Cardiopathies ischémiques 2 Flashcards
Pendant un stress maximale, le lit coronarien a la capacité d’abaisser ses résistance dans quelle propotion?
10-15% ce qui permet d’augmenter le débit coronaire de 4 à 6 x
Vrai ou faux?
La lumière d’un artère coronaire proximale peut être réduite de 80% sans que la résistance totale du lit vasculaire coronarien ne soit affectée.
Vrai
Qu’arrive-t-il à la possibilité d’augmenter le débit en cas de sténose critique?
Vasodilatation est déjà maximale à l’état basal donc toute augmentation de la demande en O2 ne peut être compensée. Le myocarde devient ischémique.
À la suite de l’occlusion, dans quel ordre surviennent les 5 manifestations clinique de l’ischémie (à l’intérieur de 30 sec)?
- changement dans la relaxation
- changement dans la contraction
- augmentation pression remplissage
- changements à l’ECG
- angine
Quels sont les 3 changements observables à l’ECG de l’ischémie?
- Inversion onde T
- Abaissement du segment ST
- Élévation du segment ST
(anomalie de repolarisation)
À quel âge l’athérosclérose commence-t-elle à apparaître?
20 ans
Est-il possible de parfois détecter des cicatrices (autopsie) d’infarctus du myocarde sans antécédants symptomatiques?
Oui
Qu’est-ce que l’ischémie silencieuse?
Détection d’athérosclérose oblitérante (épreuves d’effort, scintigraphie, ECG, coronarographies) chez des patients asymptomatiques.
Si elle n’est pas silencieuse, comment peut se manifester la maladie coronarienne?
Douleurs thoraciques à l’effort (angine stable)
Épisodes aigus (syndrome coronarien aigu)
- angine instable
- infarctus du myocarde
- mort subite
Après une période symptomatique de la maladie coronarienne, est-ce qu’un patient peut retourner dans une période d’ischémie silencieuse?
Oui
Quelle est la définition de l’angine stable?
Douleur thoracique prévisible et reproductible attribuable à une plaque stable.
Quels sont les 3 éléments d’une histoire d’angine typique?
- Douleur, pression, inconfort rétrosternal (le plus souvent), au niveau de l’épigastre, du MS gauche, cou, mâchoire
- Apparition à l’effort ou au stress (ou émotion)
- Soulagée par repos ou nitroglycérine.
Comment qualifie-t-on le type d’angine en fonction du nombre de critères?
3/3 = typique 2/3 = atypique 1/3 = non angineuse
Quelles sont les 3 populations qui ont le plus souvent des présentations atypiques?
- Femmes
- Personnes âgées
- Diabétiques
Est-ce que les symptômes d’angine peuvent aussi être de la dyspnée ou une sensation d’anxiété ?
Oui
À quoi est due l’irradiation à l’épaule, au cou, à la mâchoire, aux dents, au bras et à l’épigastre?
Douleur référée attribuable à l’origine commune dans la corne postérieure de la moelle épinière des neurones sensitifs innervant ces zones.
À quelle classe de la société canadienne de cardiologie (SCC) cette description correspond-t-elle?
Limitation marquée des activités ordinaires. Les symptômes d’angine se manifestent avant d’avoir parcouru une distance équivalant à deux coins de rue sur une surface plane ou d’avoir monté un étage à une vitesse normale.
3
À quelle classe de la société canadienne de cardiologie (SCC) cette description correspond-t-elle?
Les activités ordinaires, telles que marcher ou monter des escaliers, ne causent pas de symptômes angineux. La symptomatologie de l’angine survient lors d’activités physiques intenses ou prolongées.
1
À quelle classe de la société canadienne de cardiologie (SCC) cette description correspond-t-elle?
Limitation légère des activités ordinaires. Les symptômes d’angine surviennent lorsque le patient marche d’un pas vif, monte un étage rapidement, monte une pente, marche ou gravit des escaliers après un repas, tout comme par temps froid, face au vent ou en présence d’un stress émotionnel. La symptomatologie de l’angine survient après avoir parcouru une distance équivalant à deux coins de rue ou après avoir monté plus d’un étage.
