Cardiologia Flashcards
Qual a diferença entre congestão pulmonar e edema agudo de pulmão? Qual tipo de dispneia é encontrada em cada um?
Congestão pulmonar: quando os vasos pulmonares, sobretudo capilares, estão congestos de sangue, podendo extravasar líquido para o interstício.
- Encontra-se aqui a dispneia de decúbito.
Edema agudo de pulmão: acúmulo de líquido no interior dos alvéolos, resultante do acúmulo de pressão nos capilares pulmonares, que faz com que o líquido extravase para os alvéolos, prejudicando as trocas gasosas.
- Encontra-se aqui a dispneia paroxística noturna
Causas de sopros funcionais (inocentes):
Não estão relacionados a lesões orovalvares.
Quadros de hipercinese:
- Febre
- Anemia
- Hipertireoidismo
- Gravidez
- Hipoxemia crônica
Qual a diferença entre sopros funcionais e sopros orgânicos?
Os funcionais são inocentes, ou seja, não estão relacionados com lesões orovalvares. Os orgânicos já estão relacionados com alterações estruturais, valvares ou não.
Como podemos caracterizar os sopros? (7)
- Situação no ciclo
- Duração
- Localização
- Irradiação
- Intensidade
- Timbre ou tonalidade (qualidade)
- Variações
Como se caracterizam os sopros em relação à situação no ciclo cardíaco?
Sistólico, diastólico ou contínuo
Como se caracterizam os sopros em relação à duração?
Proto, meso, tele ou holo sistólicos/diastólicos
Qual a provável causa de um sopro irradiado para a região axilar?
Insuficiência mitral
Qual a provável causa de um sopro irradiado para os vasos do pescoço?
Estenose aórtica
Além das bulhas e seus desdobramentos, quais outros ruídos podem existir na ausculta cardiológica?
- Clicks de ejeção
- Estalidos de aertura
- Sopros
- Atrito pericárdico
- Knock pericárdico
O que um atrito periárdico pode indicar?
Pericardite fibrinosa
O que um knock pericárdico pode indicar?
Pericardite constritiva
Quando o atrito pericárdico é perceptível?
Na sístole e na diástole, sem relação fixa com as bulhas
Quando o knock pericárdico é perceptível?
No enchimento rápido (protodiastólico)
Como é caracterizado um estalido de abertura quanto a sua duração e situação no ciclo?
Protodiastólico, logo após B2
Pelo que é provocado o estalido de abertura?
É provocado pela abertura passiva da valva deformada, em função da diferença de pressão atrioventricular
Em quais patologas valvares é comum ouvir estalido de abertura?
- Estenose mitral
- Estenose tricúspide
Qual é a principal causa etiológica de estalidos de abertura valvares?
Febre reumática
Quais são as causas de patologia valvar em que mais comumente se auscultam cliques de ejeção?
- Estenose aórtica
- Estenose pulmonar
Além de estenose valvar, qual é uma outra causa valvar em que comumente se pode auscultar cliques de ejeção?
Prolapso das valvas mitral ou tricúspide
Manobra de Rivero-Carvallo:
Paciente em decúbito dorsal inspira profundamente, sem prender a respiração, e o examinador ausculta seu coração com o estetoscópio no foco tricúspide.
Qual é o resultado da manobra de Rivero-Carvallo?
Intensifica sopros e bulhas no coração DIREITO, sem interferir no coração esquerdo
Para que, classicamente é usada a manobra de Rivero-Carvallo? (2)
- Para diferenciar um sopro causado por insuficiência mitral de um causado por insuficiência tricúspide
- Para diferenciar o desdobramento fisiológico de B2 de um patológico (esteto no foco pulmonar)
O que significa manobra de Rivero-Carvallo positiva ou negativa?
- Positiva: sopro aumentou - insuficiência tricúspide
- Negativa: sopro diminuiu/não alterou: insuficiência mitral
Manobra de Handgrip e seu efeito:
Paciente aperta as mãos uma contra a outra, aumentando a resistência vascular periférica, aumentando a pós carga (aumento da resistência que o VE tem que vencer).
- Intensifica sopros de insuficiência aórtica e insuficiência mitral, e diminui sopros de estenose aórtica.
Rapid Squatting e seu efeito nos sopros:
Paciente se agacha, comprimindo os vasos dos MMII e abdominais, aumentando a resistência venosa periférica (aumento de pós carga) e aumentando também o retorno venoso (pré-carga).
- Intensifica todos os sopros de causas valvares
Manobra de Valssalva e seu efeito nos sopros:
- Paciente sopra com o nariz e boa fechados (semelhante á força exercida para defecar), aumentando a pressão intratorácica, diminuindo a pré-carga.
- Há a diminuição de todos os sopros causados por problemas valvares; aumento do desdobramento paradoxal de B2.
Manobra de Muller e para que é usada:
- Paciente inspira forçadamente, com nariz e boca fechados, promovendo aumento de pré-carga e eliminando ruídos respiratórios.
- tem valor semiológico na avaliação dos desdobramentos de B2.
Manobra de Pachon:
- Paciente em decúbito lateral esquerdo, e MMSS esquerdo acima da cabeça, para aumentar a relação do ápice cardíaco com a parede torácica.
- Aumenta o sopro mitral
Quais são as fases da sístole ventricular?
