Basgruppsfall 9 - Kennet Ljung Flashcards
Vilken utrustning krävs för att ett arbetsprov skall kunna utföras?
Varför är det viktigt att masken fästs ordentligt i samband med ett arbetsprov?
Det är viktigt för att det ej skall uppkomma en glipa, för då kan luft flöda in och ut. Det skulle kunna rubba mätvärdena.
Vilka värden registreras under ett arbetsprov?
Beskriv hur själva arbetsprovet utförs på en cykelergometer. Förutsätt att individen är normaltränad.
När arbetsprovet väl sätts igång med en cykelergometer så hålls en trampfrekvens på 60-70 varv per minut. Vid en standardarbetsprovsmätning så startar man på lägre nivåer (än för en vältränad individ). Det vanliga är att börja på 50 W, och sedan stegra det kontinuerligt därifrån med 20 W per minut.
När kan man se den maximala syreupptagningsförmågan i ett arbetsprov?
Det kan ses när belastningen ökar, utan att syreupptaget samtidigt ökar.
Vad är ett “steady state”? När uppnås det?
Ett steady state är en nivå där syreupptaget har etablerat sig för ett visst motstånd. Det tar cirka en minut att uppnå ett steady state efter en höjning av motståndet.
Hur ofta mäts det systoliska blodtrycket under ett arbetsprov? Hur mäts det? Varför mäts inte det diastoliska blodtrycket?
Det systoliska blodtrycket mäts var tredje minut med hjälp av manschett och doppler över arteria radialis. Det diastoliska blodtrycket är relativt ointressant under ansträngning, eftersom det för det mesta håller sig på en relativt oförändrad nivå (eftersom den perifera resistansen minskar). Det systoliska blodtrycket ökar dock, vilket beror på att både slagvolymen och hjärtfrekvensen ökar, och därav så ökar även hjärtminutvolymen.
Vilka skattningsskalor kan man använda sig av för att bedöma ansträngning, andfåddhet och bröstsmärta under arbetsprovets gång?
Under steady state så motsvarar en viss belastning alltid samma syreupptag, oavsett om man är vältränad eller ej. Detta ger några riktvärden, vilka (ungefär)?
30 W = 0,6 liter O2
50 W = 0,9 liter O2
100 W = 1,5 liter O2.
Vilka resurser använder sig kroppen av under vila? Vad sker under arbete med den respiratoriska kvoten? Varför?
Vid vila så använder kroppen sig av både fett och kolhydrater vilket ger en respiratorisk kvot på ungefär 0,85. Under arbetet så stiger den respiratoriska kvoten till följd av att mer kolhydrater och anaeroba energikällor används. Anledningen till detta är för att metabolismen av fett är relativt ineffektiv, samt att det kräver för mycket syre. Ifall den respiratoriska kvoten överstiger 1,0 så innebär det att anaerob metabolism sker i stor utsträckning, och det innebär att koldioxid bildas i större utsträckning än vad syre förbrukas.
Beskriv den ventilatoriska tröskeln utförligt.
Den ventilatoriska tröskeln är den nivån där träningsintensiteten är så pass hög så att ventilationen stiger oproportionerligt i jämförelse med syrekonsumtionen i vävnaderna. Denna ventilationströskel uppnås vid samma tillfälle som laktatnivåerna börjar stiga i blodet. När vätejoner (H+) från mjölksyran binds till bikarbonat-kolsyrasystemet så bildas bland annat koldioxid, vilket stimulerar andningscentrum (via kemoreceptorer) till att öka ventilationen. Detta leder till att koldioxid och vatten ventileras ut. Detta är en intressant punkt eftersom den talar om vad den funktionella kapaciteten är, den punkt där en person ej längre har förmågan att upprätthålla ett arbete med en viss intensitet under en längre period. Eftersom det förekommer stora mängder koldioxid även kort efter arbetsprovet är klart så förblir ventilationen också mycket hög.
En individs arbetsförmåga påverkas av en rad olika faktorer. Nämn två faktorer som har en stor påverkan.
Kön och ålder.
Varför minskar arbetsförmågan med åldern?
I samband med att en individ åldras så sjunker vitalkapaciteten, hjärtfrekvensen samt slagvolymen. Detta leder i sin tur till att man får en lägre maximal minutventilation. Det är dock sällan som ventilationen är den begränsande faktorn.