2
À quelle classe de la société canadienne de cardiologie (SCC) cette description correspond-t-elle?
Incapacité d’effectuer une activité physique sans symptôme. La symptomatologie peut également être présente au repos.
4
Quels sont les 4 éléments de l’investigation de base?
- Bilan sanguin (FSC, glycémie à jeun, profil lipidique, créatinémie, bilan thyroïdien selon clinique)
- ECG repos
- ECG pendant douleur (rarement accessible)
- R-X pulmonaire (dx différentiel)
Quels sont les 9 examens complémentaires qui peuvent être utilisés ?
- ECG à l’effort
- scintigraphie myocardique
- échocardiogramme
- écho à l’effort
- écho dobutamine
- IRM
- TDM
- PET scan
- Coronarographie
Est-ce que l’ECG est normal chez la moitié des sujets?
Oui
Quelles modifications sur l’ECG sont très spécifiques et de grande valeur diagnostique?
Modifications transitoires du segment ST pendant les douleurs
Vrai ou faux?
L’ECG est utile en angine stable.
Faux
Quel examen est le plus utilisé pour le diagnostic et la stratification du risque de l’ischémie myocardique?
ECG à l’effort
L’ECG à l’effort consiste à augmenter progressivement la charge de travail en surveillant quels (3) paramètres surtout?
- Symptômes
- Pression artérielle
- ECG
Quelles sont les 7 critères d’arrêt de l’ECG à l’effort?
- Douleur angineuse
- Dyspnée sévère
- Vertiges
- Fatigue
- Chute de pression artérielle (> 10 mmHg)
- Arythmie ventriculaire maligne
- Abaissement ST > 2mm
Quels sont les 3 paramètres qui permettent de qualifier une épreuve d’effort avec ECG d’anormale?
- Reproduction des symptômes (cliniquement +)
- Modification significative du segment ST = abiassement de 1 mm 80 msec après point J (électriquement +)
- Absence d’élévation de la pression artérielle
Quelles sont les 7 contre-indication pour faire un ECG d’effort?
- Syndrome coronarien aigu (< 48h)
- Arythmie instable
- Sténose aortique critique
- Myocardite aiguë
- Endocardite aiguë
- Défaillance cardiaque non contrôlée
- HTA non contrôlée
Quelles sont les 6 situations où l’ECG d’effort n’a pas de valeur diagnostique?
- HVG et anomalie de la repolarisation
- Prise de digitale
- Syndrome Wolf-Parkinson-White
- BBG
- Rythme de pacemaker
- Anomalies importantes ST à l’ECG de repos
Quels sont les 3 éléments importants en lien avec la valeur diagnostique de l’ECG d’effort?
- Résultat négatif exclut pas la maladie (sensibilité 70%)
- Atteinte sévère des 3 vaisseaux peu probable si niveau d’effort bon et réponse physiologique normale
- Si doute clinique élevé ou interprétation limitée : scintigraphie ou échocardiographie
En terme de valeur pronostique de l’ECG d’effort, quels sont les 6 paramètres associés à une atteinte coronarienne sévère et un mauvais pronostic?
- Tolérance < 6 METS
- Angine à moins de 6 METS
- Absence d’élévation de la PA pendant l’effort
- Abaissement ST > 2 mm à moins de 6 METS, dans > 5 dérivation ou prenant > 5 min à se normaliser en récup
- Élévation ST à l’effort
- Tachycardie ventriculaire > 30s ou symptomatique
Quelle est l’utilité du théorème de Bayes?
Déterminer les valeurs prédictives d’un test en connaissant la prévalence de la maladie, la sensibilité et la spécificité du test.
Quel est le principe de la scintigraphie?
À l’aide d’une injection d’isotope (Thallium 201), permet d’imager la captation myocardique au repos et à l’effort. Si une sténose est présente, il y aura une différence entre les 2 conditions.
Quels sont les 2 éléments que la scintigraphie permet d’identifier?
