Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Delemne 3.5 Blod, immunologi og infeksjon > Case 4 - Blødningstendens > Flashcards

Case 4 - Blødningstendens Flashcards

1
Q

Oppgave 1a:

En 27 år gammel medisinerstudent tar kontakt med fastlegen fordi hun har merket at hun lett får blåflekker i huden. Hun har siden barndommen hatt hyppige neseblødninger. Siden menarche har hun hatt store menstruasjonsblødninger. Hun har ikke tidligere vært operert eller trukket tenner. Du gjør en grundig klinisk undersøkelse og finner flere 5-6 cm store hudblødninger på lårene og en på høyre overarm. Supplerende laboratorieprøver viser: Hb 9.8 g/dL (normalområde 11.5 - 16), Trc 140 x 109/L (normalområde 150 - 450 x), hvite 4.4 x 109/L (normalområde 4.0 - 11.0 x).

Du mistenker at pasienten har patologisk blødningstendens.

Hvilke komponenter inngår for å opprettholde en normal hemostase?

A

Begrepet homeostase betyr blodstansing. Den deles i den primære og den sekundære hemostasen. I den primære dannes platepluggen og i den sekundære stabiliseres pluggen.

Blodplater, koagulasjonssystemet og karveggen er komponentene som opprettholder den normale hemostasen.

Blodplatene danner den første pluggen, fibrin (endelig produkt av koagulasjonsenzym kaskaden) stabiliserer den. Dette inntreffer normalt i skadd karvegg, som senere repareres etter at pluggen er oppløst.

Feil i hemostasen kan føre til blødning eller trombose.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Oppgave 1b:

En 27 år gammel medisinerstudent tar kontakt med fastlegen fordi hun har merket at hun lett får blåflekker i huden. Hun har siden barndommen hatt hyppige neseblødninger. Siden menarche har hun hatt store menstruasjonsblødninger. Hun har ikke tidligere vært operert eller trukket tenner. Du gjør en grundig klinisk undersøkelse og finner flere 5-6 cm store hudblødninger på lårene og en på høyre overarm. Supplerende laboratorieprøver viser: Hb 9.8 g/dL (normalområde 11.5 - 16), Trc 140 x 109/L (normalområde 150 - 450 x), hvite 4.4 x 109/L (normalområde 4.0 - 11.0 x).

Du mistenker at pasienten har patologisk blødningstendens.

Hvilke ledd deler vi den normale hemostasen inn i?

A

Primær hemostase:

  1. Konstriksjon av skadd karvegg - minimere lekkasje ved karveggsskade.
  2. Dannelse av plateplugg
    1. Subendotel aktiverer trombocytter.
    2. Aktiverte blodplater festes til subendotel vha. Von Willebrands faktor. Plateadhesjon til skadd endotel.
    3. Plateaggregasjon vha. konformasjonsendring av plater og eksponering av fibrinogenreseptorer.

Sekundær hemostase:

  1. Koagulasjonskaskade inntreffer.
  2. Trombin dannes, som stimulerer dannelsen av mer trombin samt omdanning av fibrinogen til fibrin
  3. Fibrin kan danne et sterkt, klebrig tredimensjonalt støtteverk som forsterker platepluggen. Platepluggen blir et koagel.

Fibrinolyse

  1. Trombin stimulerer endotel til å sekrere t-PA (tissue plasminogen aktivator).
  2. Plasminogen i koagelet aktiveres til plasmin.
  3. Plasmin klipper opp fibrinnettverket fra den sekundære hemostasen.
  4. Koagelet løses opp.
  5. De oppklipte trådene kalles D-dimer, og er en målbar prøve for å påvise fibrinolyse / aktivering av det hemostatiske systemet.

Det kreves adekvat balanse mellom koagulasjonsssystemet og det fibrinolytiske systemet, samt tilstrekkelig blodfløde og normal viskositet for en normal hemostase.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Oppgave 2a:

Hvilke sentrale spørsmål hører med til en fullstendig blødningsanamnese?

A
  1. Problemstilling - blødningstendens
    1. Foreligger det symptomer på patologisk blødningstendens?
      1. Lett for å få blåmerker selv uten traume
      2. Blør lenger enn normalt ved traume
      3. Blør påfallende mye fra slimhinner (især munnhulen)
  2. Sosialt
  3. Sykdom i familien
    1. Er en evt. blødningstendens hereditær eller ervervet?
    2. Har noen i familien hatt liknende? Er noen blitt diagnostisert?
      1. Debutalder
      2. Symptomvarighet
      3. Familiehistorie
    3. Blodtype? (0).
  4. Tidligere sykdommer
    1. Debutalder
    2. Symptomvarighet
    3. Leversvikt
    4. Nyresvikt
    5. Infeksjoner siste år
  5. Aktuelt
    1. Debutalder og symptomvarighet
    2. Lokal eller generalisert blødningstendens?
    3. Hvordan arter blødningen seg?
    4. Symptomer fra hud, slimhinner, menoragi, kirurgi, postpartum, muskel- og leddblødninger, tanntrekking, blod i avføring/ urin med mer
    5. Sår?
    6. Kosthold? (Vit K tilskudd, nok jern, nok B12?)
    7. Slitenhet, operasjoner?
  6. Naturlige funksjoner
    1. Menstruasjonsstatus, menoragi?
    2. Blod i avføring?
    3. Blod i urin?
    4. (vekt, matlyst, søvn)
  7. Stimulantia
  8. Medikamenter
    1. Bruk av Marevan, Plavix (Clopidogrel, platehemmer), ASA, NSAID
    2. Hepariner?
    3. DOAK?
    4. Prevensjonsmiddel
    5. Annet?
    6. SSRI
      1. For pas. med allerede økt blødningstendens - svekker trombocyttene
      2. Står som CAVE liste for f.eks. vWS pasienter
      3. Nesebløder etc.
      4. Ikke nok for CAVE/ problem om bare blotype 0
      5. “mindre eksamensrelevant, men greit å vite når det grenser til blødertilstand”.
  9. Allergier
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Oppgave 2b:

Hvilke kliniske funn gir mistanke om mekanismen bak en evt. blødningstilstand?