Contração isovolumétrica e ejeção rápida e lenta
Qual é a situação das valvas na fase de contração isovolumétrica (sístole)
Tanto valvas AV quanto semilunares estão fechadas
Tempo e DC da ejeção rápida e da lenta
Rápida: 1/3 do tempo; 70% do DC;
Lenta: 2/3 do tempo; 30% do DC
O que marca o fim da sístole?
O fechamento das semilunares (B2)
O que marca o início da sístole?
O fechamento das valvas atrioventriculares (B1)
Quais são as fases da diástole?
- Relaxamento isovolumétrico
- Enchimento ventricular rápido
- Enchimento ventricular lento
- Reforço pré-sistólico/contração atrial
Única fase ativa da diástole
Reforço pré-sistólico/contração atrial
Qual valva atrioventricular fecha primeiro? (B1)
Mitral
Qual ventrículo começa a sístole primeiro e qual inicia e completa a ejeção primeiro?
VE começa a sístole primeiro;
VD inicia a ejeção primeiro;
VE completa sua ejeção primeiro.
Qual a porcentagem de volume de sangue vai para o VE na contração atrial?
20%
Qual valva semilunar se fecha primeiro? (B2)
Valva aórtica
Qual valva AV se abre primeiro?
Tricúspide
Qual pulso palpar para identificar B1?
Carotídeo
Ordem dos fenômenos do ciclo cardíaco (11):
- Fechamento das valvas AV (B1) // início da sístole
- Contração isovolumértica
- Abertura das semilunares
- Ejeção ventricular rápida
- Ejeção ventricular lenta
- Fechamento das valvas semilunares (B2) // início da diástole
- Relaxamento isovolumétrico
- Abertura das valvas AV
- Enchimento ventricular rápido
- Enchimento ventricular lento
- Reforço pré-sistólico (contração atrial)
Click de ejeção:
Ruído de abertura patológico das valvas semilunares endurecidas (calcificadas).
Em que momento do ciclo pode-se ouvir um click de ejeção?
No início da sístole (protossistólico), logo após B1
No ECG, qual onda representa a fase de ejeção ventricular lenta?
Onda T
Estalido de abertura:
Ruído de abertura patológico das valvas atrioventriculares endurecidas ou doentes
Em que momento do ciclo pode-se ouvir um estalido de abertura?
No início da diástole, (protodiastólico), logo após B2
Causa de B3 e momento do ciclo em que ocorre:
Ruído DIASTÓLICO por sobrecarga de volume.
Ocorre no início da diástole - protodiastólico, logo depois de B2 (“tum-trá”)
Causa de B4 e momento do ciclo em que ocorre:
Ruído DIASTÓLICO por sobrecarga de pressão.
Ocorre no final da diástole - telediastólico, logo antes de B1 (“trum-tá”)
Ruído protodiastólico:
(exemplos)
- Estalido de abertura
- B3
Ruído protossistólico:
(exemplos)
- Click de ejeção
Ruído telediastólico:
(exemplo)
- B4
Qual é a classificação do som quanto à intensidade das bulhas?
Normofonético, hipofonético, hiperfonético
Sopro sistólico (B1-sopro-B2):
- Insuficiência AV
- Estenose semilunar
Sopro diastólico (B1-B2-sopro-B1)
- Insuficiência semilunar
- Estenose AV
Estenose aórtica grave (consequências) (8):
- Sopro sistólico no foco aórtico
- Pressão convergente
- Hipotensão
- Pulso de baixa amplitude
- Pulso parvus et tardus
- Hipertrofia concêntrica de VE
- Sobrecarga de pressão
- B4
Insuficiência mitral (consequências) (5):
- Sopro holossistólico no foco mitral
- B1 hipofonética
- Sobrecarga de volume
- B3
- Hipertrofia do coração, desviado para a axila
Sinais cardinais da doença cardíaca: (7)
- Dor torácica
- Fadiga
- Palpitação
- Dispneia
- Tosse
- Edema
- Tontura/vertigem/síncope
Dor torácica não isquêmica (3):
(exemplos)
- Dissecção de aorta
- Pericardite
- Valvulopatias
Dor torácica isquêmica (4):
(exemplos)
- IAM
- Angina estável
- Angina instável
- Síndrome coronariana aguda
Dor torácica não cardíaca (7):
- Osteomuscular
- Pulmonar
- Gastroesofágica
- Herpes-zóster
- Pancreatite
- Cólica biliar
- Ansiedade
Tipos de dor torácica (4):
A. Definitivamente anginosa
B. Provavelmente anginosa
C. Provavelmente não anginosa
D. Definiticamente não anginosa
Características da dor torácica tipo A e B:
- Constrição/compressão/queimação/peso
- Ocorre em repouso
- Tempo de duração > 20min
- Localização: retroesternal, ombro esquerdo, pescoço e face, epigástrica, região interescapular
Características da dor torácica tipo C e D:
- Facada/agulhada/pontada/piora ao respirar e com digitopressão
- Tem esforço ou estresse como fator desencadeante
- Tempo de duração < 5min ou contínua
- Localização: hemitórax direito e ombro direito
Platipneia (definição e causas (4)):
Dispneia em posição ortostática que melhora em decúbito.
- Síndrome hepatopulmonar
- Hipovolemia
- Pneumectomia
- Shunt intracardíaco
Ortopneia (definição e causas (1)):
Dispneia em decúbito dorsal, que melhora sentado ou em ortostase.
