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Gastroenterologia > Câncer de Pâncreas > Flashcards

Câncer de Pâncreas Flashcards

1
Q

Qual a importância do adenocarcinoma de pâncreas nos EUA?

A

4ª causa de mortalidade relacionada ao câncer (5% das mortes por neoplasias)

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2
Q

Como é o prognóstico do câncer pancreático, geralmente?

A

Prognóstico reservado;
90% dos pacientes falecem após um ano de doença;
5% dos indivíduos sobrevivem após 5 anos do diagnóstico da doença;

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3
Q

Em relação a gravidade do tumor, como pode ser definido o câncer de pâncreas?

A

Pior tumor gastrointestinal

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4
Q

Qual a faixa etária mais acometida pelo câncer de pâncreas?

A

Idosos (maioria entre 70-80 anos)

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5
Q

O câncer de pâncreas é comum antes dos 50 anos da idade?

A

Não, raramente ocorre antes dos 40-50 anos de idade;

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6
Q

O câncer de pâncreas tem preferência por raça?

A

Sim, acomete mais negros (2x mais)

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7
Q

O câncer de pâncreas tem preferência por sexo?

A

Há divergência quanto a preferência por sexo no câncer de pâncreas;
Segundo Harrison: Homens
Segundo Cecil: Mulheres

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8
Q

Quais são os principais fatores de risco para o câncer de pâncreas?

A

(1) Raça negra
(2) Tabagismo
(3) DM, obesidade, sedentarismo
(4) Pancreatite crônica hereditária
(5) Derivados do petróleo, B-naftilamina, benzidina, DDT
(6) Fatores dietéticos: gorduras, carnes
(7) História familiar de câncer de pâncreas
(8) Síndrome de Peutz-Jeghers
(9) Câncer colorretal hereditário não polipótico (Lynch II)
(10) Gastrectomia parcial, colecistectomia (?)

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9
Q

Qual o fator de risco mais consistente com o adenocarcinoma pancreático?

A

Tabagismo

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10
Q

O adenocarcinoma pancreático tem relação com a carga tabágica?

A

Sim, o risco de adenocarcinoma pancreático é diretamente proporcional à carga tabágica do indivíduo (quanto mais cigarros ao dia, maior a chance de adenocarcinoma pancreático)

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11
Q

Qual a porcentagem estimada de adenocarcinomas pancreáticos associados ao tabagismo?

A

30%

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12
Q

Quais os principais fatores protetores dietéticos para o câncer de pâncreas?

A

Frutas e vegetais

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13
Q

O que o DM é considerado para o adenocarcinoma de pâncreas?

A

Tanto um fator predisponente como uma manifestação precoce do adenocarcinoma de pâncreas

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14
Q

O que é a pancreatite crônica hereditária?

A

Síndrome rara de caráter autossômico-dominante, com quadro clínico de pancreatite se manifestando antes dos 20 anos de idade em 80% dos casos;

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15
Q

Quais síndromes estão relacionadas com neoplasias pancreáticas?

A

(1) Pancreatite crônica hereditária
(2) Síndrome de Peutz-Jeghers
(3) Síndrome de Lynch
(4) Síndrome do melanoma múltiplo familiar
(5) Ataxia-telangiectasia

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16
Q

A pancreatite crônica não-hereditária também tem relação com o câncer de pâncreas?

A

Sim; Há maior incidência de neoplasias em pacientes com pancreatite crônica não-hereditária também;

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17
Q

Há um componente familiar no câncer de pâncreas?

A

Sim, cerca de 10% dos pacientes com câncer de pâncreas apresentam um ou mais parentes de 1º ou 2º graus com a doença;

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18
Q

Quais as principais alterações genéticas no paciente com câncer de pâncreas?

A

Perda de material genético dos cromossomos 17 e 18; esta perda de alelos poderia estar envolvida com a diminuição da função de genes supressores tumorais;

3 genes supressores tumorais envolvidos:

(1) p53
(2) DPC4
(3) p16

Mutações no oncogene K-ras (90% dos pacientes) -> ativado por nitrosaminas do cigarro

Gene BRCA2

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19
Q

Qual o papel do tabagismo na oncogênese da doença?

A

Nitrosaminas do tabaco ativam o oncogene K-ras que é associado à formação de displasia e mutação do gene supressor p53, levando a formação do adenocarcinoma no pâncreas;

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20
Q

Existe uma sequência evolutiva no adenocarcinoma de pâncreas? Qual outro câncer apresenta o mesmo padrão?

