Carcinomas Esofágicos Flashcards
O câncer de esôfago está em qual posição das neoplasias malignas mais incidentes no Brasil?
Sexta posição
Quais os tipos histopatológicos mais comuns?
1) Carcinoma espinocelular (escamoso)
2) Adenocarcinoma
Qual o grupo mais acometido?
Homens >40 anos
Qual a proporção de incidência dos carcinomas em homens:mulheres?
Carcinoma espinocelular 3:1
Adenocarcinoma 15:1
Qual carcinoma é mais frequente em brancos?
Adenocarcinoma (raro em negros)
Qual carcinoma é mais frequente em negros?
Carcinoma espinocelular
O carcinoma espinocelular é derivado de qual epitélio?
Epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado - escamoso (próprio do esôfago)
Qual a principal localização do carcinoma espinocelular?
Terço médio do esôfago (50%)
O adenocarcinoma é derivado de qual epitélio?
Epitélio de Barrett (metaplasia intestinal em pacientes com DRGE erosiva) - epitélio glandular
Quais os fatores de risco para o carcinoma espinocelular?
1) Tabagismo e etilismo (principais)
2) Bebidas quentes (65º)
3) Alimentos ricos em N-nitrosos (nitratos, nitrosaminas), contaminação por toxina fúngica, deficiência de selênio, zinco, molibdênio e vitaminas (vit A principalmente)
4) Acalásia, síndrome de Plummer-Vinson, estenose cáustica
5) Tilose palmar e plantar
6) Bulimia, radiação, HPV, história prévia de CA, divertículos de esôfago, doença celíaca
Quais os fatores de risco para o adenocarcinoma?
1) Presença de epitélio de Barrett (principal)
2) Tabagismo e obesidade
3) Bisfosfonados orais (alendronato) - contraindicados nos portadores de Barret
O etilismo é fator de risco para adenocarcinoma?
Não. Acredita-se que o vinho tinto possa reduzir a incidência de adenocarcinoma.
Quais os PRINCIPAIS fatores de risco para carcinoma espinocelular e adenocarcinoma?
1) CEC: tabagismo e etilismo
2) Adenocarcinoma: esofagite de refluxo com formação de epitélio de Barret
Quais os locais histolologicamente possíveis para formação do adenocarcinoma?
1) Glândulas submucosas do esôfago
2) Ilhas heterotópicas do epitélio colunar
3) Degeneração maligna do epitélio colunar metaplásico (Esôfago de Barret)
Carcinoma espinocelular pode ser classificado em diferentes graus de diferenciação. Quais os graus e qual o mais agressivo?
1) Diferenciado (75%)
2) Moderadamente diferenciado (25-75%)
3) Indiferenciado (<25%)
- O CEC indiferenciado é o mais agressivo.
Qual a classificação do carcinoma espinocelular quanto a localização?
1) Cervicais
2) Torácicos:
a. Superiores (acima da bifurcação da traqueia)
b. Médios (da carina até o ponto médio entre a carina e o hiato diafragmático)
c. Inferiores (do ponto médio ao hiato esofágico)
Qual a classificação utilizada para localização do adenocarcinoma?
Classificação de Siewert
Como é a classificação de Siewert?
1) Tumor do esôfago distal (1 cm acima da linha Z até 5 cm acima da linha Z)
2) Tumor da região da cárdia (1 cm acima da linha Z até 2 cm abaixo da linha Z)
3) Tumor subcárdico (2 cm abaixo da linha Z até 5 cm abaixo da linha Z)
Qual a classificação de acordo com a profundidade das lesões?
1) Tumores precoces: limitados à mucosa e submucosa
2) Tumores avançados: alcançam a camada muscular
Quais os principais sintomas nos carcinomas esofágicos?
1) Disfagia progressiva sólidos -> líquidos (quando obstrução >= 50%)
2) Perda ponderal importante
3) Hematêmese, melena, anemia (+ comum no AC)
Quais os sintomas nos estágios precoces?
Inespecíficos: assintomático ou sintomas de DRGE
Quais os sintomas nos estágios avançados?
1) Tosse com expectoração produtiva (fístula esôfago-brônquica e/ou aspiração)
2) Dor torácica e rouquidão (invasão dos Nn. laríngeos)
O que icterícia e dispneia indicam nesses pacientes?
Doença extremamente avançada!
1) Infiltração hepática metastática
2) Infiltração pulmonar metastática
Qual o exame de escolha para diagnóstico de carcinoma esofágico?
EDA com biópsia e escovados (citologia) da área afetada
Quais exames são úteis no diagnóstico de carcinomas esofágicos?
Esofagografia baritada em análise conjunta com EDA com biópsia e escovados (citologia)
Pelo aspecto endoscópico, como o carcinoma esofágico pode ser classificado?
1) Polipoide exofítico (60% dos casos)
2) Escavado ou ulcerado (25% dos casos)
3) Plano ou infiltrativo (15% dos casos)
Qual sinal é visto pela esofagografia baritada no carcinoma esofágico?
Sinal da maçã mordida ou sinal do degrau
Qual a importância da ausência da serosa no esôfago nos carcinomas esofágicos?
A ausência de serosa facilita a disseminação para linfonodos regionais e para órgãos adjacentes
Onde ocorre a invasão dos tumores dos dois terços superiores do esôfago?
Árvore traqueobrônquica, aorta e nervo laríngeo recorrente
Onde ocorre a invasão dos tumores do terço inferior do esôfago?
Diafragma, pericárdio e estômago
Quais as metástases à distancia mais importantes nos carcinomas esofágicos?
Fígado e pulmão
Em qual escala se baseia o estadiamento dos tumores de esôfago?
TNM (AJCC)
Quais os melhores exames para o estadiamento do tumor esofágico?
