Binjuresjukdomar Flashcards
1
Q
Var sitter binjurarna, vilka tre lager består binjurebarken av och vilka hormoner utsöndras?
A
- Retroperitonealt organ som hättor på njurarna (egen kärl- och nervförsörjning)
- Zona glomerulosa -aldosteron
- Zona fasciculata – kortisol
- Zona reticularis – veka androgener
2
Q
Beskriv kortisolaxeln ned till ACTH
A
- Svar på vanlig circadiansk rytm eller stressrespons (hypotension, hypoglykemi, feber osv) utsöndrar hypotalamus neuroner corticotropin-releasing hormon (CRH) rytmiskt från paraventrikulära nukleus (PVN) vilken leder till utsöndring av adrenocorticotropt hormon (ACTH) från adenohypofysen
- POMC syntetiseras i hypothalamus/hypofys och klyvs stegvis, bland annat till Pro-ACTH som sedan klyvs till Pro-gamma-MSH och ACTH
3
Q
Beskriv vad ACTH stimulerar
A
- ACTH stimulerar binjurens zona fasciculata att syntetisera/sekrera
- Aldosteron (glomerulosa)
- Kortisol
- Utövar negativ feedback på hypothalamus/hypofys
- Androgener (reticularis)
4
Q
Hur syntetiseras aldosteron, kortisol och androgener?
A
- Dessa syntetiseras från kolesterol där 21-hydroxilas är viktig
- Om 21-hydroxylas saknas ges androgener i överskott och mindre kortisol och aldosteron
5
Q
Nämn minst sex saker som glukokortikoider påverkar
A
- Hjärna – depression/psykos
- Endokrint system – minskar LH, FSH, TSH och GH
- Ögon – glaukom
- Kolhydrat/lipid-metabolism, fettdistribution
- GI-tract
- Blodtryck – salt/vätskebalans
- Ben/kalciummetabolism
- Muskler/hud/brosk
- Immunsystemet – antiinflammatorisk verkan
- Längdtillväxt i barnåren kan hämmas
6
Q
Vad innebär apparent mineralcorticoid excess?
A
- 11 beta hydroxisteroid-dehydrogenas typ 2 omvandlar specifikt kortisol till kortison i njure, lakrits hämmar enzymet och kortisol binder till aldosteron(mineralkortikoid)receptor och får samma effekt som aldosteron med Na+-retention och K+-förlust, ger lågt renin och aldosteron
7
Q
Vad ger Mb Addison (primär) brist på?
A
- Brist på kortisol och aldosteron
8
Q
- Mindre vanliga orsaker till primär Mb Addison (primär) är
- Congenital adrenal hyperplasi (CAH)
- Adrenoleukodystrofi – inlagring av långa fria fettsyror som förstör organet
- TBC/AIDS
- Septikemi med DIC
- Metastaser
Men vilken är den vanligaste orsaken?
A
- Autoimmun adrenalit (reaktion mot binjurebarken)
9
Q
Vad är en sekundär Mb Addison och vad kan orsaka den?
A
- ACTH-brist ger kortisolbrist
- A) Processer i hypofys/hypothalamusområdet som blödningar, infarkter, tumörer, inflammatoriska/autoimmuna processer, kirurgi/strålbeh, LM (antipsykotika/morfin
- B) Behandling med glukokortikoider
10
Q
- Etiologi – AIRE-genen som är en autoimmun regulator viktig. Ger en eller flera av nedan
- Hypoparathyroidism
- Mukocutan candidos
- Mb Addison
Vad kallas detta för?
A
APS (Autoimmunt polyglandulärt syndrom) 1 vid primär binjurebarksinsufficiens
11
Q
Vid redan känd Mb Addison, kan få följande sjukdomar
- Autoimmun sköldkörtelsjukdom (70 %)
- Typ 1 diabetes (40 %)
- Autoimmun gastrit (10 %)
- Gonadsvikt (5 %), vitiligo (5 %), alopeci (1%)
Vad kallas detta för?
A
APS (Autoimmunt polyglandulärt syndrom) 2
12
Q
Vad innebär iatrogen kortisolsvikt?
Vad visar bilden?
