Cardiologie Flashcards
Cyanose
- signe tardif de l’hypoxémie
- si hgb = 15g/dL : cyanose apparaît pour une SaO2 = 85% et une PaO2 = 50mmHg
- si hgb = 9g/dL cyanose apparaît pour une SaO2 = 63% et une PaO2 = 33mmHg
- -> en général: SaO2 80%
- -> plus l’hgb est élevée, plus la cyanose sera élevée
Le sang artériel est saturé en O2 à 97,5% alors que le sang veineux est saturé en O2 à 75%.
La cyanose apparait lorsque l’hémoglobine désaturée > 5g/dL
angor stable liées à la diminution du calibre des artères
- Athérome +++
- Spasme (PRINZMETAL)
- Coronarite: syphilis, maladie système (KAWASAKI, TAKAYASHU, Lupus, PAN, PR)
- Artérite radique
- Anomalies congénitales des coronaires
angor stable liées à la diminution des apports
- Bradycardie, état de choc
- Insuffisance aortique
- CMH, RAC
- Hypoxémie, anémie
- Tachycardie
- Poussées HTA
douleur angineuse typique
- Douleur rétrosternale constrictive
- Survient à l’effort
- Cède en moins de 10 minutes au repos/après TNT en quelques secondes (max 1 minute)
Indications dépistage ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique
Diabétiques de type 1:
- Patient > 45 ans avec diabète depuis > 15 ans ET ≥ 2 FDRCV
- Patient > 45 ans désirant reprendre une activité sportive
Diabétiques de type 2: diabète > 10 ans OU âgé > 60 ans ET ≥ 2 FDRCV
Quelque soit l’âge, le type de diabète:
- Atteinte vasculaire extracardiaque (AOMI ± athérome carotidien) ou protéinurie isolée (Pu > 0.3 g/jour)
- Microalbuminurie (30-300 mg/jour) + 2 FDRCV
Mécanismes de vasodilatation des coronaires
- monoxyde d’azote (NO) sécrété par les cellules endothéliales normales;
- vasodilatation bêta-2-adrénergique;
- prostaglandine vasodilatatrice (prostacycline);
- et vasodilatation d’origine métabolique (adénosine).
Indications ECG d’effort
- Confirmation diagnostique d’angor
- Evaluation ischémie résiduelle > 10 jours post-IDM
- Efficacité traitement anti-angineux
- A 6 mois de la mise en place d’un stent pour rechercher une resténose
- Profil tensionnel d’effort
- Evaluation de TDR ventriculaires à l’effort
- Valvulopathies asymptomatiques
Contre-indications ECG d’effort
- SCA, IDM < 5 jours
- IC congestive sévère
- AC/FA rapide
- TDR ventriculaire
- RAC serré symptomatique, CMH
- HTA non contrôlée > 220/120
- Trouble de conduction de haut degré non appareillé
- EP, TVP en évolution
- Thrombus intra-VG dans suite d’un IDM
- Autres: AOMI sévère, sujet très âgé, invalide, problème orthopédique
Dissociation électromécanique avec QRS fins
Tamponnade liquidienne : drainage péricardique Tamponnade gazeuse drainage EP massive thrombolyse Hypovolémie remplissage Hypoxémie Hypothermie
Dissociation électromécanique avec QRS larges
hyperkaliémie
intoxication aux tricycliques
intoxication à la nivaquine
Pouls de Mahler
pouls dissocié plus rapide que ne le voudrait la fièvre –> thrombose veineuse profonde
«phlegmatia alba dolens»
dans la thrombose veineuse profonde : tableau d’impotence absolue, douleurs violentes, jambe livide, œdème blanc dur ne prenant pas le godet + signes généraux importants et adénopathie inguinale.
TVP ilio-fémorale (proximale)
extension d’une TVP surale le + souvent
• Douleur inguinale (ou sur cuisse), très violente
• Œdème jambe ± hydarthrose genou
• Signes urinaires fréquents (dysurie, pollakiurie)
• Touchers pelviens systématiques +++ ( rechercher extension pelvienne de la TVP via empâtement)
Phlébite bleue:
- Phlébite + ischémie par compression artérielle secondaire à l’œdème.
