge 12+0
4- hvilke undersøgelser foretages i almen praksis før henvisning til gyn?
5- beskriv proceduren ved medicinsk og kirurgisk abort, og deres fordele/ulemper
6- kvinden vælger kirurgisk abort. Testede positivt for chlamydia. hvad gør du

Answer 3

20-årig kvindes menstruation er udeblevet, hvorfor hun på apoteket har købt en graviditetstest. Denne er positiv. På baggrund af uønsket graviditet retter kvinden nu henvendelse til sin praktiserende læge med henblik på mulighed for abort. Du kender ikke patienten fra tidligere konsultationer.

1- relavamte anamnistiske spørgsmål

• Menstruationsforhold (sidste menstruations første dag, cyklus).
• Anvendelse af kontraceptiva.
• Tidligere graviditeter, fødsler og aborter.
• Socioøkonomiske forhold (civilstand, ud- dannelse/arbejde, boligforhold m.m.).
• Ugunstige påvirkninger i arbejdsmiljø (fysiske, kemiske m.m.).
• Genetisk betingede sygdomme i familien (fragilt X-syndrom, Downs syndrom m.m.).
• Kronisk behandlingskrævende medicinske eller psykiatriske sygdomme (diabetes, epilepsi, depression m.m.).
• Misbrug (medicin, alkohol m.m.).

Der skønnes foster gestationsalder til 9 uger (ud fra mens første dag).

2. Nævn hvem kan få provokeret abort
   -Kvinder over 18 år
   < 12 uger = fri abort
   > 12 uger kun med samrådstilladelse
   -Kvinder under 18 år med forældre- eller samrådstilladelse

3- Nævn indikationer for provokeret abort efter uge 12+0
-Lægelig indikation (kræver ikke samrådstilladelse), socialmedicinsk, etisk, genetisk og social indikation samt egnethed.

4- hvilke undersøgelser foretages i almen praksis før henvisning til gyn?
-ID, anmodninging om svangerskabsafbrydelse (blanket A, underskrevet af læge og abortsøgende)
U/S- hcg, podning for klamydia, blodtype.
På sygehuset foretages ultralyd for at sikre intrauterin graviditet og den formodede gestationsalder (ud fra crown-rump-length)

5- beskriv proceduren ved medicinsk og kirurgisk abort, og deres fordele/ulemper
-Medicinsk abort, Mifegyne (Mifepristone) - Progesteron-antagonist
Dag 0
Påvirker cervix, endometriet, kontraktiliteten og følsomhed for PG
Succesrate alene 60 %
-Cytotec (Misoprostol) - Uteruskontraherende
Dag 2
Succesrate alene 40-83 %
Gentage Cytotec til abort igangsættes
-Fordele: Ingen OP-relaterede risici (bedøvelse, infektion, perforation) -Kan foregå ambulant -Pårørende kan være med
-Ulemper: Tager længere tid -Lille risiko for inkomplet abort (5%)
-Kraftig blødning 10-14 dage -Kræver ekstra kontrol

-kirurgisk abort udføres ved vacuum aspiration efter dilatation af cervikal kanal. Mindre successful/egnet før gestationsalder 7+0.
-udføres i generel anæstesi. Anti-D gives til alle rhesusnegative kvinder postoperativt, hvis gestationsalderen er 8+0 eller derover.
Fordele: Hurtigt overstået -Færre smerter -Mindre blødning -Lavere risiko for inkomplet abort
Ulemper: Bedøvelse (GA) -Ventetid -Risiko for skade -Risiko for infektion -Kan være farligt ift. fremtidig graviditet

6- kvinden vælger kirurgisk abort. Testede positivt for chlamydia. hvad gør du
- der gives azithromycin som engangsordination. Er infektionsstatus ukendt, gives profylaktisk azithromycin før evacuatio uteri.

Question 4

Du er læge på gynækologisk afdeling, hvor en 35-årig kvinde, gravida 4/para 2, er henvist af praktiserende læge på grund af frisk vaginal blødning. Tidligere gynækologisk: 2 normale fødsler og 1 spontan abort i uge 10. Aktuelt ønsket graviditet, uge 13+1. Kvinden har subjektive graviditetssymptomer i form af brystspænding og kvalme, som dog er aftaget en smule den seneste uge. Ingen smerter.