A
  1. Platedefekt, kvanitativ eller kvalitativ
    1. Typisk petekkier (2-3 mm ikke avblekbare punktblødninger i hud)
    2. Typisk ekkymoser (blåmerker, større enn petekkier)
    3. Kan være slimhinneblødning
  2. Koagulasjonsdefekt
    1. Typisk muskel- og leddblødninger
    2. Kan ha slimhinneblødning
    3. Kan ha ekkymoser
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Oppgave 3a:

Hvilke supplerende blodprøver vil du ta i utredningen for patologisk blødningstendens?

A
  1. Generell hematologisk utredning (allerede tatt)
    1. RBC, hvite med diff, Trc, (MCV, MCH)
  2. Samt blodutstryk, Hct (EVF, erytrocytt volum-fraksjon), SR (utelukke myelomatose, DD mot annen malignitet), leverenzymer (ASAT, ALAT), kreatinin. Evt. fibrinogen.

så: UNN Labhåndbok: Blødningsutredning

  1. Platetelling (vurdere kvantitativ svikt)
    1. Evt. MPV (mean platelet volume) som omhandler størrelsen på trombocyttene (kvalitativ test).
    2. De kvantitative defektene er vanligere enn de kvalitative!
  2. (Blødningstid)
    1. Evaluerer blodplate-karveggsinteraksjon, men testen er på vei ut
  3. Globale koagulasjonsanalyser
    1. APTT (tidligere Cephotest)
    2. PT-INR
  4. Eventuelt spesialanalyser
    1. vW antigen og aktivitet

Mindre relevant:

  1. D-dimer
    1. Fibrinolyseprodukt. Mer assosiert med tromber og emboli
    2. Mer relevant ved DIC (disseminert intravaskulær koagulopati) der man har blødnings- og tromboseproblematikk.
  2. Blodtype 0
    1. Gir ikke normalt en patologisk økt blødningstendens. Forklarer ikke blødningstendensen.
    2. Tar ikke blodgruppering her
      1. Evt. tas under vWS utredning - kan kanskje bidra til sykdomsbildet?
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Oppgave 3b:

Kvantitative platedeffekter er vanligere enn de kvalitative.

For kvalitative platedeffekter kan man måle MPV - mean platelet volume.

Hva slags kvalitative defekter, evt. kvantitative, kan foreligge ved hhv. lav, normal-høy og høy MPV? Gi eksempler.

A
  1. Lav MPV
    1. Beinmargssuppresjon
    2. Kjemoterapi
    3. Megaloblastær anemi
    4. Aplastisk anemi
    5. Beinmargs infiltrat/metastase
    6. Sepsis
    7. Hypersplenisme
    8. Arvelige tilstander, Wiskott-Aldrich syndrom
  2. Normal til høy MPV
    1. Hyperdestruksjon med benmargs kompensasjon
    2. Immunologisk mediert (ITP - nå primær immun trombocytopeni, eller medikamentindusert)
    3. Vaskulitter, forbrukskoagulopatier (mekanisk)
    4. Større blødninger
    5. Sepsis (uten benmargssuppresjon)
  3. Høy MPV
    1. Arvelige tilstander
    2. Bernard-Soulier syndrom
    3. May-Hegglin anomali
    4. Diverse
    5. alfa- og beta-thalassemi
    6. Myelodysplastisk syndrom
    7. Myeloproliferative tilstander (i noen tilfeller)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Oppgave 3c:

Som del av utredning for blødningstendens (UNNs labhåndbok: blødningsutredning) tas globale koagulasjonstester.

Hva tester disse to testene?

Hva kan forårsake forstyrrelser i en av dem?

Hva vil du mistenke/ utrede mer i retning for dersom de begge skulle vært normale?

A
  1. P-APTT (aktivert partiell tromboplastintid)
    1. Tester den interne koagulasjonsveien (intrinsic pathway) for koagulasjonskaskade.
    2. Økes ved heparinbehandling, DIC, hemofili A og B, hos en del pas. med lupus antikoagulant, hos noen med vW sykdom, leversvikt, vitamin-K mangel og warfarinbehandling
    3. Sensitiv for lave verdier av FVIII eller IX (hhv. hemofili A og B)
  2. PT-INR (protrombintid - internasjonal normalisert ratio)
    1. Tester extrinsic pathway, det indre koagulasjonssystemet.
    2. Økes ved leversvikt, vitamin K mangel (malabsorbsjon) og warfarinbehandling
    3. Følsom for FII, FVII og FX
  3. Er begge normale er koagulasjonskaskaden normal. Da kan feilen ligge i blodplatene, evt. overaktiv fibrinolyse (medikament?)
    1. Utredning av trombocytopati
    2. vW sykdom forstyrrer plateaggregering og er den vanligste arvelige koagulopati.
      1. Undersøke vWF og FVIII
    3. Oslers sykdom
    4. Ikke-allergisk purpura - senil purpura
    5. Cushings syndrom
    6. Bindevevssykdommer (som lupus)
    7. Infeksjoner
    8. Henoch-Schonleins purpura
  4. Både APTT og PT-INR er abnormale
    1. Leversvikt tegn
    2. DIC
    3. Defekter i felles kjeder av koagulasjonskaskaden.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Oppgave 3d:

Utfra faktorer som inngår i normal hemostase - hva slags sykdommer og defekter kan lede til blødningstendens?