När man åldras så minskar mängden elastin i aortan, vilket gör att kärlet blir stelare. Hjärtat måste därför jobba hårdare eftersom resistansen har ökat. Detta leder i sin tur till en ökning av väggtjockleken i vänster kammare, vilket kallas för koncentrisk hypertrofi. En ökad väggtjocklek leder i sin tur till en minskad slagvolym. Eftersom slagvolymen minskar med åldern Eftersom både slagvolymen och hjärtfrekvensen minskar med åldern så leder detta i sin tur till en minskad hjärtminutvolym. När hjärtminutvolymen minskar så minskar även arbetsförmågan, eftersom kroppen kan syresätta en mindre mängd blod per minut (syreupptagningsförmågan).
Varför har kvinnor en lägre arbetsförmåga?
Kvinnor har en lägre maximal syreupptagningsförmåga (VO2max), något som beror på att män har 6% fler röda blodkroppar, 10-15% mer hemoglobin per blodkropp, större blodvolym samt större hjärta än kvinnor. Kvinnor har också mer kroppsfett, vilket innebär att deras maximala syreupptagningsförmåga sjunker per kilo kroppsvikt eftersom fett ej kan användas för syreupptag under ansträngning.
Vad sker i samband med varje hjärtcykel?
I samband med varje hjärtcykel så skickas en aktionspotential från hjärtats sinusknutan.
Beskriv, ytterst grundläggande, aktionspotentialens påverkan på hjärtat.
Den sprider sig genom myokardiet (hjärtats muskellager) i förmakarna och kammarna som aktiveras och kontraherar därefter. För att kunna sköta detta arbete så har hjärtat ett retledningssystem som består av specialiserade celler.
Var, under vanliga förhållanden, avgår aktionspotentialen från? Var rör den sig härnäst?
Från sinusknutan så avgår en depolariserande signal (aktionspotential), vilken rör sig genom förmaken och via atrioventrikulärknutan (AV-knutan) till kammarna.
Vad ger upphov till den klassiska EKG-kurvan?
I samband med att depolarisationsvågen går genom hjärtmuskelcellerna (och aktiverar dem) så genereras en elektrisk ström. Det är denna som ger upphov till EKG-kurvan, eftersom de exploderande elektroderna märker av vektorn.
Beskriv vävnadsstrukturen i myokardiet.
Beskriv hur retledningscellerna förgrenar sig.
Retledningsceller är fibrer vars uppgift är att sprida aktionspotentialen i hjärtat, och går från sinusknutan till AV-knutan, till His-bunten vilken sedan förgrenar sig till två skänklar som sedan sprider sig i hjärtats övriga delar som purkinjefibrer.
Hur skiljer sig hjärtats muskulatur från vanlig skelettmuskulatur?
Vad som skiljer hjärtats muskulatur från vanlig skelettmuskulatur är att hjärtats celler har en grenliknande struktur, och är sammankopplade både mekaniskt och elektriskt. Den här typen av vävnadsstruktur kallas för syncytium, och karaktäriseras av att kunna arbeta ihop som en enda stor enhet. Det som sammanbinder cellerna är interkalerade skivor (intercalated discs), vilka har kanalförbindelser (gap junctions) genom vilka aktionspotentialen kan vandra mellan celler.
Beskriv sinusknutan, och hur den genererar en aktionspotential.
Sinusknutan finns i höger förmak, i närheten av övre hålvenens mynning. Den består av celler utan kontraktil förmåga och är ungefär tre millimeter i diameter. I samband med varje hjärtcykel så bildas en aktionspotential spontant i sinusknutan utan föregående stimulering, ett koncept som kallas för automaticitet. Detta beror på att cellerna, i vilotillstånd, läcker in Na+, vilket gör så att cellen successivt blir alltmer depolariserad och till slut når -40 mV. Vid denna punkt så utlöses aktionspotentialen och Ca2+ går in i cellen.
Hur många aktionspotentialer avfyras sinusknutan per minut? Vad innebär detta?
Sinusknutan avfyrar ungefär 70 aktionspotentialer per minut, vilket resulterar i en hjärtfrekvens på lika mycket.
Är det endast sinusknutan som har automaticitet?
Nej, det är det inte. Den må vara den primära pacemakern, men det finns andra strukturer i hjärtat som har automaticitet också.
Delar av förmaksmyokardiet. Det finns en del celler i förmaken som besitter automaticitet. Dessa celler är ej retledningsceller, utan anses snarare vara myokardceller med automaticitet.