1- mulige differentialdiagnoser

Paraklinisk påvises positiv U-hCG. gynækologisk undersøgelse viser lukket orificium med pågående sparsom blødning. Transvaginal ultralydsskanning viser gestationssæk med fosteranlæg sv.t. uge 7+3 uden hjerteaktion.

2- hvilke diagnoser mistænker du, og behandling?
3- hvorfor tilbydes profylaktisk anti- D-immunglobulin, hvad er patogenesen bag denne tilstand
4-nævn maternelle årsager til spontan abort

Answer 4

Du er læge på gynækologisk afdeling, hvor en 35-årig kvinde, gravida 4/para 2, er henvist af praktiserende læge på grund af frisk vaginal blødning. Tidligere gynækologisk: 2 normale fødsler og 1 spontan abort i uge 10. Aktuelt ønsket graviditet, uge 13+1. Kvinden har subjektive graviditetssymptomer i form af brystspænding og kvalme, som dog er aftaget en smule den seneste uge. Ingen smerter.

1- mulige differentialdiagnoser

• Spontan abort (positiv hCG, frisk vaginal blødning, moderate underlivssmerter).
• Ekstrauterin graviditet (positiv hCG, svæ- re/vedvarende smerter, vaginal blødning, ømhed/lokal udfyldning).
• Cervicit (mukopurulent udflåd, dysuri, kontakt- og/eller pletblødning).
• Placenta praevia (vaginal blødning uden smerter).
• Abruptio placentae (vaginal blødning med smerter, øget uterintonus).

Paraklinisk påvises positiv U-hCG. gynækologisk undersøgelse viser lukket orificium med pågående sparsom blødning. Transvaginal ultralydsskanning viser gestationssæk med fosteranlæg sv.t. uge 7+3 uden hjerteaktion.

2- hvilke diagnoser mistænker du, og behandling?

• Missed abortion. fosteret er dødt men ikke udstødt
• anbefales ikke spontant forløb pga lav successrate (28%). kirurgisk eller medicinsk behandling, valget tages af kvinden.Anti-D gives til rhesusnegative kvinder ved missed abortion med en ultralydsverificeret gestationsalder > 7+6

3- hvorfor tilbydes profylaktisk anti- D-immunglobulin, og hvad er patogenesen bag denne tilstand?

• man forsøger at undgå rhesusimmunisering.
• rhesusimmunisering kan indtræde hos en gravid RhD-negativ kvinde, der bærer et RhD-positivt foster.

4-nævn maternelle årsager til spontan abort

• stigende alder, kromosomfejl, anatomiske årsager, komorbiditet (DM, thyroidea sygdomme og SLE), NSAID i første trimester
• Paternelle årsager- kromosomfejl, alkohol, rygning, stofmisbrug, kemo, erhverv (giftig dampe, kemikalier)

Question 5

En 29-årig kvinde retter henvendelse til sin praktiserende læge på baggrund af uregelmæssige menstruationer. Kvinden er i et fast forhold. Ingen børn, men har ønske herom. Anvender ikke kontraception.

1- Beskriv den basale udredning af kvinden ovenfor, med symptomet blødningsforstyrrelse.

Der foretages udredning som beskrevet ovenfor. Anamnestisk findes uregelmæssige blødninger med ca. 40-70 dage mellem menstruationerne. Varierende blødningsstyrke. Kvinden har ikke haft regelmæssig menstruation siden menarche som 14- årig. BMI 28 kg/m2. Den gynækologiske undersøgelse er normal. U-hCG er negativ.

2- Klassificer kvindens blødningsmønster.
3- Hvilken diagnose mistænker du?
4- Angiv, hvilke anamnestiske oplysninger du ønsker at supplere med, som ydermere kan styrke din mistanke.
5- Diagnostiske kriterier for PCOS.

Kvinden diagnosticeres med PCOS. Hun udtrykker graviditetsønske og er moderat overvægtig (BMI 28 kg/m2). Angiv, hvilke behandlingstiltag du vil tilbyde, farmakologiske som non- farmakologiske.

6. hvilke behandlingstiltag vil du tilbyde?
7. Såfremt kvinden ikke har noget graviditetsønske, hvilke(n) behandling(er) vil du da tilbyde?