- Insuficiência cardíaca
Bendopneia (definição e causas (1)):
Dispneia ao se inclinar para frente
- ICC
Trepopneia (definição e causas (3)):
Dispneia ao decúbito lateral, que melhora com o decúbito contralateral.
- Insuficiência cardíaca
- Derrame pleural
- Obstrução de brônquio fonte
Dispneia paroxística noturna
Dispneia aguda e intensa que acorda o paciente a noite (3 a 4h após dormir)
- ICC - edema pulmonar agudo
Cianose + baqueteamento digital
Frequente em pacientes com cardiopatia congênita e doenças pulmonares
Tipos de cianose:
Central, periférica e mista
Cianose central (5):
- Diminuição do O2 inspirado
- Distúrbios ventilatórios
- Distúrbios de difusão
- Distúrbios de perfusão
- Shunt
Cianose periférica:
Perda exagerada de O2 a nível da rede capilar por estase venosa ou diminuição do calibre dos vasos da microcirculação
- Apresenta-se em áreas distais, sempre com pele fria
Cianose mista:
Associação de cianose central e periférica, típico da insuficiência cardíaca grave com congestão pulmonar e estase venosa periférica
Fáscies mitralis:
Decorrêcia de estenose mitral
- Nariz fino e manchas róseas púrpureas no rosto;
- Edema em MMII, hepatomegalia e estase jugular
Sinais que se relacionam à risco cardiovascular (12):
- Acantose nigricans
- Sinal de Frank
- Halo senil
- Xantelasma no olho, tendinosos e tuberosos na mão
- Obesidade centrípeta
- Apneia obstrutiva do sono
- Síndrome de Cushing
- Baqueteamento digital
- Turgência jugular
- Petéquias palatais
- Sinal de Cardarelli e Oliver
- Sinal de Levine
Atitude ou posição genupeitoral (prece maometana):
Paciente de joelhos, com o tronco fletido sobre as coxas e tórax em contato com o colchão/chão, rosto descansando sobre as mãos.
- Facilita o enchimento do coração em casos de derrame pericárdico
Sinais e posições típicas de cardiopatias (5):
- Sinal de Levine
- Atitude/posição genupeitoral
- Posição de cócoras
- Baqueteamento digital/unha em vidro de relógio
- Atitude de Blechmann (sinal do travesseiro)
Atitude/posição de Blechmann (sinal do travesseiro):
Paciente senta-se na cama, inclina-se para frente e abraça o travesseiro para diminuir a dor torácica ventilatório-dependente
- Pericardite aguda
- Derrame pericárdico
Pulso jugular x pulso carotídeo:
Pulso jugular: facilmente visível e pouco palpável; mais nítidos em decúbito, diminuindo ou desaparecendo na posição sentada; desaparecem pela compressão da veia.
Pulso carotídeo: pouco visível e facilmente palpável, intensidade das pulsações não se altera com a posição do paciente, pulsações não desaparecem à compressão.
Refluxo hepatojugular:
Examinador comprime região do hipocôndrio direito por cerca de 30s e observa se há enchimento e turgência da veia jugular externa direita.
Presente em qualquer disfunção do ventrículo direito, como na insuficiência cardíaca congestiva, pericardite constritiva e obstrução de veia cava superior
Região precordial
Área do tórax onde se projeta a sombra do coração
Índice cardíaco/cardiotorácico:
(A+B)/C
- Cardiomegalia: ICT > 0,5
Posições do paciente para exame físico do coração:
- Decúbito dorsal
- Decúbito lateral esquerdo
- Sentado
Limites do precórdio:
- 2º EIC direito, borda esternal (foco aórtico)
- 2º EIC esquerdo, borda esternal (foco pulmonar)
- Ictus cordis - 5º EIC esquerdo, paraesternal (foco tricúspide)
- 5º EIC esquerdo, linha hemiclavicular (foco mitral)
O que avaliar na inspeção da região precordial?
- Avaliar o formato de frente e de lado;
- Buscar assimetrias, retrações, abaulamentos e lesões elementares
- Observar se há batimentos visíveis
Como avaliar se há abaulamentos na região precordial, na inspeção? Dê exemplos de abaulamentos nessa região
Na incidência tangencial e frontal. Ex:
- Aneurisma de aorta
- Cardiomegalia
- Derrame pericárdico
- ictus cordis visível
- Ictus de VD
- Alterações osteomusculares
- Batimento de fúrcula esternal
O que buscar na palpação da região precordial?
- Ictus cordis (choque de ponta)
- Frêmito cardiovascular
- Choque valvar
- Ictus de VD (parede livre de VD)
- Pulsações anormais
O que é o ictus cordis ou “choque de ponta”?