A
- Orsakad av behandling med glukokortikoider (200 000 patienter årligen förskrivna med glukokortikoider i 3 veckor eller mer à var 50:e patient på akutmottagning har sekundär kortisolsvikt
- Risk även vid hudapplikation, intraartikulär injektion, inhalationer, gurgellösningar
- Bilden visar tid för återhämtning efter utsättning av
13
Q
Nämn minst 6 symptom som kan uppkomma vid binjurebarksvikt
A
- Trötthet/svaghet, avmagring, anorexi, illamående, buksmärtor, opstipation/diarré, salthunger, muskelvärk, hypotoni, hypoglykemi, takykardi, feber, synkope, chock. Hyperpigmentering (ärr), urtunnad sekundär behåring hos kvinnor pga androgenbrist
- Associerade sjukdomar – vitiligo, diabetes mellitus, tyreoideasjukdom
14
Q
Vad är detta och vad orsakas det av (i samband med binjurebarkssvikt)?
A
-
Hyperpigmentering
- Ökad aktivering av POMC varav en klyvprodukt är MSH
15
Q
Hur utreder du någon med misstänkt binjurebarkssvikt?
A
- Sätt venflon (infart)
- Ta S-Na, S-K, S-Kreatinin, B-glukos med akutsvar
- Ta P-ACTH, P-Kortisol, P-Aldosteron, P-Renin för senare analys
16
Q
Vilka skillnader/symptom kan ses i provsvar vid primär kontra sekundär binjurebarkssvikt?
A
- Primär – låg Na och högt K (aldosteronbrist). B-glukos kan vara lågt. Lågt blodtryck i stående. Nedsatt hudturgur, hyperpigmentering (handflator, fotsulor, axiller)
- Sekundär – ibland låg Na men ej hyperkalemi då RAAS är intakt!
17
Q
Hur diagnosticeras binjurebarkssvikt?
A
-
Serumkortisol kl. 8-9 (topp) (pulsatilt under dygnet, ACTH –> kortisol), men varierar)
- > 400 nmol/l – ej brist
- < 400 nmol/l trolig diagnos
- < 100 nmol/l brist
- P-ACTH högt – brist
-
Immunologi
- 21-hydroxilasantikroppar (70-90 % pos)
-
Synacthen-Test
- Test av binjurebarksfunktionen. Stimulerar binjurebarken med ACTH (Synacthen) för att pröva om kortisolsyntes är normal
18
Q
- Solu-Cortef 50-100 mg intravenöst (kortisol)
- 1000 ml Ringeracetat eller NaCl med snabb infusionstakt
- Om patienten bedömes vara nära chocktillstånd – kontakt med narkosläkare för övervakning på IVA
-
Fortsatt behandling
- 50-100 mg Solu-Cortef var 6:e timme
- Vätsketillförsel vid behov efter blodtrycksreaktion
- Följ blodsocker – eventuell glukostillägg
- Glöm inte bort eventuell bakomliggande infektion som utlöst binjurebarkssvikten – antibiotika
- Vid misstanke om hypofysapoplexi – akut datortomografi
När är ovan behandling lämplig?
A
Akut binjurebarkssvikt
19
Q
Vad förmedlar bilden?
Vilket LM ges också ofta till patientens med Addisons sjukdom?
A
- Kortison kan tillsättas på morgon för att efterlikna naturlig rytm, även tre gånger/dag vilket är vanligast
- Fludrokortison (aldosteron) (Florinef) ges också vid Addisons sjukdom och kongenital adrenal hyperplasi
20
Q
Vad är mekanismen vid Cushings syndrom?
A
- ACTH-beroende
- ACTH-producerande hypofysadenom (Mb Cushing) (80 % vuxna, 40 % barn)
- Ektopisk produktion av CRH/ACTH (lunga, tymus, pancreas etc)
- ACTH-oberoende
- Kortisolproducerande binjurebarktumör (10 % vuxna, 60 % barn)
21
Q
- Ansiktsrundning, hirsutism, akne (androgener), röd ansiktsfärg, sömnstörning, hypertoni, central fettansamling (buk), psykiska besvär (psykos/depression), generell vätsketention, viktökning, försämrad sårläkning
- Sena tecken – atrofisk hud, blåmärken, trombostendens, akne, blåröda striae, muskelsvaghet/atrofi, osteoporos/kotfrakturer, diabetes, hypokalemi, libidobortfall, impotens, mensrubbningar
Vad kan detta var tecken på?
A
Cushings syndrom
22
Q
Vad innebär ett dexametasontest?
A
- Bygger på negativ återkoppling.
- Dexametason (exogen glukokortikoid) binder till ACTH-cellernas glukokortikoidreceptorer och verkar genom negativ feedback.
- Effekt blir hämning av både ACTH och kortisol hos frisk
23
Q
Hur utreder vi någon med misstänkt Cushings?