8- senfølger til PCOS

Answer 5

En 29-årig kvinde retter henvendelse til sin praktiserende læge på baggrund af uregelmæssige menstruationer. Kvinden er i et fast forhold. Ingen børn, men har ønske herom. Anvender ikke kontraception.

1- Beskriv den basale udredning af kvinden ovenfor, med symptomet blødningsforstyrrelse.

• Anamnesen: fokuser på typen af blødningsforstyrrels: hyppighed, regelmæssig/uregelmæssig, styrke, varighed. tidl gyn/obs, ledsagesymptomer, familieanamnese og medicinindtagelse
• objektiv us: fedme, BMI, androgenisering, abnormblødningstendens, anæmi
• GU: uterus størrelse, ømhed, udfyldninger. sikre at der ligger cervixcytologisk prøve < 3år
• laboratorie: u/s-hcg. pt med kraftig blødning ->hgb

Der foretages udredning som beskrevet ovenfor. Anamnestisk findes uregelmæssige blødninger med ca. 40-70 dage mellem menstruationerne. Varierende blødningsstyrke. Kvinden har ikke haft regelmæssig menstruation siden menarche som 14- årig. BMI 28 kg/m2. Den gynækologiske undersøgelse er normal. U-hCG er negativ.

2- Klassificer kvindens blødningsmønster.
- oligomenore (> 35 dage og < ½ år)

3-Hvilken diagnose mistænker du?
PCOS

4- Angiv, hvilke anamnestiske oplysninger du ønsker at supplere med, som ydermere kan styrke din mistanke.

• Fertilitetsanamense
• Vægtanamnese, kost, fysisk aktivitet
• Udvikling af hirsutisme og akne
• Familieanamnese med forekomst af PCOS og type 2-diabetes
• Medicinliste.

5-Diagnostiske kriterier for PCOS. (2 ud af 3)
-oligo/amenorre, mindst 1 polycystisk ovarie, klinisk og/eller biokemisk tegn på hyperandrogenisme

Kvinden diagnosticeres med PCOS. Hun udtrykker graviditetsønske og er moderat overvægtig (BMI 28 kg/m2). Angiv, hvilke behandlingstiltag du vil tilbyde, farmakologiske som non- farmakologiske.

6. hvilke behandlingstiltag vil du tilbyde?
   Den mest effektive behandling af adipøse kvinder med PCOS er vægttab og motion.
   målet er at lindre symptomerne ved PCOS, men også i forbindelse med infertilitet og graviditetsønske at inducere ovulation og dermed fertilitet.
   medicinsk behandling består af follikelstimulation med clomifem.
   -metformin, som bedrer ovulations- og graviditetsrater.
   evt IVF.

7- Såfremt kvinden ikke har noget graviditetsønske, hvilke(n) behandling(er) vil du da tilbyde?
- p-piller vil regulere blødningsmønstret og mindske eventuelle symptomer på hyperandrogenisme. Akne og i mindre grad hirsutisme, bedres betydeligt.

8- senfølger til PCOS
- øget risiko for udvikling af det metaboliske syndrom, hvorfor der bør undersøges for dette samt type 2-dia- betes med BMI, lidpidprofil, blodtryk, taljemål, HbA1c og fasteblodsukker ved diagnosetidspunktet.

Question 6

En 33-årig kvinde henvender sig til sin praktiserende læge på baggrund af ømhed og smerter i nedre abdomen gennem 3 år, som efterhånden er blevet socialt og erhvervsmæssigt invaliderende. Smerterne er mere eller mindre konstante. Kvinden ryger ca. 10 cigaretter dagligt.

1- hvilke anamnestiske spørgsmål der er relevante som led i udredningen/ diagnosesøgningen

Det oplyses, at kvinden har oplevet tiltagende træthed og et større søvnbehov. Endvidere gastrointestinale symptomer i form af defækationssmerter, diarré og rektalblødning, oftest i relation til menstruationen. Initialt var smerterne overvejende præmenstruelle med forværring under menstruationen og omkring ægløsningstidspunktet. Smerternes karakter varierer, men debuterede som dunkende. Smerterne debuterede efter ophør med p-piller pga. graviditetsønske. Graviditet endnu ikke opnået. Der foreligger ingen kendt familiær disposition til underlivssygdomme.