A

Blødningstendens pga. endringer i komponenter i hemostase

  1. Karvegg
    1. Primære vaskulære sykdommer
  2. Blodplatesykdommer
    1. Kvantitative platedefekter (trombocytopenier)
    2. Kvalitative platedefekter (trombocytopatier)
  3. Koagulasjonsdefekter
    1. Faktormangel
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Oppgave 4:

Du mistenker at pasienten kan ha Von Willebrands sykdom.

Hvilke(n) funksjon(er) har von Willebrands faktor i hemostasen?

A

vWF har tre oppgaver. 1-2 og er viktigst her.

  1. Å være transportprotein (carrier) for FVIII (øker mobilisering av FVIII fra leveren, samt forlenger halveringstiden i sirkulasjonen)
  2. Å formidle adhesjon av blodplater til skadd karvegg
  3. Å aggregere blodplater under arteriell “high shear”

Syntesen av vWF foregår i vaskulært endotel og i megakaryocytter.

vWF frigjøres fra blodplatene og endotelcellene når de aktiveres og binder seg til faktor VIII i sirkulasjonen og forlenger dens halveringstid. vWF har T 1/2 på ca. 12 timer.

Ved vaskulær skade kobler vWF sammen eksponert kollagen og blodplater. Faktor VIII frigjøres også fra vWF og letter dannelsen av trombin og fibrin.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Oppgave 5a:

Hvilke spesielle laboratorieprøver vil du ta med tanke på von Willebrand sykdom?

A

von Willebrand sykdom er den vanligste arvelige blødertilstanden og skyldes defekter i mengden, strukturen eller funksjonen av vWF, som er viktig for den primære hemostasen såvell som å binde og stabilisere koagulasjonsfaktor 8 (FVIII).

UNNs labhåndbok:

  1. vWF:Ag
    1. Forventet redusert
  2. vWF ristocetincofaktor;aktivitet
    1. Forventet redusert
  3. FVIII kvantitering
    1. Forventet redusert
    2. Betydelig redusert ved vWS type III.

Samt

  1. blodtyping
    1. Blodgruppe O har 30% lavere faktornivå (vWF og FVIII) enn AB
    2. Kan tas om man ikke finner vWS.
  2. Multimer analyse
  3. Desmopressin-test
    1. (øker plasmakonsentrasjon av vWF)
    2. Anser økningen, om noen.

Illustrasjon: finanalyser.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Oppgave 5b:

Hva slags testresultater og funn vil du forvente for ulike former for vWS / vWD?

A

For alle forventes en anamnese med blødningshistorie (lett-moderat oftest og ikke muskel- og leddblødninger), samt endret kvantitet eller kvalitet av vWF, samt endret mengde FVIII. også APTT kan endres.

  • vWS type 1:
    • Partiell kvantitativ mangel på wWF og partiell mangel på FVIII.
    • Desmopressin gir effekt
    • Blødningstendens oftest mild-moderat
    • Autosomal dominant
  • vWS type 2:
    • Abnormal vWF.
    • Aktiviteten er lav men mengden er ikke redusert.
    • Lav ratio mellom mengde og aktivitet.
    • Forventer ikke like stor effekt av desmopressin (avhenger av subtype)
    • Blødningstendens oftest mild-moderat
    • Mange kjente mutasjoner funnet (molekylær genetisk testing ikke rutine)
    • Autosomal dominant
  • vWS type 3:
    • Blødning i muskler og ledd ses bare hos type III
    • Kan ha alvorlig blødningstendens
    • Mange kjente mutasjoner funnet (molekylær genetisk testing ikke rutine).
    • Høygradig eller komplett mangel på vWF og moderat til høygradig mangel på FVIII.
    • Recessiv arv (de fleste former for vWD har dominant arv).
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Oppgave 6:

Utregningen viser at pasienten har von Willebrand sykdom type I.

Hvordan er arvegangen ved von Willebrand sykdom type 1?

A

vWS type 1 har autosomal dominant arvegang.

Prevalensen av denne sykdommen i Norge er ca. 0.018 %. Bare 38 har en alvorlig grad.

Utgjør 60-80 % av tilfeller med vWS.

Skyldes kvantitativ reduksjon i mengde vWF - men strukturelt og funksjonelt normalt vWF.

Også FVIII kan være redusert.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Oppgave 7:

Når blodprøvesvarene kommer ser du at hun har en APTT på 60 sekunder (ref. 20-40 sek).

Hvilken spesifikk del av koagulasjonssystemet tester du når du måler APTT?

A

Man tester det interne samt felles koagulasjonssystemet: FI (fibrinogen), FII (protrombin), FV, FVIII, FIX, FX, FXI og FXII.

  • P-APTT tester interne faktorer; FXII, FXI, FIX, FVIII:c (12, 11, 9, 13c), samt felles faktorer FX, FV*, FII (protrombin), FI* (fibrinogen)
  • Mest sensitiv for FVIII og FIX (8 og 9).
  • 12 gir mest økning i APTT - men ikke økt blødningstendens alene.