Contato do ápice cardíaco (VE) com a parede torácica durante a contração isovolumétrica
O que avaliar ao encontrar o ictus cordis, à palpação? (8)
- Localização
- Extensão/tamanho: normalmente 2 polpas digitais para cobri-lo
- Intensidade: propulsivo se os choques de ponta forem mais vigorosos
- Forma:
- Mobilidade: em condições normais, desloca-se 1-2cm com mudanças de posição
- Duração
- Ritmo
- Frequência
Localização do ictus (choque de ponta) à palpação:
Normolíneos: 5º EIC, linha hemiclavicular esquerda;
Brevelíneos: 4º EIC, 2cm para fora da linha hemiclavicular esquerda;
Longilíneos: 6º EIC, 2cm para dentro da LHC esquerda
Como achar o ictus cordis (choque de ponta):
Colocar 3 dedos na região do precórdio, no 4º, 5º e 6º EIC, LHC esquerda, com a mão espalmada
O que indica um deslocamento de ictus:
- Dilatação (IC)
- Hipertrofia de VE (estenose aórtica, insuficiência aórtica ou mitral, HAS, etc)
Ictus cordis difuso:
> 3 ou + polpas digitais - indica dilatação
Em que situações o ictus pode estar propulsivo?
Em hipertrofia de VE ou Síndromes hipercinéticas
Hipertrofia concêntrica x excêntrica:
Concêntrica: cavidade cresce para dentro. Ocorre por sobrecarga de pressão e aumento da pós-carga.
Excêntrica: aumenta a cavidade do VE, como se o coração crescesse para fora. Ocorre por sobrecarga de volume e aumento de pré-carga
Frêmito cardiovascular:
Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou vasos. É a palpação de um sopro.
- Localização
- Situação no ciclo
- Intensidade (+ a 4+)
Choque valvar:
Sensação tátil produzida pelo fechamento das valvas cardíacas, podendo estar presente quando as bulhas são hiperfonéticas
Ictus de VD (parede livre de VD):
VD aumentado, provocando levantamento sistólico da parede torácica - não desloca o ictus cordis.
- Hipertensão arterial pulmonar
- Insuficiência tricúspide
- Comunicação interatrial
Quais são os métodos para palpar e identificar a parede livre de VD? (4)
- Mão em garra
- Com a região tenar
- Com o punho cerrado
- Com a mão espalmada
Pulsações anormais (3)
- Pulsações da aorta: borda esternal direita, 2º e 3º EIC e fúrcula esternal - IA, aneurisma de aorta, HAS, hipertireoidismo
- Pulsações da aurícula esquerda: 2º EIC esquerdo - dilatação de AE
- Pulsações epigástricas: transmissão de pulsações aorticas ou de VD hipertrofiado à parede abdominal - se patológicas, aneurisma de aorta abdominal, hipertrofia de VD, pulsação hepática.
Parte do esteto indicada para ruídos de alta frequência
Diafragma
Parte do esteto indicada para ruídos de baixa frequência
Campânula
Descrição de um exame de ausculta cardíaca normal:
Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros
Foco aórtico acessório:
3º ou 4º EIC esquerdo, linha paraesternal
Regiões de ausculta cardíaca (7):
- Foco aórtico
- Foco pulmonar
- Foco aórtico acessório
- Foco tricúspide
- Foco mitral
- Regiões laterais do pescoço (caracterização de sopro de estenose aórtica)
- Regiões interescapulovertebrais
B1(6)
- Fechamento das valvas atrioventriculares
- Início da sístole
- Componentes mitral e tricúspide
- Coincide com o ictus e com a ascensão do pulso carotídeo
- Mais grave e mais intensa que B2
- TUM
B2 (6)
- Fechamento das valvas semilunares
- Início da diástole
- Componentes aórtico e pulmonar
- Mais aguda, mais curta e mais “seca” que B1
- Mais intensa no foco aórtico
- TÁ
Entre B1 e B2 há:
Sístole (pequeno silêncio)
Entre B2 e B1 há:
Diástole (grande silêncio)
Bulhas acessórias:
B3 e B4
Características gerais das bulhas acessórias (5):
- Ruídos graves
- Mais audíveis no ápice cardíaco
- Não possuem origem valvar
- Sons diastólicos
- Não são necessariamente patológicos
B3 (6)
- Sobrecarga de volume
- Início da diástole - fase de enchimento ventricular rápido (protodiastólica)
- Vibrações da parede ventricular subitamente distendida pelo sangue
- TUM-TÁ-TU
- Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens
- Patológica: miocardiopatia dilatada (IC), insuficiência mitral e aórtica, síndromes hipercinéticas
B4 (6):
- Sobrecarga de pressão
- Fim da diástole - pré-sístole (telediastólica)
- Contração atrial sobre um ventrículo hipertrofiado
- TU-TUM-TÁ
- Sempre patológica
- HAS, estenose aórtica e pulmonar, hipertensão pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica, doença arterial coronariana
O que é importante observar na ausculta cardíaca, em cada foco (com campânula e diafragma):
- Ritmo
- Frequência
- Localizar sístole
- Analisar B1 e B2:
4.1. Intensidade (fonese)
4.2. Desdobramentos - Analisar sístole e diástole
- Procurar bulhas cardíacas acessórias
- Procurar sopros, atritos e outros ruídos
Tríade de Beck:
- Hipofonese de bulhas
- Hipotensão arterial
- Turgência jugular
- Indica tamponamento cardíaco
Ritmo cardíaco normal:
Ritmo em dois tempos, ou binário (presença de apenas 2 bulhas)
Ritmo tríplice ou em 3 tempos:
Adição de uma terceira bulha às duas normais. Ocorre por B3 ou B4.