2- differential diagnoser
3- forklar kvindens GI symptomer
4- golden standard for diagnosticering

Du diskuterer flere forskellige behandlingsmuligheder med kvinden. Det er kvindens primære ønske at blive smertefri, at reducere væksten af endometriosevævet og forhindre recidiv. Der foreligger intet graviditetsønske.

5- farmakologisk behandling
6- Hvad er den overordnede prognose

kvinden opstartes i monofasisk p-pille og diclon.
vender tilbage 3 mdr senere. præsenterer med ømhed i det en ben ved aktivitet, der lindres ved elevation og hvile. Der ses også ensidig rødme og ødem

7- hvad mistænker du, og hvordan behandles det

Answer 6

En 33-årig kvinde henvender sig til sin praktiserende læge på baggrund af ømhed og smerter i nedre abdomen gennem 3 år, som efterhånden er blevet socialt og erhvervsmæssigt invaliderende. Smerterne er mere eller mindre konstante. Kvinden ryger ca. 10 cigaretter dagligt.

1- hvilke anamnestiske spørgsmål der er relevante som led i udredningen/ diagnosesøgningen
-amerteanamnese, blødningsanamnese, Cervixcytologisk screeningsundersøgelse, medicin indtag, dispositioner

Det oplyses, at kvinden har oplevet tiltagende træthed og et større søvnbehov. Endvidere gastrointestinale symptomer i form af defækationssmerter, diarré og rektalblødning, oftest i relation til menstruationen. Initialt var smerterne overvejende præmenstruelle med forværring under menstruationen og omkring ægløsningstidspunktet. Smerternes karakter varierer, men debuterede som dunkende. Smerterne debuterede efter ophør med p-piller pga. graviditetsønske. Graviditet endnu ikke opnået. Der foreligger ingen kendt familiær disposition til underlivssygdomme.

2- differential diagnoser
-kronisk inflammatorisk tarmsygdom, endometriose, GI/gyn cancer,

3- forklar kvindens GI symptomer

• Endometriose kan findes i næsten ethvert væv i kroppen, og symptomerne vil afhænge af lokalisationen for sygdommen
• hyppigst i det lille bækken på peritoneum, i ovarier, sakrouteri- ne ligamenter (eventuelt omkransende ureter), rectum, sigmoideum, urinblære, vagina, livmodervæggen, inguen og pleura.

4- golden standard for diagnosticering

• Laparoskopi er golden standard, bør suppleres med biopsi til histologisk verificering.
• Transvaginal ultralydsundersøgelse bør altid udføres (kun korrekt i 75%), suppler med CRP og hgb

Du diskuterer flere forskellige behandlingsmuligheder med kvinden. Det er kvindens primære ønske at blive smertefri, at reducere væksten af endometriosevævet og forhindre recidiv. Der foreligger intet graviditetsønske.

5- farmakologisk behandling
p-piller, gestagener og GnRH analoger anvendes hovedsaligt for at reducere kroppens egen produktion af østrogen og progesterone.
Traditionelt gives hormonbehandling i seks måneder, men på grund af recidivrisikoen kan behandlingen forlænges.
+ analgetisk behandling. primært NSAID, evt i kombination med paracetamol.

6- Hvad er den overordnede prognose
-kronisk sygdom hos de fleste med en uforudsigelig grad af progression og efterfølgende morbiditet (infertilitet, adhærencer, underlivssmerter, dyspareuni).
Væsentlig bedring efter menopausen. Temporær bedring under graviditet og ammeperioden.
-spontan regression hos nogle patienter

kvinden opstartes i monofasisk p-pille og diclon.
vender tilbage 3 mdr senere. præsenterer med ømhed i det en ben ved aktivitet, der lindres ved elevation og hvile. Der ses også ensidig rødme og ødem

7- hvad mistænker du, og hvordan behandles det
- klinisk mistanke om DVT bør henvises akut til FAM til vurdering og AK behandling
-LMWH subkutant en gang dagligt doseret efter pt’s vægt + peroral AK behandling (Vit-K antagonist).
Heparin behandling 5-10 indtil INR har været i terapeutisk niveau i 2 døgn (2,0 - 3,0)

Question 7

En 42-årig kvinde henvender sig til sin praktiserende læge pga. kraftige menstruationer. Anamnestisk ingen mistanke om plet- eller kontaktblødninger. Menstruationerne er ikke smertefulde. Moderat overvægtig, BMI 29 kg/m2. Kvinden er i et fast parforhold. Anvender i perioder NSAID på grund af gonartrose. Har ingen kardiovaskulære eller metaboliske sygdomme.