PT-INR vil være normal ved vWS da faktor 7 (FVII) ikke berøres (del av ytre faktorer).

Faktor 8 (FVIII) vil være lav ved sykdommen - påvirker APTT.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Oppgave 8a:

Hva er den vanligste årsaken til økning i både (P-)APTT og (PT-)INR?

A

Forbrukskoagulopati, DIC, er vanligste årsak til økning i begge de globale koagulasjonstestene.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Oppgave 8b:

Hva er årsaken til at pasienter med von Willebrand sykdom ofte kan ha forlenget APTT?

A
  • vWF er transportprotein for FVIII. Nedsatt mengde av normal vWF ved type I sykdom gir reduserte nivåer av FVIII (nedsatt mobilisering fra lever og redusert halveringstid i sirkulasjon).
  • Reduserte nivåer av FVIII gir økt APTT.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Oppgave 8c:

Hvordan påvirker vWS type 1 den primære hemostasen?

Hvordan påvirker det den sekundære hemostasen?

A

vWF er nødvendig for adhesjon av blodplater til subendotel i karvegg. Blodplater adherer til subendotelet via vWF som bindes til en spesiell reseptor bestående av glykoprotein 1b. vWF binder til GP1b von willebrand reseptor på trombocytter, som da adherer til subendotel. Det skjer så en konformasjonsendring der GPIIb/IIIa fibrinogenreseptorer blir blottlagt.

Mindre vWF medfører lavere nivåer av FVIII - hvilket svekker omdanning av fibrinogen til fibrin og dermed tar koagulasjon lenger tid. Samt mindre blottlegging av fibrinogenreseptor som gir blodplateaggregering sammen med fibrinogen.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Oppgave 9:

Hvilke andre arvelige sykdommer med økt blødningstendens gir forlenget APTT?

A
  1. Hemofili A (faktor VIII mangel)
  2. Hemofili B (faktor IX mangel)
  3. vWS type 3 (total mangel, sjelden).
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Oppgave 10:

Hvordan kan man klinisk skille mellom mangel på koagulasjonsfaktorer og von Willebrand sykdom type I?

A
  1. Lokalisasjon:
    1. Ledd vs. slimhinner
      1. Koagulasjonsfeil (her) gir blødninger i ledd og muskler, mens platefeil gir blødning i hud som petekkier og ekkymoser.
      2. Koagulasjonsfeil kan gi ekkymoser.
  2. Kirurgi
    • Akutt blødning vs. senblødning

Uptodate:

  • Oftere neseblod, lenger menstruasjonsblødninger vs. store spontane muskel- og leddblødninger og verre sykdomsbilde hos hemofili A.
  • vWS type 1 trenger ikke vises før de f.eks. trekker en tann.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Oppgave 11:

Hvilke tilstander gir økt INR men normal APTT?

A

Tilstander som påvirker den ytre koagulasjonskaskaden som FVII mangel - uvanlig.

  1. Faktor VII mangel.
  2. APTT er mindre sensitiv for marevan/ vitamin K antagonist - slår ut ved kraftigere endringer
    1. Marvanbruk
    2. Vitamin K mangel
  3. Tidlig fase DIC
    1. Kan ha falskt forlenget APTT (uten mangler i koagulasjonsfaktorer, som ved sepsis før det har forbrukt faktorene)
      1. INR 1.3, APTT i øvre intervall f.eks.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Oppgave 12:

Pasienten bruker NSAID som smertestillende legemiddel for menstruasjonssmerter. Hun har brukt Ibux 400 mg inntil 3 ganger daglig siste uken.

Hvordan påvirker NSAID platefunksjon?

A

NSAID gir hemming av COX-1 som reduserer blodplatenes evne til å aggregere (tromboxane A2).

COX er et ledd i syntese av TXA2 som er nødvendig for adekvat plateaggregering.

Tromboxane A2 er et av stoffene som syntetiseres og sekreres av aktiverte blodplater samtidig som platepluggen dannes (primær hemostase). Noen prostaglandiner som TXA2 og PGH2 fremmer aggregering (sammenklumping) av blodplater i starten av koagulasjonen. Andre (prostasyklin) hemmer prosessen, og acetylsalisylsyre (ASA, et NSAID) kan forhindre dannelsen av stoffet (TXA2) i blodplater via COX-1 hemming. Platene blir da mindre reaktive, og dette kan benyttes medikamentelt ved sykdommer med åreveggsforandringer.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Oppgave 13:

Hvilke råd vil du gi henne med tanke på smertestillende behandling fremover?

A

Pasienter med vW sykdom må unngå medikamenter som gir økt blødningstendens.

Man bør råde pasienten til å bruke paracetamol som smertestillende legemiddel for menstruasjonssmerter.

22
Q

Oppgave 14:

Hvilke andre medisinske tiltak vil du vurdere for å regulere pasientens kraftige menstruasjonsblødninger?

A
  1. Cyklokapron
    • Profylaktisk dagen før menstruasjon og 4 dager inn i menstruasjonen.
    • Finnes ulike råd - noen sier når mensen starter.
    • Legg til OCTOSTIM om ikke ønskelig effekt oppnås
  2. P-piller/ hormonspiral
  3. Desmopressin
    • Nesespray
23
Q

Oppgave 15:

To år senere tar pasienten kontakt med deg som fastlege. Hun hadde for 1 uke siden influensaliknende symptomer med feber og leddsmerter. Hun har nå ikke feber, men føler seg i dårlig form og blir fort sliten. De siste 2 dagene har hun dessuten fått et utslett som brer seg distalt på underekstremiteter (illustrasjon). Hun har også hatt en episode med hematuri. I går kveld hadde hun i tillegg hatt en episode med neseblødning. Hun er engstelig.