- Ritmo de galope
Hiperfonese de B1 em foco mitral:
Estenose mitral
Hipofonese de B1 em foco mitral:
- Endocardite
- Miocardite
Hiperfonese de B2 em foco aórtico:
- HAS
- Coarctação da aorta
Hipofonese de B2 em foco pulmonar:
Hipertensão arterial pulmonar
Desdobramento fisiológico de B2:
- O componente aórtico de B2 vem normalmente primeiro que o pulmonar.
- Na inspiração profunda há um atraso do componente pulmonar»_space; aumento do retorno venoso, mais sangue chega ao coração direito, mas nada se altera no ado esquerdo»_space; prolongamento da sístole do VD.
Onde é melhor auscultado o desdobramento fisiológico de B2?
Foco pulmonar
Desdobramento de B2 persistente não fixo:
- A2 e P2 estão ainda mais afastados na inspiração, mas permanecem afastados na expiração.
- Ocorre devido a bloqueio de ramo direito
Desdobramento paradoxal de B2:
- O componente aórtico acontece DEPOIS do componente pulmonar na expiração
- Ocorre devido a bloqueio de ramo esquerdo e estenose aórtica, que fazem com que A2 atrase.
- Na inspiração, P2 também atrasa, o que faz com que B2 seja única.
Desdobramento persistente fixo de B2:
- O componente pulmonar se atrasa tanto na inspiração quanto na expiração, mas com intervalos iguais.
- Ocorre devido a comunicação interatrial»_space; como a pressão no AD é menor que no AE, há influxo de sangue para ele, fazendo as pressões se igualarem»_space; débito do VD é maior, sempre atrasando P2.
- Alterações de pressão intratorácica não influenciam
Diga qual é o tipo de desdobramento de cada imagem, e cite um exemplo para cada um:
- Desdobramento fisiológico (inspiração profunda)
- Desdobramento persistente não fixo/amplo (bloqueio de ramo direito)
- Desdobramento paradoxal (bloqueio de ramo esquerdo, estenose aórtica)
- Desdobramento persistente fixo (comunicação interatrial)
Qual é um jeito de não confundir as bulhas acessórias com desdobramento de B2?
As bulhas acessórias são sons do ápice (FM e FT), de baixa frequência; o desdobramento de B2 é um som da base e de alta frequência.
Click x estalido:
- Ambos são sons de alta frequência (agudos);
- Click: é sistólico, sendo de ejeção
- Estalido: é diastólico, sendo de abertura
Estalido de abertura mitral (5)
- Protodiastólico (logo após B2)
- Provocado pela abertura da valva mitral deformada
- Típico da estenose mitral
- Pode ser seguido de ruflar diastólico (sopro da estenose mitral).
- Melhor ouvido no foco mitral
Estalido de abertura tricúspide (4)
- Protodiastólico (logo após B2)
- Provocado pela abertura da valva tricúspide deformada
- Típico da estenose tricúspide
- Melhor ouvido no foco tricúspide
Qual é a principal causa etiológica de estalidos?
Febre reumática
Clicks de ejeção protossistólicos (3):
- Ocorrem logo após B1
- Provocados por vibrações da parede da aorta e da pulmonar, subitamente distendidas pela ejeção rápida de sangue.
- Ocorre em estenose aórtica e estenose pulmonar
Clicks meso ou telessistólicos (3):
- Não são de ejeção
- Ocorrem por prolapso da valva mitral ou tricúspide
- Aumentam com valssalva e ortostatismo e diminuem com aumento do retorno venoso
Prolapso da valva mitral:
- Causada por degeneração mixomatosa dessa valva;
- Durante a sístole, ao invés de os folhetos mitrais ficarem no plano ventricular, há um estufamento (um prolapso) deles para dentro do átrio. Assim, há uma distensão das cordas tendíneas e um pequeno fluxo retrógrado (sem regurgitação caso a valva esteja íntegra).
- Isso resulta num click no meio da sístole mesossistólico
- Se a valva se tornar incompetente, haverá também um sopro devido ao fluxo retrógrado com regurgitação
Sopros
Manifestação sonora do turbilhonamento sanguíneo
O que pode causar um sopro? (6)
- Maior velocidade do fluxo
- Diminuição da viscosidade sanguínea
- Aumento abrupto do volume de um vaso
- Estreitamentos valvares e vasculares
- Regurgitações valvares
- Comunicações anormais
Como pode-se caracterizar um sopro (7)?
- Situação no ciclo cardíaco: sistólico ou diastólico
- Duração: proto, meso, tele ou holo;
- Localização/local de ausculta: qual foco é auscultado melhor
- Irradiação: axila (IM) ou região cervical (EA)
- Intensidade: + a 6+
- Timbre ou tonalidade: baixa ou alta frequência; ruflar, aspirativo, etc
- Variações: respiração, posição, atividade física
A partir de qual intensidade de um sopro, passa-se a ter frêmitos?