1- Hvad er menoragi
2- anamnese og kliniske og eventuelle parakliniske undersøgelser.

Kvinden har gennem længere tid følt tyngdefornemmelse i nedre abdomen samt blæresymptomer i form af pollakisuri. Kvinden angiver endvidere anæmisymptomer i form af træthed, hovedpine og funktionsdyspnø. Der findes ingen forandringer ved cervix. Uterus er ikke fikseret og skønnes at være homogent forstørret. Uøm ved palpation. U-hCG- negativ. Kvinden henvises til gynækologisk afdeling med henblik på videre udredning.

3- hvilke differentialdiagnoser mistænker du? hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du bestille?

Ved ultralyd visualiseres intrakavitære processer i uterus. Det drejer sig med al sandsynlighed om multiple fibromer. Supplerende biokemiske undersøgelser viser blødningsanæmi, [Hb] 5,8 mmol/l. Ingen mistanke om koagulopati eller thyroidealidelse.

4- hvordan vil du behandle hendes anæmi- kan UL fund forklare hendes blødningsforstyrrelse?
5- hvad er behandlingsmulighederne?
6- hvordan kan det komplicere graviditet
7- Medikamentel behandling af menoragi?

Answer 7

En 42-årig kvinde henvender sig til sin praktiserende læge pga. kraftige menstruationer. Anamnestisk ingen mistanke om plet- eller kontaktblødninger. Menstruationerne er ikke smertefulde. Moderat overvægtig, BMI 29 kg/m2. Kvinden er i et fast parforhold. Anvender i perioder NSAID på grund af gonartrose. Har ingen kardiovaskulære eller metaboliske sygdomme.

1- Hvad er menoragi
-kraftige menstruationer (> 80 ml blod/cyklus) med et regelmæssigt cyklusmønster.

2- 1,anamnese og 2,kliniske og eventuelle parakliniske undersøgelser.

2. 1- anamnese med fokus på blødnings- og ledsage- symptomer
   - Karakterisering af blødningsforstyrrelsen og ledsagesymptomer:
   - familær dispositioner
   - symptomer på koagulationsdefekter
   - systemiske sygdomme (SLD, thyroidea, lever/nyre)
   - medicin og kontraceptiva
3. 2- GU + biokemi (hgb, hcg, thyroid, koagulopati)

Kvinden har gennem længere tid følt tyngdefornemmelse i nedre abdomen samt blæresymptomer i form af pollakisuri. Kvinden angiver endvidere anæmisymptomer i form af træthed, hovedpine og funktionsdyspnø. Der findes ingen forandringer ved cervix. Uterus er ikke fikseret og skønnes at være homogent forstørret. Uøm ved palpation. U-hCG- negativ. Kvinden henvises til gynækologisk afdeling med henblik på videre udredning.

3- hvilke differentialdiagnoser mistænker du? hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du bestille?

• Fibrom, Polyp, ovarie/endometrie cancer.
• Vaginal og/eller abdominal ultralyd.

Ved ultralyd visualiseres intrakavitære processer i uterus. Det drejer sig med al sandsynlighed om multiple fibromer. Supplerende biokemiske undersøgelser viser blødningsanæmi, [Hb] 5,8 mmol/l. Ingen mistanke om koagulopati eller thyroidealidelse.

4- hvordan vil du behandle hendes anæmi- kan UL fund forklare hendes blødningsforstyrrelse?

• [Hb] < 7,0 mmol/1 for fertile kvinder er diagnostisk for anæmi. der er indikation for behandling med jernsubstitution og jernrig kost. Jerntabletter (200mg) dgl. forventes at medføre en hæmoglobinstigning på 0,5 mmol/l pr. uge
• En submukøs fibrom forstørrer endometrie slimhindeareal, ergo den øgede blødning

5- hvad er behandlingsmulighederne?