AV-noden. Huruvida AV-nodens egna celler besitter automaticitet är omtvistat, men det är dock bevisat att celler runt omkring AV-noden besitter automaticitet.
His-purkinjesystemet. Celler som utgör His-bunten och purkinjefibrerna besitter automaticitet. Detta inkluderar även samtliga skänklar.
Man kallar sinusknutan för den primära pacemakern, vad innebär detta?
Hjärtrytmen styrs av den pacemaker som har högst impulsfrekvens. Detta beror på att impulserna från den pacemakern kommer hinna depolarisera (och därmed nollställa) övriga pacemakers innan de hinner avfyra. Skulle det dock vara så att sinusknutans impuls (vilket är den primära pacemakern) skulle vara svag, alternativt utebli, så kan någon av de andra tre strukturerna istället ta över rollen som pacemaker och avfyra dess aktionspotential. Det skall dock påpekas att egenfrekvensen faller ju längre från sinusknutan man är och att, till exempel, AV-noden endast har en egenfrekvens på 40 aktionspotentialer per minut jämfört med sinusknutans 70 aktionspotentialer per minut.
Beskriv retledningssystemet i förmakarna.
I förmaken så är retledningssystemet lite vagt definierat, men det finns tre (möjligtvis fyra) fiberbuntar som har en snabb impulstransmission (1 meter per sekund), och dessa kallas för förmakens retledningsfibrer. Dessa härrör från området kring sinusknutan, och som syns på figur 1 så är det tydligaste av dessa Bachmanns bunt vilken leder impulsen från höger till vänster förmak. Det finns även internodala vägar (internodal pathways) som sprider impulsen genom förmaken.
Var fortsätter depolarisationsvågen efter att den har passerat AV-noden?
Beskriv hur potentialskillnaderna ändras i sinusknutan.
I sinusknutans celler så ligger vilopotentialen på ungefär -70 mV, men stiger sedan gradvis i samband med att natrium flödar in i cellen. Detta ökar över tid, tills det når en nivå på ungefär -40 mV. Vid denna punkt så utlöses aktionspotentialen och Ca2+ går in i cellen. Detta får cellen till att öka kraftigt i potential, och detta är själva depolarisationen. I samband med att kalcium släpps in i cellen så börjar även kalium att släppas in, och när kalciuminsläppet minskar så ökar insläppet av kalium vilket till slut får cellen till att återgå till sin vilopotential och starta om processen.
Beskriv hur potentialskillnaderna ändras i den kontraktila myokardcellen.
I den kontraktila myokardcellen så sker det en snabb depolarisering, till följd av stimulering. Detta innebär att stora mängder natrium flödar in i cellen, och cellen blir positivt laddad. Därefter sker det en tidig repolarisation (kaliumkanaler öppnas), vilket dock följs av ett långvarigt kalciuminsläpp. Detta orsakar en platåfas som ger möjlighet till cellerna att kontrahera samtidigt. Sedan öppnas kaliumkanaler igen, och repolarisation sker.
Beskriv de fem faserna för myokardcellens aktionspotential.
Fas 4 (vilofas): Under vilofasen så är endast K+-kanaler öppna och utflöde av K+ ger en negativ vilomembranpotential på cirka -90 mV.
Fas 0 (depolarisation): Vid stimulering så sker en snabb depolarisering via inflöde av Na+, och cellen blir positivt laddad (cirka 20 mV).
Fas 1 (tidig repolarisation): Här så öppnar en annan typ av K+-kanaler, och ett begränsat utflöde av K+ repolariserar cellen lite.
Fas 2 (platåfas): Ungefär samtidigt som K+-kanalerna öppnas i fas 1 så öppnas även långlivade Ca2+-kanaler. Detta inflöde av Ca2+ varar under en längre period, och ger upphov till platåfasen vilken ger myokardcellen möjlighet till att kontrahera samtidigt.
Fas 3 (repolarisation): K+-kanaler öppnar igen och ett utflöde av K+ repolariserar cellen (samtidigt som att Ca2+-kanaler stängs).
Vad innebär det att en myokardcellen är absolut refraktär?
Under större delen av aktionspotentialen så är myokardcellen absolut refraktär för ytterligare stimuli, vilket innebär att mer stimuli ej kan utlösa en ny aktionspotential.
Vad innebär det att en myokardcell är relativt refraktär?