A partir do grau 4
Sopros sistodiastólicos ou contínuos
Ouvidos durante toda a sístole e diástole, sem interrupção, recobrindo B1 e B2
Causas:
- Fístulas AV
- Anomalias dos septos aortopulmonares
- Rumor venoso
- Persistência do canal arterial
Sopros sistólicos:
- Estenose das semilunares (EA ou EP)
- Insuficiência das atrioventriculares (IM ou IT)
Sopros diastólicos:
- Estenose das atrioventriculares (EM ou ET)
- Insuficiência das semilunares (IA ou IP)
Sopro na estenose aórtica (6):
- Sopro ejetivo
- Mesossistólico
- Em “diamante” - cresce e decresce
- Não abafa B1 nem B2
- Melhor auscultado no foco aórtico acessório
- Irradiação para a porção cervical
Sopro da insuficiência aórtica (5):
- Sopro aspirativo
- Protodiastólico
- Em “decrescente”
- Abafa B2
- Melhor auscultado no foco aórtico
Sopro da insuficiência tricúspide/mitral (5):
- Sopro de regurgitação
- Holossistólico (durante toda a sístole)
- Em “barra/faixa”
- Abafa ambas as bulhas
- Mais audível nos focos do ápice (mitral ou tricúspide)
Sopro da estenose mitral (4)
- Sopro mesodiastólico
- Sopro “em ruflar” - decresce e cresce
- Hiperfonese de B1
- Melhor audível em foco mitral, com paciente em decúbito lateral esquerdo
Sopro da Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (3):
- Sistólico - mesotelessistólico
- Ouve-se B1, há um intervalo, e ouve-se o sopro
- Se intensifica com a manobra de Valssalva e diminui com o aumento do retorno venoso
Sopro de Carey-Coombs-Grant (6)
- Mesodiastólico
- Em ruflar
- Decorrente de edema dos folhetos da valva mitral pela valvulite reumática (estenose mitral temporária)
- Curto e de baixa frequência
- Audível em foco mitral
- Desaparece com a melhora da valvulite
Sopro Circular de Miguel Couto (6):
- Sopro da insuficiência mitral crônica que se propaga em faixa a partir do foco mitral para a região axilar e dorso
- Ocorre devido ao crescimento do AE, que vira uma caixa de ressonância.
- Sopro de regurgitação
- Holossistólico
- Em barra
- Abafa as bulhas
Fenômeno de Gallavardin (3):
- Sopro da estenose aórtica que reflete no foco mitral, simulando uma insuficiência mitral
- É sistólico e mantém o formato de diamante
- Diferencia-se da IM através da manobra de Handgrip - se o sopro diminuir, é EA; se não se alterar, é IM
Sopro de Austin Flint (3):
- Sopro cardíaco que indica uma estenose mitral relativa a uma insuficiência aórtica grave
- Ruflar diastólico - decresce e cresce
- Audível no foco mitral
Sopro de Graham Steel (3):
- Sopro protodiastólico
- Insuficiência pulmonar secundária à hipertensão pulmonar
- Aspirativo
Sopro da estenose pulmonar (6):
- Mesossistólico
- Ejetivo
- “Em diamante”
- Melhor audível em foco pulmonar
- Pode irradiar para a região infraclavicular esquerda e dorso
- Assemelha-se ao sopro da estenose aórtica - Manobra de Rivero-Carvallo diferencia: o da EP aumenta, e da EA não se altera
Sopro da comunicação interventricular (4):
- Holossistólico
- Audível em borda paraesternal esquerda inferior
- Acompanhado de frêmito
- Abafa B1
Atrito pericárdico (6):
- Roçar dos folhetos pericárdicos
- Estridente e superficial, semelhante a “couro atritado”
- Sem relação constante e fixa com as bulhas, as quais pode mascarar
- Melhor auscultado entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda
- Pode apresentar mudanças em intensidade e qualidade no espaço de horas
- Indica pericardite fibrinosa
Knock pericárdico (4):
- Protodiastólico (aparece no enchimento rápido)
- Melhor auscultado na área mitral e tricúspide
- Semelhante à B3
- indica pericardite constritiva
Rumor venoso (5):
- Turbilhonamento do sangue onde a jugular interna encontra o tronco braquiocefálico
- Não indica alterações dos vasos ou coração
- Ruído contínuo - sistodiastólico
- Ouvido na base do pescoço e porção superior do tórax, com máxima intensidade acima da clavícula direita (inserção do ECM)
- Mais audível ao sentar, podendo desaparecer ao deitar ou comprimir jugular direita ou rotacionar o pescoço
Principal causa de estenose mitral
Febre reumática
Principal ponto ao se pensar em estenose mitral:
Aumento da pressão retrógrada (da valva mitral para trás)
Qual é a principal queixa do paciente com estenose mitral?
Dispneia aos esforços
Por que um paciente com estenose mitral tem dispneia aos esforços?
Ao aumentar a FC, diminui o tempo de diástole, e o sangue se acumula retrogradamente, fazendo congestão pulmonar, abrindo o quadro de dispneia
Na estenose mitral de longos anos, com a distensão do AD, frequentemente o paciente evolui para:
Fibrilação atrial
Sintomas da estenose mitral (5):
- Dispneia aos esforços
- Palpitação (arritmia)
- Fadiga
- Fenômeno tromboembólico
- Hemoptise pelas varizes pulmonares
O que pode ser encontrado à inspeção em caso de estenose mitral?