A
- tU-kortisol (urinsamling), 2-3 ggr förhöjt
- Dexametason-test (kl. 23) >70 nmol/l kortisol (mäts kl. 8-9) (hos frisk lyckas man hämma kortison men ej hos någon med adenom)
- Salivkortisol >5 nmol/l (kl. 23)
- Normal –> EJ Cushings
- Patologiskt –> Cushing JA, är den ACTH-beroende? –> mät ACTH
24
Q
- Extirpation av tumör
- Eventuellt cytostatika (ej vanligt)
- Bilateral adrenalektomi då man ej kan lokalisera tumören (oftast ektopisk)
- Substitution efter kirurgi (om den ena ex är borttagen)
Vad behandlas på dessa sätt?
A
Cushings syndrom
25
Q
Vad innebär primär aldosteronism och vad är orsaken?
A
Mineralkortikoid hypertoni
- Etiologi
- Bilateral hyperplasi (60 %)
- Adenom (35 %)
- Vilket ger överproduktion av aldosteron från binjurebark som binder till intracellulära mineralkortikoidreceptorer i distala tubuli
- Ökad reabsorption av Na+ och H2O, utsöndring av K+ (sänkt eller normal P-kalium)
26
Q
Vad leder primär adosteronism till?
A
- Hypertoni
- Ökad blodvolym, hjärtminutvolym, ökad perifer resistens
27
Q
Hur utreder vi primär aldosteronism?
A
- Blodtryck upp
- P-renin ner
- Aldo/renin- kvot upp (>100) – helst medicinfri patient (ACE-hämmare ökar renin, B-block minskar)
- tU-aldosteron
- S-kalium ner
- Hämningstest (oralt salthämningstest, NaCl infusion, Florinef-test)
- Aldosteron ska i normalfallet sjunka med mer Na+ i kroppen men adenom eller bilateral hyperplasi ger inte sänkt aldosteron
- Binjurevenskaterisering (aldosteron/kortisol mäts i binjurevenerna och vena cava på olika nivåer), lateralisering på någon sida??
28
Q
Hur kan primär aldosteronism behandlas?
A
- Adenom – extirpation
- Bilateral hyperplasi
- Spironolakton (aldosteronreceptorantagonist)
- Eplerone (Inspra) (aldosteronreceptorantagonist)
- Amilorid (utsöndrar Na+ och K-sparande i distala tubuli)
29
Q
Feokromocytom
- Ovanligt
- Sporadiska (90%, ärftliga (10%)
- 10-15 % maligna
Vad händer vid denna sjukdom?
A
- Katekolaminproducerande tumör utgående från binjuremärg eller sympatiska ganglier/plexa (kromafina celler)
30
Q
- MEN I (MEN1-genen) – hyperparathyroidism, hypofystumör, pancreas/duodenum-tumör, binjurebarksproliferation, foregutcarcinoider, lipom, fascialla angiofibrom
- MEN 2 (RET-genen)
- 2A medullär tyroideacancer, hyperparatyroidism
- 2B – medullär tyroideacancer, slemhinneneurinom, Marfan-utseende, hyperparatyroidism
Vad kan man säga sammantaget att MEN1 och MEN2 ökar risken för?
A
Tumörer eller vävnadstillväxt framför allt i hormonproducerande (endokrina) körtlar,
31
Q
- Huvudvärk, svettningar, hjärtklappning, ångest, nervositet
Symptom vid vad?
A
Feokromocytom
32
Q
- Kliniska fynd
- Hypertoni, blekhet, hyperglykemi
Vid vilken sjukdom?
A
Feokromocytom
33
Q
-
Adrenerga effekter vid feokromocytom
- Hjärta?
- Kärl?
- Pancreas?
- Lever?
- Fettväv?
- Bronker?
- Tarm?
A
- Hjärta – frekvensökning och ökad kontraktionskraft (B1)
- Kärl – vasokonstriktion (A), vasodilatation (B2)
- Pancreas – ökad insulin och glukagonfrisättning (A), minskad insulin och glukagonfrisättning (B)
- Lever (glykogenolys (B), ökad blodglukosnivå
- Fettväv – lipolys (B), ökade FFA
- Bronker – dilatation (B2)
- Tarm – minskad motilitet, ökad sfinktertonus (A,B)
34
Q
Hur kan vi diagnosticera feokromocytom?
A
- tU-metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin (upprepade urinsamlingar kan behövas) – detta är nedbrytningprudter från katekolaminer
- P-metafriner (P-metoxyadrnalin och P-metoxynoradrenalin) från granulae i binjuremärg
- Kromogranin A, frisättes tillsammans med katekolaminer från granulae i binjuremärg
- Klonidinhämningstest (hämmmar sympatikusaktivitet hos stressade, men ej autonom katekolamininsöndring från feokromocytom)
35
Q
- Lokalisering
- Datortomografi
- MRT
- Scintigrafi med meta-iodobenzylguanadin (MIBG), liknar noradrenalin och specifikt för feokromocytom
- PET (positron emissions tomografi)
När gör vi denna lokalisering?