A

Sim: displasia leve -> moderada -> grave (neoplasia intraepitelial pancreática - carcinoma in situ) -> adenocarcinoma

CA colorretal

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21
Q

De onde se origina as neoplasias de pâncreas?

A

95% se originam do epitélio ductal (adenocarcinoma de células ductais), na porção exócrina do pâncreas;
Adenocarcinoma de células acinares é raro (mau prognóstico);

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22
Q

Em qual porção do pâncreas (exócrina ou endócrina) se origina a maioria das neoplasias pancreáticas?

A

Porção exócrina (>95%)

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23
Q

Quanto à localização, como é a distribuição das neoplasias malignas do pâncreas?

A

(1) Cabeça de pâncreas (70%)
(2) Corpo (20%)
(3) Cauda (10%)

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24
Q

Qual a localização mais comum das neoplasias malignas do pâncreas?

A

Câncer de cabeça de pâncreas (70%)

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25
Q

Microscopicamente, há diferença entre os carcinomas de cabeça de pâncreas e dos do restante da glândula?

A

Não

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26
Q

Microscopicamente, como são os carcinomas de pâncreas?

A

Adenocarcinomas pouco diferenciados, compostos por estruturas tubulares abortadas ou agrupamento de células com crescimento agressivo e infiltrativo, podendo haver intensa reação fibrótica ao redor;
Glândulas atípicas, irregulares e pequenas;

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27
Q

Adenocarcinomas de pâncreas bem diferenciados são comuns?

A

Não

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28
Q

Quantos são os subtipos do adenocarcinoma de células ductais? Quais são eles?

A

2 subtipos:

(1) Variedade adenoescamosa
(2) Variedade mucinosa

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29
Q

Qual o tumor cístico maligno mais comum do pâncreas?

A

Cistoadenocarcinoma mucinoso (2% das neoplasias de pâncreas)

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30
Q

Quais as principais manifestações clínicas no paciente com adenocarcinoma de cabeça de pâncreas?

A

A tríade:

(1) Perda de peso
(2) Dor abdominal
(3) Icterícia colestática

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31
Q

Geralmente, quais os primeiros sintomas na neoplasia pancreática?

A

2/3 dos pacientes abrem o quadro com sintomas inespecíficos:

(1) Anorexia
(2) Perda de peso
(3) Desconforto abdominal alto

-> 2 meses antes do diagnóstico da neoplasia

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32
Q

Quais as características da dor abdominal no paciente com adenocarcinoma pancreático?

A

Presente em 80% dos pacientes

(1) Epigástrica
(2) Surda
(3) Constante
(4) Irradiada para dorso
(5) Pode ser desencadeada ou piorar com alimentação

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33
Q

O que causa a dor no paciente com adenocarcinoma pancreático?

A

Invasão tumoral dos plexos celíaco e mesentérico

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34
Q

O que a presença de dor traduz no paciente com adenocarcinoma pancreático?

A

Gravidade -> grande potencial de irressecabilidade!

Indica doença localmente avançada;

35
Q

A perda ponderal é comum no paciente com adenocarcinoma de pâncreas? Com quais sinais/sintomas está associada? Ocorre devido ao que?

A

Sim, muito comum e pode ser significativa, com fácies hipocrática e caquexia extrema;
Frequentemente associada à anorexia, saciedade precoce, diarreia ou esteatorreia;
Ocorre devido à anorexia geralmente, mas pode haver algum grau de má absorção por insuficiência pancreática exócrina e consequente esteatorreia;

36
Q

A intolerância à glicose é comum no paciente com adenocarcinoma de pâncreas? Em que momento costuma surgir?

A

Sim, está presente na maioria dos pacientes;

Costuma surgir tardiamente após o diagnóstico;

37
Q

O que indica o surgimento súbito de DM atípico em paciente tabagista com desconforto abdominal?

A

Neoplasia pancreática

38
Q

Icterícia é comum nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas? Qual a causa? Quais os sinais/sintomas associados? Está associado à qual câncer?

A

(1) Icterícia está presente em 50% dos pacientes no momento do diagnóstico;
(2) Obstrução biliar (compressão progressiva do colédoco distal)
(3) Colúria, hipocolia/acolia fecal, eventualmente prurido -> Síndrome colestática (ictérica)
(4) Típico do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas

39
Q

Síndrome colestática está presente nos adenocarcinomas de corpo e cauda de pâncreas?