- SC: jambe froide, bleue + taches purpuriques, pouls artériels non perçus.
- URGENCE: chirurgie ou thrombolyse
Score de wells
Facteurs prédisposants :
• Cancer actif (en cours de ttt ou découvert depuis < 6 mois)
• Parésie, paralysie ou immobilisation plâtrée récente des MI
• Alitement récent > 3 jours ou chirurgie < 4 semaines
Examen clinique :
• Douleur à la palpation du trajet des veines profondes
• Tuméfaction (= œdème généralisé) de tout un membre
• Tuméfaction unilatérale d’un mollet (> 3 cm de ≠ entre les 2 côtés)
• Œdème prenant le godet
• Dvp d’une circulation veineuse collatérale superficielle
• Diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la TVP (-2)
≤ 2»_space; DDimères
≥ 3»_space; Echodoppler des membres inférieurs
TVP/EP sans facteur déclenchant trouvé :
Recherche cancer méconnu
• Examen clinique: touchers pelviens
• NFS-VS, PSA, mammographie
autre»_space; selon clinique
Bilan de thrombophilie • Déficit en AT III • Déficit en Protéine C et S • Mutation facteur V Leyden • Mutation facteur II G20210A • SAPL: anticoagulant lupique et Ac anticardiolipine
indication bilan de thrombophilie si 0 facteur déclenchant ET < 60 ans
critères de gravité d’une EP sur un TDM
Ceux d’un coeur pulmonaire aigu:
- dilatation du VD
- dilatation de l’a. pulmonaire
- septum paradoxal
Indication à une thrombolyse/chirurgie dans la TVP
Phlegmetia CoeruleaI
Indication à rechercher une hémophilie
1e épisode de MTEV < 60A sans facteur déclenchant retrouvé
1e épisode de MTEV avec atcdt familiaux
MTEV récidivante
MTEV sous TAC
Thrombose après voyage, grossesse, ttt OP
Association thromboses veineuses et artérielles
Perte foetale récidivante
Nécrose cutanée sous AVK
Thrombose à des sites inhabituels
Signes radiologiques d’embolie pulmonaire
Normal +++ ou Ascension des coupoles diaphragmatiques Bande d'atélectasie Clarté Dilatation des artères pulmonaires Epanchement pleural
Durée TAC MTEV
6 semaines : TVP distale
3M : TVP proximal et EP avec facteur déclenchant
6M : MTEV idiopathique (post-voyage compris)
A vie : MTEV + cancer ( ou jusqu’à rémission)
A vie : MTEV récidivante (≥2)
Groupe HTP
1 : HyperTension Artérielle Pulmonaire
2 : HTP due à une cardiopathie gauche
3 : HTP due à une pathologie pulmonaire ou à une hypoxémie chronique
4 : HTP thrombo-embolique chronique
5 : HTP d’origine indéterminée ou multifactorielle
FDR MTEV
- Immobilisation (# MI, AVC, alitement prolongé)
- Chirurgie (orthopédique MI +++ jusqu’à 3 sem postop)
- Polytraumatisme
- Lésion de la moelle épinière
- Cancer
- Insuffisance respiratoire/cardiaque décompensée
- Chimiothérapie
- Traitements hormonaux: œstrogènes
- Age
- ATCD MTEV
- Grossesse
- Syndrome myéloprolifératif
- SAPL
- Maladie inflammatoire digestive
- Insuffisance veineuse, varices
- Obésité
- Compression veineuse extrinsèque
- Voyages
- Thrombo-angéites (Behçet, Buerger)
- Corps étranger: KT central
Endocardite à hémocultures négatives (6)
- Infection décapitée par traitement ATB
- Streptocoque déficient à culture difficile (prévenir bactériologiste car culture longue)
- Germes groupe HACEK: Hæmophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
- Germes IC: coxiella burnetii, Bartonnella, chlamydia pneumoniæ, mycoplasma, legionnella, rickettsiose…
- Endocardite fungique: Candida 75% des cas
- Brucella, Maladie de Lyme, Propionibacterium, Neisseria, Nocardia, Mycobacterium
