Câncer de Pâncreas Flashcards
Qual a importância do adenocarcinoma de pâncreas nos EUA?
4ª causa de mortalidade relacionada ao câncer (5% das mortes por neoplasias)
Como é o prognóstico do câncer pancreático, geralmente?
Prognóstico reservado;
90% dos pacientes falecem após um ano de doença;
5% dos indivíduos sobrevivem após 5 anos do diagnóstico da doença;
Em relação a gravidade do tumor, como pode ser definido o câncer de pâncreas?
Pior tumor gastrointestinal
Qual a faixa etária mais acometida pelo câncer de pâncreas?
Idosos (maioria entre 70-80 anos)
O câncer de pâncreas é comum antes dos 50 anos da idade?
Não, raramente ocorre antes dos 40-50 anos de idade;
O câncer de pâncreas tem preferência por raça?
Sim, acomete mais negros (2x mais)
O câncer de pâncreas tem preferência por sexo?
Há divergência quanto a preferência por sexo no câncer de pâncreas;
Segundo Harrison: Homens
Segundo Cecil: Mulheres
Quais são os principais fatores de risco para o câncer de pâncreas?
(1) Raça negra
(2) Tabagismo
(3) DM, obesidade, sedentarismo
(4) Pancreatite crônica hereditária
(5) Derivados do petróleo, B-naftilamina, benzidina, DDT
(6) Fatores dietéticos: gorduras, carnes
(7) História familiar de câncer de pâncreas
(8) Síndrome de Peutz-Jeghers
(9) Câncer colorretal hereditário não polipótico (Lynch II)
(10) Gastrectomia parcial, colecistectomia (?)
Qual o fator de risco mais consistente com o adenocarcinoma pancreático?
Tabagismo
O adenocarcinoma pancreático tem relação com a carga tabágica?
Sim, o risco de adenocarcinoma pancreático é diretamente proporcional à carga tabágica do indivíduo (quanto mais cigarros ao dia, maior a chance de adenocarcinoma pancreático)
Qual a porcentagem estimada de adenocarcinomas pancreáticos associados ao tabagismo?
30%
Quais os principais fatores protetores dietéticos para o câncer de pâncreas?
Frutas e vegetais
O que o DM é considerado para o adenocarcinoma de pâncreas?
Tanto um fator predisponente como uma manifestação precoce do adenocarcinoma de pâncreas
O que é a pancreatite crônica hereditária?
Síndrome rara de caráter autossômico-dominante, com quadro clínico de pancreatite se manifestando antes dos 20 anos de idade em 80% dos casos;
Quais síndromes estão relacionadas com neoplasias pancreáticas?
(1) Pancreatite crônica hereditária
(2) Síndrome de Peutz-Jeghers
(3) Síndrome de Lynch
(4) Síndrome do melanoma múltiplo familiar
(5) Ataxia-telangiectasia
A pancreatite crônica não-hereditária também tem relação com o câncer de pâncreas?
Sim; Há maior incidência de neoplasias em pacientes com pancreatite crônica não-hereditária também;
Há um componente familiar no câncer de pâncreas?
Sim, cerca de 10% dos pacientes com câncer de pâncreas apresentam um ou mais parentes de 1º ou 2º graus com a doença;
Quais as principais alterações genéticas no paciente com câncer de pâncreas?
Perda de material genético dos cromossomos 17 e 18; esta perda de alelos poderia estar envolvida com a diminuição da função de genes supressores tumorais;
3 genes supressores tumorais envolvidos:
(1) p53
(2) DPC4
(3) p16
Mutações no oncogene K-ras (90% dos pacientes) -> ativado por nitrosaminas do cigarro
Gene BRCA2
Qual o papel do tabagismo na oncogênese da doença?
Nitrosaminas do tabaco ativam o oncogene K-ras que é associado à formação de displasia e mutação do gene supressor p53, levando a formação do adenocarcinoma no pâncreas;
Existe uma sequência evolutiva no adenocarcinoma de pâncreas? Qual outro câncer apresenta o mesmo padrão?