A

Não, apenas no adenocarcinoma de cabeça de pâncreas

40
Q

Qual adenocarcinoma pancreático tem maior taxa de ressecabilidade? Por que?

A

Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas; Apresenta sintomatologia mais específica (síndrome colestática), sendo descobertos em fases mais precoces que os adenocarcinomas de corpo e cauda de pâncreas (sintomas mais inespecíficos, descobertos tardiamente)

41
Q

A apresentação clínica depende da localização do tumor?

A

Sim

(1) Tumor de cabeça de pâncreas: Perda de peso + icterícia + esteatorreia
(2) Tumor de corpo e cauda de pâncreas: Perda de peso + dor abdominal

42
Q

Quais os principais achados no exame físico do paciente com adenocarcinoma de pâncreas?

A

(1) Icterícia
(2) Vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier e vesícula de Courvoisier)
(3) Caquexia e desnutrição (associado ou não à pelagras)
(4) Massa abdominal e/ou ascite
(5) Hepatomegalia
(6) Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow); massa identificável ao toque retal (Prateleira de Blummer) e nódulo periumbilical (sinal da irmã Maria José) -> metástases à distância
(7) Tromboflebite superficial migratória (Síndrome de Trousseau) e hipercoagulabilidade (trombose venosa)

43
Q

Qual o achado mais comum no exame físico do paciente com adenocarcinoma de pâncreas?

A

Icterícia

44
Q

O que o sinal de Courvoisier traduz? Por que não há dor?

A

Traduz tumor periampular com obstrução crônica da via biliar;
Não há dor pela baixa velocidade de crescimento da vesícula;

45
Q

Quais os achados no exame físico que indicam metástase à distância?

A

(1) Linfonodo de Virchow
(2) Prateleira de Blummer
(3) Sinal da Irmã Maria José

46
Q

Por que ocorre a síndrome de Trousseau e a hipercoagulabilidade?

A

Ocorre pela elaboração de fatores pró-coagulantes e fatores de agregação plaquetária pelo próprio tumor;

47
Q

A síndrome de Trousseau é exclusiva de neoplasia pancreática?

A

Não, apesar de ser mais sugestivo de neoplasia pancreática, também pode estar presente em câncer gástrico, prostático e pulmonar;

48
Q

Quais as manifestações clínicas menos presentes que podem estar presentes no adenocarcinoma de pâncreas (incomuns)?

A

(1) Esplenomegalia (envolvimento tumoral da veia esplênica)
(2) Hemorragia gastrointestinal (varizes formadas pela compressão da porta do fígado pelo tumor)
(3) Depressão e outros transtornos psiquiátricos
(4) Artrite
(5) Paniculite (necrose da gordura subcutânea)

49
Q

Como é pode ser feito o diagnóstico do adenocarcinoma de pâncreas?

A

(1) USG transabdominal:
- Exame de imagem inicial em todo paciente em investigação de icterícia
- Sensibilidade 80-85%

(2) TC contrastada de abdominal:
- Exame de ESCOLHA na suspeita de câncer pancreático
- Sensibilidade 90%
- Especificidade 95%
- Achado: massa pancreática
- Utilizado também no estadiamento

(3) CPRE:
- Indicado na suspeita de câncer na ausência de massa abdominal bem definida na TC abdominal
- Sensibilidade e especificidade 95%
- Faz diagnóstico diferencial entre tumores periampulares e diferencia neoplasia de pâncreas de pancreatite crônica
- Sinal do “duplo ducto”

(4) Colangiorressonância:
- Sensibilidade semelhante à CPRE para diagnóstico de câncer de pâncreas, com menos invasividade

(5) USG endoscópico:
- Diagnostica pequenos nódulos (2-3 cm)
- Estadiamento N

(6) Confirmação histológica:
- Necessária quando:
a. Tumor irressecável pelo estadiamento clínico
b. Dúvida diagnóstica

(7) Marcadores tumorais:
- Não são critérios diagnósticos
- CA19.9 e CEA

50
Q

Qual é o exame de escolha para diagnóstico de adenocarcinoma pancreático?

A

TC contrastada de abdome

51
Q

A confirmação histológica sempre deve ser feita no adenocarcinoma de pâncreas?

A

Não, apenas se for um tumor irressecável pelo estadiamento clínico (terapia paliativa) ou dúvida diagnóstica

52
Q

Quais são os principais marcadores tumorais no adenocarcinoma de pâncreas?