endocardite infectieuse:
Groupe A = HAUT RISQUE
• Prothèses valvulaires • ATCD de plastie mitrale • ATCD endocardite infectieuse • Cardiopathie congénitale cyanogène avec shunt persistant et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique) (= antibioprophylaxie soins dentaires)
endocardite infectieuse:
Groupe B
= Risque moins élevé
• Valvulopathies +++: IA, IM, RA (IA > IM > RA)
• Bicuspidie aortique
• Prolapsus valvulaire mitral avec IM et/ou épaississement valvulaire
• Cardiopathies congénitales NON cyanogènes (sauf CIA = pas risque)
• CMH obstructive
Critères de Dukes
CRITÈRES MAJEURS
1) Hémocultures positives:
- A germes typiques d’EI sur 2 hémoc ≠: streptocoque viridans, strepto bovis, HACCEK, staph aureus, entérocoque
- Germes atypiques mais isolés dans hémocultures positives persistantes
- 1 Hémoculture positive à Coxiella Burnetii ou titre Ac IgG antiphase I > 1/800
2) Atteinte de l’endocardeà l’ETT ou ETO:
- Végétation ou abcès ou nouvelle déhiscence de prothèse (= apparition fuite para-prothétique)
- Nouveau souffle d’insuffisance valvulaire
Critères mineurs
1) Prédisposition: cardiopathie préexistante (cf. groupes A et B) ou toxicomanie IV
2) Fièvre > 38°C
3) Phénomènes vasculaires: embolie, hémorragie intracrânienne, anévrisme mycotique, purpura Janeway
4) Phénomènes immuno: nodule Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde
5) Hémocultures positives ne répondant par aux critères majeurs
Causes de persistance de la fièvre de l’endocardite infectieuse
- Antibiothérapie inadaptée
- Foyer infectieux persistant au niveau de la PE, foyer cardiaque ou secondaire (abcès)
- Anévrisme mycotique
- Glomérulonéphrite
- Allergie médicamenteuse (fièvre aux antibiotiques)
- Veinite sur cathéter
- Maladie thrombo-embolique veineuse
Facteurs de mauvais pronostic de l’endocardite infectieuse
Caractéristiques du patient: > 60 ans, EI sur prothèse, DNID, comorbidités.
Complications de l’EI: retard diagnostic, insuffisance cardiaque, choc septique, abcès anneau, IR, complications neuro (AVC)
Type de germes: staphylocoque aureus, BGN, levures
Facteurs échocardiographiques: abcès/lésions sous-aortiques, fuite aortique/mitrale volumineuse, FEVG basse, HTAP, végétations > 15 mm, dysfonction sévère de prothèse
FDR thrombo-embolique prothèse valvulaire
- prothèse mitrale ou tricuspide
- ACFA
- FEVG < 35%
- RM associé
- atcdt TE artériel
»> INR cible 2,5-3,5
Insuffisance mitrale & aortique : quantification ETT
- Quantification fuite: PISA
IM minime: < 30 mL
IM modérée: 30-60 mL
IM sévère: > 60 mL
- Quantification fuite: méthode PISA
IA minime: < 30 mL (grade 1)
IA modérée: 30-45 mL (grade 2)
45-60 mL (grade 3)
IA sévère: > 60 mL (grade 4)Souffle insuffisance mitrale
- Souffle holosystolique: Foyer mitral (apex) Irradiation aisselle (GVM) ou sternum et base cœur (PVM) Jet de vapeur, piaulant Intensité fixe quelque soit la longueur diastole - IM importante: Roulement diastolique mitral Galop protodiastolique Eclat B2 pulmonaire
TTT insuffisance mitrale
Médical symptomatique
• Régime hyposodé + diurétiques (LASILIX): si signes congestifs
• IEC: si dysfonction VG
• ß-BLOQUANTS
• Suivi régulier ORL et stomato, bonne hygiène bucco-dentaire
Chirurgical
• Plastie mitrale: traitement de référence. Indications : rupture cordage, dilatation anneau, perte substance, prolapsus valvulaire.