Sim: displasia leve -> moderada -> grave (neoplasia intraepitelial pancreática - carcinoma in situ) -> adenocarcinoma
CA colorretal
De onde se origina as neoplasias de pâncreas?
95% se originam do epitélio ductal (adenocarcinoma de células ductais), na porção exócrina do pâncreas;
Adenocarcinoma de células acinares é raro (mau prognóstico);
Em qual porção do pâncreas (exócrina ou endócrina) se origina a maioria das neoplasias pancreáticas?
Porção exócrina (>95%)
Quanto à localização, como é a distribuição das neoplasias malignas do pâncreas?
(1) Cabeça de pâncreas (70%)
(2) Corpo (20%)
(3) Cauda (10%)
Qual a localização mais comum das neoplasias malignas do pâncreas?
Câncer de cabeça de pâncreas (70%)
Microscopicamente, há diferença entre os carcinomas de cabeça de pâncreas e dos do restante da glândula?
Não
Microscopicamente, como são os carcinomas de pâncreas?
Adenocarcinomas pouco diferenciados, compostos por estruturas tubulares abortadas ou agrupamento de células com crescimento agressivo e infiltrativo, podendo haver intensa reação fibrótica ao redor;
Glândulas atípicas, irregulares e pequenas;
Adenocarcinomas de pâncreas bem diferenciados são comuns?
Não
Quantos são os subtipos do adenocarcinoma de células ductais? Quais são eles?
2 subtipos:
(1) Variedade adenoescamosa
(2) Variedade mucinosa
Qual o tumor cístico maligno mais comum do pâncreas?
Cistoadenocarcinoma mucinoso (2% das neoplasias de pâncreas)
Quais as principais manifestações clínicas no paciente com adenocarcinoma de cabeça de pâncreas?
A tríade:
(1) Perda de peso
(2) Dor abdominal
(3) Icterícia colestática
Geralmente, quais os primeiros sintomas na neoplasia pancreática?
2/3 dos pacientes abrem o quadro com sintomas inespecíficos:
(1) Anorexia
(2) Perda de peso
(3) Desconforto abdominal alto
-> 2 meses antes do diagnóstico da neoplasia
Quais as características da dor abdominal no paciente com adenocarcinoma pancreático?
Presente em 80% dos pacientes
(1) Epigástrica
(2) Surda
(3) Constante
(4) Irradiada para dorso
(5) Pode ser desencadeada ou piorar com alimentação
O que causa a dor no paciente com adenocarcinoma pancreático?
Invasão tumoral dos plexos celíaco e mesentérico
O que a presença de dor traduz no paciente com adenocarcinoma pancreático?
Gravidade -> grande potencial de irressecabilidade!
Indica doença localmente avançada;
A perda ponderal é comum no paciente com adenocarcinoma de pâncreas? Com quais sinais/sintomas está associada? Ocorre devido ao que?
Sim, muito comum e pode ser significativa, com fácies hipocrática e caquexia extrema;
Frequentemente associada à anorexia, saciedade precoce, diarreia ou esteatorreia;
Ocorre devido à anorexia geralmente, mas pode haver algum grau de má absorção por insuficiência pancreática exócrina e consequente esteatorreia;
A intolerância à glicose é comum no paciente com adenocarcinoma de pâncreas? Em que momento costuma surgir?
Sim, está presente na maioria dos pacientes;
Costuma surgir tardiamente após o diagnóstico;
O que indica o surgimento súbito de DM atípico em paciente tabagista com desconforto abdominal?
Neoplasia pancreática
Icterícia é comum nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas? Qual a causa? Quais os sinais/sintomas associados? Está associado à qual câncer?
(1) Icterícia está presente em 50% dos pacientes no momento do diagnóstico;
(2) Obstrução biliar (compressão progressiva do colédoco distal)
(3) Colúria, hipocolia/acolia fecal, eventualmente prurido -> Síndrome colestática (ictérica)
(4) Típico do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas
Síndrome colestática está presente nos adenocarcinomas de corpo e cauda de pâncreas?
Não, apenas no adenocarcinoma de cabeça de pâncreas
Qual adenocarcinoma pancreático tem maior taxa de ressecabilidade? Por que?
Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas; Apresenta sintomatologia mais específica (síndrome colestática), sendo descobertos em fases mais precoces que os adenocarcinomas de corpo e cauda de pâncreas (sintomas mais inespecíficos, descobertos tardiamente)
A apresentação clínica depende da localização do tumor?
Sim
(1) Tumor de cabeça de pâncreas: Perda de peso + icterícia + esteatorreia
(2) Tumor de corpo e cauda de pâncreas: Perda de peso + dor abdominal
Quais os principais achados no exame físico do paciente com adenocarcinoma de pâncreas?
(1) Icterícia
(2) Vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier e vesícula de Courvoisier)
(3) Caquexia e desnutrição (associado ou não à pelagras)
(4) Massa abdominal e/ou ascite
(5) Hepatomegalia
(6) Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow); massa identificável ao toque retal (Prateleira de Blummer) e nódulo periumbilical (sinal da irmã Maria José) -> metástases à distância
(7) Tromboflebite superficial migratória (Síndrome de Trousseau) e hipercoagulabilidade (trombose venosa)
Qual o achado mais comum no exame físico do paciente com adenocarcinoma de pâncreas?
Icterícia
O que o sinal de Courvoisier traduz? Por que não há dor?
Traduz tumor periampular com obstrução crônica da via biliar;
Não há dor pela baixa velocidade de crescimento da vesícula;
Quais os achados no exame físico que indicam metástase à distância?
(1) Linfonodo de Virchow
(2) Prateleira de Blummer
(3) Sinal da Irmã Maria José
Por que ocorre a síndrome de Trousseau e a hipercoagulabilidade?
Ocorre pela elaboração de fatores pró-coagulantes e fatores de agregação plaquetária pelo próprio tumor;
A síndrome de Trousseau é exclusiva de neoplasia pancreática?
Não, apesar de ser mais sugestivo de neoplasia pancreática, também pode estar presente em câncer gástrico, prostático e pulmonar;
Quais as manifestações clínicas menos presentes que podem estar presentes no adenocarcinoma de pâncreas (incomuns)?
(1) Esplenomegalia (envolvimento tumoral da veia esplênica)
(2) Hemorragia gastrointestinal (varizes formadas pela compressão da porta do fígado pelo tumor)
(3) Depressão e outros transtornos psiquiátricos
(4) Artrite
(5) Paniculite (necrose da gordura subcutânea)
Como é pode ser feito o diagnóstico do adenocarcinoma de pâncreas?
(1) USG transabdominal:
- Exame de imagem inicial em todo paciente em investigação de icterícia
- Sensibilidade 80-85%
(2) TC contrastada de abdominal:
- Exame de ESCOLHA na suspeita de câncer pancreático
- Sensibilidade 90%
- Especificidade 95%
- Achado: massa pancreática
- Utilizado também no estadiamento
(3) CPRE:
- Indicado na suspeita de câncer na ausência de massa abdominal bem definida na TC abdominal
- Sensibilidade e especificidade 95%
- Faz diagnóstico diferencial entre tumores periampulares e diferencia neoplasia de pâncreas de pancreatite crônica
- Sinal do “duplo ducto”
(4) Colangiorressonância:
- Sensibilidade semelhante à CPRE para diagnóstico de câncer de pâncreas, com menos invasividade
(5) USG endoscópico:
- Diagnostica pequenos nódulos (2-3 cm)
- Estadiamento N
(6) Confirmação histológica:
- Necessária quando:
a. Tumor irressecável pelo estadiamento clínico
b. Dúvida diagnóstica
(7) Marcadores tumorais:
- Não são critérios diagnósticos
- CA19.9 e CEA
Qual é o exame de escolha para diagnóstico de adenocarcinoma pancreático?
TC contrastada de abdome
A confirmação histológica sempre deve ser feita no adenocarcinoma de pâncreas?
Não, apenas se for um tumor irressecável pelo estadiamento clínico (terapia paliativa) ou dúvida diagnóstica
Quais são os principais marcadores tumorais no adenocarcinoma de pâncreas?