Under större delen av aktionspotentialen så är myokardcellen absolut refraktär för ytterligare stimuli, vilket innebär att mer stimuli ej kan utlösa en ny aktionspotential. Den absoluta refraktärperioden följs av en relativ refraktärperiod, i vilket fall en kraftig stimulering kan utlösa en ny aktionspotential. Detta anses ofta vara en känslig fas hos patienter, eftersom en elektrisk störning (till exempel ett ektopisk slag från kammaren eller en olämplig puls från en pacemaker) kan utlösa ventrikelflimmer.
Vad visar bilden?
Elektrokardiografen presenterar ett diagram för varje avledning. Den elektriska spänningen presenteras via y-axeln, medan tiden visas på x-axeln. På y-axeln så motsvarar 10 mm ett utslag på 1 mV. Amplituden mäts som avståndet mellan utslagets maximum och baslinjen.
Vad är det minimala antalet elektroder som krävs för att få ut en EKG-kurva? Beskriv dess egenskaper.
För att en EKG-kurva skall kunna skapas så behövs minst två elektroder. Den ena måste vara positivt laddad (kallas för exploderande elektrod) medan den andra måste vara negativ laddad (referenselektrod). Dessa elektroder är kopplade till elektrokardiografen som jämför vektorerna som registreras av elektroderna. Ifall en vektor färdas i riktning mot den exploderande elektroden så ger detta ett positivt utslag på EKG-kurvan, medan ifall den färdas bort från den så ger det ett negativt utslag.
Vilka vinklar kan de exploderande elektroderna i extremitetsavledningarna registrera?
Vad är Wilsons centralterminal? Vad för rol spelar den?
Wilsons centralterminal (WCT) är en teoretiskt referenspunkt i thorax. Denna punkt representerar genomsnittet av potentialerna i extremitetsavledningarna, och under ideala förhållanden så är summan av dessa tre potentialer noll. Bröstavledningarna härleds genom att jämföra potentialerna som registreras via elektroder på bröstkorgen, med WCT som referens. Det finns sex exploderande elektroder (V1, V2, V3, V4, V5 och V6).
Var sitter de sex bröstavledningarna?
Det finns två septala avledningar (V1 och V2), namngivna sådana eftersom de primärt betraktar septum. V1 placeras höger om sternum i fjärde interkostalrummet. V2 placerar vänster om sternum i fjärde interkostalrummet. De två anteriora avledningarna (V3 och V4) är namngivna sådana eftersom de betraktar vänster kammares anteriora (främre) vägg. Dessa placeras mellan revben 5 och 6 i medioclavicularlinjen (se figur 12). V5 och V6 benämns laterala avledningar, vilket beror på att de betraktar vänster kammares anterolaterala vägg. Ifall en patient har mycket hår så bör detta rakas av innan elektroderna placeras, eftersom det kan försämra möjligheterna till att registrera vektorer.
Vad visar P-vågen? Vad visar PQ-sträckan? Vad visar PQ-tid?
P-vågen visar förmakens depolarisation, och den relativt raka sträckan mellan P-vågen och QRS-komplexet kallas för PQ-sträckan. Den avspeglar impulsfördröjningen i AV-noden. Genom att mäta tiden (PQ-tid) som det tar för förmaken att aktiveras till början av kammarens aktivering så kan man avgöra huruvida AV-noden är för långsam. En normal tid här är mellan 0,12 och 0,22 sekunder.
Beskriv P-vågen karaktär. Hur ser den ut för V1? Skiljer det sig från V5?
P-vågen är liten, positiv, mjuk och ofta symmetrisk. Dess lilla karaktär beror på att förmakarna är små och avlägsna från elektroderna. I frontalplanet så är vektorn riktad nedåt vänster, vilket alltid ger en positiv P-våg i avledning II vid sinusrytm. I horisontalplanet så varierar det. Den är initialt framåtriktad, men blir vänsterriktad när den svänger mot vänster förmak. V1 (och ibland V2) registrerar därför en bifasisk våg (se figur 14) eftersom den svänger bort från V1 efter ett tag, medan V5 och V6 enbart registrerar en positiv P-våg eftersom vektorn under hela tiden (om än med varierande vinklar) är riktad mot elektroderna.
Hur påverkar åldern PQ-tiden?