A
Vid feokromocytom
36
Q
-
Förbehandling innan operation vid feokromocytom
- Alfa-blockad (Fenoxybenzamin och/eller Alfadil)
Minimum två veckor, varför?
A
- Eftersom man gått på ständigt påslag så är blodvolym för låg
37
Q
Hur kan vi behandla feokromocytom?
A
Adrenalektomi
38
Q
Kongenital binjurebarkshyperplasi (Adrenogenitalt syndrom)
- Orsak kan vara ex 11-hydroxylasbrist eller 3B,delta5-hydroxysteroid-dehydrogenasbrist, men vilken orsak är vanligast?
A
21-hydroxulasbrist (95 %)
39
Q
- Autosomalt recessivt ärtflig
- Neonatal screening sedan -86 (17-alfa-hydoxyprogesteron (17OHP))
Vilken sjukdom?
A
Kongenital binjurebarkshyperplasi (Adrenogenitalt syndrom)
40
Q
Vad blir effekten av kongenital binjurebarkshyperplasi (Adrenogenitalt syndrom)?
A
- Nedsatt syntes av kortisol/mineralkortikoid och ökad syntes av androgener
- Effekten blir virilisering av kvinnliga foster, saltförlust hos båda könen vid uttalad enzymbrist
- Ses detta görs mutationsanalys-prenataldiagnostik
41
Q
Vilka labbprover görs vid misstänkt kongenital binjurebarkshyperplasi?
A
- 17OHP i serum, pregnantriol i urin
- Synacthentest; 17OHP ökar eftersom man triggar genom ACTH (syntetiskt) men får bara förstadier till kortisol som ex 17OHP
- Förhöjda: Androstendion, testosteron, DHEA/DHEAS
- Dexametasonhämningstest; Androstendion, testosteron, DHEA/DHEAS sjunker
- Saltförlorare; renin förhöjt/aldosteron sänkt
- Mutationsanalys av CYP21 (21-hydroxylas-genen)
42
Q
- Svåra former – bristande viktuppgång efter födsel, intensiva kräkningar, dehydrering, hos flickor virilisering, 20 % osäkert vilket kön de har
- Lätta former – ökad tillväxthastighet i tonår, tidig hudpubertet, flickor – hirsutism, oligomenorré, nedsatt fruktsamhet
Vilken sjukdom?
A
Kongenital binjurebarkshyperplasi (adrenogenitalt syndrom)
43
Q
Hur behandlas kongenital binjurebarkshyperplasi?
A
- Glukokortidoider och ev fludrokortisol
- Kirurgi – klitorisplastik, vulvaplastik, vaginalplastik
44
Q
- Expansiv process i en eller båda binjurarna som upptäcks med MRT, CT eller ultraljud på annan indikation än misstanke på binjuresjukdom
- Påvisas hos 0,5-4 % av CT-undersökningar hos vuxna
- Obduktionsstudier visar tumörer med storlek ned till 2mm hos 10 % av populationen
Vad kallas detta?
A
Adrenalt incidentalom
45
Q
Utredning adrenalt incidentalom?
A
- Tecken på malignitet (bröst, hud genitalia, lunga osv)
- Tecken till endokrin aktivitet (hyperkortisolism, attackklinik som vid feokromocytom, virilisering, hirsutism, hypertoni)
- Om incidentalomet är upptcäkt via ultraljud bestället CT för karaktärisering av incidentallomet
- Om benign bild CT, adenom mindre än 3 cm och symptomfrihet övervägs avskrivning av fallet
46
Q
Hur labutreds adrenalt incidentalom?
A
- P-metanefriner alt tU-metoxyadrenalin/noradrenalin
- Dexametsonhämningstst (kl. 23) eller tU-kortison
- Aldosteron/reninkvot eller tU-aldosteron
47
Q
-
Operation
- > 3-4 cm
- Radiologisk misstanke om malignitet
- Symptomgivande hormonell hypersekretion
- Tillväxt av tumören
Vilket tillstånd?
A
Adrenalt incidentalom
48
Q
Riskgrupper
- MEN II, Von Hippel Lindau, familjärt paragangliom syndrom, neurofibromatos (1%)
Riskgrupper för vad?
A
Feokromocytom