• Remplacement valvulaire mitral (si plastie non réalisable): prothèse mécanique ou bioprothèse
/!\ Principal facteur pronostique pré-opératoire = diminution de la FEVG de 10-20% en post-opératoire
Indications
• IM sévère AIGUË
• IM sévère chronique:
- Symptomatique
- Asymptomatique avec FEVG préservée et ≥1 critères suivants:
FEVG ≤60%
DTSVG ≥ 45mm (vs 50 mm pour l’IA)
FA récente
HTAP PAPs > 50 mmHg au repos // HTAP à l’effort > 60 mmHg et rapport B/R opératoire
Dilatation OG ≥60 mL/m2 et rapport B/R opératoire
Peu de comorbidités et anatomie favorable pour plastie mitrale
Indications ttt chirurgicale dans l’insuffisance mitrale
• IM sévère AIGUË
• IM sévère chronique:
- Symptomatique
- Asymptomatique avec FEVG préservée et ≥1 critère :
FEVG ≤60% (vs 50% pour l'IA)
DTSVG ≥ 45mm (vs 50 mm pour l’IA)
FA récente
HTAP PAPs > 50 mmHg au repos
HTAP à l’effort > 60 mmHg
Dilatation OG ≥60 mL/m2
Peu de comorbidités et anatomie favorable pour plastie mitraleSouffle d’insuffisance aortique:
Souffle proto / holodiastolique:
- Foyer aortique
- Doux, humé, aspiratif
- Irradie le long du bord gauche du sternum vers xyphoïde
- Position penché en avant ou inspiration profonde
- Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement fréquent ( du VES)
Signes d’accompagnement si IA importante:
- Remplacement du souffle systolique par pistol-shot mésosystolique (claquement jet systolique sur aorte rigide)
- RM fonctionnel(= fermeture partielle valve mitrale par flux régurgitation aortique) :
Roulement diastolique de Flint
Diminution B1 par fermeture prématurée de la valve mitrale
- Galop: B3 (protodiastolique = augmentation PTDVG) ± B4
- Signes périphériques:
Hyperpulsatilité artérielle (IA importante): battement visible des artères périphériques
Elargissement de la différentielle (IA importante): PP (PAS - PAD) = 50-60 mmHg
FDR de progression rapidede l’insuffisance aortique :
bicuspidie,
maladie annulo-ectasiante (avec anévrisme aorte ascendante)
IA volumineuse.
Traitement Médical de l’insuffisance aortique
- RHD: régime pauvre en sel ± Diurétiques si signes congestifs
- Vasodilatateurs artériels: IEC ou ARA II (favorisent éjection dans l’aorte et diminuent la dilatation ventriculaire)
- Bêtabloquants si maladie de Marfan (progression de dilatation aorte ascendante). Contre-indiqués si IA importante (bradycardie allonge la diastole et donc la régurgitation)
- Suivi régulier ORL et stomato
- Dépistage familial si Marfan ou bicuspidie
Traitement Chirurgical de l’insuffisance aortique
• Remplacement valvulaire aortique (RVAo): sous CEC par une valve mécanique, une bioprothèse ou une homogreffe.
• Si dilatation aorte ascendante: RVAo + remplacement total aorte initiale par tube prothétique + réimplantation coronaires (= Bentall)
• Indications chirurgicales:
- IA sévère symptomatique (> 60 mL)
- IA sévère asymptomatiquesi:
FEVG < 50 %
Dilatation VG: DTSVG > 50 mm ou DTDVG > 70 mm
Dilatation aorte ascendante associée: > 55mm dans la population générale
FDR Dissection Aortique =
- ATCD familial de dissection aortique,
- désir de grossesse,
- progression du diamètre aorte > 2 mm/an,
- HTA/coarctation aorte associée (pour bicuspidie)
- IA ou IM importante (pour Marfan)
Causes de RA
RAC dégénératif (= Maladie de Monckeberg)
• Fréquente chez sujets âgés: étiologie la plus fréquente en Europe
• Anatomiquement: calcifications de la valve et de l’anneau aortique ± extension sur septum + dilatation fréquente aorte initiale
RAA : fusion des commissures et rétraction des valves
RA Congénital:
• Valvulaire = bicuspidie aortique
• Sus-valvulaire = syndromes poly-malformatifs ( de William et Beuren)
• Sous-valvulaire
Définition RAC serré
surface aortique < 1 cm2 (= 0.6 cm2/m2)
gradient moyen entre VG et aorte = 40 mmHg
évolution RA
RAC lentement évolutif
Tant qu’il n’est pas serré il est asymptomatique
Quand il est symptomatique il est forcément serré : pronostic tout de suite sévère
souffle de RA
• Souffle mésosystolique:
- Timbre dur et râpeux
- Maximum au foyer aortique ou au bord gauche du sternum
- Irradiation dans carotides
- Renforcé après diastoles longues en cas d’arythmie (après ES ou ACFA)
• B2 diminué/aboli si RAC serré. Sauf RAA = B2 conservé.