Hvordan vil du beskrive hudforandringene som pasienten har distalt på beina?

A

Små punktformige blødninger i huden som ikke lar seg avbkleke ⇒ petekkier.

24
Q

Oppgave 16:

Hva tyder disse hudforandringene (petekkier) på?

A
  1. Trombocytopeni - lave platetall
  2. Platedeffekt - trombocytopati
25
Q

Oppgave 17:

Du undersøker pasienten og tar blodprøver inkludert blodutstryk (bilde).

Beskriv blodutstryket med spesielt fokus på de røde blodlegemene og blodplatene.

A
  1. Erytrocytter
    • Anisocytose, poikilocytose, normokrom, ingen inklusjonslegemer.
    • Anisocytose = merkbar forskjell på erytrocyttenes størrelse
    • Poikilocytose = ulik form på erytrocytter, økt forekomst av abnormale erytrocytter
  2. Blodplater
    • Trombocytopeni
      • Ser bare 1 trombocytt - skal se 20 i bildet!
26
Q

Oppgave 18:

Pasienten har petekkier, har hatt influensasymptomer med feber og leddsmerter forut for aktuelt problem, og hat hatt hematuri og neseblødning. Har også anisocytose og trombocytopeni på blodutstryk.

Hva mistenker du kan være diagnosen på bakgrunn av sykehistorie, kliniske funn og blodutstryk?

A

ITP (primær immun trombocytopeni) - postinfeksiøs trombocytopeni er en form for dette.

  • Petekkiale blødninger
  • Trombocytopeni
  • Blødningstendens i historien
  • Nylig infeksjon
    • Debuterer ofte med influensaliknende symptomer og petekkier, samt leddsmerter
  • Utelukkingsdiagnose
    • Må utelukke andre diagnoser. Mangler lab. og kliniske tester som er spesifikke for ITP.
  • Vanlig årsak til trombocytopen, patologisk blødningstendens.
    • “Det er denne til noe annet er bevist”.
    • “Kan man ikke finne andre årsaker til trombocytopenien er det ITP til det motsatte er bevist”.

OBS! Viktig å utelukke TTP (hemolytisk anemi). (Schistocytter og nevrologiske utfall, evt. nyresvikt).

ITP, tidligere idiopatisk trombocytopenisk purpura, er en autoimmun tilstand der kroppen danner autoantistoffer mot blodplater. En av de vanligere årsakene til trombocytopeni (den vanligste).

Kan være kortvarig eller ha langvarig, kronisk forløp.

DIC, disseminert intravaskulær koakulopati, er en farlig DD men kan utelukkes her gitt allmentiltstanden og tid siden debut.

27
Q

Oppgave 19:

Hvilke blodprøver vil du rekvirere på denne pasienten (mistenkt ITP). Begrunn hvorfor.

A
  1. Hematologi
    • hematopoieserekke, hemolyse, evt. MCV/MCH om anemisk
    • Hb, Lpk, Trc
    • LD, bilirubin
  2. leverfunksjon
    1. ASAT, ALAT
  3. nyrefunksjon
    1. Kreatinin
  4. byggesteiner
    1. B12, folat, ferritin, jern
  5. koagulasjonsprøver.
    1. P-APTT
    2. PT-INR
  6. CRP, evt. SR
  7. ANA-test
    1. Ift. autoimmune bindevevssykdommer
  8. D-dimer og fibrinogen
    1. ift. DIC

Utelukke underliggende sykdom som årsak til trombocytopeni.

Såvell som plateassosiert antistoff - IgG (ift. ITP).

28
Q

Oppgave 20:

Nevn minst 3 tilstander som kan gi trombocytopeni

A

Trombocytopeni kan overordnet skylles produksjonssvikt, perifer destruksjon eller splenomegali (økt pooling av trombocytter i milt).

Eksempler på produksjonssvikt kan være benmargssykdom som ALL eller KLL, evt. benmargshemming som følge av f.eks. cytostatika.

Eksempler på økt perifer destruksjon kan være immunologiske (som ITP, SLE, HIV) eller ikke-immunologisk betinget (som DIC).

29
Q

Oppgave 21:

Hva er mekanismen bak trombocytopeni hos pasienter med immunologisk (/primær) trombocytopen purpura (ITP)?

A

Antistoft- og T-celle mediert platedestruksjon.

  1. GPIIb-IIIa/GP1b fibrinogenreseptor på trombocytter nedbrytes til peptider i antigenpresenterende celler (APC)
  2. Th (T-hjelper celle) aktiveres. Cytokiner frisettes (IL-2, INF gamma) og APC og Th (cytokiner) fører til B-celledifferensiering og produksjon av autoantistoffer
  3. IgG binder til trombocytter og megakaryocytter. IgG bundne trombocytter destrueres i milt.
  4. Det foregår samtidig direkte cytotoksisk mediert ødeleggelse av megakaryocytter og trombocytter (T-celler)
  • Trombopoietin produseres i lever og stimulerer megakaryocyttdifferensiering og trombocyttproduksjon.

ITP kan være sekundær (f.eks. postinfeksiøs) eller primær.

30
Q

Oppgave 22:

Du velger å legge pasienten inn på UNN etter avtale med vakthavende på medisinsk avdeling.