- Zones d’infarctus où le déficit est présent autant au repos qu’à l’effort
- Zones d’ischémie où le déficit est présent à l’effort, mais pas au repos.
Qu’est-ce que le phénomène de vol coronarien?
Région saine attire plus de flot coronarien à l’effort donc la différence entre une zone nourrit par une artère sténosée et une région saine est plus grande.
La vasodilatation de l’artère sténosée est déjà maximale donc ne peut augmenter davantage.
Quand est-ce que le MIBI-persantin (dipyridamole) est-il utilisé?
Lorsque le sujet est incapable de produire un effort satisfaisant sur tapis roulant.
Quelle est la sensibilité / spécificité du MIBI effort ou persantin?
90%
supérieur ECG d’effort
Qu’est-ce que le dipyridamole?
Vasodilatateur artériolaire qui augmente le débit coronaire des régions irriguées par des vaisseaux épicardiques libres de sténose sévère.
Vrai ou faux?
L’ischémie myocardique induit un trouble de contractilité identifiable à l’échocardiographie.
Vrai
En quoi consiste l’échocardiogramme?
- Écho au repos
- Écho de stress
Est-il vrai de dire que la scintigraphie et l’échographie de stress sont relativement comparable en ce sens que leur indication cliniques se chevauchent et leur sensibilité / spécificité sont similaire?
Oui
Qu’est-ce qui peut orienter le choix entre une scintigraphie et une échographie?
- Expertise locale
- Disponibilité des examens
Quels sont les avantages de l’échographie?
- Permet d’apprécier les valvulopathies, évaluer la fonction diastolique, établir le seuil ischémique (stress pharmaco)
- Coût moindre
- Sans risque biologique
Quels sont les avantages de la scintigraphie?
- Plus longue tradition
- Moins dépendant de l’opérateur
- Moins dépendant de la morphologie du sujet
Quel est l’outil diagnostic par excellence de la maladie coronarienne oblitérante?
Coronarographie
Quelles sont les 2 utilités de la coronarographie?
- Information sur l’état de la lumière
- Orienter le choix de traitement
Qu’est-ce que (3) la ventriculographie permet d’évaluer?
- Fraction d’éjection du VG
- Anomalie de contraction segmentaire
- Présence de régurgitation de la valve mitrale
Quelles sont les 8 indications de la coronarographie?
- Angine incapacitant (SCC 3-4) malgré tx médical
- Risque élevé selon éval clinique ou non invasive indépendamment de sévérité de l’angine
- Angineux ayant survécu à mort subite ou d’arythmie ventriculaire grave.
- Angine avec signes et sx d’IC
- Dx incertain chez qui les bénéfices d’une dx certain dépasse les risques d’une coro
- Investigation non-invasive impossible en raison d’incapacité, obésité morbide ou autre maladie.
- Nécessité d’un diagnostic rigoureux
- Pronostic incertain après investigation non-invasive
Quelles sont les 3 contre-indications de la coronarographie?
- Comorbidité avec risques d’une coronarographie surpassant les bénéfices potentiels
- Angine stable légère (SCC 1-2) répondant au traitement médicale et sans évidence d’ischémie aux tests non-invasifs
- Patient réfractaire à une procédure de revascularisation
Quelle proportion des coronarographies entraîne un décès?
1 / 5000
Quelles sont les 4 complications graves (1-2%) de la coronarographie?
- Infarctus du myocarde (0,3 %)
- Arythmie sévère (0,5 %)
- Embolie systémique (0,1 %)
- Aggravation insuffisance rénale (1-2 %)
Quelles sont les 5 autres complications possible de la coronarographie?
- Réaction allergique
- Blessure d’accès artériel
- Réaction vagale et hypotension
- Oedème pulmonaire
- Angine sévère
Quels sont les 4 éléments qui influencent l’investigation d’une ischémie silencieuse?
- Faible seuil d’apparition de l’ischémie à l’effort
- Étendue importante de l’ischémie à la scintigraphie ou échographie de stress
- Apparition d’une dysfonction du VG à l’effort objectivé par scintigraphie ou échocardiographie
- Contexte psychosocial et professionnel
Quelles sont les 5 indications de traitement de l’angine stable de l’ACC/AHA (ABCDE)?