• Myomektomi (kirurgisk fjernelse af enkelte fibromer)
• hysterektomi, embolisering og ablationsteknikker.
• Esmya, for at reducere myomstørrelsen (suspenderet aktuelt grundet mulig leverskade)

6- hvordan kan det komplicere graviditet

• I den tidlige graviditet øget risiko for spontan abort
• I den sene graviditet øget risiko for præterm fødsel og uregelmæssig fosterstilling
• I efterbyrdsperioden er der øget risiko for atoni og pph.

7- Medikamentel behandling af menoragi?

• NSAID: reducerer mdl blodtab med 20-50%, virker også på dysmenore
• Tranexamsyre. tages fra blødnings start og så længe kraftig blødning fortsætter. kan kombineres med NSAID
• P-piller er førstevalgs behandling til yngre især hvis der er samtid antikonception ønske
• Gestagen-IUD. mest effektiv. der kan forventes mange pletblødninger i de første 6 mdr. kan anvendes af alle aldersgrupper

Question 8

En 75-årig kvinde henvender sig til egen læge på grund af periodevis afgang af gammelblodigt flour fra vagina gennem et par måneder. Anamnestisk foreligger ingen symptomer fra urinvejene eller gastrointestinalsystemet. Kvinden er diagnosticeret og i relevant behandling mod type 2-diabetes, dyslipædæmi og hypertension.
Menopause som 48-årig. På baggrund af klimakterielle østrogenmangelsymptomer er kvinden tidligere behandlet med hormontilskud gennem 3 år. Almentilstand upåvirket. BMI 29 kg/m2.

1- mulige ætiologiske faktorer til postmenopausal blødning
2- hvilke undersøgelser vil du foretage?

Der findes ingen oplagt benign årsag til blødningen. På baggrund heraf skal man i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb mistænke endometriecancer. Den kan inddeles i 2 typer.
Østrogen afhængig og østrogen uafhængig.

3- Angiv risikofaktorer for udvikling af endometriecancer.
4- Hvilken undersøgelse vil du anbefale i den videre udredning

Der udføres vaginal ultralydsskanning, og man beskriver et 7 mm højt og skarpt afgrænset endometrium med mistænkt proces intrauterint. Der foretages endo- metriediagnostik, og præparatet sendes til hastemikroskopi. 3 hverdage senere bekræftes det, at kvinden har et grad III, lavt differentieret endometrioidt adenokar- cinom. Man supplerer med MR-skanning af abdomen samt CT-skanning af thorax mhp. eventuelle metastaser. Resultatet af disse giver radiologisk mistanke om begrænset sygdom til uterus med > 50 % myometriein- vasion. Ingen fjernmetastaser påvist.

Answer 8

En 75-årig kvinde henvender sig til egen læge på grund af periodevis afgang af gammelblodigt flour fra vagina gennem et par måneder. Anamnestisk foreligger ingen symptomer fra urinvejene eller gastrointestinalsystemet. Kvinden er diagnosticeret og i relevant behandling mod type 2-diabetes, dyslipædæmi og hypertension.
Menopause som 48-årig. På baggrund af klimakterielle østrogenmangelsymptomer er kvinden tidligere behandlet med hormontilskud gennem 3 år. Almentilstand upåvirket. BMI 29 kg/m2.

1- mulige ætiologiske faktorer til postmenopausal blødning

• atrofisk slimhinder (50-68%)
• hyperplasi (10%)
• polypper (10%)
• maligne tumorer (10% endometrie, 4% cervix)
• AK behandling
• urinveje eller GI blødning

2- hvilke undersøgelser vil du foretage?
-Abdomen:
Inspektion (er det flat, udfyldninger, cikatricer, assymetri). Palpation (vurdering af tumor/udfyldning, pulsation og konsistens). Perkussion (ophævet leverdæmpning, ascites, ømhed). Auskultation (tarmlyde og vaskulære forhold)
-GU:
Inspektion af genitalia externa, vagina og portio.
Vaginal eksploration af genitalia interna.

Der findes ingen oplagt benign årsag til blødningen. På baggrund heraf skal man i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb mistænke endometriecancer. Den kan inddeles i 2 typer.
Østrogen afhængig og østrogen uafhængig.

3- Angiv risikofaktorer for udvikling af endometriecancer.