USG endoscópico (T e N), TC com contraste (T, N e M), PET-Scan (metástases à distância)
Qual a utilidade da cromoscopia?
Avaliar se há infiltrações em lesões que aparentemente são “precoces”
Qual a sequência de estadiamento?
1) Diagnóstico por EDA com biópsia (precedida ou não da esofagografia baritada)
2) TC toracoabdominal (avaliação de metástases a distância)
- PET-Scan pode ser realizado ou não
3) USG endoscópico (avaliação de linfonodo na ausência de metástases à distância)
4) Laparoscopia exploradora: opcional; indicado para pesquisa de carcinomatose (disseminação peritoneal)
O que é a classificação TNM?
T: tumor primário (invasão tecidual)
N: linfonodos (número de linfonodos acometidos)
M: metástase a distância
Quais são os parâmetros de T na classificação TNM?
TX: não pode ser avaliado
T0: não há evidência de tumor primário
Tis: displasia de alto grau
T1
T1a: invasão da lâmina própria ou muscular da mucosa
T1b: invasão da submucosa
T2: invasão da muscular própria
T3: invasão da adventícia (sem penetrar órgãos adjacentes)
T4
T4a: tumor ressecável com invasão de pleura, pericárdio ou diafragma
T4b: tumor irressecável com invasão de aorta, corpos vertebrais ou traqueia
Quais os parâmetros de N na classificação TNM?
NX: não pode ser avaliado N0: ausência de envolvimento linfonodal N1: 1-2 linfonodos acometidos N2: 3-6 linfonodos acometidos N3: >= 7 linfonodos acometidos
Quais os parâmetros de M na classificação TNM?
M0: ausência de metástases à distância
M1: presença de metástase à distância
Qual a sobrevida em 5 anos de um paciente com carcinoma esofágico de acordo com o estadiamento final (clínico + cirúrgico)?
1) Estágio 1: 60%
2) Estágio 2: 30%
3) Estágio 3: 20%
4) Estágio 4: 4%
Em qual pacientes pode ser tentada a cirurgia curativa?
Pacientes com razoável estado geral (nutridos, com albumina próxima do normal), sem comorbidades preocupantes (cardiopatia, pneumopatia, hepatopatia e nefropatia), com ausência de metástase a distância (incluindo linfonodos) e ausência de um T4 irressecável (T4b)
Em qual pacientes pode ser tentada a ressecção endoscópica da lesão?
Pacientes no estágio T1 sem metástases (CA de esôfago precoce) com elevado risco cirúrgico
Qual a principal estratégia cirúrgica curativa?
Esofagectomia + linfadenectomia regional com margens de segurança de pelo menos 8 cm
Como deve ser feita a reconstrução do trânsito em um paciente com esofagectomia?
Sempre que possível com o estômago
Qual a indicação para interposição do cólon?
Pacientes com gastrectomia total ou parcial prévia ou quando o tumor alcança o estômago
Qual via para alimentação enteral deve ser utilizada no pós-operatório?
Jejunostomia
No pré-operatório, o que deve ser feito com pacientes desnutridos por disfagia?
Dilatar a estenose com implantação endoscópica de um stent esofagiano e inserir um cateter de Dobb-hoff para garantir um aporte nutricional de pelo menos 2.000kcal/dia, postergando a cirurgia até a melhora nutricional
Quais pacientes encontram-se em risco muito elevado de complicações pós-cirúrgicas e qual a principal complicação?
Indivíduos com perda ponderal >10% do peso habitual e pacientes com níveis séricos de albumina <3,4 g/dL. A principal complicação é deiscência de anastomoses.
Quais as técnicas mais utilizadas para esofagectomia pelos cirurgiões torácicos?
1) Esofagectomia transtorácica
2) Esofagectomia trans-hiatal
Quais as principais complicações da esofagectomia transtorácica?
1) Deiscência de anastomose intratorácica: mediastinite, sepse grave e óbito em 50% dos casos
2) Esofagite de refluxo (remanescente esofágico)
Quais as principais desvantagens da esofagectomia trans-hiatal?
1) Risco de hemorragia mediastinal incontrolável no peroperatório
2) Incapacidade de realizar a ressecção completa dos linfonodos mediastínicos
Quais as principais vantagens da esofagectomia trans-hiatal?
1) Evita-se toracotomia
2) Evita-se anastomose intratorácica
3) Reduz chance de refluxo gastroesofágico
4) Mortalidade peroperatória menor
Qual a principal função da radioterapia?
Controle local do tumor
Qual a principal função da quimioterapia?
Controle da disseminação linfática locorregional do tumor
A radioterapia e quimioterapia isoladas aumentam a sobrevida do paciente?
Não.
A radioquimioterapia neoadjuvante aumenta a sobrevida do paciente?
Sim
Para quem está indicada a radioquimioterapia neoadjuvante?
Principalmente para estágios IIA, IIB e III (T3, T4, N+)
Qual carcinoma responde melhor à radioquimioterapia?
Carcinoma espinocelular
Para quem está indicada a terapia paliativa?
Pacientes com tumor irressecável
Como pode ser feita a terapia paliativa?
1) Dilatadores esofágicos ou stents
2) Terapia fotodinâmica
3) Radioterapia
Nos casos mais difíceis ou refratários:
1) Gastrostomia ou jejunostomia podem ser necessárias
Quais as principais contraindicações da radioterapia?
Fístula esôfago-traqueal ou esôfago-brônquica (deve-se colocar 2 stents: no esôfago e na árvore brônquica)
Segundo a AJCC, qual a conduta deve ser tomada de acordo com os estágios do carcinoma?
Cirurgia: estágios I a III
Radioquimioterapia: estágios 4