- Aspirine et antiangineux
- Bêta-bloquant et tension artérielle
- Cholestérol et cigarette
- Diète et diabète
- Édication et exercice
Quels sont les 5 éléments de l’approche thérapeutique de l’angine stable présentés dans le cours?
- Identifier et traiter les maladies associées pouvant aggraver l’angine
- Contrôle des FR coronarien modifiables
- Modification mode de vie (non pharmaco)
- Traitement médical anti-angineux
- Revascularisation par angioplastie ou pontage
Quels facteurs pathologiques qui augmentent la consommation en O2 ou diminuent son apport devraient être traités?
- Valvulopathie
- Tachyarythmie
- Anémie
- Hyperthyroïdie
- Fièvre et infection
- Obésité
- HTA
- Pathologie pulmonaire, carboxyhémoglobinémie
- Cocaïne
Quels sont les facteurs de risque modifiables?
- HTA
- Tabagisme
- Diabète
- Dyslipidémie
- Obésité
- Sédentarité
Quels sont les facteurs de risque non-modifiables?
- Génétique
- Âge
- Sexe
Quelles molécule tout patient coronarien doit recevoir?
75 à 325 mg d’aspirine (souvent 80 mg = 1 aspirine de bébé)
Quel est le but de l’aspirine (anti-plaquettaire)?
Prévenir l’athérothrombose
Quels sont les impact de l’aspirine
Diminue mortalité et morbidité cardiovasculaire de 20-25% chez les patients coronariens
Quelle molécule peut être utilisée en alternative de l’aspirine?
Clopidogrel
Est-ce que les IECA sont indiqués dans le traitement de l’angine?
Non
Dans quel sous-groupe de patients avec MCAS est-ce que l’administration d’IECA pourrait diminuer le risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus et d’AVC?
Ceux qui présentent d’autres facteurs comme:
- HTA
- diabète
- une insuffisance rénale chronique
- une FEVG < 40%
Les bêta-bloquants diminuent la mortalité chez quel type de patient?
- Ceux ayant déjà subit un infarctus du myocarde
- Insuffisance cardiaque
Est-ce que l’effet protecteur des bêta-bloquant est démontré chez pour la MCAS stable?
Non, c’est moins certain.
Quelles sont les 5 situations cliniques où la prescription de bêta-bloquants doit être faite avec précaution (mais demeurent indiqués)?
- Asthme léger à modéré
- MPOC
- Diabète insulino-dépendant
- MVP
- Intervalle PR > 0.24 sec
Quels sont les 3 effets bénéfiques des statines dans le traitement de la dyslipidémie?
- Prévenir les évènement coronariens
- Réduir la mortalité chez patients avec MCAS + hyperlipémie
- Ralentir progression MCAS
L’enseignement peut se faire sur quels (3) éléments en MCAS?
- Maladie
- Pronostic
- FR modifiables
Est-il vrai qu’il est préférable d’éviter les efforts très intenses (activités de compétitions, températures extrêmes, immédiatement après le repas)?
Oui
Quels sont les 2 traitements qui peuvent diminuer les symptômes d’angine?
- Pharmacothérapie (anti-angineux)
- Revascularisation
Quelles sont les 3 classes de médicaments anti-angineux?
- Dérivés nitrés
- Bêta-bloquants
- Anticalciques
Quelles sont les 2 actions anti-ischémiques des dérivés nitrés?
- Vasodilatation veineuse (réduit pré-charge, tension de paroi et besoin en O2)
- Vasodilatation des artères coronaires épicardiques et des collatérales (augmentation apport O2)
Quelles sont les 3 étapes du mécanisme d’action des dérivés nitrés?
- Se lient à guanylate cyclase (cellule musculaire lisse)
- Oxydent les groupe sulfhydriles et transformés en S-nitrosothiols
- Augmentation GMP cyclique et relaxation du muscle lisse
Pourquoi les dérivés nitrés nécessitent un intervalle d’abstinence?