Ved ankomst er pasienten i god AT og labprøvene viser; Hb 9.3 g/dL (11.5-16), Trc <5 x 109/L (150-450 x), hvite 4.4 x 109/L (4.0 - 11.0 x). Kreatinin 60 umol/L (50 - 90).

I tillegg rekvirerte du undersøkelse av auto-antistoffer på overflaten av trombocyttene. Testen var negativ.

Støtter denne testen antakelsen om at pasienten har ITP, eller kan andre diagnoser fortsatt være aktuelle?

A

Plateassosiert antistoffs testegenskaper:

  • Sensitivitet 49-66 %
  • Spesifisitet 78 - 92 %
  • Positiv prediktiv verdi 80 - 83 %.

En positiv test, gitt høy spesifisitet og PPV, kan man med ganske god sikkerhet tilsi at svarer til en ITP diagnose.

Men en negativ test, som her, utelukker ikke diagnosen heller. Den støtter den heller ikke.

Andre diagnoser kan være aktuelle fortsatt.

Mye! kan gi lettgradig anemi.

Man bør ta perifert blodutstryk og benmargutstryk for videre utredning om ikke andre utredninger til nå har gitt funn.

31
Q

Oppgave 23:

Tre år senere tar kvinnen på ny kontakt med fastlegen sin. Hun er nå gravid i 8. uke. Hun føler seg slapp og i dårlig form. Når du undersøker pasienten finner du en blek og medtatt pasient med petekkiale hudblødninger på begge underekstremitetene. Du velger å legge henne inn på sykehus umiddelbart.

Innkomstprøver viser: Hb 7.3 g/dL (11.5-16), Trc < 5 x 109/L (150-450 x), hvite 4.4 x 109/L (4.0-11.0 x), kreatinin 150 umol/L (50 - 90 umol/L). Du er vakthavende i akuttmottaket og rekvirerer et supplerende blodutstryk (bilde).

Hvordan vil du beskrive dette blodutstryket, og hvilken diagnose kan være forenlig med et slikt funn?

A

Ser schistocytter (“helmet cells”) + trombocytopeni.

Dette tyder på TTP-HUS eller DIC.

Anemi kan peke mot TTP (hemolytisk anemi). Graviditet kan trigge TTP.

DD: HELLP kan foreligge.

  • Form for svangerskapsforgiftning, atypisk preeklampsi.
  • Trombocytopeni + hemolyse.
32
Q

Oppgave 24a:

Hvilke(n) blodprøve(r) ville kunne støtte funnet i blodutstryket?

(schistocytter + trombocytopeni, mistenkt TTP-HUS eller DIC)

A
  • TTP-HUS
    • Hemolyseprøver
      • Haptoglobin, retikulocytter, LD og bilirubin
      • Ved TTP-HUS vil det foregå hemolyse og hemolyseprøvene vil endres (haptoglobin faller, de andre øker).
      • Økt antall retikulocytter pga. økt kompensasjon fra beinmarg
      • LD ofte markant forøkt
    • ADAMTS13 (protease)
      • Testen tar lang tid - ugunstig i dette tilfellet
  • DIC
    • APTT og INR
    • Fibrinogen, trombin og plasmin
  • Generelt
    • Hb, hvite, CRP, D-dimer, Trc, antitrombin, kreatinin

Vil forvente alvorlig trombocytopeni, anemi og hemolyse (økt LD og retikulocytter, lav haptoglobin).

Evt. forhøyet kreatinin, da nyresvikt er mer dominerende ved HUS. TTP kan påvirke nyrene. Kan foreligge atypisk HUS.

33
Q

Oppgave 24b:
Hva innebærer TTP, og hvordan bruker man å behandle det?

A

TTP, trombotisk trombocytopen purpura

  • Sjelden anfallsvis sykdom karakterisert ved petekkier, trombocytopeni, schistocytter, feber og nevrologiske utfall (kramper, halvsidige pareser og evt. koma). Nyresvikt kan også forekomme.
  • Skyldes medfødt eller ervervet mangel på enzymet ADAMTS13 som normalt kløyver store kjempemolekyler med vWF.
  • Mangelen medfører en blodpropp og blødningstendens samtidig. Trombocytter forbrukes i stor grad av disse kjempemolekylene, og nettene de lager ødelegger erytrocytter.
  • Arvegangen, om hereditær form, er autosomal recessiv.
  • Kan ses i etterkant av HIV infeksjon, legemiddler eller transplantasjon, eller autoantistoffer.
  • Behandles med plasmaferese eller plasmainfusjon.
    • For medfødt form erstattes ADAMTS13 mangel og sykdom reverseres med plasmainfusjon. vanlig å gi immunsuppressiva og.
    • For ervervet form vil plasmaferese filtrere ut autoantistoffer i tillegg til å erstatte ADAMTS13.
    • Man vil få fjernet vWF multimerene samtidig.
34
Q

Oppgave 24c:

Hva innebærer HUS? Hvordan behandler man det evt.?

A

HUS; Hemolytisk-uremisk syndrom

  • Karakterisert av hemolytisk anemi, trombocytopeni og akutt nyresvikt (AKI).
  • Oftest i etterkant av gastroenteritter med diare som følge av Shiga-toksin, som kan produseres av en rekke bakterier.
  • Kan sees utenom diare og kan ses i forbindelse med arv, immunologisk systemsykdom, graviditet eller medikamentutsløst.
  • Man behandler nyresvikten og evt. bakenforliggende årsak (antibiotika).
35
Q

Oppgave 24d:

TTP og HUS er former for trombotisk mikroangiopati.