• B4 (galop présystolique) = irruption sang chassé par systole auriculaire à fin du remplissage ventriculaire dans ventricule peu compliant (= secondaire à l’HVG).
Quantification sténose de rétrécissement aortique
- RA peu serré: surface aortique > 1.5 cm2
- RA moyennement serré: surface aortique = 1 - 1.5 cm2
- RA serré = surface aortique < 1 cm2 (= 0.6 cm2/m2) ou gradient VG-Aorte > 40 mmHg (valable ssi FEVG normale, sinon < 40 mmHg)
Indication coronarographie en préopératoire d’une PEC chirurgicale des valvulopathies
- ATCD coronarien
- ou > 40 ans (H)
- ou ménopause (F)
- ou ≥1 FDRCV
- ou Dysfonction VG systolique
Bilan non systématique en préopératoire d’une PEC chirurgicale des valvulopathies :
- ETO + TDM cardiaque: avant TAVI
- Si dilatation aorte ascendante = ETO + TDM/IRM thoracique
- Si dysfonction VG = FEVG isotopique
- Si notion AVC/AIT = TDMc
- Si artérite = Echo-Doppler MI + écho-D aorte abdominale + écho-D des artères rénales
Complications RAC
- Mort subite
- Troubles du rythme, troubles de conduction
- Insuffisance cardiaque gauche
- Emboles calcaires: IDM, AVC
- Endocardite
- Saignements digestifs (angiodysplasies)
PEC médicale RAC serré
• RHD: repos, régime hyposodé ± diurétiques si signes congestifs + PEC FDRCV. Pas intérêt prouvé des STATINES
• Maintenir rythme sinusal si passage en FA
• Suivi régulier ORL et stomato (bonne hygiène bucco-dentaire)
• RA symptomatiques récusés pour la chirurgie/TAVI:
- Diurétiques, IEC ou ARA II, Digitaliques (éviter BB dans ce contexte)
- ± Plastie mitrale percutanée (technique décevante)
Surveillance si traitement médical seulement: ETT + ECG effort tous les 6 mois
PEC Interventionnel RAC serré
- Chirurgical: remplacement valvulaire aortique = traitement de référence
- TAVI: implantation valve aortique par voie percutanée. Indications = RAC serré symptomatique, EV > 1 an ET récusé pour CI au RVAo
Indications ttt chir RAC :
.
• RAC serré symptomatique
• RAC serré asymptomatique avec:
- FEVG < 50 %
- Test effort anormal = apparition de symptômes, faible élévation (< 20 mmHg) ou chute PAS à l’effort, arythmie ventriculaire (TV)
- Risque chirurgical faible/intermédiaire + ≥ 1 FDR:
Vmax > 5.5 m/s
Valve très calcifiée et Vmax > 0.3 m/sec/an
BNP
Gradient moyen > 20 mmHg à l’échographie d’effort
HVG excessive
• Chirurgie coronarienne, chirurgie de l’aorte ascendante ou chirurgie mitrale programmée + RAC serré ou modérément serré.
ETT & Insuffisance cardiaque :
• taille du VG :
- diamètre diastolique [DDVG]
- diamètre systolique [DSVG]
- volume télédiastolique [VTD]
- volume télé-systolique [VTS]
• la fonction systolique du VG :
- fraction d'éjection : VTD-VTS/VTD, N > 60 %
• la taille et la fonction du VD
• la taille de la veine cave inférieure
• la taille des oreillettes;
• l'aspect des valves cardiaques;
• le niveau des pressions de remplissage évaluées de manière qualitative par les flux doppler