A

CA19.9 e CEA

53
Q

Os marcadores tumorais são critérios para diagnóstico no adenocarcinoma pancreático? Qual a principal função?

A

Não, mas ajudam no diagnóstico;

Acompanhamento pós-operatório;

54
Q

CA19.9 e CEA são exclusivos de adenocarcinoma de pâncreas?

A

Não

55
Q

Qual o marcador tumoral mais específico do adenocarcinoma de pâncreas?

A

CA19.9

56
Q

Quais os principais diagnósticos diferenciais do adenocarcinoma de pâncreas?

A

(1) Pancreatite crônica
(2) Tumores periampulares
- Terço distal do colédoco (colangiocarcinoma)
- 3 primeiras porções do duodeno
- Ampola de Vater
- Cabeça de pâncreas (+ comum)

57
Q

Qual o melhor exame utilizado para estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas? Como é feito o estadiamento?

A 
TC helicoidal (angio-TC)
Sistema TNM
58
Q

Comprometimento de vaso arterial (artérias do tronco celíaco e/ou mesentérica superior) indicam irressecabilidade do tumor no adenocarcinoma de pâncreas?

A

Sim

59
Q

Comprometimento venoso (veia porta) contraindica cirurgia no adenocarcinoma de pâncreas?

A

Não;

É permitida a tentativa de ressecar a lesão com intenção curativa;

60
Q

Até qual estágio o tumor é considerado ressecável? Qual a porcentagem de pacientes nesse estágio?

A

IIb

10-20%, com predomínio de cabeça de pâncreas

61
Q

Na maioria dos casos, os tumores de corpo e cauda são ressecáveis?

A

Não, raramente estão no estágio ressecável (<=IIb)

62
Q

Tumores em estágio III e IV podem ser ressecáveis?

A

Não

63
Q

Quando a laparoscopia está indicada no estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas? O que pode ser visualizado na laparoscopia?

A

Nos estadiamentos dos tumores de corpo e cauda e pâncreas, porque a TC helicoidal possui sensibilidade menor para identificar irressecabilidade nesses tumores;
Pode visualizar invasão vascular e pequenos implantes hepáticos não visualizados na TC helicoidal;

64
Q

A laparoscopia está indicada no estadiamento do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas?

A

Não

65
Q

Qual o único tratamento curativo do adenocarcinoma de pâncreas?

A

Ressecção do tumor

66
Q

A chance de cura é boa após a cirurgia nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas?

A

Não, apenas 10-15% atingem uma sobrevida de 5 anos (cura)

67
Q

Quais são as variáveis que modificam a chance de cura dos tumores ressecáveis nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas?

A

(1) Estágio N operatório
- Sobrevida de 5 anos de 36% para N0
- Sobrevida de 5 anos de 14% para N1

(2) Presença ou ausência de margens livres de tumor na peça ressecada
- 26 x 8% de sobrevida em 5 anos

68
Q

Qual o procedimento cirúrgico de escolha para tumor de cabeça de pâncreas e outros periampulares?

A

Cirurgia de Whipple (pancreatoduodenectomia)

69
Q

O que deve incluir o pre-operatório de pacientes com tumores localizados na cabeça do pâncreas?

A

(1) Avaliação nutricional e suplementação
- Obstrução biliar pode levar à má absorção, desnutrição e deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)

(2) Preparo mecânico do intestino e uso de antibióticos orais
(3) Avaliação da coagulação (e suplementação com vitamina K se necessário)
(4) Antibióticoterapia profilática
(5) Drenagem de via biliar em pacientes com colangite e sepse biliar e pacientes com desnutrição avançada e obstrução biliar de alto grau

70
Q

Em quais casos a drenagem da via biliar diminui a morbidade da cirurgia no adenocarcinoma de pâncreas?

A

(1) Pacientes com colangite e sepse biliar

(2) Pacientes com desnutrição avançada e obstrução biliar de alto grau

71
Q

A drenagem biliar por meio de endopróteses deve ser acompanhada de que?

A

Hidratação vigorosa

72
Q

O que envolve a cirurgia de Whipple?

A

(1) Vesícula biliar
(2) Colédoco
(3) 15 cm proximais de jejuno
(4) Todo o duodeno
(5) Estômago distal e piloro
(6) Cabeça de pâncreas até o nível da mesentérica superior

73
Q

O procedimento de Whipple pode ser modificado de quantas formas? Quais são elas?