• Alder (medianalderen er 60-70 år.), LS/HNPCC gen,
• østrogen niveau, 50% af endometriecancer pt er overvægtige, PCOS, insulinresistens, dm, hypertension, anovulation, tidlig menarche sen menopause,

4- Hvilken undersøgelse vil du anbefale i den videre udredning
-Transvaginal ultralydsskanning med måling af endometrietykkelsen. hvis tykkelse >4mm eller uskarpt afgrænset endometrium tages endometriebiopsi

Der udføres vaginal ultralydsskanning, og man beskriver et 7 mm højt og skarpt afgrænset endometrium med mistænkt proces intrauterint. Der foretages endo- metriediagnostik, og præparatet sendes til hastemikroskopi. 3 hverdage senere bekræftes det, at kvinden har et grad III, lavt differentieret endometrioidt adenokar- cinom. Man supplerer med MR-skanning af abdomen samt CT-skanning af thorax mhp. eventuelle metastaser. Resultatet af disse giver radiologisk mistanke om begrænset sygdom til uterus med > 50 % myometriein- vasion. Ingen fjernmetastaser påvist.

Question 9

61-årig kvinde indbringes til den Fælles Akutmodtagelse med 112 på baggrund af akut indsættende nedre abdominale smerter gennem et halvt døgn.

1- anamnese og undersøgelser

Det oplyses, at kvinden gennem ca. 6 måneder har haft øget vandladningstrang, tendens til forstoppelse samt intermitterende nedre mave-ubehag.
Dette har været ledsaget af madlede, træthed og øget maveomfang. Direkte adspurgt har kvinden bemærket en tendens til kortåndethed ved anstrengelse. Er ikke-ryger. Kvinden blev for 3 måneder siden undersøgt ved praktiserende læge uden oplagt forklaring. Kvinden er hidtil gynækologisk rask, menopause som 51- årig. Ingen hormonterapi. Ingen vaginal blødning. Appendektomi for 8 år siden på grund af perforeret appendicit.
Objektivt bemærkes let øget abdominalomfang. Palpatorisk findes bilateral udfyldning i nedre højre og venstre kvadrant af abdomen. Ikke peritoneal.
Lette krepitationer basalt bilateralt ved lungestetoskopi. Gynækologisk undersøgelse afslører naturlige forhold ved vulva. Vagina præget af blege atrofiske slimhinder. Portio upåfaldende.

2- hvad er den mest sandsynlige diagnose
3- disponerende faktorer
4- hvorfor diagnosticeres denne tilstand ofte for sent?
5- primære behandling af den maligne epitheliale cancer.

Answer 9

61-årig kvinde indbringes til den Fælles Akutmodtagelse med 112 på baggrund af akut indsættende nedre abdominale smerter gennem et halvt døgn.

1- anamnese og undersøgelser
-Anamnesen skal indeholde generelle journalelementer som allergier, dispositioner, ekspositioner, tidligere sygdomme og indlæggelse, smerteanamnese (smertedebut, varighed, karakter, variation, lokalisering, udstråling, smertevandring og intensitet), generel gennemgang (øvrige organsystemer), alkohol, tobak,
-Abdomen Inspektion: Palpation, Perkussion,
Auskultation, Rektaleksploration
GU: Inspektion af genitalia externa, vagina og portio.
Vaginal eksploration af genitalia interna.

Det oplyses, at kvinden gennem ca. 6 måneder har haft øget vandladningstrang, tendens til forstoppelse samt intermitterende nedre mave-ubehag.
Dette har været ledsaget af madlede, træthed og øget maveomfang. Direkte adspurgt har kvinden bemærket en tendens til kortåndethed ved anstrengelse. Er ikke-ryger. Kvinden blev for 3 måneder siden undersøgt ved praktiserende læge uden oplagt forklaring. Kvinden er hidtil gynækologisk rask, menopause som 51- årig. Ingen hormonterapi. Ingen vaginal blødning. Appendektomi for 8 år siden på grund af perforeret appendicit.
Objektivt bemærkes let øget abdominalomfang. Palpatorisk findes bilateral udfyldning i nedre højre og venstre kvadrant af abdomen. Ikke peritoneal.
Lette krepitationer basalt bilateralt ved lungestetoskopi. Gynækologisk undersøgelse afslører naturlige forhold ved vulva. Vagina præget af blege atrofiske slimhinder. Portio upåfaldende.