Finnes det overlapp mellom de to?

A

TTP-HUS

  • Tidligere ble disse to trombotiske mikroangiopatiene ansett som to helt adskilte tilstander. Det forekommer dog overlapp dem imellom.
36
Q

Oppgave 24e:

Hva er den vanligste årsaken til økt APTT og PT-INR?

Hva karakteriserer denne tilstanden, og hva er det viktigste behandlingsprinsippet?

A

DIC, disseminert intravaskulær koagulopati, er den vanligste årsaken til økning av begge de globale koagulasjonstestene, og dette skyldes forbrukskoagulopati.

Akutt oppstått blødningstendens gir mistanke om DIC. Karakteristisk foreligger trombocytopeni, økt blodlevringsproteiner (deriblant fibrinogen) og man kan se økt D-dimer, APTT og INR. Fibrinogen kan være lav ved alvorlig DIC, men kan være normal eller høy ved lavgradig.

Symptomer er generell blødningstendens, organsvikt og trombosering av store kar.

Det viktigste er å behandle bakenforliggende årsak.

DIC kan være akutt eller subakutt/kronisk.

Akutt utløses som regel av større traume/kirurgi eller infeksjon (sepsis).

Subakutt kan skyldes karsinomatose (fra en rekke cancere), AML, preeklampsi, HELLP, intrauterin fosterdød, store hemangiomer og aortaaneurisme.

37
Q

Oppgave 24f:

Sett i forhold til sykehistorien, hvilke DD-er er mer sannsynlige enn andre? Hvorfor?

A

Symptomene ligner TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura) men hemolyse og nyresvikt dominerer ved HUS, mens nevrologiske symptomer er mer fremtredende ved TTP.

  • Det kan være en overlapp (TTP-HUS).
  • Atypisk hus er komplementmediert, mens HUS typisk er infeksjonsmediert.

DIC - sekundært til traume eller infeksjon

  • er typisk infeksjons/ traumemediert, hvilke ikke forekommer i sykehistorien her. Det kan være subakutt som følge av graviditet eller komplikasjoner under graviditet. Her foreligger ei heller tegn på multiorgansvikt eller trombosering av større kar.
38
Q

Oppgave 24g:

Hvordan vil du behandle denne pasienten i den initielle/ akutte fasen?

A

TTP behandles på indikasjon/ mistanke - man venter ikke på ADAMTS13 her. Videre er pas. gravid!

  • Høydose IgG for å “blokke” antistoffene hennes.
  • Plasmaferese.
    • Behandles som Ø-hjelp.
    • Ferskfrosset plasma, krever mye (plasmapool - fra flere givere). Dette er bedre enn å ikke ha flere givere - da man “vanner ut” ift. om noen av giverne selv hadde antigener ift. ADAMTS13.
    • Fjerner pasients eget plasma samtidig som det erstattes fra pool.
39
Q

Opgave 25:

Hvilke patofysiologiske mekanismer ligger bak denne tilstanden, og hvorfor gir denne tilstanden også trombocytopeni?

A

Vi har landet på at pas. hadde TTP, trombotisk trombocytopen purpura.

Det kan være arvelig eller ervervet, sistnevnte er det vanligste på verdensbasis. Arvegangen er autosomal recessiv.

  1. Arvelig
    • Mangel på ADAMTS 13 metalloprotease
      • Bryter normalt ned vWF multimerer
        • Multimerer når sirkulasjon, stimulerer itl økt plateaggregasjon.
          • Aggegatet “shredder” erytrocytter som passerer, samt forbruker plater.
          • Det oppstår både trombetendens og blødningstendens som følger - da trombe dannes av aggregat og det forbrukes plater.
        • Vi ser mange ødelagte erytrocytter i form av schistocytter - helmet cells. Det er flere erytrocytter enn leukocytter i sirkulasjon, dermed påvirkes disse mer her.
        • Kan se spontane blødninger i hud
        • Oppstår anemi.
  2. Ervervet
    1. Antistoff (IgG) mot proteasen.
  3. TTP-HUS
    1. aggregater danner tromber i nyrene og skaper nyresvikt (AKI).
40
Q

Oppgave 26:

Forsøk å kort oppsummere kvinnens sykehistorie ift. diagnoser.

A

Pasient hadde vWS type I, fikk senere en ITP i kjølvannet av en infeksjon og ervervet en TTP under svangerskap.

41
Q

Oppgave 27:

Hvordan er patofysiologien bak DIC?

A

Generell eller lokal aktivering av koagulasjonssystemet som fører til økt forbruk av blodplater, koagulasjonsfaktorer og inhibitorer. Dette vil gi økt blødningstendens og trombofili.

Kalles ofte forbrukskoagulopati. Da overskrider forbruket syntesen - ukompensert DIC, og man får defekt hemostase og blødningstendens. Da typisk akutt form i kjølvann av infeksjon, kirurgi eller traume.

Ved mindre aktiv DIC holder produksjon tritt med forbruk (kompensert DIC).

Aktiveringen av koagulasjonssystemet leder til dannelse av trombin som omdanner fibrinogen til fibrin, og blodplater vil aggregere g faktorene V og VIII aktiveres.

Intravasal fibrinavleiring aktiverer fibrinolysen lokalt, plasmin nedbryter fibrin til fibrindegraderingsprodukter (D-dimer).