CA19.9 e CEA
Os marcadores tumorais são critérios para diagnóstico no adenocarcinoma pancreático? Qual a principal função?
Não, mas ajudam no diagnóstico;
Acompanhamento pós-operatório;
CA19.9 e CEA são exclusivos de adenocarcinoma de pâncreas?
Não
Qual o marcador tumoral mais específico do adenocarcinoma de pâncreas?
CA19.9
Quais os principais diagnósticos diferenciais do adenocarcinoma de pâncreas?
(1) Pancreatite crônica
(2) Tumores periampulares
- Terço distal do colédoco (colangiocarcinoma)
- 3 primeiras porções do duodeno
- Ampola de Vater
- Cabeça de pâncreas (+ comum)
Qual o melhor exame utilizado para estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas? Como é feito o estadiamento?
TC helicoidal (angio-TC) Sistema TNM
Comprometimento de vaso arterial (artérias do tronco celíaco e/ou mesentérica superior) indicam irressecabilidade do tumor no adenocarcinoma de pâncreas?
Sim
Comprometimento venoso (veia porta) contraindica cirurgia no adenocarcinoma de pâncreas?
Não;
É permitida a tentativa de ressecar a lesão com intenção curativa;
Até qual estágio o tumor é considerado ressecável? Qual a porcentagem de pacientes nesse estágio?
IIb
10-20%, com predomínio de cabeça de pâncreas
Na maioria dos casos, os tumores de corpo e cauda são ressecáveis?
Não, raramente estão no estágio ressecável (<=IIb)
Tumores em estágio III e IV podem ser ressecáveis?
Não
Quando a laparoscopia está indicada no estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas? O que pode ser visualizado na laparoscopia?
Nos estadiamentos dos tumores de corpo e cauda e pâncreas, porque a TC helicoidal possui sensibilidade menor para identificar irressecabilidade nesses tumores;
Pode visualizar invasão vascular e pequenos implantes hepáticos não visualizados na TC helicoidal;
A laparoscopia está indicada no estadiamento do adenocarcinoma de cabeça de pâncreas?
Não
Qual o único tratamento curativo do adenocarcinoma de pâncreas?
Ressecção do tumor
A chance de cura é boa após a cirurgia nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas?
Não, apenas 10-15% atingem uma sobrevida de 5 anos (cura)
Quais são as variáveis que modificam a chance de cura dos tumores ressecáveis nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas?
(1) Estágio N operatório
- Sobrevida de 5 anos de 36% para N0
- Sobrevida de 5 anos de 14% para N1
(2) Presença ou ausência de margens livres de tumor na peça ressecada
- 26 x 8% de sobrevida em 5 anos
Qual o procedimento cirúrgico de escolha para tumor de cabeça de pâncreas e outros periampulares?
Cirurgia de Whipple (pancreatoduodenectomia)
O que deve incluir o pre-operatório de pacientes com tumores localizados na cabeça do pâncreas?
(1) Avaliação nutricional e suplementação
- Obstrução biliar pode levar à má absorção, desnutrição e deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)
(2) Preparo mecânico do intestino e uso de antibióticos orais
(3) Avaliação da coagulação (e suplementação com vitamina K se necessário)
(4) Antibióticoterapia profilática
(5) Drenagem de via biliar em pacientes com colangite e sepse biliar e pacientes com desnutrição avançada e obstrução biliar de alto grau
Em quais casos a drenagem da via biliar diminui a morbidade da cirurgia no adenocarcinoma de pâncreas?
(1) Pacientes com colangite e sepse biliar
(2) Pacientes com desnutrição avançada e obstrução biliar de alto grau
A drenagem biliar por meio de endopróteses deve ser acompanhada de que?
Hidratação vigorosa
O que envolve a cirurgia de Whipple?
(1) Vesícula biliar
(2) Colédoco
(3) 15 cm proximais de jejuno
(4) Todo o duodeno
(5) Estômago distal e piloro
(6) Cabeça de pâncreas até o nível da mesentérica superior
O procedimento de Whipple pode ser modificado de quantas formas? Quais são elas?