Med åldern så sker försämringar i retledningssystemet och impulstransmissionen blir därför långsammare som ett resultat. Ifall PQ-tiden överstiger 0,22 sekunder så använder man sig av begreppet atrioventrikulär block 1 (AV-block 1). Eftersom det inte finns en direkt blockage (utan istället en förlångsamning) samt att det inte nödvändigtvis är i AV-noden (kan vara i förmaksmyokardiet eller His-bunten) så är det smått missvisande. Vid EKG-tolkning så är det viktigt att komma ihåg att PQ-tiden stiger med åldern, och att yngre därför har en lägre “tolerant” nivå för PQ-tiden.
Kammarnas depolarisation generarer tre stora vektor, därav varför kammarkomplexet består av tre vågor (Q, R och S). Beskriv dem.
Kammarseptum. Från vänster skänkel så får septum purkinjefibrer, och därför aktiveras den vänstra delen av septumet först. Impulsen sprids, från den vänstra delen, till den högra delen av septumet. Eftersom vektorn är riktad framåt och åt höger så registrerar V1 en positiv r-våg, medan V5 registrerar en negativ q-våg.
Kammarnas väggar. Efter aktiveringen av kammarseptum så aktiveras kammarnas väggar. Purkinjefibrer löper i endokardiet och eftersom de kan sprida impulssignalen snabbt (till följd av deras många kanalförbindelser) så aktiveras nästan allt endokardium samtidigt. Aktiveringen sprids sedan från endokardiet till epikardium, vilket resulterar i en vektor som är riktad åt vänster och nedåt. I V5 noteras en stor positiv R-våg, medan i V1 så syns en djup S-våg.
Basala kammarpartier. Den sista vektorn härstammar från aktivering av basala kammarpartier. Vektorn är riktad mot ryggen, och avledning V5 registrerar därför en liten negativ s-våg.
Ifall den första vågen är negativ så är det alltid en.. *-våg. Om den första vågen ej är negativ så finns *-vågen ej med i komplexet.
Det första positiva utslaget är alltid en ^-våg. Ifall en negativ våg följer den positiva vågen så är det en +-våg.
* = Q
^ = R
+ = S
Vad är en R’-våg?
En R’-våg (R-prim) är en positiv våg som följer efter S-vågen.
Hur betecknas stora vågor? Hur betecknas små vågor?
Stora vågor betecknas med versaler (“Q”, “R”, “S”), medan små vågor betecknas med gemener (“q”, “r”, “s”).
Vad innebär ett positivt och negativt kammarkomplex?
Det finns positiva och negativa kammarkomplex, vilket syftar till kammarkomplexets nettoutslag (se figur 19). Ett positivt kammarkomplex innebär att summan av de positiva vågorna överstiger summan av de negativa vågorna. Ett negativt kammarkomplex är det motsatta.
Vad är ST-sträckan?
ST-sträckan motsvarar platåfasen under kammarmyokardiets aktionspotential. Den sträcker sig från J-punkten (punkten där kammarkomplexet slutar) till T-vågen (kammarnas repolarisation). Eftersom ST-sträckan varar länge så befinner sig en stor del av myokardiet i kammarna i den samtidigt.
Vad visar T-vågen?
T-vågen visar den snabba fasen i kammarcellernas repolarisation, och är positiv i de flesta bröst- och extremitetsavledningar. Denna våg är som störst hos avledningarna V2 och V3. T-vågen är normalt något asymmetrisk, till följd av att den nedåtgående delen är brantare (se figur 21a).
Vad visar QT-tiden?
QT-tid visar den totala tid som det tar för depolarisation och repolarisation och uppmäts från början av kammarkomplexet till slutet av T-vågen. En förlängd QT-tid är tätt kopplad till framtida livshotande kammararytmier och det är därför viktigt att bedöma QT-tiden. QT-tiden varierar med hjärtfrekvens, avledning, tonus i sympatikus/parasympatikus, tid på dygnet och kön. Eftersom hjärtfrekvensen har en stor påverkan (en hög hjärtfrekvens resulterar i en lägre QT-tid) så korrigerar man för detta, vilket ger en korrigerad QT-tid (QTc, se figur 22).
Förklara hjärtats elektriska axel.
El-axeln avspeglar kammardeopolarisationens genomsnittliga riktning uttryckt i gradtal. Ifall el-axeln är mer positiv än 90 grader så kallas den för högerställd. Ifall den är mer negativ än -30 grader så kallas den för vänsterställd. Ifall det är mer än 180 grader, alternativt längre än -90 grader så är den extremt felställd.