A

(1) Whipple ultrarradical:
- Procedimento padrão + ressecção da veia porta + pancreatectomia total ou regional + linfadenectomia retroperitoneal
- Cirurgia realizada por japoneses
- Diminui taxa de recorrência local do tumor
- Aumenta morbimortalidade cirúrgica e pós-operatória

(2) Whipple com preservação do piloro:
- Preserva o estômago, piloro e porção diminuta do duodeno
- Tempo operatório menor
- Menor incidência de Dumping, ulceração marginal e gastrite alcalina
- Não aumenta a taxa de recorrência local e nem diminui a sobrevida

74
Q

Quais as principais complicações da cirurgia de Whipple clássico?

A

(1) Dumping
(2) Ulceração marginal
(3) Gastrite alcalina

75
Q

A cirurgia Whipple com preservação de piloro apresenta maior taxa de recorrência local ou diminui a sobrevida em relação ao Whipple clássico?

A

Não

  • Não há aumento na taxa de recorrência local do tumor
  • Não há diminuição da sobrevida
76
Q

Como é feita a reconstrução do trato gastrointestinal após a cirurgia de Whipple?

A

É feita com uma porção proximal de alça de jejuno trazida através do mesocólon transverso que receberá as seguintes anastomoses:

(1) Hepaticojejunostomia: ducto hepático comum com o jejuno
(2) Pancreáticojejunostomia
(3) Gastrojejunostomia

77
Q

Para que localizações tumorais é utilizada a cirurgia de Whipple?

A

Cabeça de pâncreas

78
Q

Para tumores de corpo e cauda de pâncreas, qual a técnica mais empregada?

A

Pancreatectomia distal subtotal + esplenectomia en bloc (quando pode ser ressecado -> menos de 7% dos casos)

79
Q

O que é o tratamento neoadjuvante? O que ele pode proporcionar no adenocarcinoma de pâncreas?

A

É o tratamento antes da cirurgia, com radio + quimioterapia;

Pode proporcionar ressecção completa de tumores e maior sobrevida em alguns poucos casos selecionados;

80
Q

O que é o tratamento adjuvante? Quais as principais drogas utilizadas no adenocarcinoma de pâncreas?

A

É o tratamento após a ressecção cirúrgica;
- Gemcitabina = prolonga a sobrevida livre da doença em 3 anos de 7,5% para 23,5%
- 5-fluoracil: associado à radioterapia apresentou resultados modestos;
Alguns protocolos promovem revezamento dessas duas substâncias

81
Q

Para quem está indicado o tratamento paliativo no adenocarcinoma de pâncreas? Qual a finalidade?

A

Para a maioria dos pacientes com câncer de pâncreas (tumores irressecáveis);
A finalidade é controlar os sintomas causados pelos tumores irressecáveis ou recidivantes pós-ressecção, associados à icterícia obstrutiva, obstrução duodenal e dor; O objetivo é aumentar a qualidade de vida;

82
Q

Como pode ser feito o tratamento paliativo no adenocarcinoma de pâncreas?

A

(1) Icterícia obstrutiva:
- Endopróteses ou stents pela CPRE (stents metálicos são melhores);
- Derivação biliodigestiva (colecistojejunostomia ou coledocojejunostomia): indicada em caso de laparotomia visando ressecção, na qual o cirurgião observou tumor iressecável
Obs: a coledocojejunostomia é preferida quando há dilatação do colédoco;

(2) Obstrução duodenal:
- Gastrojejunostomia (+ coledocojejunostomia quando houver estenose de colédoco associada)
- Prótese luminal duodenal via endoscopia

(3) Dor:
- Analgésicos (forma escalonada)
- Bloqueio do plexo celíaco (dor refratária ao tratamento clínico); complicação: risco de hemiparesia e hipotensão postural recorrente

(4) Neoplasia metastática: gencitabina (aumento de sobrevida)
(5) Neoplasia localmente avançada: 5-fluoracil + radioquimioterapia

83
Q

Quais as principais lesões císticas neoplásicas do pâncreas? Quais são benignas e quais são malignas?

A

(1) Cistoadenoma seroso
(2) Neoplasia cística mucinosa
(3) Neoplasia mucinosa papilar intraductal

Cistoadenoma seroso é quase sempre benigno
As outras lesões apresentam alto risco de malignidade

84
Q

Qual o cisto neoplásico mais comum no pâncreas?

A

Neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma/cistoadenocarcinoma)

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