(1) Whipple ultrarradical:
- Procedimento padrão + ressecção da veia porta + pancreatectomia total ou regional + linfadenectomia retroperitoneal
- Cirurgia realizada por japoneses
- Diminui taxa de recorrência local do tumor
- Aumenta morbimortalidade cirúrgica e pós-operatória
(2) Whipple com preservação do piloro:
- Preserva o estômago, piloro e porção diminuta do duodeno
- Tempo operatório menor
- Menor incidência de Dumping, ulceração marginal e gastrite alcalina
- Não aumenta a taxa de recorrência local e nem diminui a sobrevida
Quais as principais complicações da cirurgia de Whipple clássico?
(1) Dumping
(2) Ulceração marginal
(3) Gastrite alcalina
A cirurgia Whipple com preservação de piloro apresenta maior taxa de recorrência local ou diminui a sobrevida em relação ao Whipple clássico?
Não
- Não há aumento na taxa de recorrência local do tumor
- Não há diminuição da sobrevida
Como é feita a reconstrução do trato gastrointestinal após a cirurgia de Whipple?
É feita com uma porção proximal de alça de jejuno trazida através do mesocólon transverso que receberá as seguintes anastomoses:
(1) Hepaticojejunostomia: ducto hepático comum com o jejuno
(2) Pancreáticojejunostomia
(3) Gastrojejunostomia
Para que localizações tumorais é utilizada a cirurgia de Whipple?
Cabeça de pâncreas
Para tumores de corpo e cauda de pâncreas, qual a técnica mais empregada?
Pancreatectomia distal subtotal + esplenectomia en bloc (quando pode ser ressecado -> menos de 7% dos casos)
O que é o tratamento neoadjuvante? O que ele pode proporcionar no adenocarcinoma de pâncreas?
É o tratamento antes da cirurgia, com radio + quimioterapia;
Pode proporcionar ressecção completa de tumores e maior sobrevida em alguns poucos casos selecionados;
O que é o tratamento adjuvante? Quais as principais drogas utilizadas no adenocarcinoma de pâncreas?
É o tratamento após a ressecção cirúrgica;
- Gemcitabina = prolonga a sobrevida livre da doença em 3 anos de 7,5% para 23,5%
- 5-fluoracil: associado à radioterapia apresentou resultados modestos;
Alguns protocolos promovem revezamento dessas duas substâncias
Para quem está indicado o tratamento paliativo no adenocarcinoma de pâncreas? Qual a finalidade?
Para a maioria dos pacientes com câncer de pâncreas (tumores irressecáveis);
A finalidade é controlar os sintomas causados pelos tumores irressecáveis ou recidivantes pós-ressecção, associados à icterícia obstrutiva, obstrução duodenal e dor; O objetivo é aumentar a qualidade de vida;
Como pode ser feito o tratamento paliativo no adenocarcinoma de pâncreas?
(1) Icterícia obstrutiva:
- Endopróteses ou stents pela CPRE (stents metálicos são melhores);
- Derivação biliodigestiva (colecistojejunostomia ou coledocojejunostomia): indicada em caso de laparotomia visando ressecção, na qual o cirurgião observou tumor iressecável
Obs: a coledocojejunostomia é preferida quando há dilatação do colédoco;
(2) Obstrução duodenal:
- Gastrojejunostomia (+ coledocojejunostomia quando houver estenose de colédoco associada)
- Prótese luminal duodenal via endoscopia
(3) Dor:
- Analgésicos (forma escalonada)
- Bloqueio do plexo celíaco (dor refratária ao tratamento clínico); complicação: risco de hemiparesia e hipotensão postural recorrente
(4) Neoplasia metastática: gencitabina (aumento de sobrevida)
(5) Neoplasia localmente avançada: 5-fluoracil + radioquimioterapia
Quais as principais lesões císticas neoplásicas do pâncreas? Quais são benignas e quais são malignas?
(1) Cistoadenoma seroso
(2) Neoplasia cística mucinosa
(3) Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Cistoadenoma seroso é quase sempre benigno
As outras lesões apresentam alto risco de malignidade
Qual o cisto neoplásico mais comum no pâncreas?
Neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma/cistoadenocarcinoma)
