Cáncer de Vejiga Flashcards
1
Q
Porcentaje de tumores sincrónicos del tracto superior
A
2.4%
2
Q
Porcentaje de tumores del tracto superior que desarrolla vejiga
A
30-75%
3
Q
Porcentajes de presentación de tumores no musculo invasores
A
Ta (mucosa) 70%
T1 (submucosa) 20%
Cis 10%
4
Q
Genes asociados a Cáncer de vejiga
A
Nat2 (n acetiltraanferasa)
GSTM1 (delecion glutation S-transferasa)
5
Q
cuáles son los marcadores moleculares en orina?
A
BTA (bladder tumor antigen)
NMP22 (nuclear matrix protein 22)
FISH (hibidración fluorescente in situ)
Inmunólogos Cyt/uCyt
CxBladder
6
Q
qué es BTA (bladder tumor antigen)
A
Detecta antigenos de la membrana basal (factor H del complemento humano & factor H del complemento en orina).
Diagnóstico de detección de recurrencia.
BTA TRAK cuantitativo (0-14)
BTA STAT cualitativo
7
Q
qué es NPM22 (Nuclear matrix protein 22)
A
mide proteína 22 de la matriz nuclear de las células tumorales apostólicas (6 u/L)
cualitativo
detecta tumores de bajo grado
8
Q
qué es FISH (hibridación in situ fluorescente)
A
Identifica ADN marcado con fluoroscencia
detecta aneuploidia en cromosomas 3,7 y 17 y deleción en 9p21.
Positiva: >5 células con ganancias de >2 cromosomas, >10 células con ganancia de 1 cromosoma, delación del 9p21 en >20%
9
Q
qué es ImmunoCyt/uCyt+
A
anticuerpos que se unen a anticuerpos antimucina y antiCEA
10
Q
Qué es Cxbladder
A
comprende 5 fragmentos de ARN
11
Q
cómo se realiza la citología urinaria?
A
25 ml de orina fresca (la de la mañana no sirve)
12
Q
cuántas capas tiene el detrusor?
A
CAPA MUSCULAR
capa externa: fibras longitudinales
capa media: fibras circulares
capa interna: fibras longitudinales
CAPA MUCOSA
Urotelio: (epitelio de transición estratificado.
lamina propia: tejido conectivo
13
Q
cuáles son las lesiones premalignas?
A
leucoplasia
cistitis glandular
papiloma invertido
displasia
14
Q
qué es leucoplasia
A
metaplasia escamosa queratinizada por reacción al urotelio por agresión prolongada.
cuerpos de Michaelis Gutmann (calcio y hierro).
15
Q
cuántos con leucoplasia hacen cáncer?
A
20% hace carcinoma escamoso
16
Q
qué es cistitis glandular
A
Nidos de Von Brunn
metaplasia glandular
precursor del adenocarcinoma
17
Q
Qué es papiloma invertido
A
tejido transicional
crecimiento endofitico
benigno
18
Q
Displasia
A
leve y moderada es benigno
severa es CIS
19
Q
cuál es el cáncer de vejiga más común?
A
carcinoma urotelial o células transicionales.
90%
20
Q
Cuanto recidiva y progresa Ta Bajo grado?
A
Ta (Carcinoma papilar no invasivo)
Recidiva: 50-70%
Progresa: 5%
21
Q
cuánto recidiva y progresa T1 alto grado?
A
T1 (lámina propia)
Recidiva:80%
Progresa: 50%
22
Q
características del CIS
A
atipla, mal pronostico, agresivo
positivo para p52 y RB y eso hace que sea un carcinoma de alto grado (anaplásico)
23
Q
cómo se clasifica el CIS
A
Primario: sin tumores papilares previos.
Secundario: tumor previo que no era CIS.
Recurrente: CIS + otro tumor vesical.
24
Q
Qué porcentaje del CIS progresa a músculo invasor?
A
54%
25
tratamiento del CIS
resección + BCG
26
Qué comprende el CVNMI de bajo grado.
papilares de bajo grado Ta
Solitarios <3 cm
tumores primarios
27
CVNMI de riesgo intermedio
tumores Ta múltiples
tumores Ta recurrentes
>3 cm de bajo grados
28
CVNMI de alto grado
CIS o T1
29
T del TNM de vejiga
Tx- no hay evidencia
T0 - no se puede establecer
Ta- papilar no invasor
Tis_ in situ
T1- lámina propia
T2- muscular
T2a- muscular interna
T2b- muscular externa
T3- grasa perivesical
T3a- invasión a grasa microscópica.
T3b. Invasión a grasa macroscópica.
T4- invasión a otros órganos
T4a- prostata, vagina, vesiculas, seminales, útero.
T4b- pared abdominal o pelvis
30
N del TNM de vejiga
Nx- no se pueden establecer
N0-sin ganglios
N1- 1 ganglio regional en la pelvis verdadera (perivesical, obturador, iliacos internos y externos, sacros)
N2- múltiples ganglios en la pelvis verdadera.
N3- ganglios en los iliacos comunes
31
M del TNM de vejiga
M0- sin mets
M1- con mets
M1a- ganglios más allá de los iliacos comunes
M1b- otras mets que no son ganglios distantes
32
porcentaje de CVMI
70- 80%
33
porcentaje de tumores Ta
60-70%
34
porcentaje de tumores T1
20-30%
35
Porcentaje de CIS
10%
36
riesgo de recurrencia de CVNMI
60%
37
factores de riesgo clínico adicionales en CV según EUA/OMS
>70 años
>3 cm
tumores papilares
38
Carcterísticas del bajo riesgo en CVMNI
Tumor primario, único, <3cm, Ta/T1, BG/G1, sin CIS y <70 años
Tumor BG/G1 sin CIS + 1 factor de riesgo clínico
39
Características del riesgo intermedio en CVNMI
Sin CIS que no incluyan bajo, alto o muy alto
40
Características del riesgo alto en CVNMI
T1 AG/G3 sin Cis + 1 ó 2 factores de riesgo clínicos.
Todos los CIS (menos CIS G2 con 2 factores de riesgo clínicos o T1 AG/G3).
Ta AG/G2 o T1 AG sin CIS + 3 factores de riesgo.
T1 BG sin CIS + 2 factores de riesgo
T1 G2 sin CIS con 1 factor de riesgo
41
Características del riesgo muy alto en CVNMI
T1 AG/G3 y CIS + 3 factores de riesgo
T1 G2 y CIS + >2 factores de riesgo
T1 AG/G3 y CIS con 1 factor de riesgo
T1 AG/G3 sin CIS con 3 factores de riesgo
42
Bajo riesgo según AUA/SUO/NCCN ca de vejiga
Ca papilar urotelial de bajo potencial maligno
Ca urotelial BG: Ta, <3 cm y solitario
43
Riesgo intermedio según AUA/SUO/NCCN ca de vejiga
Ca urotelial BG: T1 ó > 3cm ó multifocal ó 1 año.
Ca urotelial AG: Ta ó <3cm ó multifocal
44
Muy alto riesgo según AUA/NCCN/SUO
No respondedores a BCG
Variantes histológicas
Invasión linfovascular
Invasión a uretra prostática
45
Criterios de re RTUTV
1. resección incompleta
2. si no hay músculo (menos CIS o Ta BG)
3. Todos los T1
4. todos los G3/HG
46
Cuándo se hace la re RTUTV
2-6 semanas después
47
48
agentes intravesicales para ca de vejiga son 8
1. Mitomicina C
2. BCG
3. Gemcitabina
4. Doxorrubicina, Adriamicina, Epirrubicina, Valrubicina
5. Interferones
6. Tiotepa
7. Valrubicina
8. Hemocianina de la capa californiana
49
mecanismo de acción de mitomicina C
Antibiótico alquilan de 334 kD que inhibe la síntesis de ADN
Disminuye 38% la progresión y recurrencia.
50
Mecanismo de acción de Gemcitabina
Inhibe la síntesis de ADN. Intravesical 1 ó 2 veces por 6-8 semanas.
51
Mecanismo de acción de Doxorrubicina (adriamicina)|
Antraciclina (antibiótico) de 380 kD que se une a las bases de ADN para inhibir topoisomerasa II y síntesis de proteínas.
Sirve para prevenir recurrencia
Causa cistitis y reduce la capacidad vesical.
52
Mecanismo de acción de BCG
Induce a la células uroteliales y presentadoras de antígeno a producir citocinas para activar la respuesta inmune innata.
Libera IL-1, IL-2 y TNF
53
Mecanismo de acción de interferones
IFN alfa activa linfocitos, libera citocinas que estimulan fagocitos
54
mecanismo de acción de tiotepa
hace enlaces cruzados con los ácidos nucleicos
55
Uso de valrubicina y que es
analogo de la doxorrubicina que fue aprobado para CIS resistente a BCG
56
cuándo se administra QT intravesical?
en CVNMI bajo riesgo o recurrencia Ta/BG a las 6 hrs de la rtutv.
Reduce el riesgo de recurrencia 35%
57
Cuándo se usa BCG?
en CVNMI de alto riesgo.
Se une a la fibronectina liberando IL2, IL1 y TNF
58
cepas de BCG son 10
1. Danesa 1331 **. 120 mg
2. Armand frappier 120 mg
3. Pasteur 150 mg
4. Tokyo 80 mg
5. Moreau 80 mg
6. Connaught 81 mg
7. Tice 50 mg
8. Evans 1-5 x 10 a la 9 UFC
9. Glaxo 1-3 x 10 a la 9 UFC
10. Tokyo 80 mg
59
esquema SWOG
instilaciones semanales por 6 semanas y después 3 instilaciones semanales a los 3,6,12, 18,24, 30 y 36 meses.
60
contraindicaciones absolutas de BCG
inmunodeprimidos
post RTUTV (debe ser 2-6 semanas)
antecedente de sepsis por BCG
Hematuria
Cateterización traumática
Incontinencia total
61
Contraindicaciones relativas para BCG
IVU (no sintomática)
enfermedad hepática (por si hay que dar antifímicos - isoniazida)
antecedente de tb
ancianos puteados
62
Síntomas más frecuente post BCG son 5
1. poliaquiuria - 71%
2. cistitis 67%
3. fiebre 25%
4. hematuria 23%
5. síntomas tipo resfriado 15%
63
grados de toxicidad de BCG
Grado 1: moderados <48 hrs
Grado 2: Graves o >48 hrs
Grado 3: complicaciones o fiebre persistente
64
sintomas grado 1 postBCG y tratamiento
disuria, polaquiuria, fiebre <38.5, hematuria leve.
Dar aines, Genaro o anticolinérgicos
pedir urocultivo
65
sintomas grado 2 post BCG y tratamiento
lo mismo pero grave y fiebre >48 hrs
Valorar con cultivo inicio de rifampicina 300 mg diario e isoniazida 600 mg diario hasta la resolución
66
síntomas grado 3 post BCG y tratamiento
cambios hemodinamicos
reacciones alérgicas
isoniazida 600 mg y rifampicina 300 mg por 3-6 meses.
agregar etambutol si hay tb en otros órganos 15 mg/kg
choque séptico prednisona
67
tratamiento adyuvante en CVNMI de bajo riesgo
EUA & NCCN: dosis unica de QT intravesical
68
Tratamiento adyuvante en CVNMI en riesgo intermedio
EUA: BCG o QT por 1 año
NCCN: BCG o QT o. vigilancia
69
Tratamiento adyuvante en CVNMI en riesgo alto
EUA: BCG por 3 años
NCCN: Divide en nativos BCG y no respondedores
70
Tratamiento adyuvante en CVNMI de riesgo muy alto
Cistectomia radical inmediata o BCG 3 años
71
Tratamiento adyuvante en CVNMI riesgo alto según NCCN
Nativos BCG: BCG o cistectomia (preferido) en características de muy alto riesgo.
NO respondedores a BCG: cistectomía o QT intravesical (Valrubicina en CIS refractario a BCG)
Pembrolizumab
72
define falla a BCG
enfermedad de ALTO GRADO que ocurra durante o después BCG.
recidiva: vuelve
refractario: no responde
73
Qué es tumor refractario a BCG?
1. T1G3/AG presente a los 3 meses
2. Ta G3/AG presente a los 3-6 meses después de la reinduccion o primer ciclo de mantenimiento.
3. CIS que persiste después de 6 meses de la reinduccion o mantenimiento.
4. tumor AG durante el mantenimiento.
74
qué es un tumor recidivante a BCG?
recurrencia de tumor AG durante el mantenimiento.
75
qué es tumor no respondedor a BCG?
refractarios
recurrencia a los 6 meses de terminar BCG
CIS al año de la BCG
76
tratamiento para no respondedores a BCG
1. cistectomía radical
2. rtutv, qt y rt
77
qué es recidiva tardía?
Recurrencia Ta/T1 AG después de 6 meses
CIS después de 1 año
78
Tratamiento para recidiva tardía a BCG
Cistectomia radical
repetir BCG
79
tratamiento para recurrencia BG riesgo intermedio
repetir BCG o QT
cistectomía radical
80
candidatos para cistectomía temprana
CVNMI muy alto riesgo
No respondedores a BCG
81
sobrevida de cistectomia radical temprana
80% a 5 años
82
criterio para cistectomía temprana son 8
1. T1AG multiples o >3 cm
2. T1 AG con CIS
3. T1 AG recurrentes.
4. T1 AG con CIS en uretra prostática
5. variante micropapilar
6. Fracaso a BCG
7. Hematuria refractaria
8. tumores irrevocables
83
seguimiento de Ta Bajo riesgo
AUA: Ta solitario bajo grado
cistoscopia en 3,9 y 12 meses.
Anual por 5 años
USG si no se puede la cistoscopia
84
seguimiento alto y muy alto riesgo
cistoscopia y citología cada 3 meses por 2 años.
cada 6 meses hasta los 5 años.
TAC anual
85
Seguimiento de riesgo intermedio.
AUA: Ta bajo grado >3 cm o recurrente
EUA: cistoscopia individualizado
AUA: Cistoscopia 3-6 meses por 1-2 años.
semestral por 2 años y luego anual
86
porcentaje de CVMI
20-30%
87
cuántos CVNMI progresan a CVMI
20%
88
qué ubicación del tumor de vejiga tiene peor pronóstico
cuello vesical, trigono y uretra prostática
89
distribución de propagación linfática son 5
1. obturadores 74%
2. iliacos externos 65%
3. presacros 25%
4. iliacos comunes 20%
5. perivesicales 16%
90
distribución de propagación vascular son 5
1. hígado 38%
2. pulmón 36%
3. hueso 27%
4. suprarrenales 21%
5. intestino 13%
91
criterios para preservación vesical con QT son 5
1. tumores sin hidronefrosis
2. sin CIS
3. recurrente extensa o mulitfocal
4. <6 cm
5. rtutv con resección máxima
92
manejo de CVMI candidatos a cistectomía NCCN
cisplatino + cistectomía
rt adyuvante para T3, T4 o márgenes positivos
93
seguimiento de pacientes con preservación vesical (QT concurrente) NCCN
sin tumor: vigilancia
con tumor: BCG, cistectomía o trimodal.
94
manejo de CVMI no candidatos a cistectomía
quimioradio
rt
rtutv
95
% de ca de próstata sincronico en ca vesical
23-54%
96
% de afección de ca urotelial a próstata
17-75%
97
indicaciones de cistectomía radical son 4
1. CVNMI alto grado
2. no respondedores a BCG
3. CVM
4. enfermedad papilar extensa
98
cuándo se hace cistectomía radical
<12 semanas
99
criterios para cistectomia parcial son 6
1.tumores únicos
2. ubicación en parte móvil
3. Diverticulo
4. tumor <2 cm lejos del trígono
5. No CIS
6. sin lesiones multifocales previas
100
supervivencia post cistectomia en enfermedad
60%
101
supervivencia post cistectomía en enfermedad >T2 N+ a 5 años
7%
102
margen quirúrgico en cistectomía parcial
2 cm
103
criterios para QT post cistectomía son 4
1. márgenes positivos
2. ganglios positivos
3. T3
4. alto grado
104
% que recurre con N+ en LNDP?
70-80%
105
% que recurre con N- en LNDP?
30%
106
límites de al LNPD estándar
hasta la bifurcación de la iliaca común
abarca ganglios obturatrices e iliacos externos.
inferior: arteria circunfleja
superior: arteria iliaca interna
lateral: iliaca externa
medial: nervio obturador
107
límites LNDP extendida
abarca ganglios obturatrices, iliacos externos, iliaca interna hasta el cruce ureteroiliaco.
lateral: nervio genitofemoral
medial: ureter y vejiga
superior: cruce ureteroiliaco
inferior: ganglio de cloque/ ligamento lacunar
108
límites de LNDP super extendida
hasta el nacimiento de la mesentérica inferior
109
cuáles son las derivaciones heterotópicas no continentes?
ureterostomías
conducto ilegal tipo Bricker
110
complicaciones más frecuentes de uretostomías
ivu's y estenosis del uréter.
111
cómo es el reservorio ileal?
15-20 cm de ileon terminal a 15 cm de la válvula ileocecal.
112
complicaciones del reservorio ileal?
48%- ivu, pielonefritis, estenosis, fugas ureteroileales
113
cuáles son las derivaciones urinarias heterotópicas continentes?
Tipo Indiana
reservorio ileocecal con reimplantación ureteral en la tenia del ciego con un túnel antirreflujo y plicatura de la válvula ileocecal e ileon terminal abocado a la pared abdominal para cateterizacion.
114
cuáles son las derivaciones urinarias ortotópicas?
Bolsa tipo Hautmann
Bolsa tipo Studer
115
mecanismos antirreflujo en las derivaciones urinarias son 4
1. túnel isoperistáltico simple
2. invaginación ileal
3. prolongación ideal ahusada subserosamente.
4. implantación ureteral directa submucosa/sub serosa
116
Modelos ortotópicos:
Modelos ileales: Camey, Hautmann
Modelos ileocecales: Mainz e Indiana
Modelos de sigmoides y estómago: Gastrocistoplastia de Mitchell
117
cómo es la derivación tipo Hautmann
se toma ileon a 15 cm de la válvula ileocecal, se hace una plicatura en W anastomosando los Ureteros en cada plicatura y la uretra en la parte inferior.
118
cómo es la derivación tipo Studer?
65 cm de ileon, plicatura en forma de U 45 cm, 20 cm del asa aferente para anastomosis ureteroileal.
se juntan los bordes anteriores. se hace un hojaldre inferior y se une a la uretra.
119
complicaciones metabólicas de las derivaciones intestinales:
1. acidosis metabólico hiperclorémica: Reabsorción de cloruro de amonio y secreción de bicarbonato.
2. deficiencia de B12 acido folico
120
cuál es la terapia trimodal?
rtutv máxima
QT: cisplatino, mitomicina C y 5fu
RT: 65 Gy
curso continuo: RT full con QT y cistoscopias si la respuesta es incompleta Cistectomía de rescate
Curso fraccionado: RT 40 Gy fraccionada con QT, haces cistoscopia si es incompleta la respuesta CV rescate
121
esquemas de QT para CV metastásico
1. M-VAC convencional (Metotrexato, Vinblastina, Doxorrubicina, Cisplatina)- (30,3,30,70 mg/m2) cada mes por 3 ciclos dias 2, 15 y 22
2. M-VAC dosis densa (Metotrexato, Vinblastina, Doxorrubicina, Cisplatina) dias 1 y 2 cada 2 semanas por 4 ciclos
3. CG (cisplatino y gemcitabina (70, 1000 mg/m2) cada 3 semanas por 4 ciclos
4. PCG (paclitaxel, Cisplatino, Gemcitabina)
5. CMV (cisplatino, metotrexato, vinblastina)
122
opción para cv metastasico no apto para platino
pembrolizumab
gemcitabina y paclitaxel
gemcitabina y carboplatino
atezolizumab
123
seguimiento de cv metastasico
tac contrastada cada 6 meses por 3 años y luego anuales
124
tipos de adenocarcinomas
1.primario
2.de uraco
3. metastásico
125
teorias de formacion de adenocarcinoma en vejiga
1. cambios metaplásicos de epitelio mucinoso a glandular
2. persistencia de tejido endotérmico intestinal
126
teoría del desarrollo de tumores de uraco
origen de restos entéricos de la cloaca
127
clasificación de SHeldon
I- mucosa del uraco
II- Confinado al uraco
IIIa- Extensión local a vejiga
IIIB- Extensión a pared abdominal
IIIc- invasión al peritoneo
IIId- extensión a otro órgano
IVa- invasión a ganglios linfáticos
IVb- mets a distancia
128
márgenes quirúrgicos en adenocarcinoma
2 cm
129