Éviter épuisement des groupements sulfhydriles cellulaires (pas d’effet sinon)
Quelles sont les 3 formes de la nitroglycérine?
- Vaporisation à action très rapide, mais courte
- Forme orale à action prolongée
- Formulation transdermique
Vrai ou faux?
Les dérivés nitrés améliorent la capacité d’effort des patients et leur effet est important chez ceux qui ont une angine vasospastique.
Vrai
Quels sont les 4 effets secondaires des dérivés nitrés?
- Céphalée
- Hypotension
- Syncope
- Bouffée de chaleur
Comment est-ce que les bêta-bloquant réduisent-ils la consommation en O2 du myocarde (3)?
- Inhibition de l’augmentation de la FC
- Réduction de la PA
- Réduction de la contractilité
Vrai ou faux?
La prescription de bêta-bloquant est le premier choix dans le traitement de l’angine?
Vrai
Quelles sont les 3 conditions pour lesquelles un agent bêta-1 sélectif peut s’avérer judicieux?
- Maladie pulmonaire
- MVP
- Diabète
Quels récepteurs les bêta-bloquants non sélectifs bloquent-ils?
bêta-1 et bêta-2
Vrai ou faux?
Les bêta-1 ne bloquent que les récepteurs bêta-1, mais leur sélectivité se perd à doses plus élevées.
Vrai
Quelles sont les contre-indications des bêta-bloqueurs?
- Bradycardie significative
- Bloc A-V
- Insuffisance cardiaque aigue
- Angine vasospastique
- Asthme
- Maladie vasculaire périphérique
- Hypoglycémie fréquente
- Dépression sévère
- Grossesse
- Maladie de Raynaud
Quels sont les effets secondaires des bêta-bloqueurs?
- Bradycardie
- Hypotension
- Trouble de conduction électrique (bloc A-V)
- Insuffisance cardiaque
- Asthme
- Claudication exacerbée
- Fatigue
- Somnolence
- Hypoglycémie
- Détérioration métabolique: glycémie et lipides
- Perte de libido
Quel est le mécanisme des anti calciques?
Inhibent les échanges transmembranaires du Ca++ au niveau des cardiomyocytes et des cellules musculaires lisses
L’action des anticalciques entraîne quoi (2)?
- Vasodilatation avec baisse de la pression artérielle
- Diminution contractilité myocardique
Quelles sont les 3 classes d’anticalciques?
- Dihydropyridines (nifédipine, amlodipine, félodipine)
- Phénylalkylamines (vérapamil)
- Benzothiazépines modifiées (diltiazem)
Quelle est l’action des dihydropyridines?
Action limitée au blocage de l’entrée du Ca++ et peu d’effet sur le tissu électrique
Quelle est l’action des phénylalkylamines?
Effet marqué sur la récupération des canaux calciques et effet dépresseur sur la conduction électrique et les pacemakers cardiaques.
Quelle est l’action des anticalciques non-dihydropyridiques?
Diminuent la contractilité.
*** prudence pour patients avec FEVG < 40%
Quels sont les 6 effets secondaires des anti calciques?
- Hypotension
- Bloc A-V (non-dihydropyridines)
- Flushing
- Oedème membres inférieur
- Céphalées
- Insuffisance cardiaque
Vrai ou faux?
La combinaison d’un bêta-bloquant, d’un anticalcique et d’un nitrate longue durée est fréquemment utilisé pour traiter l’angine?
Vrai
L’ajout d’un bêta-bloquant à une dihydropyridine potentialise quoi?
Effet anti-angineux en bloquant tachycardie à l’effort
Chez quels patients (3) est-ce que la combinaison d’un bêta-bloquant et d’un anticalcique non-dihydropyridine doit-elle être évitée?
- Dysfonction VG
- Bradycardie
- Trouble de conduction
Vrai ou faux?
La combinaison d’un anticalcique et d’un nitrate à action prolongée sans b-bloquant sera très vasodilatatrice et peut provoquer l’hypotension.
Vrai