2- hvad er den mest sandsynlige diagnose
-ovariecancer:
Abdominal udspilethed, nedsat appetit, kvalme, hyppig vandladning, forstoppelse, træthed, dyspnø

3- disponerende faktorer

• stigende alder (hyppigst 50-70 årig)
• genetisk disposition til ovarie- eller brystcancer (BRCA1- og BRCA2, LS/HNPCC)
• Antallet af år med ovulation

4- hvorfor diagnosticeres denne tilstand ofte for sent?
-Pga. ovariernes frie beliggenhed i pelvis minor kan en ovarietumor være af betydelig størrelse, før den bliver symptomgivende.

5- primære behandling af den maligne epitheliale cancer.
-Den primære behandling af ovariecancer er total abdominal hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi og omentektomi samt fjernelse af så meget tumorvæv som muligt. Hvis markoskopisk tumorfrihed intraperito- nealt kan opnås, fjernes såvel de pelvine som paraaortale lymfeknuder.

6- hvad er den overordnede prognose + kontrol forløb

• 5-års-overlevelsen er ca. 30 %.
• kontrolleres med CA-125, GU og evt. billeddiagnostik med stigende intervaller i 5 år.

Question 10

En 21-årig kvinde retter henvendelse til egen læge angående ønsket om kontraception. Ikke i fast forhold. Der foreligger intet graviditetsønske. Ingen tidligere aborter. Ansat som butiksassistent i et stormagasin. Kendt med primær Raynauds sygdom, ikke i medicinsk behandling herfor. Ryger ca. 5-10 cigaretter dagligt.
Du beslutter dig for at opstarte kvinden i p-piller indeholdende østrogen og gestagen, et såkaldt kombinationspræparat. Beskriv p-pillers hormonelle kontraceptive virkningsmekanismer

1. Beskriv p-pillers hormonelle kontraceptive virkningsmekanismer
   2- beskriv forskellen mellem monofasiske, flerfasiske, og generationer af p-piller
   3- nævn absolutte og relative kontraindikationer
   4- hvilke undersøgelser vil du foretage forud for ordination af p-piller?
   5- Angiv faktorer/omstændigheder, der kan nedsætte effekten af p-piller,

Answer 10

En 21-årig kvinde retter henvendelse til egen læge angående ønsket om kontraception. Ikke i fast forhold. Der foreligger intet graviditetsønske. Ingen tidligere aborter. Ansat som butiksassistent i et stormagasin. Kendt med primær Raynauds sygdom, ikke i medicinsk behandling herfor. Ryger ca. 5-10 cigaretter dagligt.
Du beslutter dig for at opstarte kvinden i p-piller indeholdende østrogen og gestagen, et såkaldt kombinationspræparat.

1. Beskriv p-pillers hormonelle kontraceptive virkningsmekanismer
   - Ovulationsblokering: Tilførsel af østrogen- og/eller gestagenhormon i tilstrækkelige mængder hindrer ovulation ved at hæmme sekretionen af gonadotropinerne LH og FSH. Derved udvikles ingen follikler i ovarierne, og kvinden har ingen ægløsning.
   - Ændring af cervikalslimen: Tilførsel af gestagen påvirker slimen i cervix, så gennem- trængeligheden for sædceller mindskes.
   - Påvirkning af endometriet: Gestagen gør endometriet karfattigt med atrofiske kirtler, hvorved det bliver uegnet til implantation af et befrugtet æg.

2- beskriv forskellen mellem monofasiske, flerfasiske, og generationer af p-piller.

• forskel mellem mono og flere fasisk, er østrogen og gestagen inholdet er konstant eller varierende.
• gestagentypen inddeler p-piller i generationer.

3- nævn absolutte og relative kontraindikationer
-Absolutte: tidl. DVT, DM, HTN (>160mmhg), koagulopatier, migræne med fokale neuro symptomer, nedsat leverfunktion
Relative: Overvægt (BMI < 30 OK, BMI > 40 NEJ), migræne lignende hovedpine, rygning blandt kvinder >35

4- hvilke undersøgelser vil du foretage forud for ordination af p-piller?
-blodtryk, BMI, god anledning at tage chlamydia test

5- Angiv faktorer/omstændigheder, der kan nedsætte effekten af p-piller,
-antiepileptika, antiretrovirale, bredspektret antibiotika, opkastning/diarré