Rubor malar (fáscie mitral), devido ao baixo DC e vasoconstrição periférica
O que pode ser encontrado à palpação em caso de estenose mitral? (3)
- VD palpável
- Frêmito diastólico em foco mitral (4+ ou mais)
- Choque valvar de B1 e B2
O que pode ser encontrado à ausculta em caso de estenose mitral? (8)
- B1 hiperfonética (no foco mitral) no início e hipofonética em casos avançados (calcificação);
- Estalido de abertura mitral (ocorre no início da diástole, após B2);
- B3 de VD
- B4 de VD
- Sopro mesodiastólico, em ruflar (aumenta com decúbito lateral esquerdo)
- B2 hiperfonética devido ao componente pulmonar mais forte (hipertensão pulmonar)
- Click de ejeção pulmonar, devido a hipertensão pulmonar
- Desdobramento patológico constante de B2 - sístole de VD demora mais devido à HAP
Estenose mitral leve:
EM leve: paciente assintomático mesmo aos esforços. Há aumento de pressão no AE. Encontra-se:
- Hiperfonese de B1 no FM;
- Sopro diastólico no fim da diástole
- Estalido de abertura mitral
Estenose mitral moderada:
- Dispneia e palpitações aos esforços (congestão na circulação pulmonar)
- Sopro diastólico em ruflar
- B1 e B2 hiperfonéticas
- Estalido de abertura mitral
Estenose mitral grave:
- Dispneia aos mínimos esforços e em decúbito
- Dispneia paroxística noturna
- Tosse seca
- Hemoptise
- Estalido de abertura mitral
- B1 e B2 hiperfonéticas
- Sopro mesodiastólico em ruflar
O que ocorre na insuficiência mitral?
Há aumento da pressão intra-atrial, que se transmite à rede capilar pulmonar, causando congestão pulmonar com edema intersticial ou transudação de líquido para os alvéolos, levando à dispneia intensa e até à edema pulmonar agudo
Principais causas de insuficiência mitral:
Febre reumática, prolapso da valva mitral e dilatação do anel mitral
O que pode ser encontrado à palpação na insuficiência mitral?
- Ictus de VE desviado e aumentado
- Frêmito sistólico em FM (4+ ou mais)
- Choque pulmonar palpável
O que pode ser encontrado à ausculta na insuficiência mitral? (5)
- Sopro holossistólico de regurgitação em barra
- Sopro circular de Miguel Couto - irradia para axilar esquerda e dorso
- B1 hipofonética
- Desdobramento persistente não-fixo/amplo de B2 - por mecanismos de HAP e pela antecipação da valva aórtica. Piora na inspiração e é audível no foco pulmonar
- B3 em VE - sobrecarga de volume
Manobra que intensifica o sopro da insuficiência mitral:
Manobra de Handgrip
Causas principais de estenose aórtica:
Degeneração senil por calcificação, causas congênitas (cardiomiopatia hipertrófica) e doenças reumáticas
Quais são as manifestações fisiopatológicas na estenose aórtica? (5)
- Hipertrofia de VE (primeiro concêntrica, depois excêntrica)
- Ictus deslocado para baixo e para a esquerda
- Pulso arterial parvus et tardus
- Baixa pressão de pulso (pode levar à PA convergente)
- Limitação do DC
Manifestações clínicas da estenose aórtica (5):
- Angina pectoris: devido ao músculo hipertrofiado que consome muito O2;
- Pressão baixa e convergente
- Síncope - aos esforços, há vasodilatação periférica que “rouba” sangue do cérebro pela impossibilidade de aumento do DC
- Dispneia aos esforços
- Insuficiência cardíaca - fase final
O que pode ser encontrado à palpação na estenose aórtica? (2)
- Ictus de VE propulsivo
- Frêmito sistólico em foco aórtico, fúrcula e região cervical
O que pode ser encontrado à ausculta na estenose aórtica? (7)
- Click de ejeção protossistólico no foco aórtico - tende a desaparecer com a progressão da doença;
- Desdobramento paradoxal de B2 no foco pulmonar - ao inspirar, o componente pulmonar atrasa também, e o desdobramento some;
- B2 hiperfonética inicialmente, e hipofonética nos casos avançados;
- Sopro mesossistólico de ejeção em diamante
- Sopro que irradia para vasos da base, base do pescoço e carótida
- B4 em VE - hipertrofia - sobrecarga de pressão
- Fenômeno de Gallavardin
Como diferenciar os sopros da estenose aórtica com irradiação para o ápice, do sopro da insuficiência mitral?
Manobra de Handgrip: reduz o sopro da estenose aórtica, mas aumenta o da insuficiência mitral
Quais são as causas de insuficiência aórtica?
Aguda: endocardite infecciosa, dissecção aórtica aguda, trauma cardíaco.
Crônica: febre reumática, sífilis, aterosclerose, doença de valvas semilunares
O que pode ser encontrado à inspeção na insuficiência aórtica?
- Dança das artérias - pulsações exageradamente visíveis das carótidas pelo aumento do DC
Quais são as manifestações fisiopatológicas da insuficiência aórtica? (5)
- Dança das artérias
- VE hipertrofiado e dilatado
- Ictus deslocado para baixo e para esquerda
- Pulso martelo d’água
- PA divergente
O que pode ser encontrado à palpação em caso de insuficiência aórtica? (3)
- Frêmito diastólico em foco aórtico
- B3 pode ser palpável
- Ictus cordis aumentado e deslocado
O que pode ser encontrado à ausculta em caso de insuficiência aórtica? (7)
- Click de ejeção no foco aórtico pelo grande volume de sangue ejetado;
- Sopro protomesodiastólico de regurgitação aórtico, aspirativo: em cima de A2, decrescente, agudo, auscultado no foco aórtico e aórtico acessório;
- Sopro que irradia para o endocárdio e para o pescoço;
- B2 hipofonética ou ausente (se doença valvar), mas hiperfonética clangorosa (se doença na raiz da aorta)
- B3 de VE - sobrecarga de volume
- Sopro de Austin Flint ruflar mesodiastólico;
- Sopro de hiperfluxo (ejeção) mesossistólico aórtico - devido a sobrecarga de volume, a valva aórtica se abre na sístole como uma estenose funcional
Qual manobra intensifica o sopro da insuficiência aórtica?