En del tilstander som gir DIC aktiverer også det fibrinolytiske systemet (generell fibrinolyse).

42
Q

Oppgave 28:

Karl Karlsen er en 80 år gammel mann som fra tidligere har hypertensjon og atrieflimmer. Han bor hjemme sammen med sin kone og har et godt funksjonsnivå. Første nyttårsdag er han uheldig og snubler i trappen hjemme, faller og klarer ikke belaste benet etterpå.

Han hentes med ambulanse og på sykehuset blir det konstantert lårhalsbrudd. Karl må opereres. Du er vakthavende turnuslege denne dagen og undersøker pasienten i akuttmottaket. Fra tidligere journalopplysninger ser du at pasient bruker marevan (vitamin K antagonist). Du ser at pasienten har et stort hematom over lårhalsen etter fallet som passer godt med at han bruker antikoagulasjon.

Pasient forteller deg at han er helt sikker på at han har sluttet med marevan for omtrent 4 uker siden. Han husker ikke helt hvorfor fastlegen seponerte marevan og kan ikke huske navnet på medisinene han tar forøvrig. Han forteller at han tar 3 piller hver morgen, en for blodtrykk, en for kolesterol og den tredje husker han ikke helt hvorfor han tar. Du får telefon fra operasjonsstua om at det er ledig kapasitet til å operere Karl Karlsen umiddelbart.

De foreløpige blodprøvesvarene viser at han har normal Hb og trombocytter, og lett forhøyet kreatinin. Det er flere pasienter på vei inn og du vet at Karl Karlsen kan bli liggende lenge dersom operasjonen utsettes nå.

Sender du Karl Karlsen til operasjonsstua eller vil du avvente flere opplysninger?

A

Nei - hematomet og forvirring rundt medikamenter, og usikkerhet om han er antikoagulert, er kontraindikasjoner. Vil ikke la pas. blø ut på operasjonsbordet.

Avventer flere opplysninger: blodprøver og medikamenter.

Globale koagulasjonstester - APTT og INR.

43
Q

Oppgave 29:

Det står spørsmål til om pasient er antikoagulert forut for en operasjon.

Hvilke blodprøver kan du ta for å være sikker på at pasienten har et fungerende koagulasjonssystem?

A

Trombocytter, APTT og INR.

44
Q

Oppgave 30:

Du får svaret på INR prøven, som viser seg å være på 1.3 (normalområde < 1.1).

Vurderer du det som trygt å operere Hr. Karlsen med denne INR verdien?

A

Nei, vil avvente flere prøvesvar (APTT) og medikamentinformasjon.

Med aktiv vitamin K antagonist bruk vil jeg forvente INR mellom 2 og 3, men den er fortsatt forøkt og det mangler informasjon.

Vil ha seponering av antikoagulasjon - og sikkerhet om dette - før kirurgi.

Han kan ha byttet til DOAK.

45
Q

Oppgave 31:

Det blir gitt klarsignal til operasjonsstua om at pas. kan opereres umiddelbart. En time etter kommer kona til akuttmottaket med en pose med pasientens faste medisiner. Du ser gjennom posen og ser en pakke med dabigatran (Pradaxa) 150 mg. Kona kan fortelle at fastlegen skiftet over til dette medikamentet når han sluttet med Marevan.

Hva gjør du nå?

A

Får stoppet operasjonen pga. antikoagulasjonsbehandling med et DOAK.

Pasienten bør ikke opereres!

46
Q

Oppgave 32:

Hvilken annen prøve burde du avventet svar på før du gav klarsignal til operasjonen?

A

APTT

47
Q

Oppgave 33:

Hvilke muligheter har du til å reversere effekten av dabigatran (Pradaxa)?

A
  1. Praxbind (antidot mot dabigatran, antistoff)
    1. Tilgjengelig siden februar 2016
  2. Overføring av blodplatekonsentrat
    1. Protrombin kompleks konsentrat (PCC)
    2. Feiba “Baxalta”
  3. Hemodialyse
48
Q

Oppgave 34:

Hvilke muligheter finnes for å reversere effekten av warfarin?

A

Vitamin K, PCC, plasma

Evt. aktivert kull innen kort tid.

Gir vitamin K1, seponerer warfarin. Gir eventuelt protrombinkonsentrat ved alvorlig blødning.

49
Q

Oppgave 35:

Anestesilegen har heldigvis sjekket prøvesvar og operasjonen er utsatt. Hvor lenge bør operasjonen utsettes?

A

Kirurgi kan utføres når medikamentet har vært seponert tilsvarende minst en halveringstid.

Halveringstiden for dabigatran er ca. 12-14 timer.

Her må man dog være obs. på nyrefunksjonen (lett forhøyet kreatinin).

3 dager for å være på sikker side, da dabigatran har nesten bare renal utskillelse (80%) og pas. er eldre med lett nedsatt nyrefunksjon - som kan forverres.

50
Q

Oppgave 36:

Er du enig i valg av type DOAK til denne pasienten?

A

Nei, nyresvikt og dabigatran har renal eliminasjon.

(mann, 80 år, lett økt kreatinin gir minimum CKD stadium II i kalkulatorer for eGFR).

De to andre DOAK som brukes i Norge (Rivaroxaban og Apixaban) skilles ut i mindre grad renalt.

Det er og forsiktighetsregler for Dabigatran til pasienter over 75 år.

Ville heller valgt en av de to andre, direkte FXa-hemmerne.

Delemne 3.5 Blod, immunologi og infeksjon (8 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions