CA De Próstata Flashcards
Dados iniciais
- é a segunda maior causa de morte na
população masculina. É o segundo tumor mais frequente em homens - 40% dos homens com 50 anos possuem câncer na próstata, isso mostra que o CA de próstata é uma doença indolente.
- Ele não é um CA agressivo em termos de velocidade, ele não se dissemina em alta
velocidade como um tumor de bexiga um tumor de estômago ou pulmão, a média
estimada entre o aparecimento da doença e o seu paciente morrer de CA de próstata é
acima de 10 anos. - Isso não quer dizer que não devemos dar bola pra esse tipo de câncer, isso quer dizer que precisamos vigiar muito bem se não estamos hiper tratando pacientes com CA de próstata.
Quanto é valido operar a próstata?
As vezes tem um tumor de próstata mas ele nunca vai crescer o suficiente para causar danos, mas não temos como saber disso
Caso o paciente seja muito idoso, as vezes a idade vai matar antes que o cancer
Fatores de risco
- Idade: acuma de 60 anos 1/8 dos homens tem câncer de próstata
- Histórico familiar: parentes de primeiro grau: irmão pais e avós, contamos esses. O número de parênteses também conta quanto mais parentes
com câncer de próstata, maior o risco. - Outra coisa que às vezes as pessoas esquecem é a idade com que o seu parente
teve o CA de próstata (ex: meu pai teve 95 anos esse cara não conta). Então quanto
maior o número de parentes que você tiver e quanto mais cedo eles tiverem o câncer
de próstata maior o seu risco. - Pacientes negros
- outros fatores pouco relevantes: alimentação gordurosa e tabagismo
Qual é a patologia desse câncer?
Em quase 100% dos casos é um adenocarcinoma de próstata, essa é a histologia do tumor, e ele vem da glândula
O que é o Score de Gleason
Determina o grau de diferenciação do tumor, exclusivo para câncer de próstata
Quadro clínico inicial
Assintomático: por isso recomenda-se rastreamento e tb devido a sua alta incidência na sociedade
Quadro clínico avançado
O CA está bem mais avançado, nesse estágio não há mais cura
• LUTS
• Hematúria
• Obstrução/ insuficiência renal
• Dor óssea (metástase)
• Síndrome medular (metástase coluna)
• Linfedema MMII (metástase linfática)
Rastreamento
- Se faz dosagem do PSA e toque retal (não há outras formas)
- Aumenta a chance de detectar o tumor
- indica rastreamento a partir dos 50
anos e 45 anos se houver histórico familiar - feito normalmente 1X ao ano
- cita que para ele a vantagem de começar cedo (rastrear) é conseguir entender o comportamento do PSA do paciente ao longo do tempo, paciente que vai certinho todo ano, não preciso todo ano fazer o toque, eu sei qual é o comportamento do PSA dele. Mas agora se o cara fica lá sem aparecer por uns 3 anos, é preciso faz exame de toque, é a única maneira de testar isso aí.
Toque retal
A principal informação que você vai adquirir em um toque retal é a consistência da próstata, ela tem que ser fibro-elástica (consistência da pontinha do nariz, meio durinho, meio molinho). Se você notar uma área que está mais dura do que o restante ou notar um nódulo na próstata, está indicado de cara biópsia de próstata, mesmo o PSA estando baixo (pois 20% dos tumores de próstata cursam com PSA normal).
PSA (antígeno específico de próstata)
• Muito sensível
• rastreamento
• específico para a próstata e não para o câncer, então muitas coisas podem aumentar o PSA, então quando o PSA está alto temos que pensar que tem algo na próstata
• normal < 4,0 ng/ml
• Quando o PSA está entre 4 e 10 chamamos de zona cinzenta, que é aquela
zona de PSA que a maioria dos pacientes não têm câncer, mas muitos tem. Então, o
que acontece: acima de 4 precisaria fazer biópsia em todo mundo, mas um monte de
gente vai vir com biópsia negativa e para evitar essas biópsias desnecessárias temos os critérios de refinamento do PSA
•Em um paciente de 45 anos o normal do PSA é 2,5, pra um de 80 anos o valor normal é 6,5.
•
Refinamento do PSA
- só serve quando o PSA está entre 4 e 10 (zona cinzenta)
- serve para evitar biópsias desnecessárias
- PSA livre/total: serve para indicar biópsia ou indicar vigilância
• abaixo de 18% = provavelmente é câncer = fazer biópsia
• acima de 18% = provavelmente é benigno = pode vigiar durante um tempo
• Total (vem no exame) o livre é o que pedimos para fazer o refinamento - Outra maneira de refinar o PSA é a velocidade, o PSA pode subir 0,7ng por ano, se ele
subir mais que isso é suspeito, aí deve-se investigar melhor. - Densidade do PSA, que é pegar o PSA do paciente e dividir pelo número de gramas que a próstata dele tem (o ultrassom te diz isso)
- PSA x idade
Ressonância multiparamétrica
Essa ressonância avalia parâmetros anatômicos e físicos.
• evita biópsias desnecessárias
• estratifica o risco de neoplasia (PI-RADS)
• tumores clinicamente significantes
• alto custo e pouco disponibilidade
• Precisa ser um radiologista de confiança: técnica difícil
- PI-RADS vai de 1 ao 5, sendo 1 baixíssima chance de câncer, 5 grande chance de
câncer
* se for 1,2 ou 3 não precisa de biópsia
* se for 4 ou 5 biópsia
- Além de te dizer a chance do seu paciente ter câncer na próstata, vai dizer a localização da lesão suspeita
Quais são as indicações de biópsia de próstata?
• PSA elevado: acima de 10, se tiver na zona cinzenta, critérios de refinamento.
• Toque alterado: sempre fazer biopsia, mesmo com PSA e ressonância normal (alterações na textura)
• Ressonância multiparametrica: com PI-RADS alto.
Com o é feita a biópsia?
Ultrassom transretal para visualizar a próstata, neste aparelho de ultrassonografia tem uma agulha que dispara na parte da próstata escolhida.
• Detalhe essa é uma biópsia via retal, sendo assim para acessar o tecido prostático é preciso furar: a mucosa do reto, a parede muscular do reto, a fáscia de Denovilie, a cápsula prostática, até chegar ao parênquima prostático, ou seja,
você está perfurando o reto para acessar a próstata que é um estrutura extremamente nobre
Riscos da biópsia transretal
- Risco infeccioso: como dito antes você está furando o reto para acessar a próstata,
pode sim ir bactéria para dentro da próstata, existe paciente que faz sepse pós biópsia
de próstata, para diminuir esse risco utiliza-se antibiótico profilaxia. - Risco de sangramento: está furando o reto, sem saber se existe uma veia ou artéria
no caminho, em sua grande maioria sangra um pouquinho e para, mas alguns pacientes
complicam com hemorragia.
Pensar nos riscos para não pedir o procedimento sem necessidade, - no entanto o Dr. enfatiza que complicações graves de biópsia de próstata são incomuns e que seu risco x benefício compensa.
O que iremos descobrir com a biópsia?
• Tipo histológico: em geral adenocarcinoma de próstata.
• Grau de diferenciação: através do “Gleason”
Então já sabemos com a biópsia o tipo histológico
Quais são os principais sítios que da metástase?
• Linfonodos da fossa obturatória, linfonodos pélvicos, (Tomografia ou ressonância de abdômen)
• Ossos (cintilografia óssea)
OBS: Pet PMSA tem essa finalidade, ele pode substituir a tomo e a cintilografia, é um pet específico para a próstata, mas ainda é muito caro
- isso vai nos mostrar o estadiamento do tumor, até aonde ele está atingindo
Quais são os graus de estadiamento?
• Tumor localizada (só está na próstata) = pode fazer qualquer coisa, preferencialmente prostatectomia, mas pode fazer radioterapia (plano B caso o tumor retorne ou quando o paciente não quer a cirurgia) e vigilância também.
• Tumor localmente avançado (invade estruturas adjacentes como bexiga, vesícula seminal, uretra e, reto, mas ainda não há metástase) = cirurgia não é mais indicada, dá para operar mas
não compensa, então vai para radioterapia com ou sem hormônio adjuvância - ainda tem salvação
• Tumor Metastático (já há metástase)= bloqueio hormonal até quando o tumor responder e depois vai para quimioterapia quando se tornar um tumor independente de hormônio (paliativo_
Precisa fazer o estadiamento de todos os pacientes?
Não
• Paciente com PSA < 10 e Gleason 6 ou menos ele não precisa de estadiamento, é certeza que o tumor está confinado na próstata, não precisa procurar metástase, apenas pode ir tratar o tumor.
• Se Gleason > 6 ou PSA > 10, obrigatoriamente tem que fazer estadiamento, porque? Para não operar um paciente que tem metástase, a cirurgia não vai trazer benefícios.
Tratamento
Ele é feito baseando no estadiamento
• Vigilância
• Prostatectomia
• Radioterapia
• Bloqueio hormonal
• Quimioterapia
Vigilância
- literalmente vigiar o tumor pelo PSA e ir postergando o tratamento se for um câncer inicial - não há problema nisso, pois alguns canceres de próstata não vão dar repercusoes por muitos anos
- Todos os tratamentos causam sequelas, se você puder “empurrar” essa sequela
mais para frente, é melhor. Outra situação que usa a observação vigiada é para paciente
idoso ou com muita comorbidade, se o paciente tiver outras condições piores, pode adiar. - O homem mais velho, com 80 anos, que você descobriu o câncer, não tem tanto com o
que se preocupar, mas o homem novo não, ele é o que pode morrer de câncer. - Se ver que o tumor é de baixo risco, pode ir vigiando, a hora que mudar as características você trata.
Prostectomia radical, quando fazer e com é o procedimento
- 90% das pessoas com tumor localizado fica livre do câncer
- Não é feito para pacientes com tumor localmente avançado
- Mas só está indicada na doença localizada! Tem que estar restrita a prostata, pois vai tirar a prostata inteira, envelopada, com o tumor lá dentro. Também retira junto a vesícula seminal em bloco, o nome da cirurgia, na verdade, é uma
prostatovesiculectomia radical. - Começamos por ela, caso não seja suficiente para o tumor localizado avançamos para as outras opções
- Quando retira a próstata, remove a uretra prostática, já que a uretra prostática é
o “miolo” da próstata. Então quando você retira, sobre um “buraco” na bexiga, o colo
vesical, e sobre outro “buraco” na uretra membranosa, assim faz uma anastomose
da bexiga direto com a uretra.
Riscos da prostectomia
As sequelas vão variar de acordo com a técnica escolhida
• Incontinência (risco leve a moderado)
• Disfunção erétil
A via da realização não melhora a chance do paciente se curar. A segurança oncológica da cirurgia aberta, videolaparoscópica e robótica é a mesma. As vantagens da videolaparoscopia e da robótica: parte funcional. A chance de disfunção erétil e de incontinência nessas cirurgias é menor.
Disfunção erétil em até 80% dos pacientes submetidos a prostatectomia aberta, incontinencia 10 a 30%, estenose uretral e estenose de colo vesical
Resultado pós-prostatectomia dependendo do estágio
Tumor local: 90% de sobrevida por 10 anos. Ou seja, o paciente tem 90% de chance de se curar e 10% de não se curar.
Se pegar um localmente avançado, capsular, vesículas ou até linfonodos
percebe-se que a sobrevida cai muito. Então, é com base nisso, que a gente não indica
cirurgia para câncer de próstata localmente avançado. Não ajuda. Submete o paciente
a um risco desnecessário, porque isso não vai curar a doença dele. É indicado
radioterapia para esses casos.
Radioterapia
- Serve para tumor localizado (caso o paciente não queira a cirurgia ou se fez a cirurgia e aí a sobrou câncer) e tumor localmente avançado
- Muito e eficaz
- O principal problema da radioterapia é que ela não impede de ter sequelas. A radio vai queimar o feixe vasculo nervoso, lesar o reto, a bexiga - isso vai demorar para aparecer
- A radioterapia é acumulativa então há uma dose máxima que um órgão pode receber
- Por que para o doutor a radioterapia não é a primeira opção? Porque ele
gosta de “guardar” ela se caso necessite. Ele opera o paciente, se o PSA começar a
subir, é sinal de que o tumor voltou, então daí ele faz radioterapia. E se for fazer o
contrário? Não dá pois vai ficar tudo queimado, a lesão da radiação é brutal.
Bloquei pode hormonal
- A testosterona “cresce o câncer”
- Então pode ser utilizado o bloqueio hormonal para ajudar a radio, em que o
hormônio diminui a atividade tumoral e a radio vai matar o tumor. Pode ser feito
radio com bloqueio hormonal, mas eles juntos são temporários, - O bloqueio hormonal está principalmente indicado na doença metastática - mas ele tem uma data limite, uma hora o tumor vai se tornar hormônio independente dai tem que ir para a quimio
Quimioterapia
- Só vem depois do bloqueio hormonal
- Quimioterapia no CA de próstata ainda é bem precária, aumenta a sobrevida em meses apenas
Resumo
- PSA acima de 10, toque alterado e/ou ressonância com PI-rads 4 ou 5 vai para a biópsia transretal.
- Se a biópsia vier negativa, não significa que não tem tumor, simplesmente a agulha pode não
ter coletado células tumorais, que chegou muito perto apenas, então vai para reavaliação e continuar fazendo os preventivos. - Se biópsia positiva, faz estadiamento
se der PSA acima de 10 ou Gleason acima de 6, esses são os de alto risco; pacientes de baixo risco não precisam de estadiamento, pois o simples fato de ele ser de baixo risco já nos diz que é localizado, que não há metástases. - Após o estadiamento, o paciente entra em um dos três grupos dos penúltimos
• Tumor localizado
• Tumor localmente avançado
• Tumor metastático
Reposição hormonal pode aumentar a chance de CA de próstata
Não, pois como vc está apenas repondo, o paciente vai ficar com a quantidade de testosterona igual a qualquer pessoa, então a chance de ter CA de próstata é a mesma de qualquer outro homem
Já se a pessoa toma bomba, a quantidade de testosterona é acima do normal então aumenta a chance de CA