Manobra de Handgrip
O que facilita mais na identificação de uma insuficiência aórtica?
Os sinais periféricos
Cite os sinais periféricos da insuficiência aórtica: (17)
- Dança das artérias: pulsações visíveis das carótidas
- Sinal de Musset: pulsações visíveis da cabeça sincrônicas com o pulso arterial
- Sinal de Quincke: pulsação dos capilares do leito ungueal à compressão leve
- Sinal de Muller: pulsações da úvula
- Sinal de Minervini: pulsação da base da língua
- Sinal de Landolfi: pulsação das pupilas
- Sinal de Hill: PA sistólica em MMII excedendo 60mmHg a PA sistólica em MMSS
- Sinal de Lighthouse: alternância entre rubor e palidez na testa
- Sinal de Gerhad: baço pulsátil
- Sinal de Becker: pulsação das artérias retinianas
- Sinal de Bozzolo: mucosa nasal pulsátil
- Sinal de Dennison: pulsação do cérvice uterino
- Sinal de Duroziez: à ausculta da a. femoral, alternância entre sopro sistólico e diastólico conforme compressão proximal ou distal.
- Sinal Palmar click: pulsação palmar
- Sinal de Penny: pulsações de lesões eritematosas
- Sinal de Lincoln: pulsação dos pés quando suspensos
- Sinal de Rosenbach: fígado pulsátil
Por que a pressão é divergente na insuficiência aórtica?
Porque há um grande volume de sangue que é ejetado do VE (pressão sistólica alta), mas esse sangue regurgita, e para tentar facilitar o sangue de ir para frente, a periferia age fazendo vasodilatação (pressão diastólica cai muito).
Qual é a principal causa de estenose tricúspide?
Condição rara, cuja principal causa é febre reumática
Quais são os achados clínicos da estenose tricúspide? (4)
- Edema de MMII
- Ascite
- Refluxo abdominojugular
- Turgência jugular
Quais são os achados à ausculta na estenose tricúspide? (3)
- Estalido de abertura da tricúspide
- Sopro diastólico em ruflar
- Sopro intensificado com Rivero Carvallo
Quais as causas principais de insuficiência tricúspide?
- Dilatação do VD em hipertensão pulmonar, que leva ao aumento do anel valvar (secundário à valvopatia de câmaras esquerdas)
- Causa orgânica, quando é associada à estenose tricúspide
- Febre reumática
Quais são os achados semiológicos de valor na insuficiência tricúspide? (3)
- VD hipertrofiado e palpável
- Sopro holossistólico de alta frequência em foco tricúspide
- Sopro que aumenta com a manobra de Rivero-Carvallo
Quais são os achados fisiopatológicos importantes na insuficiência tricúspide? (4)
- Pulso venoso com onda V aumentada
- Pulsação hepática sistólica (IT grave)
- Evidências de hipertensão pulmonar
- Sinais de insuficiência ventricular direita tardiamente na evolução de um paciente com estenose mitral
Estenose pulmonar leve (3):
- Click de ejeção precoce, mais intenso à expiração
- Desdobramento de B2 que aumenta na inspiração
- Sopro sistólico de ejeção no foco pulmonar, com irradiação para região infraclavicular esquerda
Estenose pulmonar moderada (5):
- Click de ejeção
- Batimento de VD
- Desdobramento de B2 mais amplo
- Sopro sistólico de ejeção mais intenso
- Frêmito
Estenose pulmonar acentuada (5):
- Batimento de VD intenso
- Sem click
- Componente pulmonar de B2 inaudível
- Ritmo de galope atrial
- Sopro intenso, em crescente, tardio e com frêmito
Sopros que nunca serão inocentes:
- Diastólicos
- Holossistólicos
O que é a onda de pulso venoso?
Onda de volume que reflete a dinâmica do retorno venoso ao AD
Qual veia é usada para examinar a onda de pulso venoso?
Veia jugular interna (pulso jugular)
Sinal de Kussmaul:
Pulso venoso (turgência jugular) indiferente à inspiração (não redução) ou que até mesmo se eleva durante ela.
- Causas: pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, insuficiência de VD
O que significa cada letra da onda de pulso venoso?
- Onda A: Sístole atrial - pré-sistólica, imediatamente antes de B1.
- Onda C: Sístole ventricular na contração isovolumétrica - protossistólica. É o abaulamento provocado pelo sangue na VT, causando aumento transitório da pressão atrial.
- Colapso X: Relaxamento atrial - queda da pressão atrial que estimula seu enchimento.
- Onda V: Enchimento atrial - retorno Venoso. É protodiastólica e ocorre junto com B2.
- Colapso Y: abertura da VT - enchimento ventricular rápido (mesodiastólica)
